القدم المتدلية من جانب واحد: الأسباب والأعراض والتشخيص

قد يكون سقوط القدم أحادي الجانب محيطيًا أو مركزيًا، ومن هذا المنطلق، من الضروري دراسة الأسباب المختلفة لهذه الحالة. ليس من السهل دائمًا حلّ السؤال الأساسي - المحيطي أو المركزي - فقد خضع العديد من المرضى لعلاج محافظ أو حتى جراحي لانفتاق القرص الفقري، مع أن الواقع يشير إلى شلل مركزي أحادي بسبب سكتة دماغية إقفارية أو شلل الساقين المتقاطعتين.

أولا: الطرفية:

1. اعتلال الأعصاب الانضغاطي (شلل الساق المتصالبة).
   1. الآفات الالتهابية أو الورمية في السطح الخارجي للساق وكيس بيكر في مفصل الركبة.
      1. إصابة رضحية للعصب الشظوي.
   2. الشلل الناتج عن الحقن العضلي الخاطئ.
      1. الانزلاق الغضروفي (اعتلال الجذور العصبية L5).
2. الاعتلال العصبي السكري والكحولي.
3. متلازمة الشريان الظنبوبي الأمامي.

II. المركزية:

1. احتشاء دماغي وورم في المخ.
2. شلل ما بعد النوبة.

ستساعد الأعراض التالية في التمييز بين الآفات المركزية والطرفية:

يشير الدوران الدائري للساق (الحركة الدائرية للساق) الناتج عن زيادة توتر العضلات الباسطة إلى شلل مركزي، والذي يمكن ملاحظته فور دخول المريض إلى العيادة. يشير الرفع المفرط للساق إلى شلل طرفي.

مستوى المنعكس: يُلاحظ ارتفاع منعكس أخيل مع تلف المسارات الحركية المركزية، ويشير انخفاض أو غياب المنعكس إلى اضطراب في القوس المنعكس المحيطي. عند إصابة العصب الشظوي أو اقتصار الإصابة على جذر الفقرة القطنية الخامسة، ليس من الضروري توقع حدوث تغيير في المنعكسات. قد تكون استجابة تمدد أخمص القدم غائبة أو غير واضحة مع تدلي القدم المركزي.

الأكثر صعوبة في التقييم هي:

غالبًا ما يكون توتر العضلات طبيعيًا ولا يتبع النمط المتوقع، مع زيادة تشير إلى إصابة مركزية وانخفاض يشير إلى مستويات إصابة محيطية. ضمور العضلات غير متوقع في حالة تدلي القدم الحاد.

توزيع الاضطرابات الحسية، إن وجدت. القاعدة الأساسية هي أن الاضطرابات أحادية الجانب من نوع "الجورب" تُعدّ أكثر سمةً للآفة المركزية، على عكس أنواع الاضطرابات القطعية الطرفية المعروفة.

بالطبع، يُعدّ تخطيط كهربية العضل واختبار سرعة التوصيل العصبي مفيدين للغاية. ومع ذلك، في كثير من الحالات، يُمكن إيجاد حل أو اقتراحه دون الحاجة إلى اختبارات إضافية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أولا: تدلي القدم من أصل محيطي

إذا ثبتت طبيعة الإصابة الطرفية، فمن الضروري لتحديد مستواها تقييم ما إذا كان تدلي القدم وأصابع القدم معزولًا أم أن هناك ضعفًا في عضلات أخرى. ويمكن صياغة السؤال نفسه بطريقة أخرى: ما إذا كانت الإصابة تقتصر على العصب الشظوي أم تمتد إلى العصب الظنبوبي. وبالتالي، يمكن تحديد إصابة العضلات التي يعصبها جذر قطني واحد أو جذرين متجاورين حتى قبل إجراء تخطيط كهربية العضلات، ولكن هذا يتطلب فحصًا دقيقًا ومعرفة تشريحية. كما أن تقييم بداية المرض - حادًا أو تدريجيًا - مفيد جدًا (انظر أدناه).

يتضمن التشخيص التفريقي الحالات التالية:

اعتلال الأعصاب الانضغاطي

شلل التربع. هو اعتلال عصبي انضغاطي يصيب العصب الشظوي، بما في ذلك فروعه السطحية والعميقة، ويصاحبه اضطرابات حسية كالتنميل والوخز ونقص الإحساس. على الرغم من أن السبب هو الضغط المتكرر على العصب الشظوي أسفل الركبة مباشرة لدى الأشخاص الذين اعتادوا الجلوس متربعين، إلا أن بداية الضعف تكون حادة عادةً. يتطلب الأمر تاريخًا مفصلاً. تتطور المتلازمة نفسها مع القرفصاء القسري لفترات طويلة. يؤكد اختبار سرعة التوصيل العصبي التشخيص بكشف انسداد التوصيل في موقع الإصابة.

هناك مرضى معرضون للإصابة بشلل الانضغاط، وقد تكون هذه الحالة وراثية (شلل الانضغاط). من الضروري الاستفسار عن حالات مشابهة من الضعف الحاد العابر، مثل تلك التي تحدث مع تلف العصب الزندي. لتجنب هذه الحالات النادرة، من الضروري توضيح التاريخ العائلي، ويُنصح بدراسة سرعات التوصيل في الأعصاب الأخرى للكشف عن أي تباطؤ عام في سرعة التوصيل. إن أمكن، يُنصح بفحص أقارب المريض.

آفات التهابية أو ورمية في الجانب الوحشي للساق وكيس بيكر في مفصل الركبة. قد يتأثر العصب الشظوي بعملية التهابية أو ورمية في الجانب الوحشي للساق (اعتلال الأعصاب الانضغاطي الإقفاري للعصب الشظوي المشترك لغيلان دي سيزا-بلوندين-والتر؛ شلل مهني لحفارات بصلات الزنبق). عادةً ما تتجلى هذه المتلازمة بألم على طول الجانب الوحشي للساق والقدم، ونقص الإحساس في منطقة تعصيب العصب، وضعف مجموعة العضلات الشظوية. يُعد الورم العصبي أو كيس بيكر في مفصل الركبة سببًا نادرًا آخر لتلف هذا العصب. تتمثل الخطوة التشخيصية الأولى في تحديد مستوى الآفة بالقرب من رأس الشظية عن طريق الفحص العصبي واختبار سرعة التوصيل العصبي. عادةً ما يكون فحص الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية إلزاميًا، ولكن لا يمكن تطبيق هذه الطرق الإضافية بشكل صحيح إلا بعد تحديد موقع الآفة سريريًا.

إصابة رضحية للعصب الشظوي

يمكن أن يؤدي أي نوع من إصابات الركبة أو كسر الشظية القريبة إلى تلف العصب الشظوي، وفي هذه الحالات يكون التشخيص سهلاً. في المقابل، غالبًا ما يغفل الطبيب عن إصابة العصب الانضغاطية الناتجة عن جبيرة جبسية، إذ لا ينتبه لشكوى المريض من تنمل وألم في ظهر القدم بين إصبعي القدم الأول والثاني، أو ضعف في امتداد إصبع القدم الأول (اعتلال الأعصاب الشظوية).

شلل ناتج عن حقن عضلي غير صحيح. ومن الأمثلة الأخرى على الإصابات الناتجة عن حقن عضلي غير صحيح في منطقة الألوية. يحدث أحيانًا انقسام العصب الوركي إلى فرعيه الرئيسيين، العصب الشظوي والظنبوبي، بدرجة عالية جدًا بحيث لا يتأثر إلا العصب الشظوي. لا يعاني حوالي 10% من المرضى من أي تنمل أو ألم أثناء الحقن أو بعده مباشرةً، وقد يتأخر ظهور الضعف. هناك طريقة بسيطة للتمييز بين إصابة في مستوى جذور الأعصاب القطنية واضطراب في مسار العصب الوركي. لا تحمل جذور الأعصاب القطنية أليافًا ودّية لتعصيب الغدد العرقية. تخرج من النخاع الشوكي عند مستوى لا يقل عن مستوى الفقرة القطنية الثانية، وتتصل بالعصب الوركي فقط في الحوض، حيث تصل إلى الأطراف. يشير غياب التعرق في المنطقة التي يعصبها العصب الوركي أو فروعه بوضوح إلى إصابة طرفية.

الانزلاق الغضروفي

قد يكون تدلي القدم من جانب واحد نتيجةً لانفتاق غضروفي. لا يكون ظهور المرض مفاجئًا ومؤلمًا دائمًا، كما أن وجود توتر في عضلات الظهر وعلامة لاسيغ إيجابية ليسا شرطين أساسيين. في حال إصابة الجذر القطني الخامس فقط (اعتلال الجذور القطنية L5)، فقد يبقى رد فعل الركبة سليمًا، على الرغم من وجود جميع الأعراض المذكورة أعلاه. مع ذلك، فإن العضلات التي يُعصبها الجذر الخامس ليست مطابقة لتلك التي يُعصبها العصب الشظوي. يمكن تمييز هذه الحالات بناءً على فحص دقيق ومعرفة تشريحية.

الاعتلال العصبي السكري والكحولي

أخيرًا، تجدر الإشارة إلى وجود حالات اعتلال الأعصاب المتعدد، حيث يعاني المريض من تدلي القدم من جانب واحد فقط، بينما يكون تلف الأعصاب الأخرى دون أعراض سريرية. يُلاحظ هذا في داء السكري وإدمان الكحول المزمن. في هذه الحالة، يوجد، على الأقل، انخفاض ثنائي في منعكسات أخيل.

متلازمة صندوق العضلات (متلازمة الشريان الظنبوبي الأمامي)

يشير اسم المتلازمة إلى تلف إقفاري في عضلات الباسطة الطويلة للقدم وأصابع القدم (العضلة الظنبوبية الأمامية والعضلة الباسطة الإصبعية المشتركة). تقع هذه العضلات في قناة ضيقة تتشكل ظهريًا بواسطة السطح الأمامي للظنبوب وبطنيًا بواسطة اللفافة المشدودة. يمكن أن يؤدي التحميل الزائد على هذه العضلات إلى تورمها الوذمي. ولأن اللفافة تحد من المساحة، يؤدي التورم إلى ضغط الشعيرات الدموية، وأخيرًا إلى نخر إقفاري للعضلات مع تلف إقفاري للعصب الظنبوبي الأمامي. تُلاحظ آلية مماثلة (تورم ونقص تروية الأنسجة العضلية) مع فرط توتر العضلات، على سبيل المثال، أثناء مباراة كرة القدم أو أثناء المشي لفترات طويلة.

عند الفحص، يُكشف عن تورم مؤلم في منطقة ما قبل الظنبوب، يليه ضعف في التمدد، والذي يزداد سوءًا ليصل إلى ضعف كامل خلال بضع ساعات. وكقاعدة عامة، لا يوجد نبض في الشريان الظهري للقدم. يجب تشخيص الحالة قبل ظهور شلل العضلات، لأن العلاج الجراحي وحده هو الفعّال - تشريح شامل لللفافة لتخفيف الضغط.

يمكن أن يؤدي اعتلال الضفيرة القطنية أيضًا إلى سقوط القدم.

II. تدلي القدم من المنشأ المركزي

قد تظهر العديد من الآفات القشرية وتحت القشرية الموصوفة مصحوبة بسقوط القدم.

احتشاء دماغي وورم في المخ

يشير الظهور الحاد إلى تطور احتشاء إقفاري، بينما يُعدّ التطور المزمن أمرًا شائعًا في أورام الدماغ. قد تكون مستويات ضغط الدم مضللة، إذ يُمكن لمرضى ارتفاع ضغط الدم أيضًا الإصابة بأورام دماغية أولية أو نقيلية. من ناحية أخرى، قد لا يحدث الصداع وضعف الإدراك إلا في مرحلة متأخرة من نمو ورم الدماغ. لذلك، ينبغي دائمًا النظر في كلا البديلين، وإجراء تصوير عصبي إن أمكن. بالنظر إلى خيارات العلاج المتاحة، يُعدّ هذا الإجراء مبررًا تمامًا.

شلل ما بعد النوبة

قد يكون أي ضعف عابر ظاهرةً تاليةً للنوبات في الحالات التي لم تُشخَّص فيها نوبة صرع (جزئية أو معممة). في هذه الحالات، غالبًا ما ترتفع مستويات كيناز الكرياتين في المصل. يجب أن تستدعي العلامات البؤرية أثناء النوبة أو بعدها بحثًا دقيقًا عن آفةٍ تشغل حيزًا أو آفةٍ وعائيةٍ في الدماغ. ويُستَحَقُّ البحث عن النشاط الصرعي في تخطيط كهربية الدماغ.