المنومات الوريدية غير الباربيتورية

تجمع مجموعة من مواد التخدير غير الباربيتورية بين هياكل كيميائية غير متجانسة وأدوية تختلف في عدد من الخصائص (البروبوفول ، الأيتوميدات ، أوكسيبات الصوديوم ، الكيتامين). المشترك لجميع هذه الأدوية هو قدرتها على التسبب في التنويم المغناطيسي وإمكانية العلاج عن طريق الوريد.

[1], [2], [3], [4], [5]

ضع في العلاج

يتم استخدام المنومات الوريدية غير الباربيتية بشكل رئيسي في الحث ، صيانة التخدير والتخدير ، وبعضها أيضا للتخدير.

في التخدير الحديث ، تشكل الباربيتورات فقط منافسة كتقديم التخدير في هذه المجموعة من الأدوية. بسبب القابلية العالية للذوبان في الدهون والحجم الصغير للجزيئات الوريدية ، تخترق المنومات بسرعة الـ BBB وتسبب بداية النوم في دورة واحدة للذراع الدماغية. الاستثناء هو أوكسيبات الصوديوم ، ويتطور العمل ببطء. تسريع الحث يمكن أن يكون تعيين لتخدير البنزوديازيبين ، إضافة جرعات تحت الحاد من الباربيتورات ، فضلا عن حمض الغلوتاميك. في طب الأطفال ، من الممكن وصف oxy-bata الصوديوم أو المستقيم كتخدير. ويمكن أيضا أن تستخدم لعملية قيصرية.

يمكن استخدام جميع المنومات الوريدية بنجاح في الحث المشترك للتخدير.

تميزت السنوات الأخيرة بمحاولات زيادة تقليل الآثار السلبية في / من المنومات. طريقة واحدة هي استبدال المذيب بـ LS. كان من الخطوات المهمة في منع التلوث مع البروبوفول إضافة مطهر ، إيثيلين أمين أمينتراسيتات (EDTA) بتركيز 0.005٪. انخفض تواتر حدوث المضاعفات المعدية الخطيرة مع استخدام هذه المادة الحافظة بشكل ملحوظ ، والتي عملت كأساس لإنشاء شكل جرعات جديد من البروبوفول (لم تسجل بعد في روسيا). ويرتبط تأثير الجراثيم من المواد الحافظة مع تشكيل مخلب مع أيونات الكالسيوم ومغنيسيوم ثنائي التكافؤ المسؤولة عن استقرار وتكرار الخلية الميكروبية. لا يتغير الشخصية الدوائية من البروبوفول. بالإضافة إلى ذلك ، وجد أن EDTA تربط بين أيونات الزنك والحديد والنحاس وتزيد من إفرازها في البول ، مما يحد من إمكانية تطبيق آليات الجذور الحرة والتفاعل الالتهابي النظامي.

استخدام مستحلبات الدهون كمذيب لالديازيبام، البروبوفول وإيتوميدات يسمح لتقليل احتمال حدوث تهيج تأثير هذه الأدوية على جدران الوريد دون تغيير الدوائية والدوائية. وهذا ينطوي على استخدامها في مستحلب ليس فقط الدهون الثلاثية سلسلة طويلة، ولكن أيضا الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة، والتي هي يذوب العنصر النشط أفضل، والحد من ذلك "جزء الحر"، المسؤولة عن تهيج في الأوردة.

عند استخدام مستحلب الدهون لحل الايوميدات ، فإن ردود الفعل الإثارة واحتمالية انحلال الدم بروبيلين غليكول هي أيضا أقل شيوعا. بالإضافة إلى ذلك ، تقل احتمالات حدوث تغيير في طيف الدم الشحمي الناجم عن إعطاء الدهون الثلاثية. ومع ذلك ، عند استخدام جميع الأدوية التي تحتوي على الدهون ، يجب عليك اتباع قواعد assepsis بدقة. لا تزال تبذل محاولات لإنشاء المذيبات الخالية من البروبوفول (على سبيل المثال ، cyclodextrins).

هناك طريقة أخرى لتقليل تواتر التفاعلات غير المرغوب فيها وهي عزل أيزومر نشط من الخليط الراسيمي. وعلى غرار الباربيتورات والإيتوميدات ، يحتوي جزيء الكيتامين على مركز حلزوني غير متماثل ، والذي يمكن من خلاله وجود اثنين من أيزومرات بصرية أو إنانتيوميرات - S - (+) و R - (-). وهي تختلف اختلافا كبيرا في خصائصها الدوائية ، مما يؤكد تفاعلها مع مستقبلات محددة. يظهر تقارب 5 - (+) - enantiomer فيما يتعلق NMDA ومستقبلات الأفيون.

يتم استخدام الخليط الراسيمي لاثنين من الأيزومرات الأكثر شيوعًا في الكميات المعادلة. في الآونة الأخيرة، أصبح عدد من البلدان متاح النقي S-جزيئي من الكيتامين، التي تتميز حقيقة أنه في المبالغ المعادلة هو أكثر وضوحا تسكين هو الأيض أكثر سرعة والقضاء وفرصة أقل قليلا من ردود الفعل غير المرغوب فيه تخفيض العقلية. إزالة S - (+) الكيتامين النقي أعلى من التخليص الراسيمي.

على الرغم من الجرعة الموضعية المنخفضة مرتين (قوة متساوية) ، فإن الأيزومر S - (+) له آثار جانبية مماثلة على الدورة الدموية. وتعرقل إلى حد كبير تطبيقه الواسع من خلال التكلفة العالية.

لأغراض التخدير ، فإن البروبوفول ، الذي يتوفر كمحلول 2٪ ، مناسب تمامًا. ويرافق استخدامه أقل الأيض (بسبب كمية أقل من الدهون) وحمول الماء من الحل التقليدي 1 ٪.

آلية العمل والآثار الدوائية

الآلية الدقيقة لعمل IV المنومات ليست واضحة تماما. لكن معظم البيانات تشير إلى أنها تؤثر على أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المركزي. الفرضية الأساسية المرتبطة التنشيط أو المثبطة (مستقبلات GABAA) أو الحصار تفعيل (الموجبة انتقائية ن ميثيل ب اسبارتاتي (NMDA) نوع فرعي من مستقبلات الغلوتامات) العوامل الجهاز العصبي المركزي.

كما يتم تقييم جميع التخدير (استنشاق وغير استنشاق) من خلال القدرة على حماية الدماغ من نقص الأكسجين. على خلفية سكتة إقفارية حادة ، بروبوفول يوضح وجود تأثير محتمل مقارنة مع هالوثين أو ثيوبنتال الصوديوم. ولعل حماية الخلايا العصبية يرجع إلى استقرار تركيزات ATP و electrolytes. ومع ذلك ، فإن الخصائص المحصنة الجيدة للبروبوفول والإيتوميدات لم يتم تأكيدها من قبل جميع الباحثين. هناك أدلة على ضعف الحماية المضادة للاحتشاء من هياكل جذع الدماغ. فمن غير القابل للجدل أن propofol و etomidate ، مثل الباربيتورات ، والحد من MC و PMO2. ولكن لم يتم إثبات خصائص المحصن للخصم من هذه المستقبلات الكيتامين في العيادة. بالإضافة إلى ذلك ، قد يظهر (بالإضافة إلى مضادات مستقبلات NMDA الأخرى) تأثيرات عصبية.

الدوائية

الميزة الرئيسية للحرائك الدوائية من المنومات في الوريد هي عدم وجود علاقة بين كمية من المخدرات المحقونة ، وتركيزها في الدم وشدة التأثير العلاجي. من الناحية العملية ، يتجلى ذلك في تقلبات كبيرة (تصل إلى 2-5 مرات) من الحاجة الفردية للأدوية وفي ضعف القدرة على التنبؤ للتأثير ، مما يخلق صعوبات في اختيار الجرعات.

تتأثر الدوائية من المنومات الوريدية من قبل عدد من العوامل.

• درجة الحموضة. معظم المنومات عن طريق الوريد إما قواعد ضعيفة أو أحماض ضعيفة. في بلازما الدم وأنسجة الجسم ، توجد في أشكال مؤينة وغير مؤينة بنسبة تعتمد على pKa و pH للوسط. في شكل غير مؤين ، ترتبط الأدوية بسهولة أكبر ببروتينات البلازما ، وتخترقها عبر حواجز الأنسجة ، وخاصة في الدماغ ، مما يقلل من توافرها لعملية الأيض اللاحقة. التغير في الرقم الهيدروجيني للبلازما له تأثير غامض على حركية الدواء. وهكذا ، يزيد الحماض من درجة تأين قواعد LS ويقلل من تغلغلها في أنسجة المخ. على العكس من ذلك ، يتناقص التأين للعقاقير الحمضية في ظروف تحمض البيئة ، مما يساهم في زيادة تغلغلها في الجهاز العصبي المركزي.
• ملزمة للبروتينات. ترتبط الأدوية التي تشكل قواعد ضعيفة بالألبومين وبروتين سكري من حمض ألفا والبروتينات الدهنية ، مما يقيد الوصول إلى مواقع المستقبلات. أمثلة على الارتباط المرتفع لبروتينات البلازما تثبت propofol و pregnanolone (حتى 98٪). فقط نصف هذه الأدوية أو أقل من ذلك يرتبط بألبومين البلازما ، والباقي في الغالب مع بروتين سكري ألفا حمض. عندما تكون الظروف مثل الأمراض الالتهابية، واحتشاء عضلة القلب، والفشل الكلوي، والسرطان شيوعا، والجراحة الأخيرة، والتهاب المفاصل، وزيادة المحتوى من المخدرات ملزم ألفا حمض بروتين سكري وقد تحدث الزيادة. تؤدي الزيادة في الجزء المحدد للعقار إلى انخفاض في حجم توزيعها وفي نفس الوقت إلى انخفاض في التخليص ، بحيث تظل T1 / 2P بدون تغيير. على العكس من تناول حبوب منع الحمل ، على العكس من ذلك ، يمكن أن تقلل من محتوى بروتين سكري a1-acid. توسع بروتينات البلازما يزيد من الجزء الحر من الدواء.
• الجرعة. وعادة ما يتم التخلص من المنومات الوريدية في الجرعات المقبولة إكلينيكيا بواسطة الحرائك من الدرجة الأولى (اعتمادا على تركيز الدواء). ومع ذلك ، فإن الجرعات المتكررة أو التسريب لفترات طويلة قد يغير بشكل كبير الحرائك الدوائية. T1 / 2p هو الأقل تأثراً بالتسريب المستمر لـ etomidate و propofol. إذا إدارة واحدة من تركيز الدواء في الدم والدماغ خفض بسرعة يرجع إلى إعادة التوزيع في الأنسجة ومدة العمل يتم تحديدها من قبل معدل إعادة توزيع المنومة، أنه عندما تدار في جرعات عالية أو المتكررة، تركيزات البلازما من المخدرات عند مستويات هامة سريريا حتى بعد إعادة التوزيع. في هذه الحالة ، يتم تحديد مدة الإجراء بمعدل التخلص من المخدرات من الجسم ، الأمر الذي يتطلب وقتا أطول.
• العمر. مع تقدم العمر ، تصبح الحرائك الدوائية للعقار عرضة لعوامل مختلفة ، مثل زيادة كمية الأنسجة الدهنية ، وتقليل الارتباط بالبروتينات ، وانخفاض تدفق الدم الكبدي ، ونشاط إنزيم الكبد. في حديثي الولادة ، يتم تخفيض إزالة الدواء وامتداد T1 / 2beta بسبب انخفاض تدفق الدم الكبدي وتخلف الأنزيمات الكبدية. قد تكون الآثار المعززة بسبب التطور الضعيف لـ BBB ومرر الدواء بشكل أفضل في الدماغ. تؤدي المستويات المنخفضة من بروتين سكري a2 الحامض في الأطفال حديثي الولادة والرضع إلى زيادة في تأثيرات التخدير ، وزيادة في حجم التوزيع وإبطاء الإبطاء.
• تدفق الدم الكبدي. عادة ما يكون تدفق الدم الكبدي حوالي 20 مل / كجم / دقيقة. دواء ذو إزالة منخفضة (أقل من 10 مل / كجم / دقيقة) ، مثل ثيوبنتال الصوديوم ، الديازيبام ، لورازيبام ، يميل إلى أن يكون أقل اعتمادا على التغيرات في تدفق الدم الكبدي. حساسات منوم مع إزالة يقترب من [بلوود فسود] ، مثل [بروبوفول] و [إيتوميديت] ، حسّاسة إلى إنحدار في [بلوود دفل] كبدية. العمليات الكبيرة في البطن يمكن أن تؤدي إلى انخفاض في تدفق الدم في الكبد وتقليل تخليص الدواء ، الذي يطيل T1 / 2beta. معظم المنومات يمكن أن يسبب هبوط ضغط يعتمد على الجرعة ، والتي يمكن أن تساعد أيضا في تقليل تدفق الدم في الكبد.
• أمراض الكبد يمكن أن تغير الدوائية من خلال عدة آليات. مع أمراض الكبد ، يمكن خفض مستويات بروتين البلازما وزيادة إجمالي مياه الجسم. التهاب الكبد الفيروسي وتليف الكبد يؤثران على المناطق المحيطة بالأجزاء الفصيصية الكبدية ويقلل من العمليات التأكسدية لاستقلاب الدواء. التهاب الكبد المزمن النشط والتليف الرئوي الصفراوي الأولي يؤثران على المنطقة المحيطة بها ولهما تأثير كابح صغير نسبيا على استقلاب الدواء. إن حركية بعض الأدوية ، على سبيل المثال البروبوفول ، والتي تتميز بها عملية الأيض خارج الكبد ، هي أقل اعتمادًا على أمراض الكبد. قد يزيد فرط بيليروبين الدم ونقص ألبومين الدم من الحساسية للعديد من التخدير الوريدي ، خاصة المنومات ذات الارتباط العالي بالبروتين. يتنافس البيليروبين على المواقع الملزمة للألبومين ويؤدي إلى زيادة في الجزء الحر من الدواء. قد يحتاج مدمنون الكحول المزمنون إلى جرعات أعلى من التخدير ، والذي يبدو أنه يرجع إلى التأثير التحفيزي للكحول على الإنزيمات المؤكسدة الميكروسومية لنظام السيتوكروم P450 المتضمن في عملية الأيض.
• أمراض الكلى. بما أن مواد التخدير I / O عادة ما تكون قابلة للذوبان في الدهون ، فإن إفراغها لا يعتمد بشكل مباشر على وظيفة الكليتين. ومع ذلك ، فإن مستقلباتها النشطة ، والتي عادة ما تكون قابلة للذوبان في الماء ، يمكن أن تكون حساسة جدا لإعاقة وظيفة الكلى. الفشل الكلوي ليس مشكلة كبيرة بالنسبة لمعظم الأدوية المستخدمة لتحريض IV من التخدير ، لأن مستقلباتها عادة غير نشطة وغير سامة.
• السمنة. بما أن التخدير الوريدي عادة ما يكون شديد الحساسية للدهون ، فإنه يمكن أن يتراكم في الأنسجة الدهنية بكمية متزايدة ، وبالتالي ، يكون له حجم أكبر من التوزيع ، وتخفيض مخفض و T1 / 2 أطول في مرحلة الإزالة. ولذلك ، فإن جرعة الدواء أكثر صحة لإنتاج في حساب وزن الجسم (تصحيح) العجاف.
• حاجز المشيمة. يتم تحديد المخدرات كثافة الانتقال عن طريق المشيمة العديد من العوامل: المساحة الإجمالية للغشاء المشيمة وسمكها، وتدفق الدم رحمي مشيمي، الحمل، لهجة الرحم، وجزيئات أحجام المخدرات، والذوبان في الدهون، والبروتين ملزمة، ودرجة التأين، وتركيز الانحدار، وما إلى ذلك. حالات أخرى متساوية في / في التخدير تخترق بسهولة حاجز المشيمة ويمكن أن يكون لها تأثير دوائي على الجنين والمولود الجديد.