السبر الاثني عشر من المرارة

حتى وقت قريب ، كان من الشائع جدا دراسة القناة الصفراوية مع التحقيق الاثني عشر ، والذي هو إدخال مسبار في الاثني عشر للحصول على محتوياته. 

[1], [2], [3], [4]

مؤشرات لهذا الإجراء

تستخدم هذه الدراسة في تشخيص أمراض المرارة والقنوات الصفراوية ، الاثني عشر. ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، يتم استخدام هذه الطريقة في كثير من الأحيان بسبب الاستخدام الواسع النطاق للتنظير والموجات فوق الصوتية. محتويات الاثني عشر هي مزيج من الصفراء ، إفرازات البنكرياس والاثني عشر مع كمية صغيرة من عصير المعدة.

والعديد من التنبيب الاثني عشر كسور تنتج الصفراء من القناة الصفراوية المشتركة والمرارة الصفراوية داخل الكبد والقنوات، تليها دراستها والكيمياء الحيوية والمجهرية. بالإضافة إلى ذلك ، هذه الطريقة تعطي فكرة عن الحالة الوظيفية للمرارة والقنوات الصفراوية.

[5], [6], [7], [8]

تجهيز

قبل إدخال المسبار ، يجب أخذ مسحة البلعوم للفحص البكتريولوجي ، ثم يجب على المريض شطف تجويف الفم بمحلول مطهر لتقليل احتمالية انجراف الميكروبات من تجويف الفم إلى أجزاء الصفراء. يتم حقن مسبار الاثني عشر في ال 12 في وقت مبكر من الصباح على معدة فارغة. من الأفضل استخدام مجس ثنائي القناة NA Skuya لاستخراج محتويات المعدة والاثني عشر بشكل منفصل. توجد قناة واحدة من المسبار في المعدة ، والأخرى في الاثني عشر. يجب إزالة عصير المعدة بشكل مستمر من خلال حقنة أو وحدة تفريغ ، كما هو الحال عندما يدخل حمض المعدة في 12-colon ، تصبح الصفراء غائمة. بالإضافة إلى ذلك ، يحفز حمض الهيدروكلوريك إفراز البنكرياس وإفراز الصفراء من خلال الإفراج عن إفرازات إفراز و cholecystokinin-pancreosimin.

في حالة عدم وجود مسبار ثنائي القناة ، ينبغي استخدام مسبار الإثنى عشري القناة الواحدة.

[9], [10], [11]

الجهاز لتنفيذ الإجراء

من الأفضل أن يتم التحقيق من خلال مجس ثنائي القناة ، الذي يحتوي على زيت معدني به ثقوب في النهاية. يتم تمييز المسبار بـ 3 علامات: على مسافة 45 سم (المسافة من القواطع إلى الجزء السفلي من المعدة) ، 80 سم (المسافة إلى الحليمة الاثني عشر الكبيرة).

السبر الاثني عشر الكسري (PDD) له المزايا التالية على السبر الاثني عشر التقليدي:

• يتيح لك الحصول على فكرة أوضح عن الحالة الوظيفية للمرارة والقنوات الصفراوية ؛
• يسمح لتشخيص نوع من خلل الحركة في المرارة.

تقنية السبر الاثني عشر

يتم جمع الصفراء من محتويات الاثني عشر في أنابيب الاختبار المرقمة كل 5 دقائق.

هناك 5 مراحل من السبر الاثني عشر كسور.

• 1 - مرحلة choledochus - يبدأ بعد وجود مسبار الزيتون في الاثني عشر (زاوية الجزء الهابط والمنخفض الأفقي). خلال هذه الفترة، ومصرة أودي في حالة استرخاء ومن القناة الصفراوية المشتركة (د. قناة الصفراء) يتم تخصيص جزء من الصفراء الصفراء الخفيفة الشفافة نتيجة التحفيز 12 التحقيق الزيتون الاثني عشر.

الوقت الذي تفرز فيه الصفراء ويتم أخذ حجمها بعين الاعتبار.

1 مرحلة يعكس إفراز الصفراء من الصفراء (خارج الهضم) وحالة وظيفية جزئية من العضلة العاصرة من أودي.

عادة ، يتم إصدار 15-20 مل من الصفراء في غضون 10-15 دقيقة (وفقا لبعض البيانات - في غضون 20-40 دقيقة).

بعد نهاية إفراز الصفراء في الإثنا عشر الاثنا عشر من خلال مسبار الاثني عشر ببطء ، في غضون 5-7 دقائق ، يتم إدخال محلول 33 ° دافئ من كبريتات المغنيسيوم - 30 مل أو 5 ٪ -50 مل تسخين إلى 37 درجة مئوية.

استجابة لإدخال الحافز ، تغلق العضلة العاصرة لـ Oddy بشكل منعكس وتغلق خلال المرحلة الثانية من الاستشعار.

• المرحلة 2 - المصرة المغلقة لأودي (مرحلة الفترة الكامنة لإفراز الصفراء) - تعكس الوقت من إدارة محلول كوليستروكينيتيك إلى ظهور إفراز المرارة. في هذا الوقت ، لا تفرز الصفراء. هذه المرحلة تميز الضغط الصفراوي في القناة الصفراوية ، استعداد المرارة لتفريغ ونغمتها.

عادة ، تستمر مرحلة العضلة العاصرة المغلقة من أودي لمدة 3-6 دقائق.

إذا جاءت الصفراء 3 دقائق الأولى، وهذا يشير إلى وجود نقص التوتر في العضلة العاصرة من أودي. الزيادة في زمن العضلة العاصرة المغلقة لأودي أكبر من 6 دقائق مما يشير إلى زيادة في لهجتها أو عرقلة ميكانيكية لتدفق الصفراء. لحل مسألة طبيعة التغييرات ، يمكن إدخال 10 مل من محلول دافئ (من درجة حرارة إلى 37 درجة مئوية) 1 ٪ من novocaine من خلال التحقيق. ظهور الصفراء الصفراء الخفيفة بعد هذا يشهد على تشنج العضلة العاصرة من Oddi (novocaine يخفف تشنج). إذا بعد لا تقف الإدارة الصفراء [نوفوكين] لمدة 15 دقيقة، والمريض يمكن أن تعطي أقراص تحت اللسان النتروجليسرين 1/2 ودون أي تأثير إعادة إدخال أنبوب من خلال 12 الاثني عشر holekineticheskoe الوسائل (20 مل زيت نباتي أو 50 مل من 40٪ محلول الجلوكوز إكسيليتول). إذا لم تظهر الصفراء بعد ذلك، والتحقق من موقف لجنة التحقيق في 12 الاثني عشر الأشعة السينية، وإذا تم وضع التحقيق بشكل صحيح، فإنه يمكن أن يفترض في مجال تضيق د. قناة الصفراء.

• المرحلة 3 - A - الصفراء (مرحلة القناة الكيسية) - يبدأ مع فتح مصرة Oddi وظهور الصفراء A قبل الافراج عن الصفراء المظلمة من المرارة.

عادة ، هذه الفترة تدوم من 3 إلى 6 دقائق ، يتم خلالها إطلاق 3-5 مل من الصفراء من الحويصلة والقناة الصفراوية المشتركة.

هذه المرحلة تعكس حالة هذه القنوات. زيادة وقت 3 مراحل أكثر من 7 دقائق يشير إلى زيادة في نغمة العضلة العاصرة في Lutkens (تقع عند مفترق عنق الرحم للمرارة في القناة الكيسية) أو انخفاض ضغط الدم في المرارة.

حول انخفاض ضغط الدم في المرارة لا يمكن إلا أن يتحدث بعد مقارنة بيانات المرحلتين الثالثة والرابعة.

تشكل المرحلة الصفراء 1 و 2 و 3 الجزء الكلاسيكي من السبر الاثني عشر العادي (غير الكسري).

• المرحلة 4 - المرارة (المرارة ، ومرحلة B-bile) - تميز استرخاء العضلة العاصرة من Lutkens وإفراغ المرارة.

تبدأ المرحلة الرابعة باكتشاف المصرة من Lutkens وظهور الصفراء المظلمة وتركز في لحظة وقف إفراز هذه المادة الصفراوية.

عزل المرارة في البداية شديد جدا (4 مل لكل 1 دقيقة) ، ثم ينخفض تدريجيا.

عادة ، يكون وقت إفراغ المرارة 20-30 دقيقة ، وخلال هذا الوقت ، يتم إطلاق ما معدله 30-60 مل من زيت الزيتون الداكن (في الاستطالة اللونية ، الصفراء ملونة باللون الأزرق والأخضر).

إفراز متقطع من الصفراء الكيسي يشير إلى تشوه العضلة العاصرة من Lutkens وأودي. إن إطالة زمن إطلاق المادة الصفراوية (أكثر من 30 دقيقة) وزيادة كمية أكثر من 60-85 مل يدل على انخفاض ضغط الدم في المرارة. إذا كانت مدة 4 مراحل هي أقل من 20 دقيقة وأقل من 30 مل من الصفراء ، فإن هذا يشير إلى خلل الحركة المرتفع في المرارة.

• 5 مرحلة - مرحلة الكبد الصفراوية C - يحدث بعد نهاية تخصيص B-bile. تبدأ المرحلة الخامسة من لحظة تخصيص الصفراء الذهبية (الكبدية). هذه المرحلة تميز وظيفة اكسوكرين من الكبد. أول 15 دقيقة خصصت بشكل مكثف الصفراوية الكبدية (1 مل أو أكثر في 1 دقيقة)، يليه اختيار يصبح رتيب (0.5-1 مل في 1 دقيقة). عزلة كبيرة من الكبد الصفراء 5 المرحلة، وخاصة في الدقائق الأولى 5-10 (> 7.5 مل / دقيقة 5) إلى النشاط Miritstsi العضلة العاصرة، والذي يقع في القناة الكبدية القاصي ويمنع الحد من حركة الصفراء إلى الوراء من المرارة.

من المستحسن أن يتم جمع Bile-C لمدة ساعة أو أكثر ، بدراسة ديناميكية إفرازه ، ومحاولة الحصول على الحويصلة الصفراء المتبقية دون تكرار إعطاء حافز المرارة.

يحدث الانقباض المتكرر للمرارة عادة بعد 2-3 ساعات من إدخال المثير. للأسف ، في الممارسة اكتمال الإثني عشر السبر 10-15 دقيقة بعد ظهور الصفراء الكبدية.

• يقترح الكثير لتخصيص 6 مرحلة - مرحلة من الصفراء الكيسي المتبقية. كما هو موضح أعلاه ، 2-3 ساعات بعد إدخال التحفيز ، يحدث تقلص المتكررة في المرارة.

عادة ما تكون مدة المرحلة السادسة هي 5-12 دقيقة ، وخلال هذا الوقت يتم إفراز 10-15 مل من مرارة الزيتون الداكنة.

يقترح بعض الباحثين عدم الانتظار 2-3 ساعات ، وبعد وقت قصير من تلقي الصفراء الكبدي (بعد 15-20 دقيقة) لتقديم حافز للتأكد من إفراغ المرارة بالكامل. يشير استلام كميات إضافية من الحويصلة الصفراء (المتبقية) في هذه الفترة الزمنية إلى إفراغ غير مكتمل من المرارة مع انقباضها الأول ، وبالتالي انخفاض ضغط الدم.

الأداء الطبيعي

لإجراء دراسة أكثر تفصيلا للجهاز وظائف العاصرة القنوات الصفراوية المناسب لدراسة إفراز المرارة بيانيا، يتم التعبير عن حجم المرارة التي تم الحصول عليها في مل، بينما في إفراز المرارة - دقيقة.

اقتراح لتحديد عدد من مؤشرات الإفراز الصفراوي:

• يتم احتساب معدل إفراز الصفراء من المثانة (يعكس كفاءة طرد الصفراء من المثانة) بواسطة الصيغة:

H = Y / T ، حيث H هو معدل إفراز الصفراء من المثانة. V - حجم الصفراء الكيسي (B- جزء) في مل ؛ تي - الوقت من إفراز الصفراء في دقيقة. عادة ، يكون معدل إفراز الصفراء حوالي 2.5 مل / دقيقة.

• يتم تحديد مؤشر الإخلاء - مؤشر وظيفة المحرك من المرارة - بواسطة الصيغة:

IE = H / Vostat * 100٪. مؤشر إخلاء IE ؛ ح هو معدل إفراز الصفراء من المثانة. Vostat - حجم المتبقية من الصفراء الكيسي في مل. عادة ، يكون مؤشر الإخلاء حوالي 30٪.

• يتم تحديد الإفراز الفعال للصفراء بواسطة الكبد بواسطة الصيغة:

VEV = V الجزء B من الصفراء لمدة ساعة واحدة في ml / 60 min ، حيث EVP هو إصدار فعال من الصفراء الكبدية. عادة ، يكون EWL حوالي 1-1.5 مل / دقيقة.

• يتم حساب مؤشر ضغط الكبد الإفرازي بواسطة الصيغة:

مؤشر ضغط الكبد الإفرازي = EVL / H * 100٪ ، حيث EVL هو إطلاق فعال للصفراء الكبدية ؛ ح هو معدل إفراز الصفراء الكبدية من المثانة (طرد فعال من قبل الصفراء المثانة). عادة ، يكون مؤشر ضغط الإفراز في الكبد حوالي 59-60 ٪.

السبر الاثني عشر كسور يمكن أن يكون لوني. لهذا ، عشية الإثني عشرية السبر في 2100 2 ساعة بعد الوجبة الأخيرة ، يأخذ المريض 0.2 غرام من الميثيلين الأزرق في كبسولة الجيلاتين. في صباح اليوم التالي في الساعة 9.00 (أي بعد 12 ساعة من ابتلاع الصبغة) ، يتم إجراء اختبار كسور. أزرق المثيلين ، يمتص في الأمعاء ، مع تدفق الدم يدخل الكبد ويتم ترميمه ، ويتحول إلى مركب leuco عديم اللون. ثم ، بعد دخول المرارة ، يتأكسد اللون الأزرق الميثيلين الذي يتغير لونه ، ويتحول إلى كروموجين ويلطخ صفراء المثانة بلون أزرق - أخضر. هذا يسمح لك لتمييز بين المثانة والمراحل الأخرى من الصفراء بثقة والتي تحتفظ بالألوان المعتادة.

يتم فحص الصفراء التي تم الحصول عليها عن طريق اختبار الاثني عشر كيميائيا ، مجهريا ، بكتيريا ، يتم تحديد خواصه الفيزيائية والحساسية للمضادات الحيوية.

استكشاف الصفراء، وعلى الفور بعد الحصول عليها، وحمض الصفراء بسرعة تدمر تشكيل العناصر الواردة في ذلك. تسليم مختبر الصفراء يلي في شكل حرارة (في أنابيب الصفراء وضعها في وعاء مع ماء دافئ) بسهولة يمكن الكشف عن الجيارديا المجهري (الصفراء الباردة فإنها تفقد النشاط الحركي بهم).

التغيرات في مؤشرات السبر الاثني عشر (الجزء "ب") ، خصائص التهاب المرارة المزمن

1. وجود عدد كبير من الكريات البيض ، وخاصة الكشف عن تراكماتها. وأخيرا ، لم يتم حل مسألة القيمة التشخيصية للكشف عن الكريات البيض من الصفراء ، كدليل على عملية الالتهاب. في أي جزء من محتويات الاثني عشر ، يمكن الحصول على الكريات البيض من الغشاء المخاطي لتجويف الفم والمعدة والاثني عشر. في كثير من الأحيان ، يتم أخذ الكريات البيض عن طريق الخلايا الكريات البيض - خلايا ظهارة اسطوانية من الاثني عشر ، وتحويلها تحت تأثير كبريتات المغنيسيوم إلى خلايا دائرية كبيرة تشبه الكريات البيض. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الكريات البيضاء يتم هضمها بسرعة بواسطة الصفراء ، مما يقلل بالطبع من أهمية التشخيص.

فيما يتعلق بهذا ، يعتقد الآن أن الكشف عن الكريات البيض في الجزء B هو علامة على العملية الالتهابية فقط في حالة وجود الظروف التالية:

• إذا كان عدد الكريات البيض هو كبير حقا. لتحديد الكريات البيض ، ينبغي استخدام تلوين Romanovsky-Giemsa ، وكذلك دراسة cytochemical للمحتوى في خلايا البيروكسيديز. الكريات البيض تعطي استجابة إيجابية للمييلوبيروكسيديز ، الكريات البيض - لا.
• إذا تم العثور على مجموعات من خلايا الدم البيضاء وخلايا ظهارة أسطوانية في المخاط القشاري (يحمي المخاط الكريات البيض من عمل الجهاز الهضمي من الصفراء) ؛
• إذا كان الكشف عن الكريات البيض في الصفراء يرافقه علامات سريرية ومخبرية أخرى من التهاب المرارة المزمن.

لا يتم الكشف عن وجود الكريات البيض (leukocytoid) بقيمة تشخيصية. للكشف عن الكريات البيض والخلايا الأخرى في العصارة الصفراء ، يجب أن تشاهد ما لا يقل عن 15-20 من المستحضرات قبل المجهر.

2. تحديد الفحص البصري للصفراء المعبر عنها من خلال تعكرها ورقائقها ومخاطها. في الشخص السليم ، جميع أجزاء الصفراء شفافة ولا تحتوي على شوائب مرضية.
3. الكشف عن عدد كبير من الخلايا في الصفراء من ظهارة اسطوانية. من المعروف أن ثلاثة أنواع من الظهارة الأسطوانية يمكن العثور عليها في الصفراء: ظهارة دقيقة من القنوات الصفراوية داخل الكبد - مع التهاب الأقنية الصفراوية (في جزء "C") ؛ ظهارة مطولة من القناة الصفراوية المشتركة مع التهابها (جزء "A") ؛ ظهارة واسعة من المرارة مع التهاب المرارة.

يتميز التهاب المرارة المزمن من خلال الكشف عن عدد كبير من الخلايا من ظهارة اسطوانية في المرارة في عدد كبير من الخلايا. تم العثور على خلايا ظهارة أسطوانية ليس فقط في شكل خلايا منفصلة ، ولكن أيضا في شكل مجموعات (طبقات) من 25-35 خلية.

4. انخفاض في درجة الحموضة في المرارة. الصفراء الصفراء لديها درجة حموضة من 6.5-7.5. في الأمراض الالتهابية في نظام الإفراز الصفراء ، يصبح التفاعل حمضيًا. وفقا للباحثين في تفاقم التهاب المرارة المزمن يمكن أن يكون الرقم الهيدروجيني من المرارة 4.0-5.5.
5. ظهور بلورات من الكوليسترول والكالسيوم bilirubinate. يتميز التهاب المرارة المزمن بظهور بلورات الكوليسترول والبيليروبين الكالسيوم. كشف عدد كبير منهم يشير إلى زعزعة استقرار البنية الغروانية من الصفراء (discrinia). مع ظهور تكتلات من هذه البلورات والمخاط ، يمكننا أن نتحدث عن الخصائص الليتورجية للصفراء ، وتشكيل microliths ، والتحويل الغريب من التهاب المرارة ل calcale الكالسيت. جنبا إلى جنب مع microlites ، غالبا ما يتم العثور على الرمال - صغيرة ، يمكن التعرف عليها فقط تحت المجهر ، والحبوب من مختلف الأحجام والألوان (عديم اللون ، انكسار الضوء والبني) ، والتي تقع في رقائق المخاط.
6. تخفيض الكثافة النسبية للمرارة. عادة ، تكون الكثافة النسبية للمرارة في المرارة هي 0.016-1.035 كجم / لتر. مع تفاقم واضح للالتهاب المرارة المزمن ، تقل الكثافة النسبية للمرارة نتيجة لتخفيف الإفرازات الالتهابية.
7. التغيير في التركيب البيوكيميائي للصفراء. الصفراء هي محلول غرواني معقد يحتوي على الكوليسترول ، البيليروبين ، الفوسفوليبيد ، الأحماض الصفراوية وأملاحها ، المعادن ، البروتينات ، المواد المخاطية ، الإنزيمات.

عندما يتفاقم التهاب المرارة المزمن ، يتغير التكوين البيوكيميائي للصفراء:

• يتم زيادة كمية من المواد mucin تتفاعل مع كاشف DPA ، مما يزيد بشكل كبير من نشاط رد فعل DPA.
• يزيد في 2-3 مرات من محتوى البروتينات السكرية الصفراوية (هيكسوسامينات ، أحماض سياليك ، fucoses) ؛
• محتوى الأحماض الصفراوية ينقص ؛
• يقلل من نسبة الكولسترول الكولسترول (نسبة الأحماض الصفراوية في الصفراء إلى مستوى الكوليسترول في ذلك) ؛
• يتم تقليل محتوى البروتين الدهني (الدهنية).

مجمع البروتين الدهني الجزيئات التي شكلتها مجمع الكبد المعقدة التي تتألف من المكونات الرئيسية للالصفراوية: الأحماض الصفراوية، الدهون الفوسفاتية والكوليسترول والبيليروبين، والبروتين، البروتين الدهني مجمعة حول نواة لتشكيل مجمع الجزيئات. يوفر مجمع البروتين الدهني الاستقرار الغروية وتدفق الصفراء في الفترة من الكبد إلى الأمعاء. استقرت المذيلات شكل الدهون الفوسفاتية الصفراء مع الكولسترول، والأحماض الصفراوية وتحويل الكولسترول في شكل قابل للذوبان.

• محتوى الفيبرينوجين ومنتجات الأيض في الصفراء الكيسي يزيد بشكل حاد.
• لوحظ وجود بروتينات بروتينية - زيادة إفراز بروتينات مصل (خاصة الألبومين) في الصفراء ، مع الحد من إفراز الغلوبولين المناعي أ.

8. زيادة المحتوى في بيروكسيدات الدهون المرارة الصفراوية.

زيادة في عدد بيروكسيدات الدهون في الصفراء هي نتيجة للتفعيل السريع لأكسدة الدهون الجذرية الحرة. يرتبط مستوى البيروكسيدات الدهنية بوضوح مع شدة العملية الالتهابية في المرارة.

9. دراسة بكتريولوجية للصفراء. الغرض من الدراسة البكتريولوجية للصفراء هو الكشف عن النباتات البكتيرية وتحديد حساسيتها للعوامل المضادة للبكتيريا. الدراسة ذات أهمية تشخيصية إذا كان عدد البكتيريا يتجاوز 100،000 في 1 مل من الصفراء.

[12], [13], [14]