جراحة المثانة: الطرق والرعاية

لا يتم وصف مثل هذا التدخل الجراحي الخطير مثل إزالة المثانة إلا في الحالات القصوى - كقاعدة عامة، في حالات الأمراض الأورامية الشديدة في العضو، عندما لا تؤدي العلاج الكيميائي وغيره من طرق العلاج المساعدة إلى تعافي المريض.

أُجريت أول عملية جراحية لاستئصال المثانة في القرن التاسع عشر، ومنذ ذلك الحين، استُخدمت هذه الطريقة بنجاح في استئصال الأورام السرطانية، والورم الحليمي، وانفصال المثانة. تُجرى هذه العملية عادةً في حالات الطوارئ، باستثناء حالات النزيف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

يُنصح بإجراء عملية استئصال المثانة عند الحاجة إلى التخلص من ورم خبيث. الاستئصال طريقة جذرية للتخلص من آفة خبيثة، ولكنه نادر الاستخدام في السنوات الأخيرة، نظرًا لتوفر أساليب أخرى أكثر لطفًا في الطب الحديث.

ومع ذلك، في بعض الحالات، لا يزال من الممكن إجراء عملية استئصال المثانة بسبب السرطان، وهي مناسبة في الحالات التالية:

• إذا كان الورم السرطاني في المرحلة T4، ولكن لا توجد نقائل؛
• مع الورم الحليمي المنتشر؛
• إذا كان هناك عدة أورام في المرحلة T3؛
• في حالة حدوث تغيرات في المثانة بسبب مرض السل أو التهاب المثانة الخلالي.

تُجري بعض العيادات استئصال المثانة في المراحل الأولى من تطور الأورام. في الواقع، يُتيح هذا النهج التخلص من المرض نهائيًا وفي وقت قصير. مع ذلك، لا يُجرى هذا العلاج إلا بعد استشارة شخصية مع المريض وموافقته.

[ 5 ]، [ 6 ]

تجهيز

قبل الشروع في عملية إزالة المثانة، يتم فحص المريض لتقييم درجة خطر حدوث المضاعفات والتأكد من عدم وجود موانع لإجراء العملية.

يتم التحضير قبل الجراحة على مراحل:

1. يتم أخذ عينة من دم المريض لإجراء التحليل العام والكيميائي الحيوي لتقييم صحته العامة.
2. ويتم أيضًا أخذ عينة من الدم لتحديد مستويات الجلوكوز.
3. يقومون بتقييم جودة تخثر الدم.
4. يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية وتصوير الصدر بالأشعة السينية.
5. يتم إجراء عملية تنظير المثانة متبوعة بأخذ خزعة لتحديد نوع التخدير الذي سيتم استخدامه والتقنية الجراحية.
6. قبل التدخل بـ 6-7 أيام، يُنصح المريض بالتحول إلى طعام سائل وسهل الهضم مع الحد الأدنى من الألياف.
7. لمدة 36 ساعة قبل التدخل، يُمنع تناول الطعام: لا يمكن للمريض شرب السوائل إلا على شكل شاي أو كومبوت أو عصائر (منتجات الألبان ممنوعة).
8. قبل 24 ساعة من التدخل، يتم تنظيف أمعاء المريض وإعطائه مدرات البول.
9. في يوم العملية لا يأكل المريض.
10. قبل الجراحة مباشرة، يتم إزالة الشعر (حلقه) من منطقة الفخذ ومنطقة البطن للقضاء على احتمالية دخول العدوى إلى الجرح.

[ 7 ]، [ 8 ]

تقنية إزالة المثانة

في أغلب الأحيان، تُستخدم عملية فتح البطن لإزالة المثانة، وهي عملية جراحية تتميز بسرعة الشفاء وقلة إصابات الأنسجة. تتكون تقنية إجراء هذه العملية من المراحل التالية:

1. يقوم الجراح بمعالجة جلد المريض في موقع الوخزات المقترحة.
2. يتم إدخال قسطرة خاصة إلى مجرى البول، وبمساعدتها سيتم إزالة البول أثناء العملية.
3. باستخدام نهج فوق العانة المقوس، يقوم الجراح بكشف المثانة وإصلاحها.
4. يقوم الطبيب بفتح تجويف المثانة وفحصها.
5. وبعد ذلك يتم إصلاح جدران المثانة، وعند الرجال يتم إصلاح غدة البروستاتا أيضًا.
6. إذا لم يتم إخراج الحالبين ولم يتحركوا إلى جزء من الأمعاء، يتم قطعهم في موقع الأنسجة السليمة.
7. يقوم الطبيب بإجراء عملية القسطرة.
8. عند الرجال، يتم ربط القناة الأسهرية (يتم ذلك بعناية حتى لا يتم الإضرار بسلامة الأمعاء).
9. يتم تحريك المثانة للخلف وللأعلى، وربطها، وتقاطع الأربطة العانية المثانية والأربطة السابقة للمثانة، وكذلك مجرى البول (عند الرجال، يتم ذلك بعناية خاصة، حيث يمكن أن تتأثر غدة البروستاتا الموجودة بالقرب منها).
10. يقوم الطبيب بإزالة المثانة، ووضع السدادات القطنية على أماكن النزيف، وخياطة الأوعية، وتركيب الصرف.
11. من خلال فتحة خارجية في جدار البطن، يقوم الجراح بإدخال قسطرة خزانية إلى مجرى البول ويشكل مثانة جديدة.
12. يقوم الجراح بخياطة الجرح (طبقة تلو الأخرى)، مع ترك مساحة للتصريف، ويضع ضمادة معقمة.

طرق إزالة المثانة

تعتبر عملية إزالة المثانة باستخدام المنظار البطني أسهل على المرضى تحملها، كما أن الجرح بعد هذا التدخل يلتئم بشكل أسرع.

أما بالنسبة لطريقة إزالة المثانة واستبدالها فهناك عدة طرق:

إذا استُخدم مقطع من الأمعاء الدقيقة، يُستخدَم مقطع بطول 600 مم تقريبًا، ويُشكَّل منه هيكل حجمي يُشبه المثانة، متصل بالحالب والقناة البولية. يُعدّ هذا النوع من الجراحة الأكثر قبولًا، إذ يُمكِّن المريض من إفراغ المثانة بشكل طبيعي. مع ذلك، لا يُنصح بهذه الجراحة لجميع المرضى. على سبيل المثال، إذا كان المريض يُعاني من أورام في مجرى البول أو الأمعاء، أو التهاب معوي قولوني حاد، فلا يُمكن استخدام الأمعاء للزراعة.

إذا تم إخراج مخرج تصريف البول إلى منطقة جدار البطن الأمامي، يتم في نفس الوقت إنشاء حاوية معوية جديدة، ويجب على المريض إفراغها بشكل دوري باستخدام قسطرة خاصة.

إذا كان الحالب متصلاً بالأمعاء الدقيقة، يُمكن إخراج الحلقة المعوية، ويُجمع البول في خزان مُعلّق. الخيار الثاني لمثل هذا التوصيل هو إزالة فم الحالب إلى التجويف المعوي: في هذه الحالة، يُطرح بول المريض من الجسم عبر المستقيم، بالتزامن مع البراز.

مميزات عملية إزالة المثانة

لإزالة المثانة لدى الرجال بعض الخصائص. لذا، ونظرًا للتركيب التشريحي الخاص للجهاز البولي التناسلي لدى الرجال، يجب إجراء القسطرة بعناية ودقة بالغتين. في الواقع، في حال عدم خبرة الطبيب المختص، قد تنشأ مشاكل عند إدخال القسطرة، نظرًا لطول مجرى البول لدى الرجال (23-25 سم) وضيقه ووجود انقباضين طبيعيين فيه. ونتيجة لذلك، لا تمر القسطرة بحرية.

يجب توخي الحذر الشديد عند إدخال القسطرة المعدنية: فالتعامل معها صعب، وإذا استُخدمت بإهمال، فقد يُصاب الغشاء المخاطي للمسالك البولية بسهولة. قد يؤدي ذلك إلى نزيف، بل وحتى ثقب جدران القناة البولية. لذا، يُفضل استخدام قسطرة ناعمة للاستخدام مرة واحدة.

بالإضافة إلى ذلك، أثناء الإزالة الجذرية للمثانة عند الرجال، يتم أيضًا إزالة الغدد الليمفاوية الأقرب، والبروستاتا، والحويصلات المنوية.

يُدمج استئصال المثانة لدى النساء مع استئصال مجرى البول والمبيضين والرحم والجدار المهبلي الأمامي. يضطر الجراح إلى استئصال أعضاء أخرى لأن الخلايا السرطانية في معظم الحالات تنمو في الأعضاء المجاورة: غدة البروستاتا لدى الرجال، والرحم وملحقاته لدى النساء.

إزالة الرحم والمثانة إجراءٌ إجباريٌّ يُعطي ضمانةً نسبيةً بعدم عودة الورم الخبيث، أي عدم انتكاسه. للأسف، ينتشر السرطان وينمو بسرعةٍ كبيرة، ويحدث الخباثة حتى في الأعضاء التي تبدو سليمةً عند التشخيص.

لكن استئصال الكلية والمثانة معًا يُعدّ عملية نادرة نسبيًا، مع أن الجهاز البولي بأكمله قد يُصاب بأمراض الكلى. إذا أصاب الورم (عادةً سرطان الخلايا الانتقالية) حوض الكلية والحالب، فليس من الضروري أن ينتشر إلى المثانة. ووفقًا للإحصاءات، لا يحدث هذا إلا في 1% من حالات الأورام الخبيثة في الكلى والمسالك البولية العلوية.

يتساءل العديد من المرضى: إذا كان الورم صغيرًا ولا يمتد إلى الأعضاء المجاورة، فهل من الممكن استئصال جزء من المثانة بدلًا من استئصالها بالكامل؟ في الواقع، تُجرى مثل هذه العمليات، وتُسمى بسيطة أو غير جذرية. ومع ذلك، نادرًا ما تُجرى، إلا لبعض المرضى الذين شُخِّصوا بسرطان المثانة السطحي. غالبًا ما يؤدي الاستئصال الجزئي للمثانة إلى انتكاسات - أي تطورات متكررة لعملية السرطان، وتُصنف العملية نفسها على أنها معقدة وقد تصاحبها ظروف غير متوقعة مختلفة.

أحد خيارات الاستئصال الجزئي هو إزالة عنق المثانة - وهو إجراء تنظيري يُجرى عبر مجرى البول. تُجرى هذه العملية في حالة التهاب عنق المثانة، مع وجود تغيرات ندبية في الأنسجة. تُستخدم حلقة خاصة تُسخّن بالتيار الكهربائي إلى درجة حرارة عالية. باستخدام هذه الحلقة، يقطع الجراح الأنسجة المصابة، وفي الوقت نفسه يكوي الأوعية الدموية المتضررة، مما يوقف النزيف.

إذا كان عنق المثانة مصابًا بورم سرطاني، ففي الغالبية العظمى من الحالات، لن ينظر الطبيب في إمكانية الاستئصال الجزئي للعضو. يُعتبر الاستئصال الجذري أكثر قبولًا من حيث الشفاء التام من أمراض الأورام.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

موانع لهذا الإجراء

ليس من الممكن للجميع استئصال المثانة. هذه العملية محظورة:

• إذا كان المريض في حالة خطيرة؛
• إذا كان المريض يعاني من أمراض القلب والأوعية الدموية الخطيرة التي تجعل التخدير العام مستحيلاً؛
• إذا كان المريض يعاني من أمراض قد تؤدي لاحقًا إلى حدوث مضاعفات - أثناء أو بعد الجراحة؛
• في حالة اضطرابات تخثر الدم التي قد تؤدي إلى حدوث نزيف أو جلطات؛
• للأمراض المعدية في المرحلة الحادة.

[ 14 ]

العواقب بعد هذا الإجراء

تُعتبر مشكلة إفراز سوائل البول من أهم عواقب استئصال المثانة. ويضطر الأطباء إلى إنشاء مجازات لتصريف البول في الجسم، بالإضافة إلى دراسة إمكانية تركيب حاويات لتجميعه.

قد تختلف طرق إخراج البول حسب خصائص المرض ونوع الجراحة، بالإضافة إلى العديد من الأسباب الأخرى.

فقط المرضى الذين خضعوا لزراعة أمعاء دقيقة لاستبدال المثانة هم من يتخلصون من هذه المشاكل. فالجزء المعوي، الذي يعمل كمثانة، يُعيد قدرة الشخص على إخراج البول بشكل طبيعي تمامًا.

مع ذلك، ليس من الممكن دائمًا استخدام جزء من الأمعاء: غالبًا ما يُسحب وعاء جمع البول، مما يُقيد التدفق الحر للسائل بواسطة صمام خاص. يجب على المريض تركيب قسطرة المخرج وتفريغ الخزان بشكل دوري.

في بعض الحالات، قد يتم إخراج الحالب نفسه: بعد هذه العملية، يضطر المريض إلى استخدام مجمعات بول خاصة، والتي يتم تثبيتها على الجلد مباشرة بالقرب من المخرج.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

مضاعفات بعد العملية

معظم الطرق المذكورة أعلاه لإزالة البول من الجسم ليست مثالية، لكنها مع ذلك تساعد المريض على حل مشكلة التبول. تشمل المضاعفات المحتملة بعد الجراحة النزيف والالتهابات، إلا أن هذه الصعوبات نادرة في المستشفيات.

في أغلب الأحيان، يواجه المريض مضاعفات أخرى أثناء تواجده في المنزل:

• يمكن أن تصبح الحالب مسدودة؛
• قد يحدث سلس البول بسبب انسداد أو عيب في الصمام؛
• قد يحدث التهاب في مجرى المخرج؛
• يمكن أن تصبح الممرات مسدودة بالإفرازات القيحية أو المخاط؛
• يمكن أن تنزلق الأنابيب والقسطرة أو حتى تتسرب.

سيخبرك الطبيب بكيفية حل هذه المشاكل. يجب على أقارب المريض الذي خضع للجراحة التحلي بقدر كبير من الصبر والتفاؤل لدعمه ومساعدته عند الحاجة.

الرعاية بعد هذا الإجراء

سيُطلع الطبيب المُعالج المريض على تفاصيل الرعاية بعد العملية الجراحية. بعد العملية مباشرةً، يُنقل المريض إلى وحدة العناية المركزة، وبعد استقرار حالته، يُنقل إلى قسم المسالك البولية. يُعطى المريض علاجًا بالمضادات الحيوية لمدة ثلاثة أسابيع تقريبًا مع تناول مُسكنات الألم.

تتم إزالة أنابيب الصرف المُركّبة أثناء الجراحة خلال الأيام القليلة الأولى. ويمكن للمريض مغادرة المستشفى بعد عشرة أيام.

في المنزل، ينبغي على المريض مراقبة حالته الصحية بشكل مستقل. من الضروري إبلاغ الطبيب فورًا:

• إذا ارتفعت درجة الحرارة؛
• إذا زاد الألم بعد العملية الجراحية، أو ظهر احمرار أو نزيف من الجرح؛
• إذا حدث القيء بشكل دوري؛
• إذا لم يكن هناك أي تحسن بعد تناول مسكنات الألم؛
• إذا تغيرت رائحة البول، ظهر صديد من القسطرة؛
• إذا كنت تعاني من ألم خلف عظمة القص، والسعال مع صعوبة في التنفس.

إذا قمت بزيارة الطبيب في الوقت المناسب، يمكنك تجنب العديد من المضاعفات.

[ 19 ]، [ 20 ]

الحياة بعد إزالة المثانة

بعد استئصال مثانة المريض وخروجه من المستشفى، تعود حياته إلى طبيعتها تقريبًا. الشيء الوحيد الذي يتغير هو عملية التبول. من وقت لآخر، سيحتاج المريض إلى تغيير كيس البول، وإفراغ الحاوية بالبول، ومعالجة مكان خروج الحلقة المعوية أو الحاوية.

إذا كان لدى المريض بنية تشبه المثانة تكوّنت من جدار الأمعاء أثناء العملية، فستكون حياته أكثر راحة. خلال أول ١٢-١٥ يومًا، يُجمع البول في جهاز خاص حتى تتعافى المثانة والجهاز البولي الجديدان. بعد ذلك، يغسل الطبيب المثانة بمحلول مطهر، ويزيل أنابيب التصريف والقسطرة والغرز. بعد ذلك، يمكن للمريض العودة إلى حياته الطبيعية.

النظام الغذائي بعد استئصال المثانة

لا تتغير التغذية بعد استئصال المثانة بشكل كبير. يُسمح للمريض بتناول الطعام في اليوم الثاني أو الثالث بعد العملية، وذلك حسب درجة تلف الأمعاء أثناء العملية.

ينصح الأطباء باستبعاد الأطعمة المقلية والحارة والدهنية من النظام الغذائي. يجب أن تحتوي الوجبات على البروتين، بالإضافة إلى كمية كافية من الفيتامينات والعناصر الدقيقة لتعافي الجسم بأسرع وقت ممكن. يُمنع تناول المشروبات الكحولية والتدخين، وتناول كميات كبيرة من الملح والتوابل.

ماذا يمكنك أن تأكل بعد استئصال المثانة؟

خلال أول يومين أو ثلاثة أيام بعد الاستئصال، يُسمح للمريض عادةً بتناول الأطعمة المهروسة سهلة الهضم فقط: المرق، والشوربات الخفيفة، والعصيدة السائلة - بكميات صغيرة. من المشروبات المسموح بها: الشاي الخفيف، والكومبوت، والهلام.

ثم تُوسَّع قائمة الطعام تدريجيًا. لتحسين وظيفة الأمعاء، يُضاف تدريجيًا الألياف ومنتجات الألبان المُخمَّرة إلى النظام الغذائي. تُرحَّب بالأطباق الجانبية النباتية، والفواكه المخبوزة، والعصيدة (ربما مع الفواكه المجففة)، واللحوم قليلة الدهون والأسماك. أما الحلوى، فتُحضَّر الجبن القريش، والفواكه، والزبادي، والمربى.

ينبغي مناقشة كمية السوائل المستهلكة يوميًا مع طبيبك.

[ 21 ]، [ 22 ]

ممارسة الجنس بعد إزالة المثانة

ينصح الأطباء بالامتناع عن الجماع لمدة شهر إلى شهر ونصف بعد الجراحة. مع ذلك، باتباع جميع توصيات الطبيب، يُمكن استئناف الحياة الجنسية في المستقبل.

ومن المهم الاهتمام بالنقاط التالية:

• في بعض الأحيان أثناء الجراحة، قد تتأثر النهايات العصبية، مما قد يؤدي إلى فقدان الوظيفة الانتصابية عند الرجال؛
• يعاني بعض المرضى من القذف الجاف بعد إزالة المثانة، وهو ما لا يشير إلى فقدان النشوة الجنسية؛
• عند النساء، بعد الجراحة، قد تصبح المهبل أضيق، مما سيخلق بعض الصعوبات أثناء الجماع وسيؤثر أيضًا على القدرة على تجربة النشوة الجنسية.

تختلف كل حالة من حالات استئصال المثانة، لذا ينبغي دراسة إمكانية ممارسة الجنس بشكل فردي لكل مريض. في هذه الحالة، لا غنى عن استشارة الطبيب.

الإعاقة بعد إزالة المثانة

قد يتم تصنيف الشخص على أنه معاق بعد إزالة المثانة:

• في حالة تقييد النشاط الحياتي بشكل معتدل أو فرص العمل المحدودة بشكل كبير؛
• في حالة وجود قيود واضحة وحادة على النشاط الحيوي.

عند تقديم المستندات لتسجيل الإعاقة، يجب على المريض تقديم نتائج فحوصات الدم والبول العامة، بالإضافة إلى معلومات عن الفحص النسيجي والتنظيري الكيسي، مما يسمح بتحديد مدى العملية الخبيثة.

المجموعة الثالثة من ذوي الإعاقة مخصصة للأفراد الذين يعانون من قيود متوسطة في أنشطة الحياة ودرجة بسيطة من سلس البول.

المجموعة الثانية يتم تعيينها في حالة وجود ناسور بولي بعد العملية الجراحية في جدار البطن الأمامي، وكذلك في حالة العلاج الجذري غير الفعال مع تكرار الورم.

[ 23 ]

متوسط العمر المتوقع

يعتمد تشخيص الشخص الذي خضع لجراحة استئصال المثانة على مدى إجراء التدخل الجراحي. ويُعتبر هذا التشخيص مُرضيًا لمعظم المرضى. وقد يصل متوسط العمر المتوقع للمرضى الذين خضعوا للجراحة إلى عقود، شريطة اتباع جميع توصيات الطبيب.