فقر الدم اللاتنسجي (فقر الدم الناقص التنسج): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

فقر الدم اللاتنسجي (فقر الدم الناقص التنسج) هو فقر دم طبيعي الكروموسومات-طبيعي الكريات، ينتج عن نضوب الخلايا المكونة للدم، مما يؤدي إلى نقص تنسج نخاع العظم وانخفاض عدد خلايا الدم الحمراء والبيضاء والصفائح الدموية. تحدث الأعراض نتيجة فقر دم حاد، أو قلة الصفيحات الدموية (نقط دموية، نزيف)، أو قلة الكريات البيض (التهابات). يتطلب التشخيص قلة الكريات الشاملة المحيطية وغياب الخلايا المكونة للدم في نخاع العظم. يشمل العلاج الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية للخيول والسيكلوسبورين. قد يكون الإريثروبويتين، وعامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية، وزرع نخاع العظم فعالاً.

يشير مصطلح فقر الدم اللاتنسجي إلى عدم تنسج نخاع العظم، والذي يرتبط بنقص الكريات البيض وقلة الصفيحات الدموية. يقتصر عدم تنسج الكريات الحمراء الجزئي على سلسلة الكريات الحمراء. ورغم ندرة هذين المرضين، إلا أن فقر الدم اللاتنسجي أكثر شيوعًا.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب فقر الدم اللاتنسجي

فقر الدم اللاتنسجي النموذجي (وهو الأكثر شيوعًا لدى المراهقين والشباب) مجهول السبب في حوالي 50% من الحالات. من المعروف أنه ينجم عن مواد كيميائية (مثل البنزين والزرنيخ غير العضوي)، أو الإشعاع، أو أدوية (مثل مثبطات الخلايا، والمضادات الحيوية، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومضادات الاختلاج، والأسيتازولاميد، وأملاح الذهب، والبنسيلامين، والكيناكرين). آلية حدوثه غير معروفة، ولكن أعراض فرط الحساسية الانتقائية (ربما وراثية) هي أساس تطور المرض.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأعراض فقر الدم اللاتنسجي

على الرغم من أن ظهور فقر الدم اللاتنسجي يكون تدريجيًا، غالبًا بعد أسابيع أو أشهر من التعرض للسموم، إلا أنه قد يكون حادًا أيضًا. تعتمد الأعراض على شدة نقص الكريات الشاملة. عادةً ما تكون شدة الأعراض والشكاوى المميزة لفقر الدم (مثل الشحوب) شديدة جدًا.

يُسبب نقص الكريات الشامل الشديد ظهور بقع دموية، وكدمات، ونزيف في اللثة، ونزيف في الشبكية، وأنسجة أخرى. غالبًا ما يصاحب ندرة المحببات عدوى مُهددة للحياة. لا يُلاحظ تضخم الطحال إلا إذا كان ناتجًا عن داء هيموسيديريني ناتج عن نقل الدم. عادةً ما تكون أعراض عدم تنسج الكريات الحمر الجزئي أقل حدة من أعراض فقر الدم اللاتنسجي، وتعتمد على درجة فقر الدم أو الأمراض المُصاحبة له.

[ 6 ]، [ 7 ]

إستمارات

فقر دم فانكوني (نوع نادر من فقر الدم اللاتنسجي العائلي، مصحوب بتشوهات هيكلية، وصغر الرأس، وقصور الغدد التناسلية، وتصبغ جلدي بني)، هو شكل نادر من فقر الدم اللاتنسجي العائلي، يصيب الأطفال المصابين بتشوهات كروموسومية. غالبًا ما يكون فقر دم فانكوني كامنًا حتى ظهور أمراض مصاحبة (عادةً ما تكون أمراضًا معدية أو التهابية حادة)، مما يسبب قلة الكريات الدموية الطرفية. مع اختفاء الأمراض المصاحبة، يعود تعداد الدم الطرفي إلى طبيعته، على الرغم من انخفاض خلوية نخاع العظم.

قد يكون خلل تنسج الكريات الحمر الجزئي حادًا أو مزمنًا. قلة الكريات الحمر الحادة هي اختفاء سلائف تكون الكريات الحمر من نخاع العظم أثناء عدوى فيروسية حادة (خاصةً فيروس بارفو البشري)، وهي أكثر شيوعًا لدى الأطفال. كلما طالت مدة العدوى الحادة، طالت مدة فقر الدم. يرتبط خلل تنسج الكريات الحمر الجزئي المزمن بأمراض انحلال الدم، وورم الغدة الزعترية، وعمليات المناعة الذاتية، وهو أقل شيوعًا مع الأدوية (المهدئات، ومضادات الاختلاج)، والسموم (الفوسفات العضوية)، ونقص الريبوفلافين، وسرطان الدم الليمفاوي المزمن. يظهر شكل نادر من فقر الدم الخلقي دايموند-بلاكفان عادةً في مرحلة الطفولة، ولكنه قد يحدث أيضًا في مرحلة البلوغ. تصاحب هذه المتلازمة تشوهات في عظام الأصابع وقصر القامة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التشخيص فقر الدم اللاتنسجي

يُشتبه في الإصابة بفقر الدم اللاتنسجي لدى المرضى الذين يعانون من نقص الكريات الشاملة (مثل خلايا الدم البيضاء < 1500/ميكرولتر، والصفائح الدموية < 50,000/ميكرولتر)، وخاصةً في سن مبكرة. ويُشتبه في الإصابة بخلل تنسج الكريات الحمر الجزئي لدى المرضى الذين يعانون من تشوهات هيكلية وفقر دم طبيعي. في حال الاشتباه في فقر الدم، يلزم فحص نخاع العظم.

في فقر الدم اللاتنسجي، تكون خلايا الدم الحمراء طبيعية الكروموسومات - طبيعية الكريات (أحيانًا كبيرة الكريات على حافة التكون). ينخفض عدد خلايا الدم البيضاء، وخاصةً المحببات. غالبًا ما يكون عدد الصفائح الدموية أقل من 50,000/ميكرولتر. تنخفض الخلايا الشبكية أو تنعدم. يرتفع مستوى الحديد في المصل. ينخفض تكوين خلايا نخاع العظم بشكل حاد. في حالة عدم تنسج الكريات الحمر الجزئي، يُحدد فقر الدم طبيعي الكريات، وقلة الشبكيات، وارتفاع مستويات الحديد في المصل، ولكن مع وجود عدد طبيعي لخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية. قد يكون تكوين خلايا نخاع العظم ونضجها طبيعيين، باستثناء غياب سلائف الكريات الحمر.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة فقر الدم اللاتنسجي

في فقر الدم اللاتنسجي، العلاج الأمثل هو غلوبيولين مضاد للخلايا الليمفاوية الخيلية (ATG) بجرعة 10 إلى 20 ملغ/كغ، مخفف في 500 مل من محلول ملحي، ويُعطى وريديًا على مدى 4 إلى 6 ساعات لمدة 10 أيام. يستجيب حوالي 60% من المرضى لهذا العلاج. قد تحدث ردود فعل تحسسية وداء مصل. يجب على جميع المرضى الخضوع لاختبار جلدي (لتحديد الحساسية لمصل الخيل)، كما تُوصف الجلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون 40 ملغ/م² يوميًا ^{عن طريق الفم} لمدة 7-10 أيام أو حتى تزول أعراض المضاعفات). العلاج الفعال هو استخدام السيكلوسبورين (5 إلى 10 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم)، والذي يُحدث استجابة لدى 50% من المرضى الذين لم يستجيبوا لـ ATG. العلاج الأكثر فعالية هو مزيج من السيكلوسبورين وATG. في حالة وجود فقر دم لا تنسجي شديد وعدم وجود استجابة لدورة ATG/سيكلوسبورين، قد يكون زرع نخاع العظم أو العلاج بالسيتوكينات (EPO أو عوامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة أو الخلايا المحببة والبلعمية) فعالاً.

قد يكون زرع الخلايا الجذعية أو نخاع العظم فعالاً لدى المرضى الأصغر سناً (وخاصةً من هم دون سن الثلاثين)، ولكنه يتطلب مطابقة مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA) بين الأشقاء أو متبرع من غير الأقارب. يُعد تحديد مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA) للأشقاء ضرورياً عند التشخيص. ولأن عمليات نقل الدم تُضعف فعالية عمليات الزرع اللاحقة، يجب إعطاء منتجات الدم فقط عند الضرورة القصوى.

وُصفت حالات استخدام ناجح للعلاج المثبط للمناعة (بريدنيزولون، سيكلوسبورين، أو سيكلوفوسفاميد) في حالات خلل التنسج الكروي الدموي الجزئي، خاصةً عند الاشتباه في وجود آلية مناعية ذاتية للمرض. ونظرًا لتحسن حالة المرضى المصابين بخلل التنسج الكروي الدموي الجزئي المصاحب لورم الغدة الزعترية بعد استئصالها، يُجرى التصوير المقطعي المحوسب للبحث عن هذه الآفة، ويُنظر في إمكانية العلاج الجراحي.