ورم البلازما

يعد مرض مثل الورم البلازمي ذو أهمية كبيرة في مجال البحث المناعي، لأنه يتميز بإنتاج عدد كبير من الغلوبولينات المناعية ذات البنية المتجانسة.

يشير الورم البلازمي إلى الأورام الخبيثة المكونة من خلايا البلازما التي تنمو في الأنسجة الرخوة أو داخل الهيكل العظمي المحوري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

في السنوات الأخيرة، ازداد انتشار هذا المرض بشكل ملحوظ. علاوة على ذلك، يرتفع معدل الإصابة بالورم البلازمي لدى الرجال. عادةً ما يُشخَّص المرض لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 25 عامًا، ولكن ذروة الإصابة تكون بين 55 و60 عامًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب أورام البلازما

لم يفهم الأطباء بعد بشكل كامل ما الذي يسبب تحور الخلايا الليمفاوية البائية إلى خلايا المايلوما.

[ 11 ]

عوامل الخطر

وقد تم تحديد عوامل الخطر الرئيسية لهذا المرض:

1. الرجال الأكبر سنا ومتوسطي العمر - يبدأ تطور الورم البلازمي عندما تنخفض كمية هرمون التستوستيرون الذكري في الجسم.
2. يشكل الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا 1% فقط من مرضى هذا المرض، لذا يمكن القول إن المرض يصيب غالبًا الأشخاص بعد سن 50 عامًا.
3. الوراثة - حوالي 15% من المرضى المصابين بالورم البلازمي نشأوا في عائلات حيث كان لدى أقاربهم حالات من طفرات الخلايا الليمفاوية البائية.
4. الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن – السمنة تسبب انخفاض في عملية التمثيل الغذائي، مما قد يؤدي إلى تطور هذا المرض.
5. التعرض للمواد المشعة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

طريقة تطور المرض

قد يحدث الورم البلازمي العظمي في أي جزء من الجسم. ينشأ الورم البلازمي العظمي المنفرد من الخلايا البلازمية الموجودة في نخاع العظم، بينما يُعتقد أن الورم البلازمي خارج النخاع ينشأ من الخلايا البلازمية الموجودة على الأغشية المخاطية. يُمثل كلا النوعين من المرض مجموعتين مختلفتين من الأورام من حيث الموقع، وتطور الورم، ومعدل البقاء على قيد الحياة. يعتبر بعض الباحثين الورم البلازمي العظمي المنفرد ورمًا لمفاويًا خلويًا هامشيًا يتميز بتمايز بلازمي واسع.

تكشف الدراسات الخلوية الوراثية عن فقدان متكرر في الكروموسوم 13، وذراع الكروموسوم 1p، وذراع الكروموسوم 14Q، بالإضافة إلى مناطق في أذرع الكروموسوم 19p، و9q، و1Q. ويظل الإنترلوكين 6 (IL-6) عامل خطر رئيسي لتطور اضطرابات الخلايا البلازمية.

يرى بعض أطباء أمراض الدم أن الورم البلازمي العظمي المنفرد هو مرحلة وسيطة في التطور من اعتلال غامائي أحادي النسيلة ذو سبب غير معروف إلى الورم النقوي المتعدد.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الأعراض أورام البلازما

في مرض ورم البلازماويا أو الورم النقوي، تتأثر كلى المريض ومفاصله ومناعته بشكل كبير. وتعتمد الأعراض الرئيسية على مرحلة المرض. يُذكر أنه في 10% من الحالات، لا يلاحظ المريض أي أعراض غير عادية، لأن الخلايا لا تُنتج البارابروتين.

مع وجود عدد قليل من الخلايا الخبيثة، لا يظهر الورم البلازمي أي أعراض. ولكن عند وصول هذه الخلايا إلى مستوى حرج، يبدأ تخليق البارابروتين، مع ظهور الأعراض السريرية التالية:

1. آلام المفاصل - تظهر أحاسيس مؤلمة في العظام.
2. الأوتار تؤلم - يتم ترسيب البروتين المرضي فيها، مما يعطل الوظائف الأساسية للأعضاء ويهيج مستقبلاتها.
3. ألم في منطقة القلب
4. كسور العظام المتكررة.
5. انخفاض المناعة - يتم قمع دفاعات الجسم لأن نخاع العظم ينتج عددًا قليلًا جدًا من كريات الدم البيضاء.
6. تدخل كمية كبيرة من الكالسيوم من أنسجة العظام المدمرة إلى الدم.
7. ضعف وظائف الكلى.
8. فقر الدم.
9. متلازمة DIC مع تطور نقص التخثر.

إستمارات

هناك ثلاث مجموعات مميزة من المرض حددتها مجموعة العمل الدولية لنخاع العظام: ورم البلازما المنفرد في العظام (SPB)، ورم البلازما خارج العظم أو خارج النخاع (EP)، وشكل متعدد البؤر من نخاع العظام المتعدد الذي يكون أوليًا أو متكررًا.

من أجل التبسيط، يمكن تقسيم البلازماويات المنفردة إلى مجموعتين اعتمادًا على الموقع:

• ورم البلازما في الجهاز الهيكلي.
• ورم البلازماويات خارج النخاع.

أكثر هذه الأورام شيوعًا هو ورم البلازما المنفرد في العظام. ويمثل حوالي 3-5% من جميع الأورام الخبيثة التي تسببها الخلايا البلازمية. ويحدث على شكل آفات انحلالية داخل الهيكل العظمي المحوري. غالبًا ما توجد أورام البلازما خارج النخاع في الجهاز التنفسي العلوي (85%)، ولكن يمكن أن توجد في أي نسيج رخو. ويُلاحظ وجود بارابروتينيميا في حوالي نصف الحالات.

ورم البلازماويات الانفرادي

الورم البلازمي المنفرد هو ورم يتكون من خلايا بلازمية. هذا المرض العظمي موضعي، وهذا هو الفرق الرئيسي بينه وبين الورم البلازمي المتعدد. يُصاب بعض المرضى في البداية بورم نقيي منفرد، والذي قد يتحول بعد ذلك إلى ورم متعدد.

في حالة الورم البلازمي الانفرادي، يُصاب العظم في منطقة واحدة. خلال الفحوصات المخبرية، يُشخص المريض بخلل في وظائف الكلى وفرط كالسيوم الدم.

في بعض الحالات، يتطور المرض دون أن يُلاحظ أي تغيير، حتى دون أي تغيرات في المؤشرات السريرية الرئيسية. في هذه الحالة، يكون تشخيص المريض أفضل من تشخيص الورم النقوي المتعدد.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

ورم البلازماويات خارج النخاع

الورم البلازمي خارج النخاع مرض خطير تتحول فيه خلايا البلازما إلى أورام خبيثة تنتشر بسرعة في جميع أنحاء الجسم. عادةً ما يتطور هذا الورم في العظام، مع أنه قد ينتشر في بعض الحالات في أنسجة أخرى من الجسم. إذا اقتصر الورم على خلايا البلازما، يُشخص الورم البلازمي المعزول. في حالة وجود العديد من أورام البلازما، يُمكن الحديث عن مرض الورم النقوي المتعدد.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

ورم البلازماويات الشوكي

يتميز الورم البلازمي الشوكي بالأعراض التالية:

1. ألم شديد في العمود الفقري. قد يزداد الألم تدريجيًا بالتزامن مع نمو الورم. في بعض الحالات، يكون الألم موضعيًا في مكان واحد، وفي حالات أخرى يمتد إلى الذراعين أو الساقين. لا يزول هذا الألم بعد تناول المسكنات التي تُصرف دون وصفة طبية.
2. تتغير حساسية جلد الساقين أو الذراعين لدى المريض. غالبًا ما يكون هناك خدر كامل، أو إحساس بالوخز، أو فرط أو نقص الإحساس، أو ارتفاع في درجة حرارة الجسم، أو الشعور بالحرارة، أو على العكس، شعور بالبرد.
3. يعاني المريض من صعوبة في الحركة، وقد تتغير طريقة مشيته، وقد تظهر مشاكل في المشي.
4. صعوبة في التبول وتفريغ الأمعاء.
5. فقر الدم، والتعب المتكرر، والضعف في جميع أنحاء الجسم.

ورم البلازماويات العظمية

عندما تنضج الخلايا الليمفاوية البائية لدى مرضى ورم البلازما العظمي، يحدث خللٌ تحت تأثير عوامل مُعينة، فتتكوّن خلية المايلوما بدلًا من الخلايا البلازمية. لهذه الخلية خصائص خبيثة. تبدأ الخلية المُتحوّرة باستنساخ نفسها، مما يزيد من عدد خلايا المايلوما. وعندما تبدأ هذه الخلايا بالتراكم، يتطوّر ورم البلازما العظمي.

تتكون خلية المايلوما في نخاع العظم وتبدأ بالنمو منه. في نسيج العظم، تنقسم بنشاط. بمجرد دخول هذه الخلايا إلى نسيج العظم، تبدأ بتنشيط الخلايا الناقضة للعظم، التي تدمره وتُحدث فراغات داخله.

يتطور المرض ببطء. في بعض الحالات، قد يستغرق تشخيص المرض ما يصل إلى عشرين عامًا من لحظة حدوث طفرة في الخلايا الليمفاوية البائية.

ورم البلازماويات الرئوي

ورم البلازماويات الرئوية مرض نادر نسبيًا، يصيب الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و70 عامًا. عادةً، تنمو خلايا البلازما غير النمطية في القصبات الهوائية الكبيرة. عند تشخيصه، تظهر عقيدات متجانسة، مستديرة، رمادية-صفراء، واضحة المعالم.

في ورم البلازماويات الرئوي، لا يتأثر نخاع العظم. تنتشر النقائل دمويًا. أحيانًا، تتورط الغدد الليمفاوية المجاورة في هذه العملية. غالبًا ما يكون المرض بدون أعراض، ولكن في حالات نادرة، قد تظهر العلامات التالية:

1. السعال المتكرر مع إنتاج البلغم.
2. إحساس مؤلم في منطقة الصدر.
3. ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى مستويات دون الحمى.

لا تكشف فحوصات الدم عن أي تغيرات. يشمل العلاج إجراء جراحة لإزالة البؤر المرضية.

التشخيص أورام البلازما

يتم تشخيص الورم البلازمي باستخدام الطرق التالية:

1. يتم جمع التاريخ المرضي - يسأل الأخصائي المريض عن طبيعة الألم، ومتى ظهر، وما هي الأعراض الأخرى التي يمكنه تحديدها.
2. يقوم الطبيب بفحص المريض - في هذه المرحلة يمكن تحديد العلامات الرئيسية لورم البلازما (يتسارع النبض، يصبح الجلد شاحبًا، يوجد العديد من الأورام الدموية، أختام الورم على العضلات والعظام).
3. - إجراء فحص دم عام - في حالة الإصابة بمرض النخاع العظمي تكون المؤشرات على النحو التالي:

• معدل ترسيب كرات الدم الحمراء – لا يقل عن 60 ملم في الساعة.
• انخفاض عدد كريات الدم الحمراء، الشبكية، الكريات البيضاء، الصفائح الدموية، الخلايا الوحيدة والعدلات في مصل الدم.
• انخفاض مستوى الهيموجلوبين (أقل من 100 جرام/لتر).
• قد يتم الكشف عن عدد قليل من الخلايا البلازمية.

4. إجراء فحص الدم الكيميائي الحيوي - في حالة وجود ورم البلازما سيتم الكشف عن الآتي:

• ارتفاع مستويات البروتين الكلي (فرط بروتين الدم).
• انخفاض الألبومين (نقص ألبومين الدم).
• ارتفاع حمض البوليك.
• ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم (فرط كالسيوم الدم).
• ارتفاع الكرياتينين واليوريا.

5. إجراء تصوير النخاع - تُفحص هذه العملية بنية الخلايا الموجودة في نخاع العظم. يُجرى ثقب في عظم القص باستخدام أداة خاصة، تُستخرج منها كمية صغيرة من نخاع العظم. في حالة الورم النقوي، تكون المؤشرات كما يلي:

• ارتفاع عدد خلايا البلازما.
• تم العثور على كمية كبيرة من السيتوبلازم في الخلايا.
• يتم قمع عملية تكوين الدم الطبيعية.
• هناك خلايا غير ناضجة غير نمطية.

6. العلامات المخبرية للورم البلازمي: يُؤخذ دم من الوريد في الصباح الباكر. أحيانًا، يمكن استخدام البول. في حالة الورم البلازمي، يُعثر على بروتينات بارابروتينية في الدم.
7. إجراء تحليل عام للبول – تحديد الخصائص الفيزيائية والكيميائية لبول المريض.
8. إجراء فحص الأشعة السينية للعظام – بمساعدة هذه الطريقة من الممكن اكتشاف أماكن الضرر، وكذلك إجراء التشخيص النهائي.
9. إجراء التصوير المقطعي الحلزوني - يتم التقاط سلسلة كاملة من صور الأشعة السينية، والتي بفضلها من الممكن رؤية: أين تم تدمير العظام أو العمود الفقري بالضبط وأين حدث التشوه، وأين توجد الأورام في الأنسجة الرخوة.

[ 28 ]، [ 29 ]

المعايير التشخيصية لورم البلازماويات الانفرادي في العظام

تختلف معايير تشخيص ورم البلازماويا العظمي المنفرد. يُدرج بعض أطباء أمراض الدم المرضى الذين يعانون من أكثر من آفة وارتفاع مستويات بروتين النخاع العظمي، ويستبعدون المرضى الذين تطور مرضهم لمدة عامين أو الذين يعانون من خلل في البروتين بعد العلاج الإشعاعي. وتُستخدم حاليًا معايير التشخيص التالية، استنادًا إلى التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، وقياس التدفق الخلوي، وتفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR):

• تدمير أنسجة العظام في مكان واحد تحت تأثير مستنسخات الخلايا البلازمية.
• لا تزيد نسبة تسلل الخلايا البلازمية إلى نخاع العظم عن 5% من العدد الإجمالي للخلايا النووية.
• عدم وجود آفات تحلل العظام أو الأنسجة الأخرى.
• لا يوجد فقر دم أو ارتفاع في الكالسيوم في الدم أو ضعف في وظائف الكلى.
• تركيزات منخفضة من البروتين أحادي النسيلة في المصل أو البول

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

معايير تشخيص ورم البلازماويات خارج النخاع

• الكشف عن الخلايا البلازمية وحيدة النسيلة عن طريق خزعة الأنسجة.
• لا تزيد نسبة تسلل الخلايا البلازمية إلى نخاع العظم عن 5% من العدد الإجمالي للخلايا النووية.
• عدم وجود آفات تحلل العظام أو الأنسجة الأخرى.
• لا يوجد فرط كالسيوم الدم أو فشل كلوي.
• انخفاض تركيز بروتين مصل الدم M، إذا كان موجودا.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

تشخيص متباين

غالبًا ما تتطور الأشكال الهيكلية من المرض إلى ورم نخاعي متعدد في غضون سنتين إلى أربع سنوات. ونظرًا لتشابهها الخلوي، يجب التمييز بين أورام البلازماويات ورم النخاع العظمي المتعدد. تتميز أورام البلازماويات خارج النخاع العظمي (SPB) والأورام البلازماوية خارج النخاع بوجود موقع آفة واحد فقط (إما في العظام أو الأنسجة الرخوة)، وبنية نخاع عظم طبيعية (أقل من 5% من خلايا البلازما)، وغياب أو انخفاض مستويات البارابروتينات.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

علاج او معاملة أورام البلازما

يتم علاج مرض البلازماويا أو الورم النقوي المتعدد باستخدام عدة طرق:

1. جراحة زراعة الخلايا الجذعية أو نخاع العظم.
2. إجراء العلاج الكيميائي.
3. إجراء العلاج الإشعاعي.
4. عملية لإزالة العظام التالفة.

يُستخدم العلاج الكيميائي لعلاج أورام البلازما المتعددة. عادةً ما يُجرى العلاج باستخدام دواء واحد فقط (العلاج الكيميائي الأحادي). ولكن في بعض الحالات، قد يلزم استخدام مجموعة من عدة أدوية.

يُعد العلاج الكيميائي طريقة فعالة إلى حد ما لعلاج الورم النقوي المتعدد. يحقق 40% من المرضى شفاءً تامًا، بينما يحقق 50% شفاءً جزئيًا. وللأسف، يعاني العديد من المرضى من انتكاسة المرض مع مرور الوقت.

للتخلص من الأعراض الرئيسية لورم البلازما، يتم وصف مسكنات الألم المختلفة، بالإضافة إلى الإجراءات التالية:

1. ماجنيتوتوربوترون – يتم إجراء العلاج باستخدام مجال مغناطيسي منخفض التردد.
2. العلاج بالكهرباء النومية – يتم إجراء العلاج باستخدام تيارات نبضية ذات تردد منخفض.

في حالة الورم النقوي المتعدد، من الضروري أيضًا علاج الأمراض المصاحبة: الفشل الكلوي واضطرابات استقلاب الكالسيوم.

علاج ورم البلازماويات العظمي الانفرادي

يستخدم معظم أطباء الأورام جرعةً تُقدّر بـ ٤٠ غراي لإصابات العمود الفقري، و٤٥ غراي لإصابات العظام الأخرى. أما بالنسبة للإصابات التي يزيد حجمها عن ٥ سم، فينبغي استخدام جرعة ٥٠ غراي.

وكما ورد في الدراسة التي أجراها لييبروس وآخرون، لا توجد علاقة بين جرعة الإشعاع واختفاء البروتين أحادي النسيلة.

يُمنع إجراء الجراحة في حال عدم وجود خلل هيكلي أو خلل عصبي. ويُعتبر العلاج الكيميائي العلاج الأمثل للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الإشعاعي.

علاج الورم البلازمي خارج النخاع

يعتمد علاج الورم البلازمي خارج النخاع على حساسية الورم للإشعاع.

يُعدّ العلاج المُركّب (الجراحة والعلاج الإشعاعي) العلاج المُتّبع، وذلك حسب قابلية الآفة للاستئصال. وقد يُعطي العلاج المُركّب أفضل النتائج.

الجرعة المثالية من الإشعاع للآفات الموضعية هي 40-50 جراي (اعتمادًا على حجم الورم) ويتم إعطاؤها على مدى 4-6 أسابيع.

ونظراً لارتفاع معدل الضرر الذي يلحق بالعقد الليمفاوية، فلا بد من إدراج هذه المناطق أيضاً في مجال الإشعاع.

يمكن النظر في العلاج الكيميائي للمرضى الذين يعانون من مرض مقاوم أو ورم البلازما المتكرر.

توقعات

الشفاء التام من ورم البلازماويتوما يكاد يكون مستحيلاً. لا يمكن الحديث عن الشفاء التام إلا بعزل الأورام والعلاج في الوقت المناسب. تُستخدم الطرق التالية: إزالة العظم التالف؛ زراعة أنسجة العظام؛ زراعة الخلايا الجذعية.

إذا اتبع المريض شروطًا معينة، فقد يحدث هدوء طويل إلى حد ما:

1. لم يتم تشخيص أي أمراض مصاحبة خطيرة مع الورم النقوي المتعدد.
2. يظهر المريض حساسية عالية للأدوية المضادة للخلايا.
3. لم يتم ملاحظة أي آثار جانبية خطيرة أثناء العلاج.

مع العلاج المناسب بالعلاج الكيميائي والستيرويدي، يمكن أن يستمر التحسن من سنتين إلى أربع سنوات. في حالات نادرة، يمكن للمرضى أن يعيشوا عشر سنوات بعد التشخيص والعلاج.

في المتوسط، مع العلاج الكيميائي، يبقى 90% من المرضى على قيد الحياة لأكثر من عامين. وإذا لم يُعطَ أي علاج، فلن يتجاوز متوسط العمر المتوقع عامين.

[ 40 ]