قصور القلب المزمن في الحمل

وفقاً لتعريف منظمة الصحة العالمية ، فإن قصور القلب في الحمل هو عدم قدرة القلب على إمداد الدم إلى أنسجة الجسم بما يتوافق مع الاحتياجات الأيضية عند الراحة و / أو مع مجهود بدني معتدل. المظاهر الرئيسية لفشل القلب هي انخفاض في التسامح مع النشاط البدني وتأخير في جسم السائل.

فشل القلب (HF) - العادية ومضاعفات أشد من أمراض مختلفة من نظام القلب والأوعية الدموية (مرض خلقي والمكتسبة القلب، ومرض الشريان التاجي، والتهاب عضلة القلب الحاد واعتلال عضلة القلب، التهاب الشغاف، ارتفاع ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب والتوصيل).

في قلب من ظهور وتطور قصور القلب أثناء الحمل هما مترابطة آلية المرضية في جسم المريض - إعادة تشكيل القلب (الذي يعرف مجموعة من التغييرات في شكل وحجم تجويف وكتلة البطين، وكذلك الهيكل، التركيب الدقيق والتمثيل الغذائي عضلة القلب) وتفعيل الأنظمة الهرمونية العصبية، وقبل كل شيء، sympathoadrenal (NAC)، الرينين-أنجيوتنسين (RAS)، فاسوبريسين وendothelin.

الحمل يعزز تطور وتقدم فشل القلب بسبب تغييرات كبيرة في ديناميكا الدم (مخفية الزيادة، معدل ضربات القلب، المقاومة الطرفية الكلية، ومظهر لتداول المشيمة إضافية)، وتسارع من عملية التمثيل الغذائي والغدد الصماء وضوحا والتحولات عصبي هرموني. في معظم الأحيان ، تحدث بداية ونمو فشل القلب خلال فترة 26-32 أسبوعًا. الحمل ، أي خلال فترة الحمل الدموي الأقصى ، وكذلك في فترة ما بعد الولادة.

[1], [2], [3], [4]

أعراض قصور القلب في الحمل

تتنوع الأعراض الإكلينيكية لقصور القلب في الحمل ، وهي تشمل علامات تشير إلى انخفاض في تحمل التمرين واحتباس السوائل في الجسم. حول الركود في دائرة صغيرة من الدورة الدموية ويشار إليها من خلال ضيق في التنفس ، داء اﻷزرق ، ربو القلب. في دائرة كبيرة - زيادة في الكبد ، وتورم ونبض الأوردة الوداجية ، استسقاء ، وذمة ، نوكتيوريا.

قصور القلب الاحتقاني الحاد - وذمة رئوية

يعد قصور القلب الحاد خلال الحمل تهديدًا خطيرًا لحياة المرأة الحامل وللأم أثناء الولادة. في معظم الأحيان ، يتطور وفقا لنوع فشل البطين الأيسر - الربو القلبي أو وذمة رئوية.

الوذمة الرئوية هي زيادة حادة في ترطيب الرئتين بسبب تغلغل السائل من الشعيرات الدموية في النسيج الخلالي والحويصلات الهوائية ، مما يؤدي إلى اضطراب في التهوية.

آليات الفيزيولوجيا المرضية لتطوير وذمة رئوية هي:

• تراكم الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية الرئوية.
• انخفاض ضغط الدم oncotic ؛
• زيادة نفاذية الأغشية الشعرية السنخية ؛
• انتهاك التصريف اللمفاوي لأنسجة الرئة.

وفقا لآلية الأولى ، تتطور الوذمة الرئوية القلبية (أي ، فشل القلب الأيسر السليم) ، وثلاثة أخرى تتميز بالوذمة الرئوية غير القلبية.

الحمل في المريضات يزيد بشكل كبير من خطر وذمة رئوية، والذي يرجع إلى خصوصيات ديناميكا الدم (زيادة كبيرة في CBV) والآليات العصبية الخلطية من التنظيم، والميل إلى احتباس السوائل والصوديوم، وخلل في الأغشية الخلوية، والإجهاد العاطفي المستمر، نقص بروتينات الدم النسبي، مما يؤدي إلى انخفاض في oncotic ضغط الدم، والصرف غير الكافي للالليمفاوية المتعلقة العوامل الميكانيكية، ولا سيما المكانة العالية من الحجاب الحاجز.

وذمة رئوية قلبية - الخيار الأكثر شيوعا الناتجة عن فشل حاد في القلب الأيسر، وتحدث في تشوهات قلبية مختلفة، حصلت وعيوب خلقية في القلب، التهاب عضلة القلب الحاد، اعتلال عضلة القلب، تصلب القلب macrofocal وارتفاع ضغط الدم وغيرها في ذمة رئوية معظم الحوامل يتطور التاجي. تضيق ، العامل الرئيسي إمراضي للتنمية الذي هو فرط الدم.

هناك أربع مراحل لتطوير وذمة رئوية:

• أنا مرحلة - لا يوجد سوى ذمة peribronchial.
• المرحلة الثانية - يتراكم السائل في الحواجز البينية.
• الثاني (المرحلة - السباحة السائلة في الحويصلات الهوائية.
• المرحلة الرابعة (النهائية) - يزداد حجم السائل الخلالي بأكثر من 30٪ من المستوى الأولي ويظهر في القصبات الهوائية والقصبة الهوائية.

وفقا لهذه المراحل ، يتم تشخيص الخلالي (تتجلى سريريا من الربو القلبي) والوذمة السنخية في الرئتين. التعرق السريع والشامل للسوائل في الحويصلات الهوائية يؤدي إلى وذمة رئوية "صاعقة" ، يصاحبها الاختناق وغالباً ما ينتهي بالموت. يميز المسببات التهاب عضلة القلب الروماتيزمية وغير الروماتيزمية. هذا الأخير يمكن أن يكون معديا - بكتيرية ، فيروسية ، طفيلية وأمراض أخرى.

التهاب عضلة القلب غير الروماتيزمية هي نتيجة تأثير مباشر أو غير مباشر على آلية العدوى من الحساسية أو المناعة الذاتية اعدوائي أو عامل المعدية (الطب، مصل اللبن، والمنتجات الغذائية، الخ ..) على عضلة القلب.

تصلب القلب (miokardiofibroz) - هذه هي المرحلة النهائية لمختلف أمراض القلب: عضلة القلب (kardiosklerosis التهاب عضل القلب)، وتصلب الشرايين، الشريان التاجي (القلب تصلب الشرايين)، واحتشاء عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب). يحدث الحمل في الغالب القلب التهاب عضل القلب (miokardiofibroz).

تشخيص التهاب عضلة القلب لدى الحامل تعديل استنادا إلى البيانات السريرية (ضيق في التنفس، وخفقان وألم في الصدر والحد من النشاط البدني، وعدم انتظام ضربات القلب، والاعتراف CH)، والكهربائية والدراسات تخطيط صدى القلب.

مؤشرات الإجهاض هي:

• التهاب عضلة القلب الحاد
• تصلب القلب مع اضطرابات إيقاع شديدة.
• CH IIA مراحل وما فوق ؛
• III-IV FK
• علامات علم أمراض الشريان التاجي.

النزوح من التدابير العلاجية في التهاب عضلة القلب: التعديل بؤر العدوى المزمنة، المسكنات والمضادات الحيوية والمنشطات (مع عدم وجود تأثير على NSAID)، مزيل للتحسس وكلاء والإجراءات الأيضية للأدوية، حاصرات بيتا.

[5], [6], [7]

تصنيف قصور القلب في الحمل

يشمل تصنيف قصور القلب في الحمل ، الذي وافق عليه المؤتمر الوطني السادس لأمراض القلب في أوكرانيا (2000) ، تعريف المرحلة السريرية والفئة الوظيفية والخيار.

المراحل السريرية لفشل القلب (يتوافق مع مرحلة فشل الدورة الدموية المزمنة وفقا لتصنيف ND Strazhesko، V. Kh. Vasilenko):

• CH I - كامنة أو أولية
• CH II - تم التعبير عنها (مقسمة إلى IIA - بداية مرحلة طويلة و IIB - نهاية هذه المرحلة) ؛
• الفصل الثالث - النهائي ، التصنع.

وتعكس مرحلة فشل القلب أثناء الحمل مرحلة التطور السريري لهذه العملية ، في حين أن الطبقة الوظيفية للمريض هي خاصية ديناميكية يمكن أن تتغير تحت تأثير العلاج.

وفقا لمعايير NYHA ، تتميز أربع طبقات وظيفية (FC) للمريض:

• أنا FC - مريض يعاني من حالة قلبية يعاني من مجهود بدني معتاد دون ضيق التنفس ، تعبت من بقايا أو خفقان.
• II FK - مريض مع تقييد معتدل للنشاط البدني ، والذي يلاحظ فيه ضيق في التنفس ، والتعب ، وخفقان عند القيام بجهد بدني طبيعي ؛
• III FC - هناك قيود كبيرة على النشاط البدني ، ولا توجد أي شكاوى عند الراحة ، ولكن حتى مع مجهود بدني بسيط ، وضيق في التنفس ، والتعب ، والخفقان يحدث.
• IV FC - في أي مستوى من النشاط البدني وفي الراحة ، تحدث هذه الأعراض الذاتية.

تنتمي غالبية النساء الحوامل المصابات بأمراض القلب إلى I و II FK ، أقل من 20 ٪ من المرضى - III و IV FC.

تجسيد لفشل القلب: الانقباضي اختلال وظيفي - قصور القلب الانقباضي (الكسر القذفي EF <40٪) مع وظيفة الانقباضي الحفاظ عليها - قصور القلب الانبساطي (EF> 40٪).

[8], [9], [10], [11], [12],

تشخيص قصور القلب في الحمل

ويستند تشخيص قصور القلب خلال الحمل على العلامات السريرية، وأساليب البيانات أداة استكشاف إلى تشييء ضعف عضلة القلب وإعادة تشكيل القلب (تخطيط صدى القلب مع دوبلر، ECG والأشعة السينية)، وكذلك النتائج الإيجابية للعلاج تهدف إلى القضاء على اضطرابات الدورة الدموية.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

تسليم النساء الحوامل مع قصور القلب

وجود CH IIA فوق خطوة والثالث والرابع FC، بغض النظر عن طبيعة الإصابة بأمراض القلب ويتطلب أسلوب لطيف التسليم: في الحالات غير المصحوبة بمضاعفات - محاولات اغلاق بواسطة ملقط الجراحة والتوليد في ظل الوضع غير المواتي (المؤخرة الحوض الضيق) - الولادة بعملية قيصرية.

في مرحلة CH IIB و CH III ، يلزم إيقاف الإرضاع ، وعادة ما يستثني CH IIA التغذية الليلية.

[19], [20]

علاج قصور القلب في الحمل

علاج قصور القلب المزمن في النساء الحوامل يوفر:

• الحد من الحمل: مع CH IIA - نظام شبه بريدي ونشاط بدني معتدل (أنظمة محرك "مريحة") ؛ مع CH IIB و CH III - الراحة في السرير والجمباز التنفسي في السرير ؛
• العلاج من المرض الأساسي الذي تسبب في CH.
• نظام غذائي مع كمية محدودة من السائل وكلوريد الصوديوم (أقل من 3 غ / يوم في I-II FC وأقل من 1.5 غ / اليوم في III-IV FC).

العلاج الدوائي

في فترة الحمل ، الأكثر شيوعا في عيادة القلب لعلاج قصور القلب هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. تتسبب الاستعدادات لهذه المجموعة في تأخر نمو الجنين وتقلصات الأطراف وتشوه الجمجمة والليتا ونقص تنسج الرئة وداء الطاعون وحتى الموت السابق للولادة. بالإضافة إلى الآثار السلبية المباشرة على الجنين ، فإنها تؤدي إلى تشنج الأوعية الدموية في حوض الرحم المشيمي ، مما يزيد من تفاقم معاناة الجنين.

أيضا حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II هي بطلان قاطع طوال فترة الحمل.

لعلاج CHF في النساء الحوامل استخدام المخدرات من مجموعات مختلفة:

• مدرات البول مع علامات سريرية واضحة لاحتباس السوائل في الجسم ؛ الدواء المختار هو الفوروسيميد (40 ملغ / سغ مرتين إلى ثلاث مرات في الأسبوع) ؛
• يشرع جليكوسيدات قلبية (الديجوكسين 0،25-0،50 ملغ / يوم) لشكل tachysystolic من الرجفان الأذيني. CH IIA وفوق المراحل ، III-IV FC ؛
• تستخدم موسعات الأوعية الطرفية الطرفية في CH مع علامات احتقان رئوي: molsidomine 3-8 مجم 3 مرات في اليوم (بطلان في الثلث الأول) ؛
• توصف حاصرات بيتا لجميع المرضى الذين يعانون من CHF FC II-IV، بدءا من الحد الأدنى للجرعة، فقد ارتفع تدريجيا إلى الجرعة الهدف الأسبوعي: الميتوبرولول أو أتينولول (مع 6،25 حتي 50 ملغ)، كارفيديلول (3،125-25 ملغ)، بيسوبرولول ( من 1.25 إلى 10 ملغ) ، nebivolol (من 1.25 إلى 10 ملغ). في تعيين حاصرات بيتا يجب أن يكون على علم بأن أنها تزيد من لهجة الرحم والتهديد من انتهاء الحمل يمكن أن تسبب الاجهاض. كما أنها تقلل من تدفق الدم في الرحم. واحدة من النتائج السلبية المثبتة لاستخدام حاصرات بيتا أثناء الحمل هو تأخير في نمو الجنين. وبالنظر إلى أن حاصرات بيتا يمكن أن يسبب بطء القلب وانخفاض ضغط الدم في الأطفال حديثي الولادة، يجب أن تتوقف عن أخذ منها 48 ساعة قبل التسليم.
• يعني تطبيع الأيض عضلة القلب: Riboxinum (0.2 غرام، 3 مرات في اليوم)، والفيتامينات، orotate البوتاسيوم (0.25 ز -0.5 3 مرات يوميا)، تريميتازيدين (20 ملغ 3 مرات يوميا).

في علاج قصور القلب الاحتقاني في المرضى الحوامل مع الأيسر الخلل الانبساطي البطين يستخدم فيراباميل، حاصرات بيتا، يجب التخلص منها (أو جدا استخدام محدود) من جليكوسيدات القلب، ومدرات البول، والنترات (المعين الانقباضي CH تجسيد).