هشاشة العظام وهشاشة العظام

دراسة العلاقة بين هشاشة العظام والأمراض الروماتيزمية في المفاصل هي ذات أهمية كبيرة ليس فقط بين أطباء الروماتيزم ، ولكن أيضا بين المتخصصين في مجالات الطب الأخرى. إلى جانب الالتهاب والعلاج بالكورتيكوستيرويدات السكرية ، والتي تعد من أكثر العوامل العالمية التي تؤدي إلى تطور هشاشة العظام الثانوية في الأمراض الروماتيزمية في المفاصل ، هناك الكثير من العوامل الأخرى التي تؤثر على تكوين متلازمة هشاشة العظام في هذه المجموعة من المرضى - عدم الحركة ، أمراض الباطن المصاحبة لها ، وخاصة الغدد الصماء ، إلخ.

هناك عدد من العوامل الشائعة التي تؤهب للنمو مثل هشاشة العظام وهشاشة العظام - جنس الإناث ، الشيخوخة ، الاستعداد الوراثي (تجمع عائلي من النوع الأول من جينات الكولاجين ، إلخ) ، نقص هرمون الاستروجين وفيتامين د ، إلخ. يتم تشخيص هشاشة العظام في كل امرأة خامسة تبلغ من العمر 75 عامًا ، وهشاشة العظام ويلاحظ في 1 من كل 10 أشخاص فوق سن 50 عامًا وكل شخص ثانٍ يزيد عمره عن 75 عامًا. يلعب كلا المرضين دورًا مهمًا في انتهاك الصحة العامة ، مما يؤدي إلى العجز المبكر وانخفاض متوسط العمر المتوقع.

ترقق العظام هو مرض هيكلي هيكلي يتميز بانخفاض في كتلة العظام ، وهندسة معمارية عظمية ضعيفة ، مما يؤدي إلى زيادة هشاشة العظام وخطر الكسر (مؤتمر حول ترقق العظام ، كوبنهاغن ، 1990).

ووفقا لخبراء منظمة الصحة العالمية، وهشاشة العظام في المرتبة الثالثة في الترتيب من المشاكل الصحية والاجتماعية الكبرى في عصرنا بعد وأمراض القلب والأوعية الدموية والسكري، وفقا لبعض الباحثين، هو الأكثر شيوعا وخطيرة الأيض أمراض الهيكل العظمي البشري. بادئ ذي بدء ، يرجع ذلك إلى التطور المتكرر وشدة مضاعفاته ، ومن أهمها كسور العظام المرضية ، بما في ذلك كسور الانضغاط في الأجسام الفقرية ، وكسور الجزء البعيد من عظم الساعد ، وعنق عظم الفخذ ، إلخ. تؤدي هذه المضاعفات إلى الإعاقة وغالبًا ما حتى الموت المبكر للمرضى من الاضطرابات المصاحبة للجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي. على سبيل المثال ، خطر الاصابة بكسر في عنق الفخذ لدى النساء في سن 50 سنة هو 15.6 ٪ وهو أعلى من خطر الاصابة بسرطان الثدي (9 ٪). في الوقت نفسه ، فإن خطر الوفاة هو نفسه تقريباً (2.8٪). وفقا لمنظمة الصحة العالمية ، فإن ما يقرب من 25 ٪ من النساء دون سن 65 يعانون بالفعل من كسور ضغط العمود الفقري ، و 20 ٪ لديهم كسور في عظم الساعد. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مرضى هشاشة العظام يزيدون من خطر حدوث كسور (عفوية) في العمود الفقري والعظمي (32 و 15.6 ٪ على التوالي). في العقود الأخيرة ، اكتسبت مشكلة هشاشة العظام أهمية طبية اجتماعية خاصة بسبب شيخوخة السكان الكبيرة في البلدان المتقدمة للغاية في العالم والزيادة المقابلة في عدد النساء في سن اليأس.

مشكلة هشاشة العظام هي أيضا ذات صلة في أوكرانيا بسبب شيخوخة السكان الكبيرة - 13.2 مليون (25.6 ٪) هم الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 55 سنة وما فوق ، وكذلك نسبة عالية من الناس الذين يعيشون في المناطق الملوثة إشعاعي وجود نظام غذائي غير متوازن. أظهرت نتائج الدراسات التي أجريت في معهد علم الشيخوخة التابع لأكاديمية العلوم الطبية في أوكرانيا أنه خلال 30 إلى 80 عامًا ، تنخفض الكثافة المعدنية للأنسجة العظمية المدمجة (CTC) لدى النساء بنسبة 27 ٪ ، لدى الرجال - بنسبة 22 ٪ ، و CTC الإسفنجي - بنسبة 33 و 25 ٪ على التوالي.. هذا يؤدي إلى زيادة كبيرة في خطر الكسور وزيادة حقيقية في عددهم. مع الأخذ في الاعتبار بيانات الدراسات الوبائية والديمغرافية في أوكرانيا ، يمكن التنبؤ بأن 4.4 مليون امرأة و 235 ألف رجل معرضون لخطر الكسور ؛ 4.7 مليون فقط ، أو 10.7 ٪ من مجموع السكان.

في الخارج ، تطورت مشكلة هشاشة العظام بفعالية منذ الستينيات. وينتمي إلى أحد البرامج الطبية الأغلى: علاج مرضى هشاشة العظام ومضاعفاته عملية طويلة ، ليست فعالة دائمًا وتتطلب تكاليف مادية كبيرة. إذا كان تمويل مثل هذا البرنامج في الولايات المتحدة في عام 1994 قد بلغ 10 مليارات دولار ، ثم في عام 2020 ، وفقًا للمتخصصين ، قد ترتفع تكلفته إلى 62 مليار دولار ، وبالتالي فإن الحاجة للوقاية والعلاج من مرض هشاشة العظام ومضاعفاته أمر لا شك فيه ، والنجاح تعتمد الوقاية على توقيت تشخيص هشاشة العظام.

[1], [2], [3], [4], [5]

اضطرابات في نظام إعادة تشكيل العظام كسبب لهشاشة العظام

من وجهة نظر العظم الحديث ، يدرس العظم كجهاز في الجهاز العضلي الهيكلي ، حيث يتم تحديد شكله وبنيته من خلال الوظائف التي يتم بها تكييف الهيكل العياني والمجهري. يحتوي العظم على مادة قشرية (مدمجة) وأسفنجية (في الهيكل العظمي ، على التوالي ، 80 و 20 ٪ من الكتلة) ، يعتمد محتواها على شكل العظام. الأنسجة العظمية هي احتياطي متنقل من الأملاح المعدنية ، وفي عملية التمثيل الغذائي للأنسجة العظمية ، تبلغ حصة المادة المضغوطة حوالي 20 ٪ ، والإسفنجية - حوالي 80 ٪.

عناصر خلايا العظام التي تشارك في التبادل المستمر للمكونات المعدنية والعضوية بين مصفوفة العظام وسائل الأنسجة مع ارتشاف الخلايا الخلوية لمادة العظام كمكون أساسي لمثل هذا التبادل هي الخلايا العظمية العظمية (شكل العظام) ، الخلايا العظمية (تدمير العظام) والخلايا العظمية.

أثناء حياة الشخص ، هناك تجديد مستمر للعظام ، والذي يتكون من ارتشاف أجزاء منفصلة من الهيكل العظمي مع التكوين المتزامن تقريبًا للأنسجة العظمية الجديدة (إعادة التشكيل). كل عام ، يتم إعادة بناء من 2 إلى 10 ٪ من كتلة الهيكل العظمي ، وإعادة الهيكلة الداخلية هذه محلية ولا تغير هندسة أو حجم العظام. إنها سمة للكائن الحي البالغ ، في حين يتميز عظم النمو بالتشكل - زيادة في الطول والعرض.

يحدث إعادة التشكيل في أجزاء منفصلة من العظام - ما يسمى بوحدات إعادة التشكيل ، ويصل عددها في وقت واحد إلى مليون.استعادة 100 ميكرون من العظام تستغرق حوالي 30 يومًا ، ويحدث استبدال هذه الكتلة العظمية بعظم جديد في غضون 90 يومًا ، أي دورة إعادة عرض كاملة هي 120 يوما. على مستوى الأنسجة ، يتم تحديد العمليات الأيضية في الهيكل العظمي من خلال العدد الإجمالي لوحدات إعادة التشكيل النشطة (عادة حوالي 1 مليون) وتوازن إعادة التشكيل - بنسبة نسبة كمية العظم المعاد تشكيله حديثًا في كل وحدة. تكون عملية إعادة تشكيل العظام أكثر نشاطًا في العظام التربيقية من القشرية.

في الشباب الأصحاء عملياً ، يظل معدل إعادة تشكيل العظام من حيث إعادة التشكيل ثابتًا: تتناسب كمية الأنسجة العظمية التي تمت إعادة تكوينها من قبل عظمي العظم مع العدد الذي تشكله الخلايا العظمية. يؤدي اضطراب إعادة التشكيل في اتجاه غلبة عمليات الارتشاف على عمليات تكوين العظام إلى انخفاض في الكتلة وتعطيل بنية الأنسجة العظمية. يتميز هشاشة العظام اللاإرادية بانخفاض تكوين العظام ، بينما في عدد من الأمراض التي تسبب هشاشة العظام الثانوية ، لوحظ زيادة ارتشاف العظم.

وبالتالي ، يعتبر مرض هشاشة العظام نتيجة لضعف عمليات إعادة تشكيل العظام وعادة ما يحدث أولاً في الأنسجة التربيقية الأكثر نشاطًا في الأيض ، حيث يتناقص عدد وسمك الألواح وتجويفها بسبب ثقب الثقوب. هذه التغييرات ناتجة عن اختلالات بين عمق التجاويف المعاد سماكة الألواح المشكلة حديثًا.

يتم التحكم في عملية إعادة تشكيل العظام من خلال عدد من العوامل النظامية والمحلية ، والتي تشكل جميعها معًا نظام تفاعل يتكرر تكرارًا على مستويات مختلفة. تؤثر عوامل الحركة الجهازية على إطلاق وتفعيل عوامل الحركة المحلية ، والتي بدورها يكون لها تأثير جسدي تلقائي أو نظري على الأنسجة العظمية.

العوامل المؤثرة في إعادة تشكيل العظام

العوامل الجهازية	العوامل المحلية
1. الهرمونات: هرمون الغدة الدرقية (PTH) الكالسيتونين هرمونات الغدة الدرقية هرمون الاستروجين الأندروجينات الجلوكورتيكوستيرويدات (GCS) هرمون النمو (هرمون النمو؟) 2. عوامل أخرى: فيتامين د ؟؟؟	Mnterleykiny TNF (-alpha ، -بيتا) TFR (أولها ، بيتا) IFR عوامل نمو الصفائح الدموية FRF 2-ميكروغلوبولين بلعم CSF المحببة البلاعم CSF يرتبط مع هرمون الغدة الدرقية الببتيدات ذ-إنترفيرون البروستاجلاندين بروتينات تشكل العظام ببتيد الأمعاء فعال الجينات كالسيتونين توسطت الببتيد مصفوفة كبيرة من البروتين عوامل أخرى؟

[6], [7], [8], [9], [10]

الأسباب الغذائية لهشاشة العظام

هناك العديد من العوامل الغذائية التي تسبب هشاشة العظام. نعطي أهم منهم.

بعض العوامل الغذائية التي تسبب زيادة خطر الإصابة بهشاشة العظام:

• اضطرابات النظام الغذائي المختلفة
• كمية كافية من الكالسيوم مع الطعام
• كمية كافية من فيتامين د
• ارتفاع البروتين أو الفوسفات الدايت
• كافيين
• ارتفاع حمية الصوديوم
• كحول
• كمية قليلة من الفلوريد
• وضيع
• نقص فيتامين ب ₆ ، ب ، ₂ ، ك
• نقص العناصر النزرة (البورون والزنك وما إلى ذلك).

[11], [12], [13], [14]

اضطرابات التوازن الكالسيوم أو نقصه

يدرك معظم العلماء الآن أن مرض هشاشة العظام هو مرض يعتمد على الكالسيوم. من 1-1.7 كجم من الكالسيوم الموجود في جسم شخص بالغ ، 99 ٪ جزء من الهيكل العظمي و 1 ٪ يدور في السائل خارج الخلية. الاحتياجات اليومية من الكالسيوم عنصري ما لا يقل عن 1100-1500 ملغ ، وهو أمر ضروري للأداء الطبيعي للأجهزة والأنظمة المشاركة في عملية التمثيل الغذائي للمعادن العظام: الجهاز الهضمي والكبد والكلى ومصل الدم والأنسجة الخلالية.

يحدث نقص الكالسيوم بسبب نقص التغذية ، أو ضعف امتصاص الأمعاء أو زيادة إفرازها. العوامل الهامة هي انخفاض امتصاص الكالسيوم ، وتركيزات منخفضة من الكالسيتريول ، ومقاومة الأنسجة المستهدفة لها. نتيجة لذلك ، يزداد ارتشاف العظام لتحقيق توازن الكالسيوم. ومع ذلك ، فإن الاختلافات في تناول الكالسيوم في مناطق مختلفة من العالم لا يمكن أن تفسر الفرق في خطر الكسور بين السكان. وبالتالي ، فإن كسور عظم الفخذ متكررة جدًا في البلدان التي بها نسبة عالية من الكالسيوم ، على سبيل المثال في البلدان الاسكندنافية وهولندا ، والعكس بالعكس ، يكون عددهم أقل في البلدان التي يقل فيها استهلاك الكالسيوم. تؤكد هذه الحقيقة على التسبب في مرض هشاشة العظام المعقدة ، والتي تعد الآلية المعتمدة على الكالسيوم مكونًا فيها. ربما يحدث الفقد المتسارع لكتلة العظام بسبب زيادة حساسية أنسجة العظم للـ PTH ، وفي بعض الحالات ، بسبب انخفاض حساسية الكلى a-hydroxylase تجاهه. نتيجة لإعادة عرض العظام المتسارعة ، يصبح توازن الهيكل العظمي سالبًا. بالإضافة إلى ذلك ، بسبب عدم كفاية تشكيل 1،25- (OH) ₂ D _{3 ،} يتم تقليل امتصاص الكالسيوم في الأمعاء.

التغييرات في الحساسية ل PTH من الأجهزة المستهدفة قد يكون بسبب نقص هرمون الاستروجين ، وخاصة في فترة ما بعد انقطاع الطمث.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

الجوانب العمرية من هشاشة العظام

في الوقت الحالي ، يشير معظم الباحثين إلى أهمية كتلة العظام الموضوعة أثناء التكوين النشط للهيكل العظمي وتحقيق ما يسمى ذروة كتلة العظام - PCM (في الأدب الأجنبي - ذروة كتلة العظام). أظهر تحليل للحالة الهيكلية والوظيفية للأنسجة العظمية لدى الأطفال والمراهقين في أوكرانيا ، الذي أجري على أساس قياس كثافة الموجات فوق الصوتية و OFA ، أن الزيادة الرئيسية في كتلة العظام تحدث في الأطفال من كلا الجنسين الذين تتراوح أعمارهم بين 10 إلى 14 سنة. يُعد PCM ، الذي يعتمد على العديد من العوامل ، أحد المحددات المهمة للحالة الهيكلية والوظيفية للجهاز الهيكلي عند الأشخاص من الفئات العمرية الأكبر سناً ، وتطور هشاشة العظام غير الدستورية (ما بعد انقطاع الطمث وخرف الشيخوخة) ومضاعفاته. وفقًا لـ PI Meunier et al (1997) ، فإن كتلة العظام الأولية الصغيرة تسبب هشاشة العظام في 57٪ من الحالات. ويدعم هذه النظرية نادرة حدوث مرض هشاشة العظام في المجموعات ذات الكتلة العظمية الكبيرة ، على سبيل المثال ، في ممثلي سباق Negroid.

في الخارج ، أجريت دراسة لمؤشرات التشبع المعدني والكثافة المعدنية للـ CTC لدى الأفراد من مختلف الفئات العمرية من أجل تحديد أنماط تكوين وامتصاص الأنسجة العظمية منذ أكثر من 20 عامًا. في أوكرانيا ، يتم إجراء هذه الدراسات في معهد علم الشيخوخة ، أكاديمية العلوم الطبية في أوكرانيا ، المركز الأوكراني لأمراض الروماتيزم (URC) ، معهد علم أمراض العمود الفقري والمفاصل ، أكاديمية العلوم الطبية في أوكرانيا. البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام قياس امتصاص الفوتون الفردي (OFA) على أساس URC ومعهد علم أمراض العمود الفقري والمفاصل ، أكاديمية العلوم الطبية في أوكرانيا (خاركيف).

بيانات الأدبيات المتوفرة حاليًا عن العلاقة بين هشاشة العظام والتهاب المفاصل العظمي متناقضة. وفقا لبعض الباحثين ، هشاشة العظام وهشاشة العظام نادرة في نفس المرضى.

هشاشة العظام الأولية وهشاشة العظام: أوجه التشابه والاختلاف (وفقا ل Nasonov EL ، 2000)

علامة	هشاشة العظام	هشاشة العظام
تعريف	مرض العظام الأيضية	الأيض (التنكسية) مرض الغضروف
الآلية المسببة للأمراض الرئيسية	إعادة تشكيل ضعف (توازن ارتشاف العظمية بوساطة وتكوين بوسط العظم) من الأنسجة العظمية	انتهاك الابتنائية والتهدم (التوازن بين التوليف الغضروفي بوساطة وتدهور) من الأنسجة الغضروفية
بول	أنثى	أنثى
عدد السكان	حوالي 30 ٪ (> 50 سنة)	حوالي 10-30 ٪ (> 65 سنة)
مضاعفات	الكسور	خلل في المفاصل
التأثير على متوسط العمر المتوقع	++ (كسور عنق الفخذ) ؛ زيادة خطر احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية	+ (انخفاض بنسبة 8-10 سنوات لدى النساء ، ولكن ليس عند الرجال ، مع زيادة عدد المفاصل المتأثرة) ؛ أمراض الرئتين والجهاز الهضمي
IGC	مخفض	مرتفعة أو طبيعية
ارتشاف العظم BM (Feast ، D-Feast)	زيادة	زيادة
خطر كسور العظام الهيكلية	الترويج	؟

ملاحظة. بير - بيريدينولين ، مد بير - ديوكسي بيريدينولين.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

الآليات الهرمونية لهشاشة العظام

يدرك معظم الباحثين دور الهرمونات في السيطرة على التمثيل الغذائي والتوازن الأنسجة العظمية. من المعروف أن هرمونات الابتنائية (هرمون الاستروجين ، والأندروجينات) تحفز تكوين العظام ، والهرمونات المضادة للابتنائية (على سبيل المثال ، GCS) تزيد من ارتشاف العظم. وفقًا لبعض الباحثين ، فإن الهرمونات مثل PTH و calcitonin و فيتامين D أكثر مشاركة في تنظيم توازن الكالسيوم أكثر من التأثير المباشر على النشاط الوظيفي للأورام العظمية العظمية والأوستيوكلاست.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

تأثير هرمون الاستروجين على الأنسجة العظمية

• تعزيز امتصاص الكالسيوم في الأمعاء ، وزيادة الحساسية لفيتامين (د) ؛
• تحفيز المناعة الخلوية والخلطية.
• لها تأثير مضاد للعرق (يؤثر على عمليات تنشيط الخلايا العظمية) ؛
• تحفيز التحجر الداخلي للغضروف من أنسجة الغضاريف ، التي تعمل مباشرة على مستقبلات الخلايا الغضروفية.
• تحفيز إفراز عظم الأرومة العظمية بواسطة مثبطات عظمية العظم ؛
• تقليل نشاط PTH وحساسية خلايا العظام لها ؛
• تحفيز تخليق وإفراز الكالسيتونين ؛
• يعدل نشاط وتوليف السيتوكينات (وخاصة IL-6) ، ويحفز تخليق IGF و TGF-beta.

يشير الكشف عن مستقبلات ذات درجة تقارب عالية محددة على خلايا تشبه الخلايا العظمية إلى التأثير المباشر للإستروجين على الهيكل العظمي. يشير إفراز Osteoblasts لعوامل النمو وتنظيم هرمون الاستروجين لـ IL-6 وإنتاج الكالسيتونين إلى احتمال ظهور آثار هرمون الاستروجين على أنسجة العظم.

من المهم أيضًا التأثيرات الوسيطة للإستروجين ، وخاصة تأثيرها على الارقاء. لذلك ، من المعروف أن الجرعات العالية من هذه الأدوية تقلل من نشاط مضاد الثرومبين الثالث ، والجرعات المنخفضة (خاصة من الأشكال عبر الجلد) تسرع من إطلاق نظام الفيبرينوليتيك حوالي 8 مرات. هذا مهم في عدد من RZS ، عندما يكون نظام الارقاء عرضة للتخثر الهضمي. بالإضافة إلى ذلك ، يقلل هرمون الاستروجين من خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية وخطر تكرار احتشاء عضلة القلب (50-80 ٪) ، واضطرابات انقطاع الطمث (90-95 ٪ من النساء) ، وتحسين حالة النغمة العضلية ، والجلد ، ويقلل من احتمال عمليات التشنجات البلاستيكية في الرحم والغدد الثديية ، اضطرابات الجهاز البولي التناسلي

حقائق عن تأثير هرمون الاستروجين على الأنسجة العظمية

• فقدان العظام أكثر أهمية في النساء بعد انقطاع الطمث.
• يتم خفض إنتاج المنشطات الابتنائية في النساء بعد انقطاع الطمث بنسبة 80 ٪ (للرجال بنسبة 50 ٪) ، في حين أن إنتاج الستيرويدات القشرية هو 10 ٪ فقط.
• بين المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام presenile ، والنساء 6-7 مرات أكثر من الرجال.
• النساء المصابات بانقطاع الطمث المبكر (بما في ذلك انقطاع الطمث الاصطناعي) يفقدن كتلة العظام بشكل أسرع من النساء في نفس العمر مع انقطاع الطمث
• ترقق العظام أو انخفاض ضغط الدم غالبا ما تكون علامات على قصور الغدد التناسلية.
• أدى العلاج ببدائل الاستروجين على مدى السنوات العشر الماضية إلى انخفاض في خسارة CTC بعد انقطاع الطمث ، ونتيجة لذلك ، قلل من عدد الكسور.

نظرًا لأن نقص هرمون الاستروجين يؤدي إلى اختلال التوازن المحلي في وحدات إعادة التشكيل ، فإن التغييرات الأيضية التي تزيد من معدل إعادة تشكيل العظام ستسرع من فقدان العظام في المستقبل.

بالنظر إلى أن واحدة من الآليات المسببة للأمراض الرئيسية لتطوير هشاشة العظام الأولية هو نقص هرمون الاستروجين ، العلاج بالهرمونات البديلة ، العلاج التعويضي بالهرمونات ، هو من بين أكثر الطرق فعالية للوقاية من هذا المرض وعلاجه.

بالعودة إلى أوائل العشرينات ، وجد ر. سيسيل وف. آرتشر (1926) أنه في أول عامين بعد انقطاع الطمث ، في 25٪ من الحالات ، تصاب النساء بأعراض التهاب المفاصل التنكسية. في وقت لاحق تبين أنه إذا كان هناك ما يصل إلى 50 عامًا ، فإن التهاب المفاصل العظمي (مثل هشاشة العظام) يتم تسجيله عند الرجال والنساء بنفس التردد تقريبًا ، ثم بعد مرور 50 عامًا تزداد الإصابة بهشاشة العظام (ما يسمى التهاب المفاصل انقطاع الطمث) بشكل كبير لدى النساء ولكن ليس عند الرجال. علاوة على ذلك ، ووفقًا لأحدث البيانات ، يساعد العلاج التعويضي بالهرمونات على الحد من حدوث داء الكيكروسيات والتهاب المفاصل الرثياني ، ويؤثر العلاج بالهرمونات البديلة على المدى الطويل على تطور التغيرات التنكسية في المفاصل بدرجة أكبر من دورة العلاج بالهرمونات البديلة القصيرة. كل ما سبق يشير إلى أن نقص هرمون الاستروجين يلعب دورًا مهمًا في تطوير مرض هشاشة العظام ليس فقط ، ولكن أيضًا هشاشة العظام ، العلاج التعويضي بالهرمونات له تأثير مفيد على تطور كلا المرضين.

تشتمل الهرمونات التي لها تأثير إيجابي على أنسجة العظام على الأندروجينات ، وخاصة عند النساء مباشرة بعد انقطاع الطمث ، عندما يكون هناك انخفاض حاد (بمعدل 80 ٪) في إنتاج المنشطات الابتنائية (في الرجال من نفس الفئة العمرية ، في المتوسط ، بنسبة 50 ٪). فهي تزيد من الكتلة المعدنية للعظم ، التي تعمل مباشرة على مستقبلات خلايا العظام ، وتحفز التخليق الحيوي للبروتين في خلايا عظمية ، وتشجع على إدراج الكالسيوم والفوسفور. تأثير مماثل على أنسجة العظام والبروجستيرونية. بالنظر إلى حقيقة أن النسيج العظمي يحتوي على مستقبلات فقط للإستراديول ، فإن تأثير الجيتاجين على أنسجة العظم أقوى من الاستروجين.

من الخصائص المهمة للهرمونات المذكورة أعلاه تأثيرها على مستقبلات الكورتيكوستيرويد في أنسجة العظام ، والتي تتنافس مع الستيرويدات القشرية الخارجية (انظر أدناه). كما أنها تحفز تخليق البروتين في الخلايا العظمية وتحجر داخل الغشاء.

[35], [36], [37], [38]

تأثير الجلوكورتيكوستيرويدات على حالة الأنسجة العظمية

يستخدم GCS ، الذي يعد حاليًا أقوى الأدوية المتاحة المضادة للالتهابات ، لعلاج مجموعة واسعة من الأمراض لأكثر من 40 عامًا. في التهاب المفاصل العظمي ، هو في المقام الأول حول الاستخدام المحلي (داخل المفصل أو حول المفصل) من هذه الهرمونات. ومع ذلك ، لا ينبغي لأحد أن ينتقص من التأثير المنهجي لل GCS على الجسم ، والذي يتجلى حتى عندما يتم استخدامه محليا ، وفي بعض الحالات يكون واضحًا تمامًا.

في كثير من الأحيان يتأثر الهيكل العظمي ، كونه العضو المستهدف في GCS. سريريا ، يتجلى استقلاب الكالسيوم الناجم عن GCS من خلال هشاشة العظام ، OP ، نخر العظام العقيم ، فرط نشاط جارات الدرق ، اعتلال عضلي ، تكلس الأنسجة ، واضطرابات أخرى.

بفصل عمليات تكوين العظام والارتشاف ، تسبب GCS فقدانًا سريعًا لكتلة العظام ، مما يحول بشكل مباشر عن تكوين العظام وبالتالي يقلل من تخليق المكونات الرئيسية للمصفوفة ، بما في ذلك الكولاجين والبروتيوغليكان. تعد اضطرابات توازن الكالسيوم والفوسفور من بين أكثر عواقب العلاج GCS شيوعًا. يرتبط الاضطراب الناتج عن استقلاب الكالسيوم والفوسفور بالأثر المباشر للأدوية على الأنسجة والأعضاء ، واضطراب وظائف الهرمونات المنظمة للكالسيوم. العنصر الرئيسي في هذه العملية المرضية هو قمع امتصاص الكالسيوم والفوسفور في الأمعاء ، ويرتبط مع ضعف التمثيل الغذائي أو العمل الفسيولوجي لفيتامين D. انخفاض امتصاص الكالسيوم في الأمعاء نتيجة لتثبيط تخليق البروتين المرتبط بالكالسيوم في جدار الأمعاء الزائدة يؤدي إلى خروج الأمعاء الكالسيوم في البول ، توازن الكالسيوم السلبي وزيادة ارتشاف العظام.

يساهم نقص الكالسيوم الثانوي في تطور فرط نشاط الغدة الدرقية ، مما يؤدي إلى تفاقم عملية إزالة المعادن بالهيكل العظمي ويؤدي إلى تغييرات في المصفوفة العضوية KTK وزيادة في فقدان الكالسيوم والفوسفور في البول. بالإضافة إلى ذلك ، يقلل GCS من إفراز هرمونات الجنس عن طريق تثبيط إفراز هرمون الغدد التناسلية في الغدة النخامية ، وكذلك الآثار السلبية المباشرة على إنتاج هرمون الاستروجين والتستوستيرون.

وفقا ل S. Benvenuti ، ML Brandi (1999) ، فإن تأثير GCS على عمليات تمايز خلايا الأنسجة العظمية يعتمد على الجرعات المستخدمة ، ونوع GCS ، ومدة استخدام الدواء (التعرض) ، والنوعية. وهكذا ، فقد تبين أنه بعد إعطاء المفصل في GCS ، لوحظ انخفاض في مستوى بيريدينولين وديوكسي بيريدينولين.

[39], [40], [41], [42]

استقلاب فيتامين (د)

مستقلبات فيتامين (د) ترتبط على وجه التحديد بالمستقبلات ذات التقارب العالي في مواقع المستقبلات وتظهر في نواة الخلايا للأنسجة والأعضاء المستهدفة (العظام ، الأمعاء ، الغدد الصماء ، إلخ). في تجارب الجسم الحي أظهرت أن l ، 25- (OH) ₂ D و 25- (OH) D يرتبطان بخلايا العظام المعزولة ومتجانسات العظام. أظهرت الدراسات التي أجريت على فيتامين (د) المشع إشعاعياً أن هذا الأخير مترجم في خلايا عظمية عظمية وخلايا عظمية وخلايا غضروفية. يحث فيتامين (د) على حد سواء تمعدن وامتصاص العظام ، وبالتالي في الوقت الحاضر ، من خلال تأثيره على العظام ، ويعتبر هرمون الستيرويد من العمل الجهازي. بالإضافة إلى ذلك ، تم إثبات تأثير فيتامين (د) على تخليق الكولاجين والبروتيوغليكان ، مما يؤدي إلى تأثيره الإضافي على عملية تكوين العظام. ترتبط آلية عمل فيتامين (د) أيضًا بزيادة نقل الكالسيوم والفوسفور في الأمعاء ، واستيعاب الكالسيوم في الكلى ، وبالتالي فإن نقص فيتامين (د) يكون مصحوبًا بإزالة المعادن بشكل كبير من نسيج العظم. في الوقت نفسه ، توجد طبقات عظمية عريضة في عينات الخزعة بسبب التكلس غير الكافي. يؤدي نقص فيتامين (د) المزمن إلى هشاشة العظام ، والتي يمكن أن تعقد هشاشة العظام. نقص المعادن في العظم يضعف الخواص الميكانيكية الحيوية للعظم ويزيد من خطر الكسور. فائض فيتامين (د) يؤدي إلى زيادة ارتشاف العظام. من المعروف أن التسمم بفيتامين (د) يرافقه فرط كالسيوم الدم ، فرط فوسفات الدم ، فرط كالسيوم البول ، وفرط فوسفات الدم.

يعمل فيتامين (د) على ارتشاف العظام بالتزامن مع PTH ، وفي التجارب على الحيوانات وفي الملاحظات السريرية ، تم الكشف عن وجود علاقة متبادلة بينهما: 1.25 (OH) ₂ D ₃ يتحكم في إفراز وتوليف PTH (محفز لتعزيز إفرازه يساعد على خفض مستوى الكالسيوم في الدم) ، و PTH هو العامل الهرموني الرئيسي الذي ينظم تخليق الكلوي I-A-a-hydroxylase. يمكن تفسير حدوث فرط نشاط الدرقية الثانوي في وجود نقص فيتامين (د) من خلال هذا التفاعل.

تخليق والتمثيل الغذائي لفيتامين (د) في الجسم يخضع للآثار الانصهارية بسبب العوامل التالية:

• نقص الاستروجين (عن طريق خفض مستوى الكالسيتونين ، الذي لديه القدرة على تحفيز غير مباشر لتشكيل 1،25- (OH) ، D ₃ ، وكذلك مستوى نشاط 1-أ-هيدروكسيلاز في الكلى).
• تقل مع تقدم عمر الجلد في تكوين فيتامين (د) (بعمر 70 - أكثر من مرتين).
• تؤدي التغييرات اللاإرادية في الكلى (التصلب الكلوي) إلى انخفاض في نشاط أجهزة الإنزيم المشاركة في عملية التمثيل الغذائي لفيتامين د.
• انخفاض عدد مستقبلات الكالسيتريول في الأمعاء مع تقدم العمر.

انخفاض المرتبطة بالعمر في تشكيل الكالسيتريول على أساس ردود الفعل يؤدي إلى زيادة في تخليق PTH. في المقابل ، فائض الأخير يعزز ارتشاف العظام ويؤدي إلى ندرتها.

وبالتالي ، فإن نقص فيتامين (د) هو أحد العوامل الرئيسية في تطور جميع أشكال مرض هشاشة العظام تقريبًا.

في السنوات الأخيرة ، هناك أدلة على أن فيتامين (د) يشارك في عملية التمثيل الغذائي ليس فقط العظام ولكن الغضروف. أنه يحفز تخليق خلايا غضروفية بروتوجليكان ، ويعدل نشاط البروتينات المعدنية المشاركة في تدمير الغضاريف. على سبيل المثال ، يرتبط انخفاض في مستويات فيتامين (د) 24،25 و 1،25 مع زيادة في نشاط البروتينات المعدنية ، والمستوى الطبيعي يقلل من نشاط هذه الانزيمات في المختبر. وبالتالي ، فإن انخفاض مستوى فيتامين (د) يمكن أن يعزز إنتاج الإنزيمات المدمرة ويقلل من تخليق البروتوجليكانات المصفوفة ، مما يؤدي بدوره إلى فقدان أنسجة الغضاريف. كما يجب التأكيد على أنه في المرحلة المبكرة من التهاب المفاصل ، قد تترافق الاضطرابات الأيضية التي تعتمد على فيتامين (د) في الغضاريف عن طريق إعادة تشكيل وسماكة نسيج العظم تحت الغضروف. هذا يسبب انخفاضا في قدرة الاستهلاك للعظم تحت الغضروف وتسارع التغيرات التنكسية في الغضروف.

في الدراسات الحديثة ، تبين أنه في المرضى الذين يعانون من مرض السيلان ، يرتبط انخفاض تناول فيتامين (د) مع الغذاء وانخفاض مستوى فيتامين (د) 25 في المصل بزيادة 3 أضعاف في خطر تطور التغيرات الإشعاعية في مفاصل الركبة ، وزيادة 3 أضعاف في خطر تشكيل PF و 2 - مضاعفة - فقدان الأنسجة الغضروفية (إذا حكمنا من خلال تضييق الفجوة بين المفصل). النساء المسنات ذوات مستوى منخفض من فيتامين (د) 25 في المصل ، هناك زيادة قدرها 3 أضعاف في حالات الإصابة بمرض المكورات الدماغية (إذا حكمنا من خلال تضييق الفضاء بين المفصل ، ولكن ليس تشكيل OP) مقارنة مع النساء مع مستويات طبيعية من فيتامين (د). وقد اقترح أن فقدان العظام والتغيرات التنكسية في العمود الفقري هي العمليات المترابطة المسببة للأمراض التي لها ميل عام للتقدم مع تقدم العمر. ويعتقد أن نقص الكالسيوم وفيتامين (د) يؤدي إلى زيادة في تخليق PTH ، والذي بدوره يؤدي إلى ترسب الكالسيوم المفرط في الغضروف المفصلي.

توصيات الأكاديمية الأمريكية للعلوم بشأن معدل المدخول الكافي من فيتامين (د) في مختلف الفئات العمرية ، والحاجة إلى زيادة المدخول اليومي من فيتامين (د) إلى 400 وحدة دولية (للرجال) و 600 وحدة دولية (للنساء) في الفئات العمرية 51 سنة - 70 سنة وما فوق مهمة للوقاية ليس فقط هشاشة العظام ، ولكن أيضا هشاشة العظام.

توصيات بشأن تناول فيتامين (د) (Holick MF ، 1998)

عمر	1997 التوصية ME (mcg / day)	الحد الأقصى للجرعة من ME (ميكروغرام / يوم)
0-6 أشهر	200 (5)	1000 (25)
6-12 شهر	200 (5)	1000 (25)
1 سنة و 18 سنة	200 (5)	2000 (50)
19 سنة و 50 سنة	200 (5)	2000 (50)
51 سنة - 70 سنة	400 (10)	2000 (50)
> 71 سنة	600 (15)	2000 (50)
حمل	200 (5)	2000 (50)
الرضاعة	200 (5)	2000 (50)

في الممارسة السريرية ، يتم استخدام مشتقات فيتامين (د) الاصطناعية في الغالب - الكالسيتريول والفسالكيدول ، الذي ظهر في السوق الأوكرانية ، ويعتبر الأخير أكثر الأدوية الواعدة في هذه المجموعة (يتم تحمله جيدًا من قبل المرضى ، وحالات فرط كالسيوم الدم و فرط كالسيوم البول نادرة).

يرتبط الكالسيتريول مباشرة بمستقبلات الأمعاء لفيتامين (د) ، وبالتالي ، يكون له تأثير محلي أكثر ، مما يساهم في امتصاص الكالسيوم في الأمعاء ، ولا يؤثر بشكل كبير على تخليق PTH.

يخضع الفاكالبيدول ، على عكس الكالسيتريول ، أولاً للتحول في الكبد ليشكل المستقلب النشط 1،25 (OH) ₂ D ، وبالتالي فإن آثاره على تخليق PTH وامتصاص الكالسيوم قابلة للمقارنة ، مما يشير إلى وجود تأثير فسيولوجي أكثر. الجرعات اليومية من الدواء هي 0.25-0.5 ميكروغرام للوقاية من هشاشة العظام الناجم عن GCS و 0.75-1 ميكروغرام لهشاشة العظام المنشأة بشكل موثوق.

يحتوي Calcium-D3 Nycomed ، وهو دواء مركب فعال ، على 500 ملغ من الكالسيوم الأولي و 200 وحدة من فيتامين (د) في قرص واحد. تناول 1 أو 2 قرص من هذا الدواء (حسب العادات الغذائية والعمر ومستوى النشاط البدني) يغطي بشكل كامل المتطلبات اليومية الموصى بها لهذه الأدوية. المواد وآمنة تماما ، حتى مع الاستخدام المطول.

الجوانب المناعية لهشاشة العظام

في الوقت الحالي ، لا شك في أن الدور الرئيسي لوسطاء الجهاز المناعي (السيتوكينات وعوامل النمو) في التنظيم المحلي لإعادة تشكيل مركبات الكربون الكلورية فلورية أمر لا شك فيه. يُعتقد أن الاضطرابات في نظام الوسطاء المناعي تلعب دورًا مهمًا في التسبب في مرض هشاشة العظام الثانوية على خلفية التعرف الضوئي على الحروف.

تمتلك الخصائص المورفولوجية المماثلة مع بعض خطوط خلايا انسجة النخاع العظمي ، فإن الخلايا العظمية تكون قادرة على تصنيع السيتوكينات (CSF ، الانترلوكينات). هذا الأخير ينطوي على مشاركة الخلايا العظمية على حد سواء في عملية إعادة تشكيل أنسجة العظام وفي النخاع الشوكي. منذ نشأت الخلايا العظمية من الوحدات المكونة لمستعمرة الخلايا الحبيبية المكونة للدم (CFU) ، والتي هي سلائف أحاديات الخلايا / البلاعم ، يتم تنظيم المراحل المبكرة من تكون الدم وتكوّن العظم. تشارك السيتوكينات في تطوير الخلايا العظمية ، التي تلعب في الوقت نفسه دورًا رائدًا في تنظيم التفاعلات الالتهابية المحلية والجهازية في مختلف الأمراض البشرية - IL-1 ، IL-3 ، IL-6 ، IL-11 ، الاسم الكامل ، عوامل تنشيط مستعمرة الحبيبية (GM) -KSF). من المهم أيضًا أن يتم التوسط بين عمل السيتوكينات التي تحتوي على خواص عظمية المنشأ (IL-6 و IL-11) وخواص هشاشة العظام (LIF) من خلال آليات جزيئية مماثلة ، أي تعديل البروتين الغليكوب 130 (GP-130) المتورط في نقل إشارة التنشيط الخلوي. الخلايا المستهدفة. من الجدير بالذكر أن هرمون الاستروجين يقمع ، و 1،25 (OH) ₂ D ₃ و PTH تعزيز التعبير GP-130 في خلايا نخاع العظام. وبالتالي ، يمكن للتغيرات في مستويات الهرمونات (بما في ذلك على خلفية استجابة المرحلة الحادة المرتبطة بالتهاب المناعة الذاتية في التعرف الضوئي على الحروف) أن تؤثر على حساسية السلائف العظمية العظمية وسلائف العظم العظمي لآثار السيتوكينات المشاركة في إعادة تشكيل العظام.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],