الأدوية المستخدمة في السكتة الدماغية

TPA (المنشط المؤتلف للأنسجة في البلازمينوجين ، النوكتاز ، alteplase)

الجرعة للإعطاء عن طريق الوريد هي 0.9 مجم / كجم (لا يزيد عن 90 مجم)

الأسبرين

يوصف في جرعة من 325 ملغ / يوم في شكل قرص في قذيفة الذوبان في الأمعاء. يتم تقليل الجرعة إلى 75 ملغ / يوم مع ظهور عدم ارتياح معدي حاد

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

تيكلوبيدين (tiklid)

الجرعة المعتادة من 250 ملغ ، وتعطى عن طريق الفم مرتين يوميا مع الطعام. يتم إجراء اختبار الدم السريري مع حساب عدد الصفائح الدموية وتحديد صيغة الكريات البيض قبل بدء العلاج ، ثم كل أسبوعين ، أول 3 أشهر من العلاج. يتم إجراء فحص الدم أكثر وفقا لمؤشرات سريرية

كلوبيدوقرل (plavike)

تعيين داخل جرعة من 75 ملغ مرة واحدة في اليوم

[9], [10], [11]

الأسبرين / ديبيريدامول مع الإفراج المتأخر (apreioks)

تحتوي كبسولة واحدة على 25 ملغ من الأسبرين و 200 ملغ من ديبيريدامول. تعيين كبسولة واحدة مرتين في اليوم

[12]

الهيبارين

يتم إجراء الهيبارين عن طريق الوريد بجرعة كاملة تحت التحكم في وقت الثرومبوبلاستين الجزئي (على خلفية المعالجة يجب زيادة هذه المعلمة مرتين مقارنة بالمجموعة الضابطة). يتم توفير أفضل السيطرة على مستوى منع تخثر الدم مع ضخ مستمر من الهيبارين عن طريق ضخ ضخ بمعدل 1000 وحدة في الساعة.

في المرضى الذين لا يعانون من احتشاء دماغي متطور ، للحصول على تأثير أسرع ، يتم إعطاء الهيبارين مع جرعة في جرعة من 2500 إلى 5000 وحدة. يجب قياس زمن الثرومبوبلاستين الجزئي كل 4 ساعات حتى يستقر المؤشر. في اتصال مع خطر حدوث مضاعفات النزفية داخل الجمجمة في المرضى الذين يعانون من حالات الاحتشاء ، يبدأ التسريب دون بلعة أولية. إن خطر حدوث مضاعفات نزفية هو أعظم الحق بعد إعطاء الجرعة. لأنه بعد حدوث التأثير الوريدي للتأثير المضاد للتخثر بالعقاقير بسرعة ، يجب مراقبة العلاج بدقة وزيادة إلى أقصى حد لتقليل مخاطر المضاعفات النزفية. في حالة عدم وجود تأثير علاجي ، ينبغي زيادة معدل التسريب إلى 1200 وحدة في الساعة في الساعات الأربع الأولى

الوارفارين (الكومادين)

يتم إجراء العلاج تحت سيطرة نسبة التطبيع الدولية (MHO) ، وهو التناظير المعاير للوقت البروثرومبين. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للسكتة الدماغية (على سبيل المثال ، مع صمام قلب اصطناعي أو انسداد انسداد متكرر) ، يتم ضبط MHO إلى مستوى أعلى (3-5). في جميع المرضى الآخرين ، يتم الاحتفاظ MHO في مستوى أدنى (2-3).

يبدأ العلاج بجرعة 5 ملغ / يوم ، والتي يتم الحفاظ عليها حتى يبدأ MHO في الارتفاع. يجب مراقبة MHO يوميا حتى يستقر ، ثم أسبوعيا ، وأخيرا ، شهريا. في كل مرة ، لتحقيق قيمة MHO المطلوبة ، يتم تغيير الجرعة بمقدار صغير

هو بطلان الوارفارين في الحمل ، لأنها يمكن أن تثير العديد من الحالات الشاذة الجنين والتنمية ولادة ميتة. بما أن الهيبارين لا يعبر الحاجز المشيمي ، في الحالات التي يكون فيها العلاج المضاد للتجلط ضروريا للغاية أثناء الحمل ، يجب إعطاء الأفضلية له.

يجب توخي الحذر الشديد عند وصف الوارفارين للمريض المعرض للنزيف.

مع المعالجة المطولة مع الوارفارين ، من المهم النظر في إمكانية التفاعل مع أدوية أخرى: قد تزيد فعالية الوارفارين أو تنقص تحت تأثير بعض الأدوية. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤثر عدد من الأدوية على استقلاب الوارفارين أو عوامل التخثر. بما أن هذا التأثير مؤقت ، مع إعطاء أدوية متزامنة في نفس الوقت ، فقد يكون من الضروري تصحيح جرعة الوارفارين بشكل متكرر.

يمكن أن تؤدي التفاعلات الدوائية إلى حالات تهدد الحياة ، لذلك يجب على المريض إبلاغ الطبيب عن كل دواء جديد يبدأ في تناوله. يمكن أن الكحول وغير وصفة طبية المخدرات أيضا يتفاعل مع الوارفارين، ينبغي تعزيز خصوصا المنتجات التي تحتوي على كميات كبيرة من الفيتامينات K ورصد E. مختبر طالما تأثير دواء جديد لا تصبح معروفة، واستقرت المعلمات تخثر الدم.

آفاق العلاج مع وكلاء مضاد للصفيحات ووارفارين

على الرغم من أن الأسبرين سيقلل من احتمالية الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين عانوا من سكتة دماغية أو TIA من قبل ، فإن العديد من المرضى ، رغم العلاج ، ما زالوا يعانون من السكتات الدماغية. التكلفة المنخفضة والتأثيرات الجانبية المؤاتية المواتية تجعل الأسبرين الدواء المفضل للعلاج طويل الأمد للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية. يمكن علاج المرضى الذين لا يتسامحون مع الأسبرين مع تيكلوبيدين أو كلوبيدوجريل. مع ضعف التحمل من الجرعات القياسية من الأسبرين ، يمكن استخدام مزيج من جرعات صغيرة من الأسبرين و dipyridamole بطيء الإطلاق. كلوبيدوقرل ومزيج من الأسبرين مع ديبيريدامول لهما ميزة على تيكلوبيدين ، ويرجع ذلك إلى لمحة أكثر ملاءمة من الآثار الجانبية.

في حالة وجود بعض الأعراض الإكلينيكية المتكررة على خلفية العلاج بالأسبرين ، عادةً ما يتم العلاج في الوارفارين. ومع ذلك ، فإن هذه الممارسة تستند إلى الرأي الخاطئ بأن الأسبرين يجب بالضرورة أن يمنع السكتات الدماغية. بما أن بعض المرضى مقاومة للأسبرين ، فمن الأنسب نقلها إلى كلوبيدوجريل أو تيكلوبيدين ، بدلاً من الوارفارين.

Neyroprotektsiya

في الوقت الحاضر ، لا توجد عوامل اعصاب ، فعاليتها في حالة السكتة الدماغية يمكن إثباتها بشكل مقنع. على الرغم من أن العديد من الأدوية أثبتت في التجربة وجود تأثير اعصاب كبير ، إلا أنها لم تظهر بعد في التجارب السريرية.

مع وجود نقص تروية في القلب ، توجد إستراتيجيات متطورة تعمل على استعادة التروية وحماية عضلة القلب في الوقت نفسه من التلف الناتج عن عدم كفاية إمدادات الطاقة. وتهدف طرق الحماية العصبية أيضًا إلى زيادة مقاومة خلايا الدماغ لنقص تروية الدم واستعادة وظائفها بعد استئناف تدفق الدم. العلاج الوقائي لنقص تروية القلب يقلل من العبء على القلب. تنخفض احتياجات الطاقة من عضلة القلب مع تعيين الأموال التي تقلل قبل و postnagruzku. ويسهم هذا العلاج في حقيقة أن وظيفة القلب تستمر لفترة أطول وتسمح بتأخير تطور عدم كفاية الطاقة وتلف الخلايا. يمكن الافتراض أنه في حالة نقص التروية الدماغية ، فإن الحد من متطلبات الطاقة قادر أيضًا على حماية الخلايا من نقص التروية وتيسير استردادها.

بفضل خلق نموذج لنقص تروية الدماغ في زراعة الأنسجة ، كان من الممكن تحديد العوامل التي تحدد حساسية العصبونات. من الغريب أن تكون هذه العوامل مشابهة لتلك العوامل المهمة لحساسية عضلة القلب.

يتم تحديد مقاومة الأضرار من خلال القدرة على الحفاظ على واستعادة التوازن الخلوي. المهام الرئيسية للخلايا هي الحفاظ على التدرجات الأيونية وتأكسد "الوقود" الخلوي لتوليد الطاقة. يقترح أن مستقبل NMDA يلعب دورًا رئيسيًا في تطور الإقفار ، حيث أن القناة الأيونية الموجودة فيه تمر عبر تيار الأيون الهائل عبر التيار المفتوح. علاوة على ذلك ، كما هو موضح في الشكل ، فإن هذه القناة قابلة للاختراق لكل من الصوديوم والكالسيوم. تستهلك Na ⁺ / K ⁺ ATPase الطاقة الناتجة عن الميتوكوندريا على شكل ATP ، والتي تضخ أيونات الصوديوم من الخلية. تؤدي الميتوكوندريا وظيفة المخزن المؤقت فيما يتعلق بأيونات الكالسيوم ، والتي يمكن أن تؤثر على حالة الطاقة للخلية. لا يعكس هذا الرقم العديد من التفاعلات المهمة المحتملة بين أنظمة الصوديوم والكالسيوم والوسيط الثاني وعمليات توريد الطاقة.

يتم عرض البنية المعقدة لمستقبل NMDA في شكل ثلاثة أقسام مرقمة. الموقع 1 هو منطقة الربط مع الغلوتامات الناقلة العصبية. يمكن حجب هذا الموقع من قبل مضادات مستقبلات تنافسية ، على سبيل المثال ، APV أو CPR. الموقع 2 هو منطقة الربط داخل القناة الأيونية. إذا تم حظر هذه المنطقة من قبل خصم غير تنافسي ، على سبيل المثال ، MK-801 أو cestat ، تتوقف حركة الأيونات عبر القناة. القسم 3 هو مجمع من المواقع المغير ، بما في ذلك موقع ملزم مع جليكاين وبوليامين. يوصف أيضا منطقة حساسة للأكسدة وخفض. جميع هذه المناطق الثلاث يمكن أن تكون هدفاً للعوامل المحصنة ، التدرج لتركيز سلسلة كاملة من الأيونات ، ويبدو أن انتهاك تدرج الكالسيوم هو العامل الأكثر أهمية الذي يسبب تلفاً للخلية. شرط للحفاظ على سلامة الهياكل الخلوية هو أيضا رقابة صارمة على مسار العمليات الأكسدة. اضطراب أكسدة الحد من الأكسدة مع تطور الإجهاد التأكسدي هو أهم عامل تلف الخلايا. يقترح أن الإجهاد التأكسدي هو أكثر وضوحا خلال ضخه ، ولكن الخلوية هو أيضا خلل في التوازن بسبب نقص التروية نفسها. لا تنشأ الجذور الحرة ، وهي الزيادة في مستوى خصائص الضغط التأكسدي ، فقط في عملية تفاعلات الأكسدة الميتوكوندريا ، ولكن أيضًا كمنتج ثانوي لعمليات التشوير داخل الخلايا. وهكذا ، فإن الحفاظ على توازن الكالسيوم والتدابير للحد من إنتاج الجذور الحرة يمكن أن يضعف تلف الخلايا في نقص تروية الدماغ.

المستقبلات و NMDA.

واحدة من أهم العوامل التي تؤثر على الخلايا العصبية هي الأحماض الأمينية الاستفزازية ، والتي لها جلوجامات (الغلوتامات) ذات أهمية قصوى. كما يتم توفير تأثير مثير من قبل المركبات الذاتية الأخرى ، بما في ذلك حمض الأسبارتيك (الأسبارتات) ، N-acetyl-aspartyl-glutamic acid و quinoline acid.

حددت الدراسات الدوائية والكيميائية الحيوية أربع عائلات رئيسية لمستقبلات الأحماض الأمينية المثيرة. ثلاثة من هذه هي مستقبلات الأيونية أيونية ، وهي القنوات الأيونية التي تتشكل حالتها من خلال تفاعل المستقبل مع الليجند. النوع الرابع هو مستقبل metabotropic ، والذي يقترن بنظام الوسيط الثاني بمساعدة G-protein.

من مستقبلات الأيونوتروبونيك الثلاثة ، تمت دراسة عائلة مستقبلات NMDA (N-methyl-D-aspartate) على نطاق واسع. يمكن لهذا النوع من المستقبلات أن يلعب دورًا رئيسيًا في الضرر العصبي ، نظرًا لأن قناته الأيونية قابلة للنفاذ إلى كل من الصوديوم والكالسيوم. منذ الكالسيوم يلعب دورا رائدا في تطوير إصابة الخلية، وليس من المستغرب أن الحصار المفروض على NMDA مستقبلات يمارس تأثيرات اعصاب في نموذج تجريبي نقص تروية الدماغ في الحيوانات المختبرية. على الرغم من أن هناك أدلة على أن الحصار المفروض على الأحماض الأمينية مثير وغيرها من مستقبلات ionotropic يمكن أن يكون له تأثير وقائي في زراعة الأنسجة الحيوانية ونماذج من السكتة الدماغية، ومضادات فقط NMDA مستقبلات يجري حاليا تجارب سريرية على نطاق واسع. نظرا للدور الهام للأحماض الأمينية المثيرة في عمل الدماغ ، يمكن الافتراض أن الأدوية التي تعترض مستقبلات هذه المواد سوف يكون لها آثار جانبية عديدة ، وربما خطيرة جدا. وتشير التجارب قبل السريرية والسريرية التي على الرغم من أن هذه الأموال لها تأثير سلبي على الوظيفة المعرفية وتسبب التخدير، وبشكل عام، فهي آمنة نسبيا - وربما يرجع ذلك إلى حقيقة أن خارج مستقبلات الجهاز العصبي المركزي من الأحماض الأمينية مثير عدد قليل جدا.

في حالة عضلة القلب ، لزيادة مقاومة الخلايا العضلية لحدوث تلف ، يكفي لتخفيف عبء العمل. لتحقيق هذه الغاية ، يمكن اتخاذ تدابير جذرية للغاية ، شبيهة بتلك المستخدمة لحماية القلب أثناء الزرع. ومع ذلك ، فإن هذا النهج له حد ، لأن الحمل لا ينبغي أن ينخفض إلى مستوى قد تعاني فيه وظيفة القلب. في الدماغ ، ليست هناك حاجة لعرقلة جميع الأنظمة المثيرة واستدعاء شخص ما لحماية الخلايا العصبية من نقص التروية. بطبيعة الحال ، لا يتمثل الهدف في جعل الخلايا العصبية معرضة للإصابة بالإفقار ، بل زيادة مقاومتها للآثار السلبية لخفض التروية الناتجة عن انسداد الشريان.

وقد تم الحصول على كمية كبيرة من الأدلة على زراعة الأنسجة والحيوانات التجريبية ، والتي وفقا لمناهضات مستقبلات الغلوتامات تزيد من مقاومة الخلايا العصبية إلى التلف بسبب نقص التروية. استندت الدراسات الحيوانية الأولية على إنشاء نقص تروية عالمي يحاكي السكتة القلبية. في نفس الوقت تم تخفيض التروية لفترة قصيرة (أقل من 30 دقيقة) إلى مستوى منخفض جدا. في هذه الحالة ، يقتصر الضرر على الأجزاء الأكثر حساسية في الدماغ وأكثرها ملحوظة في قرن آمون. خصوصية هذا النموذج هو الطبيعة المتأخرة للضرر العصبي: الخلايا العصبية قرن آمون في غضون بضعة أيام بعد نقص التروية تظهر سليمة ولم تتدهور إلا في وقت لاحق. الطبيعة المتأخرة للآفة تترك إمكانية إنقاذ الخلايا العصبية لفترة معينة من الزمن بمساعدة حصار من مستقبلات الغلوتامات. على هذا النموذج تبين أنه مع نقص التروية هناك زيادة حادة في مستوى الغلوتامات خارج الخلية. يمكن لمستوى عال من الغلوتامات أن يلعب دورًا مهمًا في بدء الضرر العصبي. ومع ذلك ، فإن تأثيره السلبي يمكن أن يؤثر أيضًا على فترة الاسترداد ، نظرًا لأن مضادات مستقبلات الغلوتامات توفر تأثيرًا وقائيًا حتى عند إعطائها عدة ساعات بعد الإصابة بنوبة إقفارية.

يعتبر نموذج نقص التروية البؤري ، الذي يتم إنشاؤه عن طريق سد إحدى السفن ، أكثر ملائمة للعمليات التي تنشأ في السكتة. ثبت أن مضادات مستقبلات الغلوتامات فعالة في هذا النموذج.

ربما، وتلف الخلايا العصبية الدماغية في غبش وسريع على خلفية نضح منخفض، التمثيل الغذائي والإجهاد الأيونية الناجمة عن التعرض للأحماض الأمينية مثير، مما يحسن من حساسية الأنسجة إلى تفاقم نقص التروية ونقص الطاقة. قد يؤدي الاستقطاب المتكرر للخلايا العصبية المسجلة في منطقة penumbra والمرتبطة بالانتقال الأيوني وتحولات الأس الهيدروجيني إلى حدوث ضرر في الأنسجة المجهدة.

من المهم تحديد طول الفترة من بداية الأعراض ، والتي من خلالها يكون من المنطقي أن تبدأ العلاج. من المعروف أن العلاج بالجلطات يجب أن يتم في أقرب وقت ممكن. خلاف ذلك ، يزيد خطر حدوث مضاعفات نزفية بشكل كبير ، مما يلغي جميع إنجازات ضخه. ومع ذلك ، لم يتم بعد تحديد مدة "النافذة العلاجية" للأدوية العصبية. في التجربة ، يعتمد طول الفترة التي يمكن خلالها تقليل الضرر العصبي على نموذج وشدة نقص التروية ، وكذلك على عامل اعصاب يستخدم. في بعض الحالات ، يكون الدواء فعالًا فقط إذا تم إعطاؤه قبل ظهور نقص التروية. في حالات أخرى ، يمكن الحد من الضرر إذا تم وصف الدواء في غضون 24 ساعة بعد التعرض لنقص التروية. الوضع السريري أكثر تعقيدًا. على عكس الظروف القياسية للنموذج التجريبي ، في مريض يمكن أن تختلف درجة انسداد السفينة مع الوقت. هناك أيضا خطر لتوسيع منطقة نقص تروية خلال الأيام القليلة الأولى بعد السكتة الدماغية. وبالتالي ، فإن العلاج المتأخر قد يحمي المناطق التي ستتعرض لنقص الأوكسجين في المستقبل القريب ، بدلاً من المساهمة في استعادة المناطق المتضررة أصلاً.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

وكلاء اعصاب

إذا نظرنا إلى الحماية في سياق الإجهاد الاستقلابي ، يصبح من الواضح لماذا هذه العوامل المختلفة يمكن أن تضعف الضرر الإقفاري للخلايا في مزارع الأنسجة أو في حيوانات التجارب. في الوقت الحاضر ، يخضع عدد من المواد ذات النشاط العصبي المفترض للتجارب السريرية ، بما في ذلك المرحلة الثالثة.

Tserestat

CERESTAT هو أحد مستقبِلات NMDA غير التنافسية. تم اختبار العقار حديثًا نسبيًا في دراسة المرحلة الثالثة ، ولكن تم تعليقه. وكانت الآثار الجانبية الرئيسية المرتبطة حصار مستقبلات NMDA النعاس والتأثيرات psychotomimetic. يجب أن نتذكر أن phencyclidine (مادة ذات تأثير نفساني يسبب الإساءة) و ketamine (مخدر فصامي) هي أيضا non-competitive nonmpetitive NMDA receptor antagonists. واحدة من أهم المشاكل المرتبطة بتطور مضادات مستقبل NMDA هي تحديد الجرعة التي لها تأثير اعصاب ، ولكن ليس له تأثير psychotomimetic.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

كيرفن (نالمفن)

Cerven هو مضاد لمستقبلات الأفيون ، والذي تم استخدامه بالفعل من قبل الأطباء لمنع آثار الأفيونيات. مضاد مستقبلات الأفيون له تأثير اعصاب على نماذج السكتة الدماغية في حيوانات التجارب ، ربما بسبب قدرته على منع إفراز الغلوتامات.

[27], [28]

وقت التوقف (lubeluzole)

آلية عمل prosinup لا تزال غير معروفة ، على الرغم من أنه ثبت أنه يضعف تلف الأنسجة الأنسجة ، بوساطة تفعيل مستقبلات الغلوتامات.

[29]

Cytikoline (cytidyl diphosphhoholt)

لا يرتبط تأثير citicoline ، على ما يبدو ، إلى تثبيط انتقال العدوى الجلوتينية. Citicoline هو مادة طبيعية بمثابة سلف في تركيب الدهون. تظهر الدراسات الدوائية أنه بعد الابتلاع في عملية التمثيل الغذائي ، فإنه ينهار في الأساس إلى جزأين مكون - cytidine و choline. في الفئران ، يغير ال citicoline داخل يغيّر تكوين الدّهنّ من الدماغ. في التجارب السريرية الأخيرة للتحقق من خصائص اعصاب من المخدرات ، والمخدرات تدار في وقت لا يتجاوز 24 ساعة بعد ظهور الأعراض كانت غير فعالة.

في التجارب السريرية الحديثة مزدوجة التعمية ، بالغفل ، المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية أيضا فشلوا في إثبات نشاط اعصاب ناهض مستقبلات GABA clonamiazole.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],