الكيتامين

الكيتامين هو الوحيد من بين ما يقرب من 200 مشتق من phencyclidine ، والذي يستخدم في العيادة. تم رفض البقية بسبب العدد الكبير من الآثار الجانبية للتأثيرات النفسية. يتوفر الكيتامين على شكل محلول ضعيف الحمض مع كلوريد بنزيثونيوم مثبت.

[1], [2], [3], [4]

الكيتامين: مكان في العلاج

الكيتامين هو دواء خاص ، ليس فقط من حيث تأثيرات الدورة الدموية الفريدة ، ولكن أيضا لأنه يمكن استخدامه للتخدير (في الأطفال) ، وحقنه في م /. إن استخدام الكيتامين لتحريض التخدير هو الأفضل في المرضى المعرضين لخطر كبير للمضاعفات المحيطة بالجراحة (أعلى من الدرجة الثالثة ASA) ، عندما يكون عمل الكيتامين الودي والشعبي هو المطلوب. يشار إلى الكيتامين للتخدير في المرضى الذين يعانون من:

• نقص حجم الدم.
• اعتلال عضلة القلب (دون الآفة المصاحبة للشرايين التاجية) ؛
• صدمة سمية نزفية ومعدية ؛
• دكات القلب
• الضغط التامور ؛
• أمراض القلب الخلقية مع التحويلة من اليمين إلى اليسار ؛
• أمراض القصبات الهوائية
• الجهاز التنفسي (على سبيل المثال ، الربو).

الكيتامين هو الدواء المفضل لإجراء تحريض تسلسلي سريع وتنبيب القصبة الهوائية. يمكن استخدامه لتخدير الولادة. البروبوفول والكيتامين والإيتوميدات آمنة في المرضى المعرضين لخطر ارتفاع الحرارة الخبيث ، البورفيريا الحادة المتقطعة.

في جميع الحالات المذكورة أعلاه ، يشار إلى الكيتامين للحفاظ على التخدير. يمكن إعطاؤه عن طريق الحقن لفترات طويلة أو بلعة كحال أحادي أو بالاشتراك مع أدوية أخرى عن طريق الحقن أو عن طريق الاستنشاق. وتجدر الإشارة إلى أنه عند استخدام الكيتامين دون الأفيونات لعمليات تجويف الصدمة ، هناك حاجة إلى جرعات كبيرة ، مما يؤدي إلى إبطاء كبير في الانتعاش. الكيتامين هو مخدر مفضل في التوليد وأمراض النساء ، مع تدخلات تشخيصية وعلاجية قصيرة الأجل.

مزيج مع DB (الميدازولام ، الديازيبام) و / أو المواد الأفيونية (alfentanil ، remifentanil) يلين أو يزيل عدم انتظام دقات القلب غير المرغوب فيه وارتفاع ضغط الدم. هذا يوسع مؤشرات لاستخدام الكيتامين في المرضى الذين يعانون من آفات قلبية صمامية ونقص تروية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم منع ردود الفعل الصحوة. من المستحسن وجود تركيزات عالية من الأوكسجين في جراحة الصدر والمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يستخدم الكيتامين بالاشتراك مع DB و / أو المواد الأفيونية بنجاح للتخدير خلال التخدير الموصلي والإقليمي ، وكذلك في فترة ما بعد الجراحة. أثبت جدواه الاستثنائية في ممارسة طب الأطفال. في الأطفال ، والكيتامين أقل في كثير من الأحيان يسبب ردود فعل نفسية جانبية. لذلك ، فهي تستخدم ليس فقط في الحث ، صيانة التخدير والتخدير ، ولكن أيضًا في أداء الحواجز الإقليمية ولتوفير الإجراءات خارج غرفة العمليات:

• التدخلات angiosurgical ، والتشخيص والعلاجية ؛
• بحوث إشعاعية
• علاج الجروح والضمادات.
• إجراءات الأسنان ؛
• العلاج الإشعاعي ، وما إلى ذلك

في الضمادات ، عادة ما يتم استخدام جرعات تحت الجلد (مسكن) من الكيتامين. هذا ، إلى جانب الانتعاش السريع للوعي ، يساهم في تناول الطعام في وقت مبكر ، وهو أمر مهم للغاية بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الحروق. بسبب انخفاض الاضطهاد للتنفس الذاتي وتسكين جيد ، لا غنى عن الكيتامين في المرضى الذين يعانون من حروق في الوجه والجهاز التنفسي.

عند توفير فحص تجاويف القلب عند الأطفال ، عند تفسير البيانات التي تم الحصول عليها ، من الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار التأثيرات التحفيزية للكيتامين.

عادة ما يعطى الكيتامين IV. في طب الأطفال ، يمكن إعطائه في الفم ، شفويا ، عن طريق الأنف أو عن طريق المستقيم. مع مقدمة / م ، هناك حاجة لجرعات أعلى ، وهو ما يفسر من تأثير الممر الأول للدواء من خلال الكبد.

في عدد من البلدان ، الطرق ذات الأمعاء فوق الجافية و تحت العنكبوتية لإدارة الكيتامين محدودة الاستخدام. مع هذه الطرق من الإدارة ، لا يرافق تسكين من الاكتئاب من التنفس. ومع ذلك ، يجري التشكيك في فعالية التخدير فوق الجافية مع الكيتامين ، لأن تقاربه لمستقبلات الأفيون في الحبل الشوكي أصغر بألف مرة من المورفين. على الأرجح ، ليس لدى LS ليس فقط العمود الفقري ، ولكن أيضًا تأثيرات جهازية. إدارة داخل القسطرة تسبب تسكينًا متغيرًا وقصير الأمد. إضافة S - (+) ايزومير من الكيتامين ل bupivacaine يزيد من المدة ، ولكن ليس شدة كتلة فوق الجافية.

آلية العمل والآثار الدوائية

للكيتامين آثاره الرئيسية على مستوى المهاد. ويشمل تأثيره المعقد تثبيط انتقائي للانتقال العصبي في القشرة المخية ، خاصة في المواقع الترابطية ، والمهاد. في نفس الوقت ، يتم تحفيز أجزاء من الجهاز الحوفي ، بما في ذلك قرن آمون. ونتيجة لذلك ، هناك خلل وظيفي في التوصيلات غير النوعية في الدماغ الأوسط والمهاد. بالإضافة إلى ذلك ، يتم منع نقل النبضات في تشكيل الشبكية من النخاع المستطيل ، يتم حظر محفزات مسبب للأذن وارد من الحبل الشوكي في مراكز أعلى من الدماغية

من المفترض أن آليات المنومة ومسكن من عمل الكيتامين هي نتيجة للتأثير على أنواع مختلفة من المستقبلات. آثار Obscheanestetichesky ومسكن جزئيا المرتبطة الحصار غير تنافسية من المستقبلات NMDA بعد المشبكي منفذة للCA2 + الأيونات. الكيتامين يأخذ مستقبلات المواد الأفيونية في الدماغ والخلفي قرون من الحبل الشوكي ويدخل أيضا في علاقة عدائية مع ذو مفعول أحادي الأمين، مستقبلات المسكارينية وقنوات الكالسيوم. مضادة للآثار والقصبات الودي العمل، والهذيان والمخدرات انتيكولينستراز القضاء جزئيا. لا يرتبط تأثير الكيتامين بالتعرض لمستقبلات GABA وحصار قنوات الصوديوم في الجهاز العصبي المركزي. يبدو أن النشاط الأكبر بالنسبة للقشرة الدماغية من المهاد يرجع إلى التوزيع غير المتساوي لمستقبلات NMDA في الجهاز العصبي المركزي.

التأثير على الجهاز العصبي المركزي

التخدير مع الكيتامين يختلف اختلافا جوهريا عن ذلك الذي يسببه التخدير الآخر. أولاً وقبل كل شيء ، تختلف هذه الحالة المأساوية عن النوم الطبيعي. يمكن أن تكون عيون المريض مفتوحة ، ويتمدد التلاميذ باعتدال ، ويلاحظ وجود رأرأة. تستمر العديد من ردود الفعل ، ولكن لا ينبغي اعتبارها واقية. وبالتالي ، لا يتم قمع ردود فعل القرنية والسعال والبلع تماما. النغمة المعتادة لزيادة عضلات الهيكل العظمي ، الدمع ، اللعاب. ممكن حركات غير المنضبط للأطراف ، والجذع والرأس ، مستقلة عن التحفيز الجراحي. لتوفير تركيزات البلازما تخدير متغير بشكل فردي: من 0.6 إلى 2 ميكروغرام / مل للبالغين ومن 0.8 إلى 4 ميكروغرام / مل للأطفال.

بالإضافة إلى ذلك ، الكيتامين ، على النقيض من غيرها من الأدوية المنومة داخل / مسكن ، يسبب تسكين وضوحا إلى حد ما. وعلاوة على ذلك ، لوحظ وجود تسكين في تركيزات أقل بكثير من الأدوية في البلازما من فقدان الوعي. وبسبب هذا ، يتم تنفيذ تأثير مسكن من جرعات تحت الجلد ، وهناك أيضا فترة كبيرة من التسكين بعد التخدير الكيتامين. التسكين يؤثر على أكثر جسدية من المكون الحشوي للألم.

بعد الإدخال الرابع للجرعة التعريفي من الكيتامين (2 مغ / كغ) ، تحدث اليقظة بعد 10-20 دقيقة. ومع ذلك ، فإن الاستعادة الكاملة للتوجه في الشخص والمكان والوقت تحدث بعد 15-30 دقيقة أخرى ، وأحيانا بعد 60-90 دقيقة. خلال هذا الوقت ، لا يزال فقدان الذاكرة التقدمية ، ولكن ليس كما هو واضح في البنزوديازيبينات.

آثار على تدفق الدم الدماغي

الكيتامين هو عائي دماغي ، يزيد من MC (حوالي 60 ٪) ، PMO2 ويزيد الضغط داخل الجمجمة. يتم الحفاظ على حساسية الأوعية الدموية إلى ثاني أكسيد الكربون ، لذلك يضعف hypercapnia الزيادة في الضغط داخل الجمجمة الناجمة عن الكيتامين. في الوقت الحاضر ، ومع ذلك ، لا يوجد توافق في الآراء حول قدرة الكيتامين لزيادة الضغط داخل الجمجمة ، لا سيما في المرضى الذين يعانون من إصابات في الدماغ والنخاع الشوكي.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

صورة كهربية

في تطبيق الكيتامين ، يكون EEG محددًا بشكل كبير. في غياب إيقاع ألفا تهيمن المعمم النشاط gipersinhronnaya-9، والذي يعكس CNS الإثارة والنشاط صرعي في المهاد، والجهاز الحوفي (ولكن ليس في القشرة). بالإضافة إلى ذلك ، تشير موجات 6 إلى نشاط مسكن ، في حين موجات ألفا - عن غيابه. يتزامن ظهور النشاط 5 مع فقدان الوعي. في الجرعات العالية ، يمكن أن يسبب الكيتامين تفشي الكبت. تحديد عمق التخدير الكيتامين على أساس تحليل EEG وتحولها يقدم بعض الصعوبات بسبب انخفاض محتوى المعلومات. هذا أيضا لا يفضي إلى إمكانية رأرأة عند استخدامها. يزيد الكيتامين من اتساع الاستجابات القشرية للـ SEPP ، وبدرجة أقل ، كمونتها. يتم قمع الردود على وقف SVP.

لا يغيّر الكيتامين العتبة المتشنجة عند مرضى الصرع. على الرغم من إمكانية الرمع العضلي ، حتى في المرضى الأصحاء ، لا يمتلك الدواء نشاط الاستيلاء.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

تأثير على نظام القلب والأوعية الدموية

الكيتامين هو مخدر فريد في الوريد فيما يتعلق بالتأثيرات على نظام القلب والأوعية الدموية. ويرافق استخدامه عادة زيادة في ضغط الدم (بمعدل 25 ٪) ، وزيادة معدل ضربات القلب (بمعدل 20 ٪) و CB. هذا يرافقه زيادة في العمل واستهلاك الأوكسجين من عضلة القلب. في القلب السليم ، يتم تعويض زيادة الطلب على الأوكسجين من خلال الزيادة في CB وانخفاض في مقاومة الأوعية التاجية. يمكن أن يزيد الكيتامين بشكل ملحوظ من الضغط في الشريان الرئوي ، المقاومة الوعائية الرئوية ، التحويلة البينية.

ومن المثير للاهتمام أن تأثيرات الدورة الدموية للكيتامين لا تعتمد على الجرعة المستخدمة ، ويسبب تعاطي الدواء المتكرر أقل أو حتى آثار معاكسة. يحتوي الكيتامين على تأثير محفز مماثل على ديناميكا الدم وأمراض القلب. مع ارتفاع ضغط الشرايين الرئوي في البداية (كما هو الحال مع التاجي أو بعض التشوهات الخلقية) ، فإن درجة الزيادة في المقاومة الوعائية الرئوية تكون أعلى من المقاومة النظامية.

آلية تأثير الكيتامين المحفّز في الدورة الدموية ليست واضحة. هناك أسباب للاعتقاد بأن هذا ليس تأثيرًا هامشيًا ، بل مركزيًا ، من خلال مستقبلات NMDA في نوى مسار واحد. وهكذا ، فإن التحفيز المركزي المتعاطفة يسود على تأثير سلبي مباشر مؤثر في التقلص العضلي من الكيتامين على عضلة القلب. هناك أيضا إطلاق عصبي متعاطف من ادرينالين ونورادرينالين.

تأثير على الجهاز التنفسي

تأثير الكيتامين على حساسية الجهاز التنفسي لثاني أكسيد الكربون هو الحد الأدنى. ومع ذلك ، فإن انخفاض مؤقت في وزارة الدفاع بعد الجرعة الحثية ممكن. يمكن أن تؤدي الجرعات العالية للغاية أو الإعطاء السريع أو الإدارة المشتركة لأفيونات إلى انقطاع النفس. في معظم الحالات ، لا تتغير غازات الدم الشرياني بشكل ملحوظ (زيادة في RaCO2 في حدود 3 مم زئبق). عند الدمج مع أدوية التخدير أو المسكنات الأخرى ، يمكن أن يحدث اكتئاب حاد في الجهاز التنفسي. في الأطفال ، يكون التأثير المحبط للكيتامين على التنفس أكثر وضوحًا.

الكيتامين، الهالوثين، أو إينفلوران مثل، يرتاح العضلات الملساء الشعب الهوائية، ويقلل من مقاومة الرئة في جرعات شبه مخدر، وهو فعال في تخفيف تشنج قصبي حتى مع وضع ربوية. آلية عمل الكيتامين غير معروفة تماما. ومن المفترض أن يترافق ذلك مع آثار الودي الكاتيكولامينات، فضلا عن تثبيط المباشر للالنيكوتينيك بعد المشبكي، مستقبلات المسكارينية والهستامين الشعب الهوائية.

من المهم النظر (خاصة عند الأطفال) إلى زيادة في إفراز اللعاب على خلفية الكيتامين ومخاطر انسداد مجرى الهواء وتشنج الحنجرة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك حالات من طموح غير واضح خلال التخدير الكيتامين ، على الرغم من استمرار البلع ، والسعال ، والعطس ، وردود الفعل القيء.

آثار على الجهاز الهضمي والكلى

لا يؤثر الكيتامين على وظائف الكبد والكلى حتى بعد الإعطاء المتكرر. على الرغم من وجود دليل على أن الكيتامين يقلل من تدفق الدم الكبدي بنسبة 20٪ تقريبًا.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

تأثير على استجابة الغدد الصماء

آثار الغدد الصماء من الكيتامين متناقضة إلى حد كبير. عزا ديناميكيات الدورة الدموية إلى تنشيط نظام قشرة الكظر ، الإفراج عن النورإبينفرين الداخلي ، الأدرينالين. في وقت لاحق ، ظهر المزيد من الأدلة على الآلية المركزية لهذه التفاعلات القلبية الوعائية. بعد استحثاث الكيتامين ، تزداد أيضًا مستويات البرولاكتين والهرمون اللوتيني.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

تأثير على انتقال العصبي العضلي

الكيتامين يزيد من قوة العضلات. ولكن يعتقد أنه يعزز عمل مرخيات العضلات nondepolarizing. لم يتم تأسيس آلية هذا التفاعل. يقترح أنه يتداخل مع ربط أيونات الكالسيوم أو نقلها ، فضلا عن انخفاض في حساسية غشاء ما بعد المشبك إلى المرخيات. يزداد طول انقطاع النفس الناتج عن زيادة سوكساميثونيوم ، مما يعكس على الأرجح قمع الكيتامين لنشاط إنزيم الكولينستاز في البلازما.

[33], [34], [35], [36]

التسامح والاعتماد

إدارة المزمنة من الكيتامين يحفز النشاط الأنزيمي. هذا يفسر جزئيا تطوير التسامح لتأثير مسكن في المرضى الذين يتلقون جرعات متكررة من المخدرات. ويلاحظ وجود حالة مشابهة ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من حروق مع الضمادات المتكررة تحت التخدير الكيتامين. لا توجد حاليًا بيانات موثوقة حول حدود السلامة للاستخدام المتكرر للكيتامين. كما يتفق تطور التسامح مع تقارير الاعتماد على الكيتامين. يشير الكيتامين إلى الأدوية التي يحدث فيها الإساءة للأغراض غير الطبية.

الدوائية

لم يتم دراسة الحرائك الدوائية للكيتامين بحذر مثل العديد من أدوية التخدير الوريدية الأخرى. يحتوي الكيتامين على نسبة عالية من الذوبان في الدهون (5-10 مرات أعلى من ثيوبنتال الصوديوم) ، وهو ما ينعكس في حجم كبير من التوزيع (حوالي 3 لتر / كلغ). بسبب قابليته للذوبان في الدهون والوزن الجزيئي المنخفض ، فإنه يخترق بسهولة من خلال BBB وله تأثير سريع. يتم تحقيق تركيزات البلازما الذروة 1 دقيقة بعد IV و 20 دقيقة بعد حقن IM. عندما يدار تأثير مهدئ يتطور بعد 20-45 دقيقة (اعتمادا على الجرعة). ملزمة لبروتينات البلازما لا يكاد يذكر.

يتم وصف حركية LS بطراز ثنائي القطاعات. بعد إدارة البلعة ، يتم توزيع الدواء بسرعة على الأعضاء والأنسجة (11-16 دقيقة). يحدث استقلاب الكيتامين في الكبد بمشاركة أنزيمات ميكروسومية من السيتوكروم P450. في هذه الحالة ، يتم تشكيل العديد من المستقلبات ، يحدث نزع النترات بشكل رئيسي مع تشكيل norketamina ، الذي يتم بعد ذلك hydroxylated إلى hydroxynorquetamine. Norketamine هو حوالي 3-5 مرات أقل نشاطا من الكيتامين. تم دراسة نشاط الأيضات الأخرى (hydroxyketamines) قليلًا. في المستقبل ، في شكل مشتقات glucuronide غير نشطة ، وتفرز الأيضات عن طريق الكلى. تفرز أقل من 4٪ من الكيتامين غير المتغير في البول ، أقل من 5٪ - مع البراز.

ويكاد إجمالي إزالة الكيتامين من الجسم يساوي تقريبا تدفق الدم الكبدي (1.4 لتر في الدقيقة). لذلك ، فإن انخفاض تدفق الدم الكبدي ينطوي على انخفاض في إزالة الكيتامين. يفسر الإزالة الكبريتية العالية وكمية كبيرة من التوزيعة T1 / 2 LS قصيرة نسبيا في مرحلة الإزالة - من 2 إلى 3 ساعات.

موانع

هو بطلان استخدام خليط راسمي من الكيتامين و S-جزيئي في المرضى الذين يعانون من تلف داخل الجمجمة وزيادة الضغط داخل الجمجمة بسبب خطورة مزيد من رفعه وتوقف التنفس أثناء. بسبب خطر ارتفاع ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب وزيادة في استهلاك الأوكسجين عضلة القلب لا ينبغي أن تستخدم المخدر الوحيد في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي البطين، في المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع ضغط الدم أعراض، وارتفاع ضغط الدم الرئوي. هو بطلان الكيتامين في المرضى الذين لا يريدون زيادة في ضغط العين (على وجه الخصوص ، مع إصابات العين المفتوحة). انه هو بطلان أيضا في المرض العقلي (على سبيل المثال، انفصام الشخصية)، وكذلك رد فعل سلبي على الكيتامين أو نظائرها في الماضي. فمن غير مرغوب فيه لاستخدام الكيتامين في خطر الهذيان بعد العملية (في الكحول، المخدرات)، واحتمال صدمات الرأس، وتقييم التفاضلية الضروري وضع العصبية.

[37], [38],

التسامح والآثار الجانبية

هناك بيانات عن السمية العصبية من استقرار كلور بوتيد الكيتامين لإدارة تحت العنكبوتية والجافية. ويعتقد أن احتمال حدوث هذه السمية منخفض بالنسبة لأيزومر S - (+) من الكيتامين.

الألم عندما تدار

مع إدخال الكيتامين ، لا يوجد أي رد فعل عملي من الجدار الوريدي.

خلال الاستقراء وحتى مع الحفاظ على التخدير مع الكيتامين (دون مرخيات العضلات) ، يزيد من قوة العضلات ، وارتعاش فييفيلار من العضلات الهيكلية وحركات الأطراف غير الطوعية. في كثير من الأحيان أنها ليست علامة على التخدير الكافي ، ولكن نتيجة لتحفيز الجهاز الحوفي.

مقارنة مع غيرها من التخدير الستيرويد ، لا يسبب pregnenolone الإثارة أثناء الحث.

تثبيط التنفس

الكيتامين في معظم الحالات لديه كآبة تنفسية قصيرة المدى. ولكن مع الإدارة السريعة ، واستخدام الجرعات الكبيرة ، جنبا إلى جنب مع المواد الأفيونية ، يحتاج المرضى الضعفاء عادة إلى الدعم التنفسي. ومن الأمور المهمة أيضاً الآثار التوسعية للكيتامين - زيادة في نغمة عضلات المضغ ، غرق جذر اللسان ، فرط إنتاج اللعاب والمخاط القصبي. لمنع السعال ونوبات الحنجرة المرتبطة بفرط اللعاب ، يشار إلى استخدام gli-coprolrolate. يفضل استخدام الأتروبين أو سكوبولامين ، الذي يخترق بسهولة ال BBB وقد يزيد من احتمال الهذيان.

التغيرات الديناميكية الدموية

تحفيز الجهاز القلبي الوعائي هو أحد الآثار الجانبية للكيتامين وليس مرغوبًا دائمًا. من الأفضل منع هذه الآثار من قبل الديسيبل ، وكذلك الباربيتيورات ، droperidol ، التخدير الاستنشاق. الاستخدام الفعال لل adrenoblockers (وألفا ، وبيتا) ، كلونيدين أو موسعات الأوعية الأخرى. وبالإضافة إلى ذلك ، لوحظ تسارع عدم انتظام دقات القلب أصغر وارتفاع ضغط الدم مع تقنية حقن إدخال الكيتامين (مع أو بدون DB).

لاحظ أن تأثير مفرط الديناميكية الكيتامين في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم الحاد في المفاجئة استبدال وحدة التخزين وعدم كفاية العلاج المضادة للصدمة يمكن أن يؤدي إلى استنزاف الاحتمالات التعويضية عضلة القلب. مع دورة طويلة من الصدمة ، ينزعج تنظيم نشاط القلب على مستوى هياكل النخاع والأوساط المستطيلة ، وبالتالي ، لا يوجد تحفيز للتداول على خلفية استخدام الكيتامين.

ردود الفعل التحسسية

الكيتامين ليس هيستامينوليزر وعادة لا يسبب الحساسية.

[39], [40], [41]

الغثيان بعد القيء ومتلازمة القيء

الكيتامين و إلى حد أقل من أوكسيبات الصوديوم هي أدوية ذات تقلصات عالية.

بين المنومات المسكنة عن طريق الوريد للقدرة على استفزاز الكيتامين POTR يمكن مقارنته فقط مع etomidate. ومع ذلك ، يمكن منع هذا التأثير من المخدرات في معظم الحالات عن طريق الوقاية المناسبة.

رد فعل الصحوة

على الرغم من أنه ، وفقا للأدبيات ، فإن تواتر تفاعلات الصحوة مع الكيتامين كمخدر وحيد أو أساسي يختلف من 3 إلى 100 ٪ ، توجد تفاعلات ذات صلة سريريا في المرضى البالغين في 10-30 ٪ من الحالات. يتأثر تواتر تفاعلات الصحوة بالعمر (أكثر من 15 سنة) ، الجرعة (> 2 مغ / كغ IV) ، الجنس (في أغلب الأحيان في النساء) ، الحساسية النفسية ، نوع الشخصية واستخدام العقاقير الأخرى. الأحلام هي أكثر احتمالا في الأفراد الذين عادة ما يرون أحلاما حية. الموسيقى أثناء التخدير لا يقلل من وتيرة التفاعلات النفسية. في الأطفال من كلا الجنسين ، ردود الفعل الصحوة أقل شيوعا. التغيرات النفسية في الأطفال بعد تطبيق الكيتامين والمخدر الاستنشاقي لا تختلف. تفاعلات الإيقاظ الصريحة أقل شيوعًا مع الاستخدام المتكرر للكيتامين. على سبيل المثال ، فهي نادرة بعد ثلاثة تخدير الكيتامين وأكثر من ذلك. ليس لدى كيتامين مضادات محددة. تم استخدام العديد من الأدوية ، بما في ذلك الباربيتورات ، مضادات الاكتئاب ، الديسيبل ، مضادات الذهان ، لإضعاف وعلاج ردود فعل الصحوة ، على الرغم من أنه ، وفقا لبعض المصادر ، قد يزيد دوبيريدول من احتمال الهذيان. تم عرض أفضل فعالية من قبل DB ، وخاصة الميدازولام. آلية هذا التأثير غير معروفة ، ولكن ربما يرجع ذلك إلى الآثار المهدئة والآمنة من DB. تم تحقيق الوقاية الفعالة عن طريق إعطاء بيراسيتام في نهاية العملية.

السبب في حدوث ردود فعل الصحوة هو انتهاك للإدراك و / أو تفسير المنبهات السمعية والبصرية نتيجة للاكتئاب من نوى التتابع السمعي والبصري. يقلل فقدان حساسية الجلد والعضلات الهيكلية القدرة على الإحساس بالجاذبية.

التأثير على الحصانة

لا يمنع الكيتامين المناعة فقط ، بل يزيد من محتوي الخلايا اللمفاوية التائية والبائية.

تفاعل

لا ينصح باستخدام الكيتامين بدون أدوية أخرى للتخدير. أولا ، يتم منع ردود الفعل النفسي على الصحوة. هذا يفوق الإزعاج المرتبط ببعض التباطؤ في فترة الاسترداد. ثانيا ، أنه يساعد على الحد من الآثار الجانبية الأخرى لكل دواء. ثالثًا ، إن تأثير الكيتامين المسكن ليس كافيًا لإجراء تدخلات تجويف رضّية ، ويؤدي إعطاء جرعات كبيرة إلى إطالة فترة الاسترداد بشكل كبير.

يعمل الكيتامين على تحييد تأثير الاكتئاب من ثيوبنتال الصوديوم والبروبوفول على ديناميكا الدم أثناء التحريض والحفاظ على التخدير. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يقلل بشكل كبير من تكلفة التخدير propofolovuyu. تفاعلها هو مضاف ، لذلك ينبغي خفض جرعة كل دواء بمقدار النصف تقريبا.

الاكتئاب الجهاز العصبي المركزي ، الناجمة عن التخدير الاستنشاق و DB ، يمنع تأثيرات متعاطفة المركزية غير المرغوب فيها. لذلك ، فإن استخدامها المشترك مع الكيتامين قد يصاحبه انخفاض ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يتسبب التخدير المتطاير بحدوث هلوسة سمعية وبصرية وقابلة للحساسية والارتباك. على الأرجح ، يزداد خطر حدوث ردود فعل الصحوة. يحجب ثيوبنتال الصوديوم والديازيبام الزيادة التي يسببها الكيتامين في مولودية. يمكن أن يؤدي الاستخدام المشترك للكيتامين مع الأتروبين إلى عدم انتظام دقات القلب والاضطرابات الإيقاعية المفرطة ، وخاصة في المرضى المسنين. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن الأتروبين يزيد من احتمال الهذيان بعد العملية الجراحية. يمكن للبانكورونيوم أن يعزز التأثيرات القلبية الوعائية للكيتامين. فيراباميل يقلل من ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الكيتامين ، ولكن لا يضبط معدل ضربات القلب.

يمكن أن يؤدي استخدام العقاقير التي تقلل تدفق الدم الكبدي إلى انخفاض في إزالة الكيتامين. يمكن لهذا التأثير ، على وجه الخصوص ، التخدير المتقلب. الديازيبام والليثيوم الاستعدادات أيضا تبطئ القضاء على الكيتامين. الجمع بين استخدام الكيتامين و euphyllin يقلل من حدوث النوبات. خلط الكيتامين والباربيتورات في نفس المحقنة ينتج عنه راسب.

التحذيرات

على الرغم من المزايا المنفصلة الواضحة والسلامة النسبية للأدوية المهدئة والمنومة من الباربيتوريك ، فمن الضروري النظر في العوامل التالية:

• العمر. في المرضى المسنين والمرضى المنضبين ، من المستحسن تقليل جرعات pregnenolone و ketamine الموصى بها للبالغين. في الأطفال ، قد يسبب جرعات الكراهين التعريفي من الكيتامين اضطرابات في الجهاز التنفسي ويتطلب الدعم التنفسي.
• مدة التدخل. مع التدخل المطول على خلفية التخدير الكيتامين ، يمكن أن تحدث صعوبات في تقييم عمق التخدير وتحديد نظام الجرعة من الأدوية ؛
• الأمراض القلبية الوعائية المصاحبة. يجب استخدام الكيتامين بحذر في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم النظامي أو الرئوي بسبب خطر حدوث زيادة أكبر في ضغط الدم. قد يتجلى تأثير cardiodepressor من الكيتامين في المرضى الذين يعانون من استنزاف مخزونات الكاتيكولاميني ضد الصدمة أو الإنتان الصدمة. في مثل هذه الحالات ، مطلوب التدريب قبل الجراحة لاستعادة BCC.
• لا يغير مرض الكلى المصاحب بشكل كبير الحرائك الدوائية ونظام الجرعات من الكيتامين.
• التخدير في الولادة ، والتأثير على الجنين ، GHB غير ضارة على الجنين ، لا يقلل من انقباض الرحم ، يسهل فتح عنق الرحم ، لذلك يمكن استخدامها لتخدير المخاض. يعتبر الكيتامين آمنًا للجنين إذا تم استخراجه خلال 10 دقائق بعد الحث. الوليد العصبي بعد حالة التسليم من خلال الطرق الطبيعية مرتفعة بعد استخدام الكيتامين بالمقارنة مع مزيج مع الصوديوم أكسيد dinitrogenom ثيوبنتال، على الرغم من أن في كلتا الحالتين هو أقل من التخدير فوق الجافية بعد. لا توجد بيانات حول سلامة etomidata للجنين. تشير المراجع الفردية إلى موانع استخدامها أثناء الحمل والرضاعة. للتسكين في الولادة ، واستخدامها غير عملي بسبب عدم وجود نشاط مسكن.
• علم الأمراض داخل الجمجمة. هو بطلان استخدام الكيتامين في المرضى الذين يعانون من الاصابة داخل الجمجمة وزيادة الضغط داخل الجمجمة ، وينبغي أن يوضع في الاعتبار أن العديد من الدراسات المبكرة على تأثير المخدرات على برنامج المقارنات الدولية أجريت على خلفية مرضى التنفس الذاتي. في نفس الفئة من المرضى ، يرافق استخدام الكيتامين على خلفية التهوية الميكانيكية انخفاض في الضغط داخل الجمجمة. الإدارة الأولية للميدازولام أو الديازيبام أو ثيوبنتال الصوديوم لا يؤدي إلى زيادة واضحة في الضغط داخل الجمجمة ويجعل استخدام الكيتامين أكثر أمانًا.
• التخدير في العيادة الخارجية. يجب أن تأخذ في الاعتبار زيادة إفراز اللعاب على خلفية استخدام الكيتامين ، فضلا عن احتمال حدوث ردود فعل ذهنية أثناء الصحوة.

[42], [43], [44], [45], [46]