تخدير موضعي

التخدير الموضعي هو دواء عمل انتقائي ، يوفر بشكل مقصود انقطاعة قابلة للانعكاس ، في المقام الأول ، لنبضات الألم في موصلات الجهاز العصبي المحيطي.

لأول مرة على فرصة لتغيير حساسية الألم بشكل انتقائي وتحقيق التخدير الموضعي للأنسجة ولفت الانتباه VK. Anrep (1878) ، الذي وصف تأثير مخدر موضعي للكوكايين تم عزله قبل حوالي 20 سنة من قبل الكيميائي الألماني Niemann (1860) من أوراق Erythroxylum coca. وسرعان ما استخدم كارل كولر (K. Roller، 1984) حلاً من الكوكايين لتخدير التلاعب بقرنية العين. لقد أصبح العقدين التاليين عرضًا رائعًا للإمكانيات الهائلة للاستخدام السريري للكوكايين للتخدير الموضعي في مناطق مختلفة. كانت هذه الأنواع من وجهات النظر تغذيها باستمرار من قبل اهتمام لا هوادة فيه من الأطباء في البحث عن بديل للمخاطر المتحققة في وقت مبكر من التخدير قناع.

حدوث البروكين (اينهورن، 1904)، وبعد تركيب عقاقير أخرى، أقل سمية مع النشاط مخدر موضعي (تتراكائين - 1934 غرام، ليدوكائين - 1946 غرام، بوبيفاكايين - 1964، في -1994 ز ropivakin وآخرون)، جنبا إلى جنب مع تطوير وتحسين مجموعة متنوعة من التقنيات التي تحقق الحصار المفروض على أدلة الألم لمناطق مختلفة من الجسم، والتي قدمت في هذه المرحلة من تطور التخدير له ما يبرره تماما مثل هذا النهج في تطور التخدير الموضعي.

حاليا، التخدير الموضعي هو حقل منفصل من التخدير، وتشمل مجموعة متنوعة من التقنيات مثل إدخال التخدير الموضعي والفيزيولوجيا المرضية التشغيل، والتي هي المسؤولة عن التأثيرات الدوائية لهذه الأدوية، ويستخدم كعنصر رئيسي أو مخدر خاص. من المواقف لتطبيق تأثيرات مخدر موضعي ، من المعتاد التمييز بين:

• تطبيق التخدير.
• تخدير الارتشاح
• in / in the regional under the harness according to A. Biru؛
• حصار موصل للأعصاب الطرفية ؛
• حصار موصل للضفيرة العصبية.
• التخدير فوق الجافية.
• التخدير تحت العنكبوتية.

توافر وإمكانية الوصول عالية الفعالية ، ولكن الاختلاف في نطاق العمل الرئيسي للتخدير الموضعي جعل اختيار الأدوية للتخدير الموضعي حقًا مشكلة مستقلة. هذا التنوع من المظاهر السريرية للالإجراءات الدوائية الأساسية المرتبطة بكل histomorphological الحقيقي والخصائص الفسيولوجية الهياكل العصبية والخصائص الفيزيائية والكيميائية للPM يحدد الدوائية والدوائية من كل دواء التفرد وخيارات مختلفة من التخدير الموضعي. لذلك ، يجب اعتبار اختيار مخدر موضعي كخطوة أولى نحو تخدير موضعي وآمن.

تحتوي المركبات الكيميائية ذات النشاط المخدر الموضعي على بعض الخصائص الهيكلية المشتركة. لاحظت لوفغرين لأول مرة أن جميع عمليات التخدير الموضعية تقريبًا تتكون من مكونات مملوءة بالهيدروفينية والمائية (محبة للدهون) مفصولة بسلسلة وسيطة. إن المجموعة المحبة للماء عبارة عن أمينات ثانوية أو ثالثة ، وعادة ما تكون المجموعة الكارهة للماء بقايا عطرية ، وعلى اختلاف بنية المركب مع المجموعة العطرية ، يتم تصنيف تصنيف التخدير الموضعي. تعرف أدوية التخدير الموضعيّة التي تحتوي على مركب أثير بين الشقّ العطري والسلسلة الوسيطة بإسترات الأمينية. ومن أمثلة التخدير الموضعي في هذه المجموعة الكوكايين والبروكائين والتتراكائين. تُعرف أدوية التخدير الموضعيّة التي تحتوي على مركب أميد بين مجموعة عطرية وسلسلة وسيطة باسم aminoamides ويتم تمثيلها بمخدر مثل lidocaine و trimecaine و bupivacaine وعقاقير أخرى معروفة. يحدد نوع الاتصال مع المجموعة العطرية المسارات الأيضية للتخدير الموضعي ؛ يتم تحلل المركبات الأثيرية بسهولة في البلازما عن طريق pseudocholinesterase ، في حين يتم استقلاب amide التخدير الموضعي ببطء أكثر عن طريق إنزيمات الكبد.

[1], [2], [3], [4], [5]

التخدير الموضعي: مكان في العلاج

إمكانية التخدير الموضعي يسبب الإجمالية حدة موصل والتخدير الناحي أو انتقائية إيقاف تعصيب متعاطف أو الحسي هو الآن يستخدم على نطاق واسع في ممارسة التخدير لتوفير مجموعة متنوعة من العمليات الجراحية، وكذلك لأغراض علاجية وتشخيصية. وفي الوقت نفسه ، يتم تحقيق الحصار الموصلي إما كحاجز رئيسي أو كعنصر خاص في معونة التخدير.

من الملائم أن نميز أنواع مختلفة من التخدير المحيطي أو المركزي أو الجزئي. مصطلح "التخدير" يعني تحقيق حصار لجميع أنواع الحساسية ، في حين يميز تسكين استبعاد حساسية حساسية في المقام الأول. يتحمل مفهوم كتلة ما عبءًا اصطلاحيًا مماثلًا ، في حين يجب استخدام مصطلح "الحصار" للإشارة إلى تقنية بعض أنواع التخدير الموضعي ، على وجه الخصوص ، الموصلية. يغطي مصطلح "التخدير الناحي" في الأدبيات المحلية فقط أسلوب الحصار الموصلي. ومع ذلك ، فمن العدل ، كما أكد في جميع المبادئ التوجيهية الحديثة ، لجميع المتغيرات من التخدير الموضعي. مصطلح "كتلة التوصيل المستمر" الأسلوب الذي ينطوي على استخدام الهياكل حول العصب قسطرة لدعم كتلة عن طريق الحقن المتكرر أو حلول ضخ التخدير الموضعي في داخل وبعد العمل الجراحي:

• التخدير تطبيق من خلال تطبيق حققت (الرش) التخدير الموضعي للغاية (على سبيل المثال، 2-10٪ ليدوكائين) على الجلد أو الأغشية المخاطية (مثل، عن طريق التخدير داخل الرغامى Bonik). لهذا البديل من التخدير هو إدخال مخدر موضعي في تجاويف مغلفة بغشاء مصلية ، غنية في جهاز مستقبلات (على سبيل المثال ، التخدير داخل النخاع) ؛
• يتضمن تخدير الارتشاح الحقن المتسلسل لمحلول مخدر موضعي في الأنسجة الرخوة في منطقة العملية المقترحة. يعتبر أنجح أنواع التخدير هذا هو التخدير باستخدام طريقة التسلل الزاحفة وفقًا لـ A.V. Wisniewski.
• يشمل التخدير الموصِّل للأعصاب المحيطية التحقق الدقيق من الهياكل التشريحية بغرض إنشاء مستودع مدمج للتخدير الموضعي. أكبر أهمية عملية هو حصار جذوع الأعصاب الكبيرة للأطراف.
• يستخدم التخدير الناحي الرابع لعمليات تصل إلى 100 دقيقة في الأطراف العلوية والسفلية تحت الباب الدوار المحيطي. يتم إدخال مخدر موضعي (0.5٪ حلول يدوكائين أو بريلوكائين دون ادرينالين المضافة) في وريد محيطي بعد تطبيق الهوائية الباب الدوار المزدوج التجويف في حجم 50 مل لمدة الأطراف العلوية أو 100 مل لأسفل. هذا التخدير هو الأفضل لعمليات على الأنسجة الرخوة. العمليات على العظام والأعصاب في هذه الظروف يمكن أن تكون مؤلمة. مجموعة متنوعة من I / التخدير الناحي هو التخدير داخل العظم مع محلول 0.5٪ من يدوكائين بجرعة 6 ملغ / كغ، عندما تدار التخدير الموضعي في العظام أنبوبي في الأماكن التي يوجد فيها القشرة رقيقة.
• ويستند الحصار موصل من plexuses العصب على إنشاء مستودع صغير من مخدر موضعي داخل الحالة التشريحية التي تحتوي على جذوع الأعصاب. ونظرا للميزات الهيكلية التشريحية للالضفائر العصبية مختلفة عدة مستويات لتحقيق الحصار الفعلي (على سبيل المثال، الإبطين، تحت الترقوة، وinterscalene فوق الترقوة يصل إلى الضفيرة العضدية)؛
• ويتحقق التخدير فوق الجافية عن طريق إدخال حلول التخدير في الفضاء فوق الجافية مع تطور حصار الجذور الشوكية أو الأعصاب الشوكية التي تمر عبرها ؛
• يحدث التخدير النخاعي (تحت العنكبوتية) كنتيجة لحقن محلول مخدر موضعي في السائل الدماغي الشوكي في الفضاء تحت العنكبوتية في العمود الفقري.
• جنبا إلى جنب التخدير الشوكي التخدير فوق الجافية هو مزيج من الحصار في العمود الفقري وفوق الجافية الإبرة إلى ثقب الفضاء فوق الجافية (إبرة من نوع "Tuohy") يخدم كقناة لإدخال غرامة (26G) إبرة مع حقن الهدف تحت العنكبوتية من مخدر موضعي وقسطرة لاحقة من الفضاء فوق الجافية.

يتم تطبيق الاختلافات الرئيسية في مؤشرات لاستخدام مخدر موضعي لتقنية معينة عرضه ومطابقة الخصائص الدوائية من جراحة PM الطابع. العملية القصيرة، وغالبا ما يقوم على أساس العيادات الخارجية، تتطلب استخدام التخدير الموضعي مع فترة قصيرة من العمل، مثل البروكين ويدوكائين. يوفر هذا الاختيار من الأدوية فترة قصيرة لاسترداد المريض ويقصر فترة إقامته في المؤسسة الطبية. على العكس ، في العمليات التي استمرت أكثر من ساعتين ، يشار إلى استخدام bupivacaine و ropivacaine. إلحاح الوضع السريري يجعل اختيار ليس فقط التخدير الموضعي مع فترة الكمون قصيرة، ولكن أيضا تقنية مختلفة مثل ميزة، على سبيل المثال تحت العنكبوتية مخدر بوبيفاكايين 0.5٪ أو 0.5٪ محلول من تتراكائين لإجراء عملية قيصرية طارئة.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن خصائص ممارسة التوليد تجعل أخصائي التخدير يختار مخدرًا موضعيًا مع الحد الأدنى من السمية النظامية. في الآونة الأخيرة ، أصبحت هذه الأدوية ropivacaine لتخفيف الألم وتسليم المهبل والولادة القيصرية.

يتم توفير تأثيرات خاصة للحصار الإقليمي (كتلة متعاطفة إقليمية ، تسكين بعد العملية الجراحية ، علاج الألم المزمن) باستخدام تركيزات منخفضة من حلول التخدير الموضعي. الأدوية الأكثر شعبية لهذا الغرض هي 0،12-0،25 ٪ من الحلول من بوبيفكين و 0.2 ٪ من محل ropivacaine.

آلية العمل والآثار الدوائية

الهدف من الاهتمام من التخدير الموضعي هو الجهاز العصبي المحيطي. وهو يشمل الجذور ، والفروع وجذوع من كل من الأعصاب القحفية والعمود الفقري ، فضلا عن مكونات الجهاز العصبي اللاإرادي. ويمكن تقسيم الجهاز العصبي المحيطي والمركزي في المكونات التشريحية والنسيجية الجسيمة وفقا لمرحلتي وضع مخدر موضعي. يحدد التركيب التشريحي الإجمالي للتشكيل العصبي الفترة الكامنة لحصار المخدرات ، والذي يطبق في هذا الموقع. في المقابل، التركيب النسيجي، بالإضافة إلى العوامل العصبية ذات الصلة (الألم والالتهاب) التي تؤثر على العمل من المخدرات، ويحدد اختراق القدرة المخدرات عبر أغشية الألياف العصبية قبل توقف وظيفتها.

الألياف العصبية هي وحدات وظيفية للعصب المحيطي. ويشير هذا المصطلح بشكل حصري إلى المحور، منشؤها من موقع مركزي من الخلايا العصبية، ولكن في كثير من الأحيان يتم استخدامه كما تعريف أوسع، مشيرا إلى إضافة الخلايا العصبية وغمد من خلايا شوان، الذي يحيط به. توفر هذه القذيفة وظائف هيكلية ودعم ، ولكن أهم وظيفة هي المشاركة في نقل الزخم.

هناك نوعان من جهاز الألياف العصبية. في النوع الأول ، يحيط بروز من خلية Schwannian واحدة من المحاوير ، والتي توصف بأنها demyelin. في المركبات ، تتداخل خلايا شوان ، التي يبلغ طولها الأقصى 500 ميكرون ، ببساطة مع كل خلية متعاقبة. نوع آخر من الأجهزة يتكون من بروز كل خلية Schwannian ، والذي يلف بشكل متكرر محور عصبي واحد. يحيط بمثل هذا المحوار "أنبوب" يتكون من طبقات مزدوجة متعددة من غشاء الخلية الفوسفورية ، غمد المايلين. تمتد كل خلية شوانين إلى 1 ملم أو أكثر ، وعند التقاطعات (اعتراض رانيفير) يكون الميلين غير موجود. في نفس الوقت ، يتم تداخل التباعد الكبير بين عمليات الخلايا الفردية بواسطة النتوءات ، بحيث يكون للغشاء المحوري مغلفًا إضافيًا. يحتوي Axoplasm على عضيات مشتركة ، مثل الميتوكوندريا والحويصلات ، والتي تعتبر ضرورية للاستقلاب الخلوي الطبيعي. هناك احتمال أن بعض "المرسلات" الكيميائية تمر في المحوسبة.

تؤدي الاختلافات في البنية النسيجية للألياف التي تشكل العصب إلى تحقيق حصار مختلف للألياف التي تحمل حملاً وظيفيًا محددًا. يصبح هذا ممكنا عندما يتعرض العصب لمختلف أنواع التخدير الموضعي بتركيزات مختلفة ، والتي غالبا ما تكون ضرورية في الممارسة السريرية للحصار الإقليمي.

الهيكل الأكثر أهمية لنقل النبضات العصبية هو الغشاء المحوري. هيكلها الأساسي هو لوحة مزدوجة من الفوسفورية ، موجهة بحيث تكون مجموعات الفوسفات المائي المائي القطبية على اتصال مع السائل الخلالي وبين الخلايا. يتم توجيه مجموعات الدهن الكارهة للماء ، على العكس ، إلى مركز الغشاء. يتم تضمين جزيئات كبيرة من البروتين في الغشاء. يحمل بعضها وظيفة هيكلية ، والبعض الآخر نشط ويعمل كإنزيمات ، مستقبلات للهرمونات والمخدرات أو كقنوات لحركة الأيونات من الخلية وإلى داخلها.

ولتحقيق تأثيرات التخدير الموضعي ، فإن قنوات أيونات البروتين هذه هي الأكثر أهمية. كل شخص لديه وقت من خلالها تتحرك أيونات. هناك عدة أنواع مختلفة من الفلاتر التي تجعل القناة محددة لأيون محدد. يمكن أن تستند هذه الخصوصية على قطر المسام ، أو على الخصائص الكهروستاتيكية للقناة ، أو كليهما. العديد من القنوات لا تزال لديها بوابات تنظم حركة الأيونات من خلالها. ويرجع ذلك إلى الآلية الحسية ، التي تسبب تغيرات هيكلية في البروتين ، مصحوبة بفتح أو إغلاق البوابة. التخدير الموضعي يسبب انخفاضا في نفاذية غشاء الخلية للأيونات الصوديوم، وذلك على الرغم من أن يتم تخزين إمكانات الراحة والقدرة عتبة، هناك ملحوظ معدل الاستقطاب غشاء الاكتئاب، مما يجعلها غير كافية للوصول إلى إمكانات العتبة. لذلك ، لا يحدث انتشار جهد الفعل ، يتطور كتلة الموصلية.

وقد وجد أن الزيادة في نفاذية الصوديوم مرتبطة بإزالة استقطاب الغشاء الخلوي ويتم توفيره من خلال فتح بوابة أو مسام (قناة الصوديوم) في ذلك. يتم منع خروج الصوديوم من الخلية عبر المسام عن طريق زيادة أيونات الكالسيوم. ويفسر افتتاح قناة الصوديوم من خلال حركة الكالسيوم في السائل خارج الخلية أثناء الاستقطاب. في حالة من الراحة ، تساهم أيونات الكالسيوم في بقاء القناة مغلقة. تستند هذه الفرضيات على فرضية أن المخدر الموضعي يتنافس مع أيونات الكالسيوم لوضعها في قناة الصوديوم ، أي تتنافس مع الكالسيوم لمستقبل يتحكم في نفاذية الغشاء إلى أيونات الصوديوم.

الآلية الدقيقة لعمل مخدر موضعي هي حتى يومنا هذا موضوع المناقشة. وتناقش ثلاث آليات رئيسية لمنع التوصيل العصبي الناجم عن هذه الأدوية:

• نظرية المستقبلات ، والتي تتفاعل وفقا لها المخدر الموضعي مع مستقبلات قنوات الصوديوم من الغشاء العصبي ، مما يعوق التوصيلية على طول العصب.
• تسمح نظرية التوسع الغشائي بأن يتسبب التخدير الموضعي في توسع الغشاء العصبي ، ويضغط على قنوات الصوديوم ، وبالتالي يمنع التوصيل العصبي ؛
• وتستند نظرية الشحنة السطحية على حقيقة أن الجزء المحبة للدهون من مخدر موضعي يرتبط بالارتباط المائي لنهاية الغشاء العصبي. هذا يضمن تجاوز الشحنة الموجبة ، بحيث يرتفع احتمال الغشاء. يمكن أن يقلل الاندفاع المقترب من إمكانية الوصول إلى مستويات العتبة ، وتظهر كتلة التوصيل.

العديد من السموم البيولوجية (على سبيل المثال، سم الأسماك الرباعية الأسنان، ساكسيتوكسين)، الفينوثيازين، حاصرات بيتا وبعض المواد الأفيونية هي قادرة على منع قنوات الصوديوم من حيث تطبيقها في المختبر. ولكن يتم استخدام التخدير الموضعي فقط في الممارسة السريرية لحصار التوصيل العصبي ، لأنها قادرة على اختراق الغشاء العصبي وهي خالية نسبيا من السمية المحلية والنظامية. أساس آلية عمل هذه الأدوية هو سلوكها الكيميائي في الحل. جميع أدوية التخدير الموضعية المستخدمة سريريًا لها عناصر بنيوية شائعة: حلقة عطرية ومجموعة أمين متصلة بواسطة سلسلة متوسطة. بالإضافة إلى الحصار المفروض على نبضات الألم التخدير الموضعي لها آثار غير مباشرة هامة سريريا على نقل CNS، القلب والأوعية الدموية والعصبية والعضلية.

التأثير على الجهاز العصبي المركزي

التخدير الموضعي بسهولة اختراق BBB ، مما تسبب في تحفيز الجهاز العصبي المركزي ، ومع الجرعات الزائدة - الاكتئاب. ترتبط شدة تأثيرات استجابة الجهاز العصبي المركزي بتركيز الأدوية في الدم. في ما يسمى تركيزات العلاجية من مخدر في البلازما ، لوحظت الآثار الدنيا. تتجلى أعراض السمية الصغيرة في شكل خدر في اللسان والجلد حول الفم ، والذي يمكن أن يصاحبه رنين في الأذنين ، رأرأة والدوخة. زيادة مستمرة في تركيز مخدر في البلازما يسبب الإثارة الجهاز العصبي المركزي في شكل القلق والهزة. تشير هذه الأعراض إلى قرب تركيز الأدوية إلى المستوى السام ، والذي يتجلى من خلال التشنجات والغيبوبة ووقف الدورة الدموية والتنفس.

تأثير على نظام القلب والأوعية الدموية

يسبب التخدير الموضعي توسع الشرياني المحيطي والاكتئاب العضلي القلبي. تركيز يدوكائين في البلازما هي 2-5 ملغ / مل، ضعيف توسع الأوعية المحيطية، وغياب أو تغييرات طفيفة في انقباض، وحجم الانبساطي وCB. ليدوكائين في تركيز من 5 إلى 10 ميكروغرام / مل يتفاقم تدريجيا انقباض عضلة القلب ، ويزيد من حجم الانبساطي ويقلل من CB. عند التركيزات الأعلى من 10 ميكروغرام / مل ، يحدث اكتئاب OPSS وانخفاض ملحوظ في انقباض عضلة القلب ، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم العميق. عادة لا تحدث تأثيرات القلب والأوعية الدموية من التخدير الموضعي مع معظم التخدير الموضعي إلا إذا حدث الحقن العشوائي داخل الأوعية عندما يتم إنشاء تركيز عالي في الدم. هذا الوضع نموذجي للإعطاء فوق الجافية من التخدير نتيجة لجرعة زائدة المطلقة أو النسبية.

بعض أدوية التخدير الموضعية لها تأثير مضاد لاضطراب النظم على القلب. يزيد البروكايين من فترة الصهر ، ويزيد عتبة الاستثارة ويزيد من الوقت المستغرق. على الرغم من أن البروكايين لا يستخدم كعقار مضاد لإضطراب النظم ، إلا أن عقار بروكيناميد يظل شائعًا في علاج اضطرابات النظم القلبية.

التأثير على التوصيل العصبي العضلي

يمكن أن يؤثر التخدير الموضعي على التوصيل العصبي العضلي ، وفي حالات معينة ، يحفز تأثيرات مرخيات استقطاب العضلات وغير المستقطبة للعضلات. بالإضافة إلى ذلك ، هناك تقارير معزولة تربط بين تطور ارتفاع الحرارة الخبيث مع استخدام بوبيفكين.

الدوائية

الخصائص الفيزيائية الكيميائية

تؤثر التغييرات الهيكلية في الجزيء بشكل كبير على الخصائص الفيزيائية-الكيميائية للعقاقير التي تتحكم في قوة وسمية المخدر الموضعي. القابلية للذوبان في الدهون هو محدد مهم من قوى التخدير. يمكن للتغييرات في الجزء العطرية أو الأمينية من المخدر الموضعي أن تغير قابلية الذوبان في الدهون وبالتالي الطاقة المخدرة. بالإضافة إلى ذلك ، استطالة الوصلة الوسيطة تؤدي إلى زيادة في قوة المخدر حتى تصل إلى طول حرج ، وبعد ذلك يتم تقليل الطاقة عادة. زيادة درجة الارتباط بالبروتينات تؤدي إلى زيادة مدة نشاط التخدير الموضعي. وبالتالي ، فإن إضافة مجموعة البوتيل إلى البقايا العطرية للمخدر الموضعي للبروكايين يزيد من الذوبان في الدهون والقدرة على الارتباط بالبروتين. بهذه الطريقة ، تم الحصول على tetracaine ، الذي لديه نشاط كبير ومدة عمل طويلة.

وبالتالي ، فإن شدة العمل الدوائي الأساسي للتخدير الموضعي يعتمد على قابليتها للذوبان في الدهون ، والقدرة على الارتباط ببروتينات البلازما ، وكذلك pKa.

ذوبان الدهون

الأدوية عالية الذوبان تخترق بسهولة غشاء الخلية. بشكل عام ، أكثر عمليات التخدير الموضعي للذوبان في الدهون تكون أكثر فاعلية وذات مدة عمل أطول.

[6], [7], [8]

ملزمة للبروتينات

ترتبط الزيادة في مدة تأثير التخدير بالقدرة العالية على الاستمرار في البلازما. على الرغم من أن الارتباط بالبروتين يقلل من كمية الدواء المجاني القادر على الانتشار ، إلا أنه يؤمن ترسب الأدوية للحفاظ على التخدير الموضعي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن ربط كتلة أكبر من العقاقير النشطة إلى بروتينات البلازما يقلل من احتمال حدوث سمية جهازية للمخدر الموضعي.

[9], [10], [11], [12],

ثابت التفكك

تلعب درجة التأين دورًا كبيرًا في توزيع الأدوية وتحدد إلى حد كبير شدة تأثيرها الدوائي الرئيسي ، فقط الأشكال غير المتأينة من ذلك تمر بسهولة من خلال أغشية الخلايا. درجة تأين المتوسط يعتمد على طبيعة مادة (حمض أو قاعدة)، والباكاف الحمضية ودرجة حموضة الوسط الذي يقع عليه. PKa LS هو الرقم الهيدروجيني الذي يكون 50٪ منه في صورة متأينة. والقاعدة الضعيفة أكثر تأينًا في المحلول الحمضي ، وبالتالي فإن خفض الأس الهيدروجيني سيزيد من تأين القاعدة. تعد أدوية التخدير الموضعية قواعد ضعيفة مع قيم pKa من 7.6 إلى 8.9. وتقدم التخدير الموضعي مع إغلاق الباكاف الحمضية إلى درجة الحموضة الفسيولوجية (7.4) في شكل محلول تركيز أعلى من جزيئات غير المؤينة (والذي ينشر بسهولة من خلال المقرات غشاء العصب وإلى مكان عملها) من مخدر موضعي مع الباكاف الحمضية العالي. وأكثر نأت PM عالية الباكاف الحمضية في درجة الحموضة الفسيولوجية، وبالتالي هناك عقاقير أقل بدون تهمة حالة عصبية قادرة وغشاء اخترقت. هذا هو السبب مخدر موضعي مع القيم الباكاف الحمضية وثيقة لدرجة الحموضة الفسيولوجية، تميل إلى أن تكون بداية سريعة المزيد من العمل (ليدوكائين - 7.8. ميبيفاكايين - 7.7).

في ضوء ما تقدم ، تصبح أسباب انخفاض فعالية الإثيرات الأمينية والبروكائين والتتراكائين أكثر قابلية للفهم. وكما يتبين من الجدول 6.2 ، فإن البروكايين يتميز بقابلية ذوبان منخفضة للدهون ، وقدرة ضعيفة على الارتباط بالبروتينات وقيمة pKa عالية جدًا. من ناحية أخرى ، فإن التتراكائين للوهلة الأولى ، على الأقل من ناحيتين ، يقترب من التخدير الموضعي المثالي. هذا ما تؤكده حقيقة أنه من المعروف لدى الأطباء أنه قوي للغاية. يمكن للمرء التوفيق مع الفترة الكامنة الطويلة من التتراكائين ، التي يتم تحديدها من قبل pKa عالية ، ولكن الارتباط غير كافية من الأدوية إلى البروتينات المسؤولة عن تركيز عال من المادة الفعالة في الدم. إذا كان البروكائين مجرد مخدر موضعي معتدل ، فيجب اعتبار التتراكائين مخدرًا محليًا سامًا للغاية. وبسبب هذا ، يجوز اليوم استخدام التتراكائين فقط للتخدير والتخدير تحت العنكبوتية.

على العكس من ذلك، التخدير الموضعي الحديثة المتاحة اليوم Aminoamides (يدوكائين وبوبيفاكايين ultrakain) مقارنة إيجابيا مع البروكين وتتراكائين على الخصائص الفيزيائية والكيميائية، التي سلفا كفاءة عالية والأمن الكافي. إن التركيبة المعقولة للخواص الفيزيائية والكيميائية ، المتأصلة في كل من هذه الأدوية ، تحدد سلفاً مجموعة كبيرة من الفرص السريرية في استخدامها.

ويؤدي ظهور أدوية التخدير الموضعية عالية الفعالية (articaine و ropivacaine) إلى توسيع نطاق خيار التخدير الموضعي لمختلف الحصات الموصلة. Artikain - مخدر موضعي جديد له خواص فيزيائية وكيميائية غير عادية: pKa = 8.1؛ ذوبان الدهون - 17 ؛ ملزمة مع البروتينات - 94 ٪. هذا ما يفسر الحد الأدنى من السمية والسمات الخاصة بعلم الصيدلة السريرية - فترة كامنة قصيرة ومدة عمل طويلة نسبيا.

المعرفة بقوانين الدوائية لسلوك التخدير الموضعي في الجسم له أهمية حيوية في إجراء التخدير الموضعي (الجدول 6.3) ، TK. تعتمد السمية النظامية وشدة التأثير العلاجي لهذه الأدوية على التوازن بين عمليات امتصاصها وتوزيعها النظامي. من موقع الحقن ، يخترق المخدر الموضعي الدم من خلال جدران الأوعية الدموية ويدخل الدورة الدموية النظامية. إن إمداد الدم النشط من CNS و CCC ، بالإضافة إلى الذوبان العالي للدهون في التخدير الموضعي يهيئان للتوزيع السريع ونمو التراكيز لمستويات قد تكون سامة في هذه الأنظمة. يتم التصدي لهذا من خلال عمليات التأين (الكاتيونات لا تعبر الغشاء) ، ملزمة للبروتين (المربوطة LS ليست أيضا قادرة على عبور الغشاء) ، التحول الأحيائي وإفراز كلوي. تحدث إعادة توزيع الأدوية إلى الأعضاء والأنسجة الأخرى تبعاً لتدفق الدم الإقليمي وتدرجات التركيز ومعاملات الذوبان.

[13], [14], [15], [16]

امتصاص

يمكن تقسيم الحرائك الدوائية للتخدير الموضعي إلى عمليتين رئيسيتين - الحركية الامتصاصية (الامتصاص) وحركية التوزيع الشامل والقضاء (الإزالة).

وشملت معظم الدراسات الحركية من التخدير الموضعي في البشر قياس تركيزاتهم في الدم في أوقات مختلفة بعد تناول الدواء. تركيز الدواء في البلازما يعتمد على امتصاص من موقع الحقن، وتوزيع الخلالي والقضاء (الأيض وإفراز). وتشمل العوامل التي تحدد شدة الامتصاص الجهازي الخصائص الفيزيائية للمخدر موضعي، الجرعة، طريقة التعاطي، بالإضافة إلى وجود مضيق للأوعية إلى خصائص حل فعال في الأوعية من مخدر موضعي والتغيرات الفيزيولوجية المرضية الناجمة عن أمراض المصاحبة الحالية.

لذلك ، يمكن أن يتم تمثيل الامتصاص الجهازي بعد الحقن فوق الجافية كعملية ذات مرحلتين - تشكيل مستودع مخدر موضعي وامتصاص صحيح. على سبيل المثال ، الامتصاص من الفضاء فوق الجافية للذرة طويلة المفعول وذات الدهون العالية ، مع قدرة عالية على الارتباط بالبروتينات المخدرة سيحدث ببطء أكثر. هذا ربما يرجع إلى تأخر أكبر في الأدوية في الدهون والأنسجة الأخرى في الفضاء فوق الجافية. من الواضح أن التأثير المهبلي للأدرينالين سيكون له تأثير ضئيل على امتصاص ومدة عمل عقار طويل المفعول. وفي نفس الوقت ، يؤدي الامتصاص البطيء للعقاقير طويلة المفعول إلى سمية أقل للنظام.

يؤثر أيضًا موقع الحقن على الامتصاص النظامي للعقاقير ، لأن تدفق الدم ووجود بروتين الأنسجة قادرة على ربط مخدر موضعي، من العناصر الهامة التي تحدد امتصاص الدواء الفعال من موقع الحقن. تم الكشف عن أعلى تركيزات الدم بعد كتلة وربي، وكانوا عليها في الترتيب التالي: كتلة الذيلية، كتلة فوق الجافية، كتلة الضفيرة العضدية، الحصار المفروض على الأعصاب الفخذ والوركي والتسلل تحت الجلد من حل مخدر موضعي.

[17], [18],

توزيع وخصم

بعد الاستيعاب، ومخدر موضعي من موقع الحقن وإدخال التخدير الموضعي الدورة الدموية في المقام الأول اندفاع الدم إلى السائل الخلالي والخلايا ومن ثم القضاء عليها في المقام الأول عن طريق التمثيل الغذائي بكميات صغيرة من خلال إفراز الكلى.

يتأثر توزيع الأدوية بخصائصه الفيزيائية الكيميائية ، مثل قابلية الذوبان بالدهون وملزمة لبروتين البلازما ودرجة التأين ، فضلاً عن الظروف الفسيولوجية (تدفق الدم الإقليمي). الأيدي المخدر الموضعي طويل المفعول مرتبط بشكل وثيق أكثر بروتين البلازما من التخدير الموضعي للأميدي و الأثير. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط هذا التخدير الموضعي أيضًا بكريات الدم الحمراء ، وتكون نسبة تركيزات الدم / البلازما متناسبة عكسياً مع ارتباط البلازما. البروتين ملزم الرئيسي لمعظم أميد كبير التخدير الموضعي هو بروتين سكري واحد الحمضية، وانخفاض في الربط من ميبيفاكايين حديثي الولادة يفسر، على وجه الخصوص، وعدد قليل منهم A1-حمض بروتين سكري.

يتم استقلاب مواد التخدير من النوع الأميد بشكل رئيسي في الكبد ، لذا تقل درجة تخليصها في حالات المرض مثل فشل القلب ، تشمع الكبد ، عندما ينخفض تدفق الدم في الكبد.

يتحلل تخدير النوع الأثيري في كل من البلازما والكبد ، ويخضع للتحلل المائي السريع بواسطة الكولينستراز البلازمي. يختلف معدل الأيض بشكل كبير للأدوية المختلفة. يحتوي Chlorprocarin على أعلى معدل للتحلل المائي (4.7 μmol / ml h) و procaine 1.1 μmol / ml h و tetracaine 0.3 μmol / ml h ، وهذا يفسر اختلافها في السمية. Chlorprokain - الأقل سمية LAN من مجموعة استر ، و tetracaine هو المخدر الأكثر سمية. يتم إفراز التخدير الموضعي من قبل الكليتين والكبد بشكل أساسي في شكل أيضات وبدرجة أقل في الحالة غير المعدلة.

[19], [20], [21], [22]

موانع

موانع لاستخدام التخدير الموضعي هي:

• الإشارات إلى الحساسية لعلم التخدير الموضعي ؛
• وجود العدوى في مجال التقديم المقصود.

تشمل موانع الاستعمال النسبية جميع الظروف المرتبطة بنقص البروتين الشحمي وفقر الدم والحماض الاستقلابي و hypercapnia.

[23], [24], [25], [26]

التسامح والآثار الجانبية

ردود الفعل التحسسية

إن الحساسية تجاه التخدير الموضعي نادرة ويمكن أن تظهر على شكل وذمة محلية وأرتكاريا وتشنج قصبي وتأق. يمكن أن يحدث التهاب الجلد بعد تطبيقات الجلد أو التهاب الجلد التماسي في طب الأسنان. المشتقات التخدير الأساسية - مشتقات البارابين تسبب معظم تفاعلات فرط الحساسية وفرط الحساسية للأميد يبدو مخدر موضعي نادرة للغاية، على الرغم من بعض الملاحظات فرط الحساسية لليدوكائين تم وصفها.

[27], [28], [29], [30]

السمية المحلية

مثال على السمية المحلية هو تطوير متلازمة "ذيل الحصان" في ممارسة التخدير تحت العنكبوتية مع يدوكائين. السبب الرئيسي للتأثير المدمر لهذا الدواء على نطاق واسع هي حواجز نشر ضعيفة تقع بين التخدير والهياكل العصبية تحت العنكبوتية. باستخدام حلول أكثر تركيزا مما هو موصى به لكل من التقنيات، يمكن أن يؤدي إلى تطور العجز العصبي، الذي هو مظهر من مظاهر المحلي سمية مخدر موضعي فيما يتعلق تجسيد كل من التخدير الموضعي.

السمية النظامية

الامتصاص الزائد للمخدرات الموضعية في الدم هو سبب التفاعلات السمية النظامية. في معظم الأحيان هذا هو الحقن داخل الأوعية الدموية عشوائية و / أو المطلقة أو النسبية ، وذلك بسبب وجود تغييرات مصاحبة مرضية ، جرعة زائدة من المخدرات. ترتبط شدة مظاهر سمية المخدر الموضعي ارتباطًا وثيقًا بتركيز الأدوية في بلازما الدم الشرياني. العوامل التي تحدد تركيز الدواء في بلازما الدم، وبالتالي، سمية مخدر يتضمن موقع الحقن وسرعة الحقن، وتركيز المحلول وحقن الجرعة الإجمالية من المخدرات، استخدام مضيق للأوعية، وسرعة إعادة توزيع في الأنسجة المختلفة، ودرجة التأين، ودرجة ملزمة لبروتين البلازما، و الأنسجة ، فضلا عن معدل الأيض وإفراز.

الصورة السريرية للتفاعلات السامة

تتجلى الآثار السامة للتخدير الموضعي من خلال التغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية (CCC) والجهاز العصبي المركزي. هناك 4 مراحل من مظاهر رد الفعل السام إلى مخدر موضعي من جانب كل من الجهاز العصبي المركزي و CCC.

حساسة بشكل خاص للآثار السامة من بوبيفكين على CCC هي الحوامل. SSS أكثر مقاومة للتأثيرات السامة للتخدير الموضعي من الجهاز العصبي المركزي ، لكن التخدير الموضعي القوي ، لا سيما بوبيفكين ، يمكن أن يسبب اضطراب شديد في وظيفته. يتم وصف حالات تطور عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

علاج التفاعلات السامة

التشخيص المبكر والتوقيتي للتفاعلات السامة والبدء الفوري للعلاج هما مفتاح سلامة المريض في التخدير الناحي. توافر وتوافر الإلزامية لاستخدام جميع المعدات والأدوية لعلاج التفاعلات السامة. هناك قاعدتان أساسيتان:

• دائما استخدام الأكسجين ، وإذا كان هناك حاجة ، ثم التهوية الاصطناعية من خلال القناع.
• لنوبات التشنجات إذا استمرت أكثر من 15-20 ثانية ، حقن IV من 100-150 ملغ من thiopental أو 5-20 ملغ من الديازيبام.

يفضل بعض المتخصصين إدارة 50-100 ملغ من سوكساميثونيوم ، الذي يوقف بسرعة التشنجات ، ولكنه يتطلب التنبيب من القصبة الهوائية والتهوية. مظاهر تفاعلات سامة قد تختفي بنفس السرعة التي ظهرت، ولكن هذه المرة كان من الضروري اتخاذ قرار: إما أن تؤجل العملية وتكرار الحصار التعريف باستخدام تقنية مختلفة (على سبيل المثال، وفوق الجافية في العمود الفقري بدلا من ذلك)، أو الذهاب إلى التخدير العام.

إذا كانت هناك علامات انخفاض ضغط الدم أو الاكتئاب من عضلة القلب، فمن الضروري استخدام الرافعة للضغط مع النشاط ألفا وبيتا الأدرينالية، في الايفيدرين معين في جرعة من 15-30 ملغ / في. وينبغي أن نتذكر أن استخدام الحلول التي تحتوي على مخدر موضعي ادرينالين، ويزيل استنشاق الهالوثين أثناء التخدير، لأنه في هذه الحالة، وحساسية من عضلة القلب لالكاتيكولامينات، تليها تطوير انتظام ضربات شديدة.

يتطلب قصور القلب الناجم عن جرعة زائدة من التخدير الموضعي الإنعاش المطول والمكثف ، وغالبا ما يكون غير ناجح. وهذا يفرض ضرورة مراعاة التدابير الاحترازية وعدم إهمال جميع تدابير الوقاية من التسمم. يبدأ العلاج المكثف في المراحل الأولى من تطوره.

تفاعل

على خلفية مخدر موضعي، قام يدوكائين بها، هناك دائما خطر جرعة زائدة المطلقة أو النسبية للمخدرات في حالة محاولة استخدام يدوكائين لعلاج عدم انتظام ضربات القلب البطيني، والتي يمكن أن تؤدي إلى سمية جهازية.

العلاقة مراجعة إلى ضرورة إلغاء حاصرات بيتا تستدعي يتوخى الحذر في استخدام التخدير الموضعي للالحصار الإقليمية بسبب خطر يهدد بطء التي يمكن ملثمين من آثار كتلة متعاطفة الإقليمي. وبالمثل ، فإن خطر بطء القلب وانخفاض الضغط موجود عند استخدام العقاقير التي لها نشاط ألفا أدرينوليتيك (droperidol) في ظروف الحصار الإقليمي.

Vasoconstrictors

استخدام الفوبوبرسورات مع الحصار الإقليمي له جانبان مميزان على الأقل. من المعترف به عمومًا أن تضيق الأوعية يمكن أن يعزز التأثيرات ويزيد من سلامة الحصار الإقليمي عن طريق إبطاء امتصاص التخدير الموضعي في منطقة الحقن. وهذا ينطبق على كل من الانسداد المركزي (القطاعي) والمحيطي من الأسلاك العصبية. في الآونة الأخيرة ، تعلق أهمية كبيرة لآلية عمل الأدرينالين المباشر من ادرينالين على نظام مضاد التهاب الأمعاء الأدرينالية للمادة الجيلاتينية من الحبل الشوكي. بسبب هذا الإجراء المباشر ، يتم تعزيز التأثير الدوائي الأساسي للمخدر الموضعي. هذه الآلية هي أكثر أهمية في العمود الفقري من التخدير فوق الجافية. ومع ذلك، ينبغي نظرا لخصوصيات إمدادات الدم إلى الحبل الشوكي لا ننسى خطر الضرر نقص تروية مع عواقب عصبية خطيرة نتيجة العمل تركيزات عالية من الادرينالين المحلية إلى الشريان الفقري. والحل المعقول في هذه الحالة هو إما استخدام حلول رسمية تحتوي على جرعة ثابتة من الإبينافرين (5 ميكروغرام / مل) ، أو رفض إضافته إلى مخدر موضعي سابق. يتم تحديد الاستنتاج الأخير من خلال حقيقة أنه في الممارسة السريرية غالبا ما يسمح بجر جرعة ادرينالين في قطرات ، والتي ورد ذكرها في المواد المحلية ، والأدلة ، وأحيانا في التعليقات التوضيحية إلى مخدر موضعي. إن الممارسة الآمنة لإعداد مثل هذا الحل تتضمن تخفيف الإيبينيفرين إلى تركيز لا يقل عن 1: 200.000 ، وهو ما يوازي إضافة 0.1 مل من محلول 0.1٪ من الإيبينيفرين إلى 20 مل من محلول التخدير الموضعي. من الواضح أن استخدام هذا النوع من التوليفة له الحق في تقنية الحصر فوق الجافية لمرة واحدة ، في حين أنه مع التسريب لفترات طويلة من المخدر ، وهي تقنية شائعة على نطاق واسع في التوليد ، تزداد احتمالية حدوث مضاعفات عصبية عدة مرات. عند إجراء عمليات الحصار المحيطية ، يجوز ، على وجه الخصوص ، في ممارسة طب الأسنان ، استخدام الإبينفرين وتخفيف 1: 100.000.

يتحلل التخدير الموضعي لمجموعة إستر من حامض شبه أمينوبنزويك ، وهو أحد العوامل المضادة للعمل الدوائي للسلفوناميدات. الأحماض الأمينية يمكن أن يطيل من تأثير سوكساميثونيوم ، ر. يتم استقلابها بواسطة نفس الإنزيم. أدوية الكولينستراز تزيد من سمية الجرعات التقليدية من البروكايين ، مما يثبط تحللها. أيضا يتم تخفيض التمثيل الغذائي نوفوكايين في المرضى الذين يعانون من أمراض خلقي من الكولين استريز في البلازما.

التحذيرات

يمكن تجنب ردود الفعل السامة في معظم الحالات خاضعة لعدد من القواعد:

• لا تبدأ التخدير دون استنشاق الأكسجين بقناع ؛
• استخدم دائما الجرعات الموصى بها فقط ؛
• قبل حقن مخدر موضعي من خلال إبرة أو قثطار ، يجب إجراء اختبارات الطم.
• استخدام جرعة اختبار من محلول يحتوي على ادرينالين. إذا كانت الإبرة أو القسطرة موجودة في تجويف الوريد ، فإن جرعة الاختبار سوف تؤدي إلى زيادة سريعة في معدل ضربات القلب خلال 30-45 ثانية بعد الحقن. يختفي تسرع القلب بسرعة ، ولكن في هذه الحالة ، يكون الرصد المستمر لمخطط القلب ضروريًا ؛
• إذا كانت هناك حاجة لاستخدام كميات كبيرة من الأدوية أو حقنها عن طريق الوريد (على سبيل المثال ، تخدير إقليمي في الوريد) ، استخدم الأدوية بأقل سمية وضمان توزيع بطيء للعقاقير في الجسم ؛
• دائما بحقن ببطء (ليس أسرع من 10 مل / دقيقة) والحفاظ على الاتصال اللفظي مع المريض ، الذي يمكن أن يبلغ على الفور الحد الأدنى من مظاهر رد الفعل السام.

[37], [38], [39]