الورام الليفي العصبي وآفات العين

ينقسم الورم العصبي الليفي إلى شكلين جسميين سائدين، يتميزان بمسارات سريرية مختلفة:

1. الورم العصبي الليفي من النوع الأول (NF1) - متلازمة ريكلينجهاوزن؛
2. الورم العصبي الليفي من النوع الثاني - الورم العصبي الليفي الصوتي الثنائي.

وُصفت أشكال إضافية من الورم العصبي الليفي، بما في ذلك الورم العصبي الليفي القطعي، والورم العصبي الليفي الجلدي المختلط من النوع الثالث، وهو نوع من الورم العصبي الليفي من النوع الرابع، والورم العصبي الليفي المتأخر من النوع السابع. ومن غير الواضح ما إذا كانت جميع هذه الأشكال أمراضًا منفصلة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

انتشار الورم العصبي الليفي من النوع الأول

ثبت أن معدل انتشار الورم العصبي الليفي يتراوح بين ١:٣٠٠٠ و١:٥٠٠٠، مما يجعله من أكثر الاضطرابات الجسدية السائدة شيوعًا. يكاد يكون الاختراق كاملًا، ونتيجةً لارتفاع مستوى الطفرات التلقائية لدى ٥٠٪ من مرضى الورم العصبي الليفي، يتم تحديد طفرات جديدة. يتمركز الجين المصاب على الذراع الطويل القريب للكروموسوم ١٧ (١٧qll.٢).

أعراض الورم العصبي الليفي من النوع الأول

• بقع تصبغية على الجسم بلون القهوة مع الحليب. مع ذلك، لا تُعدّ هذه التغيرات علامةً مميزةً للورم العصبي الليفي، وقد تظهر لدى الأشخاص الأصحاء.
• تتواجد البقع الصغيرة بشكل رئيسي في طيات الجلد - في الإبطين، وفي منطقة الفخذ وتحت الثديين عند النساء.

الأورام الليفية العصبية الطرفية

يكاد يكون جميع المرضى المصابين بالنوع الأول من الورم العصبي الليفي يصابون بأورام عصبية ليفية محيطية في الجلد بحلول سن 16 عامًا، وفي حالات نادرة، تظهر أورام عصبية ليفية في الأنسجة تحت الجلد، ويمكن لمسها على طول مسار الأعصاب الطرفية.

الأورام الليفية العصبية الضفيرية

أورام غريبة ذات قوام لين. تُعدّ من الأعراض المميزة للورم العصبي الليفي من النوع الأول. من أعراضها المميزة تضخم الأنسجة المحيطة، وتكاثر الأنسجة الموضعي، وفرط الشعر في المنطقة المصابة. عندما يكون الورم موضعيًا في محجر العين، قد يُؤدي ذلك إلى فقدان كبير للرؤية نتيجةً للضغط المباشر على العصب البصري، أو إلى ضعف البصر الناتج عن تدلي الجفون و/أو الحول الناتج عن الورم.

انخفاض القدرة على التعلم

على الرغم من أن الإعاقة الفكرية نادرة في النوع الأول من الورم العصبي الليفي، إلا أن ضعف البصر الخفيف قد يحدث.

المظاهر العينية

يُعد فحص طبيب العيون للمريض المُشتبه بإصابته بالورم العصبي الليفي أمرًا بالغ الأهمية، ليس فقط لتأكيد التشخيص، بل أيضًا لتحديد المضاعفات التي قد تُصيب العضو البصري، ولوصف العلاج مُبكرًا إن أمكن. قد تُحدد التغيرات المرضية في العضو البصري موضعيًا في محجر العين، وتشمل:

1. ورم العصب البصري؛
2. ورم سحائي في العصب البصري؛
3. الورم العصبي الليفي المداري؛
4. عيوب عظمة محجر العين.

قد يرتبط جحوظ العين بتغير في موضع مقلة العين، يصاحبه لاحقًا الحول وكسل العين. غالبًا ما تُسبب أورام محجر العين تغيرات في العصب البصري، تتجلى في احتقان الحليمة، وضمورها، وفي حالات نادرة، نقص تنسج العصب البصري. تشمل التغيرات الإضافية ما يلي:

1. تحويلات العصب البصري (خاصة في حالة ورم السحايا في العصب البصري)؛
2. طي الغشاء المشيمي؛
3. العممية التي يتم تحديدها من خلال اتجاه النظر.

تُستخدم الدراسات العصبية للتمييز بين الأسباب المختلفة لجحوظ العين في النوع الأول من الورم العصبي الليفي.

الجفون

1. أكثر آفات الجفن شيوعًا هي الورم العصبي الليفي الضفيري، الذي يتميز بتشوه مميز على شكل حرف S في حافة الجفن العلوي. قد يؤدي الحول و/أو تدلي الجفن الناتج عن هذه التغيرات إلى ضعف البصر.
2. يحدث تدلي الجفون الخلقي حتى في حالة عدم وجود ورم في محجر العين.

قزحية

عُقيدات ليش (أورام صبغية عابية في القزحية) هي علامة مميزة للورم العصبي الليفي من النوع الأول. وهي نادرة في النوع الثاني. يزداد انتشارها مع التقدم في السن. لا تُعدّ عُقيدات ليش شائعة في مرحلة الطفولة المبكرة، ولكن بحلول سن العشرين، تُوجد لدى ما يقرب من 100% من المرضى.

العصب البصري

يتجلى تورط العصب البصري في العملية المرضية من خلال أورام العصب البصري الدبقية (الأستروجليوم). 70% من جميع أورام العصب البصري الدبقية تحدث لدى مرضى الورم العصبي الليفي من النوع الأول. يصعب تحديد التكرار الحقيقي لانتشارها في الورم العصبي الليفي من النوع الأول نظرًا لغياب الأعراض، وبالتالي لمسارها دون السريري. يُكتشف وجود أورام دبقي في العصب البصري بالأشعة السينية لدى حوالي 15% من مرضى الورم العصبي الليفي من النوع الأول ذوي حدة بصر طبيعية. تُصنف هذه الأورام إلى فئتين.

الأمامية (الأورام الدبقية المدارية)

تظهر هذه الأورام الدبقية مصحوبة بجحوظ العين، وفقدان البصر، وأحيانًا بتغير في موضع مقلة العين. ويتجلى تأثر العصب البصري في ضموره، وخلل تنسجه، وتلف الورم المباشر، والحليمة الاحتقانية. وفي بعض الأحيان، تتشكل تحويلات وعائية بصرية على جانب الورم. ونتيجة لهذه التغيرات، غالبًا ما يحدث الحول.

الخلفية (الأورام الدبقية التصالبية)

تشمل أعراض هذه الأورام الدبقية استسقاء الرأس، وأمراض الغدد الصماء، وانخفاض الرؤية المصحوب برأرأة. قد تكون الرأرأة عمودية، أو دائرية، أو غير متماثلة (نادرًا ما تُحاكي تشنجات نوتان). غالبًا ما تحدث رأرأة عمودية منفصلة.

الملتحمة

الأورام العصبية الليفية الملتحمة نادرة وعادة ما توجد في منطقة الطرف.

القرنية

في النوع الأول من الورم العصبي الليفي، يُلاحظ سماكة في أعصاب القرنية، ولكن هذه الأعراض ليست أعراضًا مميزة. في أغلب الأحيان، يحدث هذا الاضطراب في متلازمة الأورام الصماء المتعددة.

السبيل العنبي

تحدث أورام المشيمية الصبغية لدى 35% من المرضى. تُسبب الأورام الليفية العصبية المنتشرة سماكة في كامل السبيل العنبي، مما يؤدي إلى الجلوكوما.

شبكية العين

في النوع الأول من الورم العصبي الليفي، نادرًا ما تُشارك الشبكية في العملية المرضية. هناك تقارير متفرقة عن حالات أورام شبكية نجمية في الشبكية وظهارتها الصبغية.

بحث

1. يمكن للتصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ والمحجر اكتشاف أمراض العظام، والأورام السحائية، وأورام العصب البصري.
2. تساعد الإمكانات البصرية المستحثة (VEP) في تقييم حالة التصالب، وكذلك في مراقبة ديناميكيات أورام الدماغ التصالبية.

أعراض الورم العصبي الليفي من النوع الثاني

• تظهر البقع الملونة بلون القهوة مع الحليب على الجسم في حوالي 60٪ من المرضى.
• تُلاحظ الأورام الليفية العصبية الجلدية في حوالي 30% من الحالات. أما الأورام الليفية الضفيرية فهي نادرة.

مظاهر الجهاز العصبي المركزي

السمة المميزة للورم العصبي الليفي هي الأورام العصبية السمعية الثنائية. قد تُصاب أعصاب قحفية أخرى مع نمو الورم، وخاصةً أزواج الأعصاب الخامس والسادس والسابع. الأورام الدبقية، والأورام السحائية، والأورام الشفانية شائعة.

مظاهر من عضو الرؤية

• تعتبر عقيدات ليش، إذا حدثت، نادرة.
• تحدث إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفية بشكل متكرر ولكن تأثيرها على حدة البصر ضئيل.
• أورام حميدة مشتركة في الظهارة الصبغية والشبكية.
• الأغشية فوق الشبكية مع ضعف بصري خفيف.

في معظم حالات المظاهر العينية للورم العصبي الليفي من النوع الثاني، لا يتطلب الأمر علاجًا. تنشأ الحاجة إلى العلاج عند ظهور ورم سحائي ثنائي في الزوج الثامن من الأعصاب القحفية، خاصةً إذا كان الورم صغيرًا.

الورم العصبي الليفي من النوع الأول

الورم العصبي الليفي من النوع الثاني (الصوتي الثنائي)

يعتبر هذا الشكل من المرض أقل شيوعًا من النوع الأول من الورم العصبي الليفي. يقع الجين المسؤول عن الاضطراب بالقرب من مركز الذراع الطويلة للكروموسوم 22 (22qll.l-ql3.1).

المعايير التشخيصية لمرض الورم العصبي الليفي من النوع الأول

تم تعريف السمات التالية كمعايير لتشخيص الورم العصبي الليفي من النوع الأول. يجب أن يكون هناك اثنتان على الأقل من هذه السمات لتشخيص المرض.

1. خمس بقع أو أكثر من البقع المصطبغة بلون القهوة بالحليب، أكبر من 5 مم في القطر، في طفل قبل البلوغ وست بقع أو أكثر من البقع المصطبغة بلون القهوة بالحليب، أكبر من 15 مم في القطر، في مريض بعد البلوغ.
2. اثنين أو أكثر من الأورام العصبية الليفية من أي نوع أو ورم عصبي ليفي واحد من الضفيرة.
3. بقع الإبط أو الفخذ.
4. ورم العصب البصري.
5. عقيدتين أو أكثر من عقيدات ليش.
6. عيوب العظام المميزة (التهاب كاذب في قصبة الساق أو خلل تنسج جناح العظم الوتدي).
7. أقارب مصابين بمرض الورم العصبي الليفي من النوع الأول.

[ 4 ]

علاج الورم العصبي الليفي من النوع الأول

لا تزال أساليب التعامل مع مرضى الورم العصبي الليفي من النوع الأول مثيرة للجدل حتى يومنا هذا. عادةً ما يكون العلاج معقدًا. ومن العناصر الأساسية في مجموعة المواعيد الشاملة الاستشارة الوراثية لجميع أفراد أسرة المريض. أما علاج مضاعفات الورم العصبي الليفي في عضو الرؤية، فهو معقد، ويشمل:

ورم عصبي ضفيري

العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي غير فعالين. الإزالة الجراحية صعبة من الناحية التقنية، ولها معدل مضاعفات مرتفع. في حال الاشتباه في وجود كسل في الرؤية، يُنصح بإغلاق العين.

أورام العصب البصري والتصالب البصري

لا تزال قضايا العلاج قائمة حتى يومنا هذا. يُنصح بالعلاج المحافظ للأورام الصغيرة والحفاظ على وظائف الرؤية. يُنصح أحيانًا بالعلاج الإشعاعي للمرضى الأكبر سنًا (أما الأطفال الأصغر سنًا، فقد يكون العلاج الإشعاعي معقدًا بسبب التخلف العقلي). يُنصح بإجراء جراحة للعين المصابة بالعمى في حالة جحوظ شديد. الاستئصال الجراحي للأورام الدبقية التصالبية مستحيل تقنيًا. في بعض الحالات، تُزال الأكياس المصاحبة فقط. يزداد استخدام العلاج الكيميائي شيوعًا في علاج الأورام الدبقية التصالبية عند اقترانها بخلل وظيفي في منطقة ما تحت المهاد. يُنصح بإجراء عملية مجازة لبعض المرضى المصابين بالأورام الدبقية التصالبية مع ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. يُنصح بإجراء فحص الغدد الصماء لجميع المرضى المصابين بالأورام الدبقية التصالبية.

الجلوكوما

عادة ما يتطلب التدخل الجراحي ويكون تشخيصه غير موات.