آلام الظهر والساق

تنقسم آلام الظهر والساق إلى الأنواع التالية:

وفقا لخصائص الوقت - حاد (مع بداية مفاجئة ومدة تصل إلى 3 أشهر)، شبه حاد (مع بداية بطيئة ونفس المدة)، مزمن (مدة أكثر من 3 أشهر بغض النظر عن طبيعة البداية) ومتكرر.

من خلال ميزات التوطين والتوزيع - الألم الموضعي في منطقة أسفل الظهر والقطني العجزي (غالبًا ألم أسفل الظهر وآلام أسفل الظهر) ، المنعكس (يتم الشعور بالألم في المنطقة التي لها أصل جنيني مشترك مع الأنسجة المصابة وغالبًا ما يكون موضعيًا في السطح الإربي أو الألوي أو الأمامي والجانبي والخلفي للفخذ ، ولكن يمكن أن يمتد أحيانًا إلى الركبة) ، الجذري (يتم توزيع الألم على طول التوزيع الجلدي لجذور العمود الفقري ؛ على الساق غالبًا على طول العصب الوركي) والعصبي ؛ أخيرًا ، هناك آلام مرتبطة بشكل رئيسي بأمراض الأعضاء الداخلية.

وفقًا لآليات الحدوث، تنقسم جميع متلازمات الألم في الأدبيات المحلية أيضًا إلى مجموعتين: المنعكسة، والتي لا تظهر عليها علامات تلف الجهاز العصبي المحيطي، والضغط (اعتلال الجذور العصبية بشكل أساسي)

يُصنف الألم غير المرتبط بتأثر الجذور والأعصاب الطرفية، وكذلك الأعضاء الداخلية، على أنه ألم عضلي هيكلي (غير محدد مرتبط بالعمر أو مرتبط بتلف ميكروي، أو خلل وظيفي عضلي هيكلي، أو تغيرات عضلية هيكلية). يُعد هذا النوع من الألم الأكثر شيوعًا (يمثل حوالي 98% من جميع حالات آلام الظهر). في التصنيف الدولي للأمراض العاشر (ICD 10)، تُصنف متلازمات الألم غير المحددة في الظهر (مع احتمال تعرض الأطراف للإشعاع) ضمن الفئة الثالثة عشرة "أمراض الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام".

بالإضافة إلى أخذ نوع الألم في الاعتبار، من المهم تحليل نمط الألم (طبيعته وتوزيعه).

من المهم ملاحظة أن المصطلحات المستخدمة في الأدبيات الروسية لوصف متلازمات آلام الظهر لا تفي دائمًا بالمتطلبات الأكاديمية، وهي مليئة بالمصطلحات الجديدة، وغير مقبولة في معظم الدول المتقدمة. في الأدبيات الروسية، يُستخدم مصطلحا "التنكس العظمي الغضروفي" و"المظاهر العصبية للتنكس العظمي الغضروفي الشوكي" بمعنى واسع للغاية.

الخصائص التالية للألم مهمة بشكل خاص للتشخيص: الموقع والتوزيع (منطقة التشعيع) ؛ طبيعة (جودة) الألم ؛ خصائص الوقت (كيف بدأ ، مسار متقطع أو تقدمي ؛ فترات الراحة والهدوء والتفاقم) ؛ شدة متلازمة الألم وديناميكيات شدة الألم ؛ العوامل المثيرة والمخففة ؛ المظاهر المصاحبة (الحسية والحركية والنباتية وغيرها) (العجز العصبي) ؛ وجود أمراض جسدية أخرى (مرض السكري ، أمراض الأوعية الدموية ، السل ، التهاب المفاصل ، السرطان ، إلخ) ؛ من المهم دائمًا الانتباه إلى السمات الشخصية للمريض والأعراض المحتملة لإدمان المخدرات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

V. أسباب أخرى لآلام الظهر والساق

تشمل الأسباب الأخرى لآلام الظهر والساق الألم الوهمي، والألم الرجيع الناتج عن أمراض أحشائية (ارتشاحات التهابية وأورام في الحيز خلف الصفاق، وأمراض الجهاز الهضمي، والجهاز البولي التناسلي، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري)، واضطرابات العظام. قد يكون سبب ألم الساق متلازمة فراش العضلة (مثل "متلازمة الظنبوب الأمامي")، وورم باري ماسون.

نادرًا ما يثير الألم الوهمي شكوكًا تشخيصية خطيرة بسبب مظاهره السريرية المحددة.

هناك بعض العلامات التحذيرية (في التاريخ والحالة) التي يجب ملاحظتها والتي قد تشير إلى أسباب محتملة أكثر خطورة لألم الظهر:

أولا: في السيرة المرضية:

1. زيادة الألم أثناء الراحة أو في الليل.
2. زيادة شدة الألم على مدى أسبوع أو أكثر.
3. تاريخ الخباثة.
4. تاريخ الإصابة بالأمراض المعدية المزمنة.
5. تاريخ الصدمة.
6. مدة الألم أكثر من شهر.
7. تاريخ العلاج بالكورتيكوستيرويدات.

ثانياً: أثناء الفحص الموضوعي:

1. حمى غير مبررة.
2. فقدان الوزن غير المبرر.
3. الألم عند النقر الخفيف على النتوءات الشوكية.
4. طبيعة غير عادية للألم: إحساس بمرور تيار كهربائي، لون نباتي متقطع.
5. تشعيع غير عادي للألم (الحزام، العجان، البطن، الخ).
6. علاقة الألم بتناول الطعام، التغوط، الجماع، التبول.
7. الاضطرابات الجسدية المصاحبة (الجهاز الهضمي، الجهاز البولي التناسلي، أمراض النساء، أمراض الدم، الخ).
8. عجز عصبي سريع التقدم.

يمكن أن يحدث ألم أسفل الظهر في مرحلة الطفولة بسبب العمليات المرتبطة بعدم إغلاق الأقواس الفقرية (في الشكل الكيسي)، ومتلازمة الخيط الطرفي الصلب، أو التقليب الخشن أو التقليب العجزي، وأمراض العظام الأخرى.

من بين الأسباب الجسدية المحتملة لألم الظهر والساق عند البالغين، أهمها: المايلوما، أمراض المسالك البولية والكلى، السل، الزهري، داء البروسيلات، الساركويد، التهاب العضلات، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، أمراض البنكرياس، قرحة الاثني عشر، أمراض النساء، الحمل خارج الرحم، اعتلال الفقار الهرموني، المتلازمات الطبية (مضاعفات ما بعد الحقن)، داء مفصل الورك، انسداد الشريان الفخذي.

آلام الظهر والساق حسب مصدر الألم:

أولا: آلام الفقرات:

1. هبوط القرص و بروزه.
2. عدم استقرار فقرات العمود الفقري والانزلاق الفقري.
3. تضيق الفقرات القطنية.
4. التهاب الفقرات التصلبي.
5. التهاب الفقرات لأسباب أخرى.
6. كسر في الفقرات.
7. الورم الفقري (الابتدائي أو النقيلي)، المايلوما.
8. مرض باجيت.
9. مرض ريكلينجهاوزن.
10. التهاب العظم والنقي في الفقرة.
11. النتوءات العظمية.
12. التهاب الفقرات القطنية.
13. اعتلالات الأذن الأخرى والتشوهات الخلقية.
14. متلازمة الوجوه.
15. هشاشة العظام.
16. التقديس والتسكين.

العمليات المرضية في العمود الفقري والتي يمكن أن تسبب في بعض الأحيان آفات ضغط على الجذور والأغشية والأوعية ومادة النخاع الشوكي.

II. الألم غير الفقري:

1. متلازمات النفق:
   • اعتلال الأعصاب في العصب الجلدي الفخذي الجانبي؛
   • اعتلال الأعصاب السدادي؛
   • اعتلال العصب الوركي؛
   • اعتلال الأعصاب الفخذية؛
   • اعتلال الأعصاب في العصب الشظوي المشترك وفروعه؛
   • اعتلال الأعصاب الظنبوبية؛
   • ألم مشط القدم مورتون.
2. الاعتلالات العصبية الرضحية؛ التهاب العقد الهربسية (الهربس النطاقي)؛ الألم العصبي التالي للهربس.
3. الاعتلالات العصبية الأحادية والاعتلالات العصبية المتعددة الأيضية.
4. أورام النخاع الشوكي (خارج النخاع وداخله) وذيل الفرس.
5. خراج فوق الجافية أو ورم دموي.
6. سرطان السحايا أو التهاب السحايا المزمن.
7. ورم العصب الجذري الشوكي.
8. متلازمة الألم الإقليمي المعقد (الاعتلال العصبي الودي الانعكاسي).
9. الزهري الشوكي.
10. الألم المركزي (المهادي).
11. اعتلالات الضفيرة.
12. متلازمة الألم الحزمي.
13. السيرنغومايليا.
14. "العرج المتقطع" في ذيل الفرس.
15. اضطراب الدورة الدموية الحاد في العمود الفقري.

ثالثا: متلازمات الألم العضلي اللفافي.

رابعا: الألم النفسي.

خامسا. أسباب أخرى.

أولا: آلام الظهر والساق ذات المنشأ الفقري

قد يكون تلف قرص قطني معين نتيجة عرضية للتصوير الإشعاعي، أو قد يُسبب مجموعة متنوعة من متلازمات الألم. قد يُلاحظ ألم موضعي في منطقة أسفل الظهر، وألم موضعي ومنعكس، وألم جذري، ومتلازمة جذرية كاملة مع أعراض تدلي، كل ذلك على حدة أو مجتمعًا.

تظهر بعض العمليات المرضية في العمود الفقري (في أقراصه ومفاصله وأربطته وعضلاته وأوتاره) على شكل آلام في الجهاز العضلي الهيكلي وتوتر عضلي وتغيرات في الحركة (انسداد أو عدم استقرار) في جزء الحركة الشوكية (بروز القرص، نتوءات عظمية، التهاب الفقرات القطنية، العجز والقطنية، اعتلال المفاصل الوجيهي، هشاشة العظام، بعض اعتلالات الفقرات)، في حين تؤدي أمراض أخرى إلى آفات ضغط على جذر العصب، وذيل الفرس، والكيس الجافية، والحبل الشوكي: انفتاق القرص؛ التغيرات المرتبطة بالعمر في العمود الفقري مما يؤدي إلى تضيق القناة الشوكية؛ في بعض الأحيان - متلازمة الوجوه، التهاب الفقار؛ الأورام؛ كسور ضغط الفقرات؛ الانزلاق الفقاري؛ اعتلالات الفقرات المصحوبة بتشوه العمود الفقري.

تُعدّ المجموعة الأولى من الاضطرابات (ألم الجهاز العضلي الهيكلي) أكثر شيوعًا من الثانية. في حالة ألم الجهاز العضلي الهيكلي، لا توجد علاقة بين المظاهر السريرية لمتلازمة الألم والتغيرات المورفولوجية في بنية العمود الفقري.

في حال عدم وجود أعراض انضغاط، يُكتشف القرص المصاب بالجس (شد عضلي موضعي) أو قرع النتوءات الشوكية، بالإضافة إلى أساليب التصوير العصبي. غالبًا ما يتخذ المريض وضعية غير طبيعية، حيث يميل الجذع إلى الجانب الآخر، وتكون حركته في الفقرة الشوكية محدودة. يُعد ألم الظهر المعزول أكثر شيوعًا لتمزق الحلقة الليفية، أو متلازمة الوجيه، بينما يُشير الألم على طول العصب الوركي غالبًا إلى بروز القرص أو تضيق القناة الشوكية القطني. عادةً ما يسبق تلف القرص الشديد نوبات متعددة من ألم أسفل الظهر في التاريخ المرضي.

هناك خمسة أسباب شائعة لألم الظهر والألم على طول العصب الوركي:

1. الانزلاق الغضروفي.
2. تمزق الحلقة الليفية.
3. الألم العضلي.
4. تضيق القناة الشوكية.
5. اعتلال المفاصل الوجيهي.

يتميز انفتاق القرص بما يلي: تاريخ من صدمة محددة؛ ألم في الساق أشد من ألم الظهر؛ أعراض تدلي القرص الفقري وعلامة لاسيغ؛ يزداد الألم مع الجلوس، والانحناء للأمام، والسعال، والعطس، وتقويم الساق، والثني الأخمصي للقدم من جهة واحدة (وأحيانًا من الجهة المقابلة)؛ وجود دليل إشعاعي على إصابة الجذر (التصوير المقطعي المحوسب). تعتمد أعراض انفتاق القرص على درجته (بروز، تدلي)، وحركته، واتجاهه (إنسي، خلفي، ثُقبي، خارج الثُقبي).

يتميز تمزق الحلقة الليفية بما يلي: تاريخ من الصدمة؛ عادةً ما يكون ألم الظهر أشد من ألم الساق. قد يكون ألم الساق ثنائيًا أو أحادي الجانب. توجد علامة لاسيغ (ولكن لا يوجد تأكيد شعاعي على انضغاط الجذر). يزداد الألم مع الجلوس، والانحناء للأمام، والسعال، والعطس، وتقويم الساق.

يتميز الألم العضلي (ألم عضلي المنشأ) بتاريخ من إجهاد العضلات؛ وهناك علاقة بين الألم المتكرر وإجهاد العضلات. يسبب إجهاد عضلات الفقرات القطنية ("التهاب العضلات") الألم. يسبب إجهاد العضلة الألوية الكبرى ألمًا في هذه المنطقة وفي الفخذ. يكون الألم أحادي الجانب أو ثنائي الجانب بدلاً من خط الوسط، ولا يمتد إلى ما بعد الركبة. يزداد ألم العضلات وشدها في الصباح وبعد الراحة، ومع البرد. يزداد الألم مع العمل العضلي لفترات طويلة؛ ويكون أشد بعد توقف العمل العضلي (مباشرة بعد انتهائه أو في اليوم التالي). تعتمد شدة الأعراض على درجة الحمل العضلي. يتم جس التوتر الموضعي في العضلات المصابة؛ ويزداد الألم مع الانقباض النشط والسلبي للعضلة. لا يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن أي أمراض.

يتميز تضيق الفقرات القطنية بألم في الظهر و/أو الساق (ثنائي أو أحادي الجانب) يحدث بعد المشي لمسافة معينة؛ وتزداد الأعراض سوءًا مع استمرار المشي. يظهر ضعف وتنميل في الساقين. يُخفف الانحناء من الأعراض. لا توجد أعراض تدلي. قد يُظهر التصوير المقطعي المحوسب انخفاضًا في ارتفاع القرص الفقري، وتضخمًا في المفاصل الوجيهية، وانزلاقًا فقاريًا تنكسيًا.

اعتلال المفاصل الوجيهي. يتميز بإصابة سابقة؛ توتر موضعي على جانب واحد فوق المفصل. يظهر الألم فورًا عند مد العمود الفقري، ويزداد مع الانثناء نحو الجانب المؤلم. يتوقف بحقن مخدر أو كورتيكوستيرويد في المفصل.

تشير علامة لاسيغ الإيجابية إلى إصابة جذور العصب القطني العجزي أو العصب الوركي. في حالة اعتلال الجذور العصبية، تسمح طبيعة الأعراض العصبية بتحديد الجذر المصاب.

في معظم الحالات، يُصاب القرص القطني الرابع إلى الخامس (الجذر القطني الخامس) أو القرص القطني الخامس إلى العجزي الأول (الجذر العجزي الأول). نادرًا ما تُصاب الأقراص الأخرى في منطقة أسفل الظهر، أي أقل من 5% من جميع الحالات. قد تُسبب بروزات أو تدليات الأقراص القطنية اعتلال الجذور العصبية، لكنها لا تُسبب اعتلال النخاع، لأن الحبل الشوكي ينتهي فوق القرص القطني الأول والثاني.

عند تحديد مستوى الجذر المصاب، يتم أخذ موقع الاضطرابات الحسية، وموقع الاضطرابات الحركية (يتم تحديد العضلات التي يتم اكتشاف الضعف فيها، بالإضافة إلى خصائص توزيع الألم وحالة ردود الفعل) في الاعتبار.

تشمل أعراض بروز القرص القطني الثالث والرابع (ضغط جذر الفقرة القطنية الرابعة) ضعف العضلة الرباعية الرؤوس وانخفاض أو غياب رد فعل الركبة؛ ومن الممكن حدوث فرط أو نقص الإحساس في منطقة الجلد في الفقرة القطنية الرابعة.

من علامات بروز القرص الفقري من الفقرة القطنية الأولى إلى الفقرة الخامسة (انضغاط جذر الفقرة الخامسة) ضعف العضلة الظنبوبية الأمامية، والعضلة الباسطة للأصابع، والعضلة الطويلة لإبهام القدم. يُلاحظ ضعفٌ مميزٌ في العضلات الباسطة لأصابع القدم؛ كما يُلاحظ ضعفٌ في هذه العضلات عند انضغاط جذر الفقرة الخامسة. تُلاحظ اضطراباتٌ في الجلد في الفقرة الخامسة.

تظهر أعراض بروز القرص الفقري من الفقرات القطنية الخامسة إلى العجزية الأولى (انضغاط جذر الفقرات العجزية الأولى) بضعف عضلات الفخذ الخلفية (العضلة ذات الرأسين الفخذية، والعضلة شبه الغشائية، والعضلة شبه الوترية)، التي تُمدد الورك وتثني الساق. كما يُلاحظ ضعف في عضلات العضلة الظهرية الكبيرة وعضلة الساق. يُلاحظ ضعف في منعكس أخيل أو غيابه. ويُلاحظ اضطراب في حساسية الجلد في الفقرة الجلدية العجزية الأولى.

قد يُسبب تدلي القرص المركزي الكبير اعتلالًا جذريًا ثنائي الجانب، وقد يؤدي أحيانًا إلى متلازمة ذيل الفرس الحادة، مع ألم شديد، وشلل رخو في الساقين، وفقدان المنعكسات، واضطرابات في الحوض. تتطلب هذه المتلازمة تدخلًا جراحيًا عصبيًا سريعًا كلما أمكن.

II. آلام الظهر والساق غير الفقرية

متلازمات النفق الرئيسية:

اعتلال عصبي في العصب الجلدي الفخذي الجانبي (داء روث-برنهاردت). يُعد ضغط العصب على مستوى الرباط الإربي السبب الأكثر شيوعًا لـ "ألم الفخذ المذلي". يُلاحظ عادةً شعور بالخدر والحرقان والوخز وأنواع أخرى من التنميل في الفخذ الأمامي الوحشي، والتي تزداد مع ضغط الجزء الجانبي من الرباط الإربي.

التشخيص التفريقي مع تلف جذور L2g - L3 (والذي يصاحبه، مع ذلك، فقدان الحركة) والتهاب مفصل الورك، حيث يتركز الألم في الأجزاء العلوية من السطح الخارجي للفخذ ولا يوجد تنمل نموذجي واضطرابات حسية.

اعتلال العصب السدادي. متلازمة نادرة تحدث عند ضغط العصب بسبب ورم دموي خلف الصفاق، أو ورم في رأس الجنين، أو ورم في عنق الرحم أو المبيض، أو عمليات أخرى، بما في ذلك تلك التي تُضيّق القناة السدادية. تتجلى هذه المتلازمة بألم في منطقة الأربية والفخذ الداخلي، مصحوبًا بتنميل وضعف في الإحساس في الثلث الأوسط والسفلي من الفخذ الداخلي. قد يحدث تضخم في عضلات الفخذ الداخلي، وانخفاض في قوة العضلات التي تُقرّب الفخذ. في بعض الأحيان، يُفقد أو يضعف رد الفعل الناتج عن العضلات المقرّبة للفخذ.

اعتلال العصب الوركي (متلازمة العضلة الكمثرية). يتميز هذا الاعتلال بألم في العضلة الكمثرية عند مخرج العصب الوركي، وألم خفيف على طول الجزء الخلفي من الساق. في هذه الحالة، لا ترتفع منطقة انخفاض الحساسية فوق مستوى مفصل الركبة. عند الجمع بين متلازمة العضلة الكمثرية واعتلال الجذور العصبية الانضغاطي لجذور العصب الوركي، يُكشف عن نقص الإحساس الشبيه بلامباس، مع انتشار الاضطرابات الحسية والحركية (ضمور) إلى منطقة الألوية. في حالة الضغط الشديد على العصب الوركي، يصاحب متلازمة الألم المميزة (عرق النسا) انخفاض أو فقدان منعكس أخيل. يتطور شلل عضلات القدم بشكل أقل تواترًا.

اعتلال عصبي في العصب الفخذي. غالبًا ما يتطور تلف العصب الفخذي الانضغاطي في موضع مرور العصب بين عظام الحوض واللفافة الحرقفية (ورم دموي، تضخم الغدد الليمفاوية، ورم، رباط أثناء استئصال الفتق)، والذي يتجلى بألم في الفخذ مع التعرض للإشعاع في منطقة الفخذ والقطني، وتضخم وضعف العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ، وفقدان منعكس الركبة، وعدم الثبات عند المشي. أحيانًا يتخذ المريض وضعية مميزة في الجانب المؤلم مع ثني العمود الفقري القطني، بالإضافة إلى مفصلي الورك والركبة. تُكتشف اضطرابات حسية بشكل رئيسي في النصف السفلي من الفخذ على سطحه الأمامي والداخلي، وكذلك على السطح الداخلي للساق والقدم.

اعتلال عصبي يصيب العصب الشظوي الأصلي وفروعه. غالبًا ما يُصاب العصب الشظوي الأصلي وفروعه الرئيسية (الأعصاب الشظوية السطحية والعميقة والمترددة) بالقرب من عنق الشظية، أسفل الشريط الليفي للعضلة الشظوية الطويلة. يُلاحظ تنمل على طول السطح الخارجي للساق والقدم، ونقص في الإحساس في هذه المنطقة. يُسبب الضغط أو النقر في منطقة الرأس العلوي للشظية ألمًا مميزًا. يُلاحظ شلل في العضلات الباسطة للقدم (سقوط القدم) واضطراب في طريقة المشي.

التشخيص التفريقي لتلف الجذر القطني الخامس (اعتلال الجذور العصبية مع متلازمة عرق النسا الشللية)، وتشمل أعراضه السريرية شللًا في العضلات الباسطة للقدم، بالإضافة إلى عضلات الألوية المقابلة. ويتجلى هذا الأخير في انخفاض قوة ضغط الساق الممدودة على السرير في وضعية الاستلقاء.

عادةً ما يتطور اعتلال الأعصاب الظنبوبي الناتج عن انضغاط (متلازمة النفق الرسغي) خلف الكاحل الإنسي وأسفله، ويتجلى بألم في السطح الأخمصي للقدم وأصابعها عند المشي، وغالبًا ما يصاحبه إشعاع صاعد على طول العصب الوركي، بالإضافة إلى تنمل ونقص الإحساس، خاصةً في باطن القدم. يؤدي الضغط والنقر خلف الكاحل، بالإضافة إلى انحناء القدم إلى الداخل، إلى زيادة التنمل والألم، ويتسبب في إشعاعهما في قصبة الساق والقدم. وفي حالات نادرة، تتأثر الوظائف الحركية (مثل ثني وفرد أصابع القدم).

يتطور ألم مشط مورتون عند انضغاط الأعصاب الإصبعية الأخمصية الأولى والثانية والثالثة على الرباط المستعرض لمشط القدم (الذي يمتد بين رؤوس عظام مشط القدم)، ويتجلى بألم في منطقة الأجزاء البعيدة من عظام مشط القدم أثناء المشي أو الوقوف لفترات طويلة. غالبًا ما تتأثر أعصاب الفراغات بين العظام الثانية والثالثة. ومن السمات المميزة لهذه الحالة نقص الإحساس في هذه المنطقة.

يمكن التعرف بسهولة على الاعتلالات العصبية الرضحية في الأطراف السفلية من خلال وجود تاريخ من الصدمات، كما يمكن التعرف على التهاب العقد الهربسية والألم العصبي التالي للهربس من خلال المظاهر الجلدية المقابلة للهربس النطاقي.

اعتلالات الأعصاب الأحادية والمتعددة الأيضية. بعض أشكال اعتلال الأعصاب السكري، مثل اعتلال الأعصاب الأحادية المتعدد مع تأثر العضلات القريبة بشكل رئيسي (ضمور العضلات السكري)، تصاحبها متلازمة ألم شديد.

تُعرف متلازمة الألم في أورام النخاع الشوكي (خارج النخاع وداخله) بمسار تقدمي مميز مع خلل عصبي متزايد. يتجلى ورم ذيل الحصان بألم شديد ومستمر في منطقة الجذور المقابلة، وضعف في الإحساس بالقدمين والساقين، وفقدان وتر أخيل وردود الفعل الأخمصية، وشلل سفلي حاد في الطرف البعيد، وخلل في وظائف أعضاء الحوض.

يتميز الخراج فوق الجافية بألم في الظهر عند موضع الإصابة (عادةً في منطقتي أسفل الظهر والصدر)، يليه تطور متلازمة جذرية، وأخيرًا شلل جزئي وشلل جزئي، على خلفية أعراض عامة لعملية الالتهاب (حمى، تسارع في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء). يُعدّ البزل القطني لخراج فوق الجافية خطأً طبيًا يُهدد بالتهاب السحايا القيحي، وما يتبعه من خلل عصبي مُعيق.

غالبًا ما يُكتشف التهاب العنكبوتية الشوكي كنتيجة شعاعية لا تحمل أي دلالة سريرية (عادةً بعد جراحة الأعصاب أو تصوير النخاع)؛ ونادرًا ما يتطور. في معظم الحالات، تكون علاقة متلازمة الألم بعملية الالتصاق في الأغشية غير مؤكدة ومشكوك فيها.

يتميز الورم الدموي فوق الجافية بالتطور الحاد لمتلازمة الألم وأعراض ضغط الحبل الشوكي.

يتجلى سرطان السحايا على مستوى كيس الجافية القطني في متلازمة الألم، وهي صورة لتهيج السحايا ويتم تشخيصه عن طريق الفحص الخلوي للسائل النخاعي.

يتميز ورم العصب الجذري الشوكي بآلام "إطلاق نار" نموذجية عالية الكثافة، ومظاهر حركية وحسية لتلف الجذر المقابل، وغالبًا ما يكون هناك انسداد في الحيز تحت العنكبوتية ومحتوى عالٍ من البروتين (في حالة ورم العصب الجذري القطني).

متلازمة الألم الناحي المركب (الضمور الودي الانعكاسي) هي مزيج من الألم الحارق والمؤلم والموجع مع اضطرابات حسية (مثل نقص الإحساس، وفرط التعاطف، والألم الحسي، أي إدراك المنبهات غير المؤلمة على أنها مؤلمة)، واضطرابات التغذية الخضرية، بما في ذلك هشاشة العظام في منطقة متلازمة الألم. غالبًا ما تتراجع هذه المتلازمة بعد حصار الجهاز الودي. كما تتطور غالبًا بعد إصابة الطرف بصدمة مجهرية أو تثبيته، وقد تصاحبها أعراض إصابة الأعصاب الطرفية.

قد يشمل مرض الزهري الشوكي (التهاب السحايا الزهري، التهاب السحايا الزهري، الزهري الوعائي الشوكي، تابس دورساليس) الألم في الظهر والساقين في مظاهره السريرية، ولكن الألم عادة لا يكون أحد المظاهر الرئيسية لمرض الزهري العصبي ويصاحبه أعراض نموذجية أخرى.

عادةً ما يتطور الألم المركزي (المهادي) لدى المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية بعد فترة كامنة طويلة (عدة أشهر)؛ ويتطور على خلفية استعادة الوظائف الحركية، ويتميز بانتشاره في الغالب على شكل نصف دماغي مع شعور حارق مزعج. كما وُصف الألم المركزي في موضع السكتة الدماغية خارج المهاد. ولا يستجيب هذا الألم للمسكنات. يُحدد التشخيص السريري لهذه المتلازمة وجود سكتة دماغية في التاريخ المرضي وطبيعة متلازمة الألم، التي تُشبه "حرقة يد مغمورة في ماء مثلج". وكثيرًا ما يُكتشف ألم الحركة (ظهور الألم عند تحريك أحد الأطراف). وعادةً ما يكون ألم الساق في هذه المتلازمة جزءًا من متلازمة ألم أكثر انتشارًا.

يمكن أن يُسبب تلف الضفيرة (القطنية و/أو العجزية) ألمًا في منطقة أسفل الظهر والساق. في اعتلال الضفيرة القطنية، يكون الألم موضعيًا في منطقة أسفل الظهر مع إشعاع في منطقة الفخذ والفخذ الداخلي. تُلاحظ اضطرابات حسية في الفخذ الأمامي والجانبي والداخلي. يُلاحظ ضعف في ثني وتقريب الورك، بالإضافة إلى مد أسفل الساق. تنخفض منعكسات الركبة والعضلة المقربة في الجانب المصاب. وبالتالي، تشير "أعراض الفقد" الحركية والحسية في اعتلال الضفيرة إلى تلف في أكثر من عصب طرفي واحد. يُكتشف الضعف بشكل رئيسي في العضلات القريبة: تتأثر العضلة القطنية اللفائفية، والعضلات الألوية، والعضلات المقربة للفخذ.

يتميز اعتلال الضفيرة العجزية بألم في العجز والأرداف والعجان، مع ألم ينتشر إلى الجزء الخلفي من الساق. تؤثر الاضطرابات الحسية على القدم والساق (باستثناء السطح الداخلي) والجزء الخلفي من الفخذ. يظهر ضعف في عضلات القدم ومثنيات الساق. يصعب تدوير الورك وإبعاده.

أسباب اعتلال الضفيرة اللمفاوية: الصدمات (بما في ذلك الولادة والجراحة)، والأورام خلف الصفاق، والخراجات، وأمراض التكاثر اللمفي، واعتلال الضفيرة القطنية العجزية مجهول السبب، والتهاب الأوعية الدموية في الأمراض الجهازية، وتمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني وشرايين الحوض، واعتلال الضفيرة الإشعاعي، والورم الدموي الناتج عن العلاج بمضادات التخثر، وأمراض أخرى في أعضاء الحوض. يُشترط إجراء فحص شرجي؛ وللنساء، استشارة طبيب أمراض نسائية.

يمكن للعديد من العمليات المرضية (الصدمة، الورم الخبيث، مرض السكري، الخ) أن تؤثر على الجهاز العصبي المحيطي على عدة مستويات في وقت واحد (الجذور، الضفيرة، العصب المحيطي).

متلازمة "ألم العضلات والتشنجات الحزمية" (متلازمة "ألم العضلات والتشنجات الحزمية"، "متلازمة التشنجات والتشنجات الحزمية"، "مرض حميد يصيب العصبون الحركي") تتجلى في تشنجات (في معظم الحالات - في الساقين)، وتشنجات حزمية مستمرة، و/أو تقلصات عضلية موجية. تزداد التشنجات مع المجهود البدني، وفي الحالات الأكثر شدة - أثناء المشي. تبقى ردود أفعال الأوتار والمجال الحسي سليمة. لوحظ تأثير جيد للكاربامازيبين أو الأنثيلوبسين. لم تتضح بعد آلية حدوث هذه المتلازمة. ترتبط فيزيولوجيتها المرضية بـ"فرط نشاط الوحدات الحركية".

نادرًا ما يُسبب تكهف النخاع ألمًا في أسفل الظهر والساق، إذ يُعدّ الشكل القطني العجزي من هذا المرض نادرًا. يتجلى هذا المرض في شلل رخو، واضطرابات تغذية شديدة، واضطرابات حسية مُنفصلة. يُجرى التشخيص التفريقي مع الورم داخل النخاع باستخدام أساليب التصوير العصبي، وفحص السائل الدماغي الشوكي، وتحليل مسار المرض.

قد يكون "العرج المتقطع" في ذنب الفرس فقريًا وغير فقري المنشأ. يتجلى على شكل ألم مؤقت وخدر في بروز جذور معينة من ذيل الفرس، ويتطور في الأطراف السفلية عند الوقوف أو المشي. تتطور هذه المتلازمة مع أشكال مختلطة من تضيق الفقرات القطنية (مزيج من تضيق وانزلاق غضروفي)، حيث تعاني كل من الجذور والأوعية الدموية المرافقة. يجب التمييز بين "العرج المتقطع الناتج عن ذنب الفرس" و"العرج المتقطع النقوي"، والذي يتجلى بشكل رئيسي على شكل ضعف مؤقت في الساقين. ينشأ هذا الضعف عند المشي ويقل عند الراحة، وقد يصاحبه شعور بثقل وخدر في الساقين، ولكن لا توجد متلازمة ألم واضحة، كما هو الحال مع العرج الناتج عن ذنب الفرس أو التهاب بطانة الشريان المزيل.

يتجلى اضطراب الدورة الدموية الحاد في العمود الفقري على شكل شلل سفلي مترهل مفاجئ (مع اختلاف درجة شدته)، وخلل في وظائف أعضاء الحوض، واضطرابات حسية. غالبًا ما تسبق متلازمة الألم المرحلة الأولى من مسار السكتة الدماغية الشوكية أو تصاحبها.

رابعًا: ألم نفسي في الظهر والساق

عادةً ما يكون الألم النفسي في منطقة أسفل الظهر والأطراف السفلية جزءًا من متلازمة ألم أكثر عمومية، ويُلاحظ في صورة اضطرابات سلوكية مرتبطة باضطرابات الشخصية العاطفية (العصابية، والنفسية، والذهانية). وتُعدّ متلازمة الألم جزءًا من الشكاوى الجسدية في حالات الاكتئاب، أو الوهم المرضي، أو اضطرابات التحويل، أو إيجارات المنازل، أو حالات القلق.

يمكن أن يكون ألم الظهر والساق أحد أعراض مرض الفصام واضطرابات الشخصية والخرف.

يتطلب الألم الموضعي الدقيق في غياب الاضطرابات العقلية عمليات بحث مستمرة عن مصادر جسدية لمتلازمة الألم.

آلام الظهر والساق حسب التضاريس

أولا: آلام الظهر (ألم الظهر)

قد يكون سبب الألم، الذي يغلب على الجزء العلوي أو الأوسط من الظهر، مرض شويرمان، أو التهاب الفقار الصدري، أو مرض بيتشتريف. وقد يكون نتيجةً لنشاط عضلي مفرط، أو متلازمة الكتف الضلعي، أو اعتلال عصبي رضحي في الأعصاب بين الأضلاع. قد يكون الألم الشديد بين الكتفين علامةً على ورم في العمود الفقري، أو التهاب الفقار، أو ورم دموي فوق الجافية، أو التهاب النخاع المستعرض الناشئ.

غالبًا ما يكون لألم أسفل الظهر أسبابٌ عظمية: تنخر العظم الغضروفي؛ التهاب الفقار؛ انزلاق الفقار وانحلال الفقار؛ ظاهرة بوستروب - زيادة في الحجم الرأسي للنتوءات الشوكية للفقرات القطنية، مما يؤدي أحيانًا إلى تلامس نتوءات الفقرات المجاورة؛ التهاب المفصل العجزي الحرقفي؛ ألم العصعص. قد يُصاب الشباب بمرض بيختريف الذي يصيب المفصل العجزي الحرقفي (ألم ليلي عند الاستلقاء). يُعدّ تنكس القرص وتلفه سببًا شائعًا لألم أسفل الظهر. من الأسباب المحتملة الأخرى: كيس العنكبوت في منطقة العجز، والتهابات عضلية موضعية في عضلات الألوية، ومتلازمة العضلة الكمثرية.

ثانياً: ألم في الساق

غالبًا ما يرتبط الألم المنتشر من منطقة أسفل الظهر إلى أعلى الفخذ بتهيج العصب الوركي أو جذوره (عادةً بسبب بروز أو تدلي انزلاق غضروفي في العمود الفقري القطني). قد يكون الألم الجذري القطني العجزي أحد مظاهر التهاب السحايا الرقيقة اللاصق المزمن أو الورم. تُلاحظ صورة مماثلة مع أورام الضفيرة العجزية (على سبيل المثال، مع الورم خلف الصفاق). على عكس تلف الجذور، فإن ضغط هذه الضفيرة يسبب اضطرابات التعرق (تخرج الألياف العضلية الحركية من الحبل الشوكي عبر الجذور الأمامية L2 - L3 وتمر عبر الضفيرة). تُعد اضطرابات التعرق أيضًا سمة مميزة للاعتلال العصبي الإقفاري للعصب الوركي (التهاب الأوعية الدموية). في حالات نادرة، يكون الألم في هذا الموضع أحد مظاهر ورم في الحبل الشوكي. أسباب أخرى: متلازمة الكمثرى، التهاب الجراب الألوي، العرج المتقطع الساقط (تُعطى الدوالي فوق الجافية حاليًا أهمية أقل).

قد ينجم الألم في منطقة الفخذ الجانبية عن إشعاع شبه جذري في أمراض مفصل الورك (توزيع الألم على شكل لامباس). قد يرتبط هذا الألم أيضًا بتلف جذور الفقرات القطنية العلوية (مثل الانزلاق الغضروفي)، ويتجلى في ألم قطني حاد، ومتلازمة فقرية مقابلة، وضعف في العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ، وانخفاض في رد فعل الركبة، وألم عند تدوير الساق المستقيمة، وضعف في الإحساس في منطقة الجذر L4. يُعد الألم الحارق في منطقة الفخذ الجانبية سمةً مميزةً لمتلازمة النفق العصب الجلدي الجانبي للفخذ (متلازمة النفق العصب الجلدي الجانبي للفخذ).

غالبًا ما يكون سبب الألم المنتشر على طول السطح الأمامي للفخذ تلفًا رئيسيًا في العصب الفخذي (على سبيل المثال، بعد إصلاح الفتق أو تدخلات جراحية أخرى في أسفل البطن). يتجلى هذا التلف في ضعف العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ، وانخفاض أو فقدان رد فعل الركبة، واضطرابات حسية نموذجية لمرض العصب الفخذي.

غالبًا ما يكون التشخيص التفريقي بين الآفة الجذرية في الفقرتين القطنيتين الثالثة والرابعة وضغط الورم على الضفيرة القطنية صعبًا للغاية. غالبًا ما يكون سبب الألم الشديد المصحوب بضمور عضلات الفخذ اعتلال الأعصاب القريب غير المتماثل لدى مرضى السكري. قد يكون سبب الألم الشديد في هذه المنطقة، والذي يظهر مع شلل في العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، ورم دموي خلف الصفاق (عادةً أثناء العلاج بمضادات التخثر).

عادةً ما يرتبط ألم مفصل الركبة باضطرابات العظام (مثل الرضفة، والغضروف الهلالي، وأمراض الركبة، ومفصل الورك أحيانًا). قد ينتشر التنميل والألم في منطقة تعصيب العصب السدادي أحيانًا إلى المنطقة الوسطى من مفصل الركبة (مثل سرطان البروستاتا أو أعضاء الحوض الأخرى، أو كسر عظم الحوض)، ويصاحب ذلك أيضًا ضعف في عضلات الورك.

قد يكون الألم في منطقة قصبة الساق ثنائي الجانب: متلازمة تململ الساقين، وآلام العضلات ومتلازمة الارتجاف العضلي، والاعتلال العصبي المتعدد المزمن. يرتبط الألم أحادي الجانب أحيانًا بمتلازمة فراش العضلات.

يمكن أن يكون العرج المتقطع الناتج عن انحناء العمود الفقري (انظر أعلاه) أحادي الجانب أو ثنائي الجانب. متلازمة ألم العضلات في قصبة الساق نموذجية لالتهابات الجهاز التنفسي العلوي (التهاب العضلات الحاد). متلازمة الألم نموذجية لتشنجات الليل (يمكن أن تكون أحادية الجانب أو ثنائية الجانب). أسباب أخرى: التهاب باطن الشريان المُسدّ (يتميز بغياب النبض في العضلة الظهرية للقدم، العرج المتقطع النموذجي، الاضطرابات الغذائية)، تضيق العمود الفقري القطني، متلازمات النفق في الساقين (انظر أعلاه)، انسداد الشريان الظنبوبي الأمامي (انسداد شرياني حاد).

غالبًا ما يكون سبب الألم في منطقة القدم أسبابًا عظمية (القدم المسطحة، "المنافذ"، إبهام القدم الأروح، إلخ). قد يأخذ الألم الثنائي في القدم شكل تنميل حارق في حالة اعتلال الأعصاب المتعدد، أو يكون مظهرًا من مظاهر احمرار الأطراف (مجهول السبب ومصحوبًا بأعراض). يُعد الألم أحادي الجانب في القدم سمةً مميزةً لمتلازمة النفق الرسغي وألم مشط القدم مورتون.

ثالثًا. متلازمات الألم العضلي اللفافي في الظهر والساق

مصدر هذه المجموعة من متلازمات الألم هو عضلات منطقة أسفل الظهر والأرداف، وعادةً ما يصاحبها ألم في موضع آخر (ألم منعكس). من الضروري البحث عن نقاط الزناد في منطقة عضلات الفخذ والساق وتحليل نمط الألم لتشخيص دقيق لمتلازمة اللفافة العضلية.

متلازمة قاع الحوض (آلام العصعص) هي في أغلب الأحيان متلازمة عضلية لفافية في منطقة العضلة العجانية، تتجلى من خلال تشنجها الموضعي مع تقصير أربطة الحوض.

الاختبارات التشخيصية لآلام الظهر والساق:

1. فحص العظام والأعصاب.
2. الأشعة السينية للعمود الفقري القطني والعجزي مع الاختبارات الوظيفية.
3. التصوير المقطعي المحوسب
4. التصوير بالرنين المغناطيسي
5. تصوير النخاع (أقل استخدامًا الآن).
6. الموجات فوق الصوتية على أعضاء البطن
7. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني
8. تحليل الدم السريري والكيميائي الحيوي
9. الكالسيوم والفوسفور والفوسفاتاز القلوي والحمضي
10. تحليل البول
11. فحص وزراعة السائل النخاعي
12. تخطيط كهربية العضلات

قد يكون ما يلي مطلوبًا: اختبار تحمل الجلوكوز، فحص بروتين المصل، اختبار التخثر، الأشعة السينية للأطراف، فحص الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم (وكذلك الأعضاء البطنية والحوضية)، تصوير الشرايين، مسح العظام، خزعة العقدة الليمفاوية (العضلية والعصبية)، ضغط الدم في الأطراف السفلية (تمدد الأوعية الدموية)، تنظير المستقيم، استشارة المعالج وغيرها من الدراسات (حسب الإشارة).

يمكن أن يكون لألم الظهر أثناء الحمل أسباب أخرى: انزلاق غضروفي (يزداد عند الوقوف والجلوس، وينخفض عند الاستلقاء)؛ تحلل أنسجة العظام في عظم العانة (يشتد الألم عند الوقوف وأثناء المشي)؛ هشاشة العظام المؤقتة في الورك؛ خلل في المفصل العجزي الحرقفي.