تسرّع القلب البطيني لدى الأطفال: الأعراض والتشخيص والعلاج

يحتل تسرع القلب البطيني مكانة خاصة في طب اضطرابات النظم، نظرًا لتنوع مظاهره السريرية، وفي بعض الحالات، احتمالية عالية لتوقعات سلبية. يرتبط العديد من حالات تسرع القلب البطيني بخطر كبير للإصابة بالرجفان البطيني، وبالتالي الموت القلبي المفاجئ. تسرع القلب البطيني هو إيقاع بطيني بمعدل ضربات قلب يتراوح بين 120 و250 نبضة في الدقيقة، ويتكون من ثلاثة مجمعات بطينية متتالية أو أكثر. عادةً ما يكون المجمع البطيني واسعًا ومشوهًا، وغالبًا ما يُكتشف تفكك الأذينين البطينيين، وأحيانًا يكون هناك تنشيط رجعي للأذينين مع توصيل 1:1. يحدث المسار الأكثر سوءًا لتسرع القلب البطيني عند الأطفال حديثي الولادة، والمرضى الذين يعانون من متلازمة كيو تي الطويلة، وأمراض القلب العضوية. في غياب الأمراض العضوية، يكون مسار عدم انتظام ضربات القلب في معظم الحالات مواتيا لفترة طويلة، ومع ذلك، مع استمرار عدم انتظام ضربات القلب البطيني لفترة طويلة في مرحلة الطفولة، يتم تسجيل زيادة في الاضطرابات الديناميكية الدموية الثانوية لعدم انتظام ضربات القلب، والتي ترتبط بتطور فشل الدورة الدموية وتفاقم التشخيص.

علم الأوبئة

بالنسبة للأطفال، يُعدّ تسرع القلب البطيني اضطرابًا نادرًا نسبيًا في نظم القلب. لم يُدرَس انتشاره في مرحلة الطفولة. من بين جميع اضطرابات نظم القلب لدى الأطفال، يحدث بمعدل يصل إلى 6%. يرتبط تسرع القلب البطيني بـ SVT بنسبة 1:70.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب عدم انتظام دقات القلب البطيني

عند الأطفال، غالبًا ما يكون سبب تسرع القلب البطيني أمراضًا قلبية عضوية: اعتلال عضلة القلب التوسعي، التهاب عضلة القلب، خلل تنسج البطين الأيمن المسبب لاضطراب النظم، أورام القلب، آفات نقص التروية لدى المرضى الذين يعانون من تشوهات منشأ الشريان التاجي، أسباب تشريحية بعد التصحيح الجراحي لعيوب القلب الخلقية. قد تشمل الأسباب الأخرى لتسرع القلب البطيني ورم القواتم، والجرعة الزائدة من جليكوسيدات القلب، والأدوية المضادة لاضطراب النظم. في أكثر من 70% من الحالات، يُعتبر تسرع القلب البطيني لدى الأطفال مجهول السبب.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

أعراض عدم انتظام ضربات القلب البطيني

تعتمد شدة الأعراض السريرية على وجود أو عدم وجود أمراض القلب العضوية، والعمر، والمتغير السريري لتسرع القلب البطيني، وخصائص الركيزة الكهربية الفيزيولوجية لاضطراب النظم. في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية، عادة ما يكون تسرع القلب مصحوبًا بأعراض قصور الدورة الدموية؛ يشعر الأطفال بانقطاعات في منطقة القلب (تسرع القلب البطيني غير الانتيابي). يصاحب تسرع القلب البطيني الانتيابي إحساس بنبضات القلب، وعدم راحة في الصدر، وغالبًا ضعف، ودوار، وشعور بالخوف؛ مع نوبة مطولة، تتطور أعراض قصور الدورة الدموية. في بعض الحالات، تكون النوبة مصحوبة بفقدان الوعي. غالبًا ما يُظهر الأطفال حديثو الولادة تسرعًا في التنفس، وضيقًا في التنفس، وشحوبًا أو زرقة في الجلد، وخمولًا، وضعفًا، وتضخمًا في الكبد، ووذمة. غالبًا ما يكون الأطفال الأكبر سنًا المصابون بتسرع القلب البطيني غير الانتيابي مجهول السبب بدون أعراض أو يعانون من أعراض سريرية طفيفة، على الرغم من وجود تسرع القلب البطيني المستمر غير الانتيابي. وقد سُجِّلت حالات وفاة مفاجئة مرتفعة في سن مبكرة (أقل من 40 عامًا) لدى عائلات الأطفال المصابين باضطرابات نظم القلب المهددة للحياة.

تصنيف تسرع القلب البطيني

يتضمن التصنيف الكهربي الفسيولوجي لتسرع القلب البطيني تحديد الموقع الموضعي لاضطراب النظم (البطين الأيسر والبطين الأيمن والحزمي) وآليته ( إعادة الدخول والانتباذ والنشاط المحفز) والشكل (أحادي الشكل ومتعدد الأشكال وثنائي الاتجاه). ووفقًا لتصنيف لون، يجب تصنيف تسرع القلب البطيني إلى تدرجات IVB-V لاضطرابات نظم البطين. يتضمن التصنيف السريري والكهربائي لتسرع القلب البطيني التقسيم إلى انتيابية وغير انتيابية؛ مستمرة وغير مستقرة (تعتبر تسرع القلب البطيني الذي يستمر لأكثر من 30 ثانية مستدامة، وفي طب الأطفال - أكثر من 10 ثوانٍ)؛ متعددة الأشكال (عدة أشكال من مجمع البطين) وأحادية الشكل؛ مجهول السبب (في حالة عدم وجود علامات على أمراض القلب الهيكلية والمتلازمات السريرية) وVT بسبب تلف عضلة القلب العضوي؛ مستقر وغير مستقر نسبيًا من الناحية الديناميكية الدموية؛ البطين الأيمن والأيسر.

الرجفان البطيني هو إثارة فوضوية وغير متزامنة لألياف عضلية فردية أو مجموعات صغيرة منها. يؤدي هذا الاضطراب البطيني، الذي يُهدد الحياة، إلى توقف القلب وتوقف الدورة الدموية.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

تشخيص تسرع القلب البطيني

العلامات الكهربائية لتسرع القلب البطيني دقيقة للغاية. يتجاوز إيقاع تسرع القلب الإيقاع الجيبي بنسبة 10% على الأقل. يتراوح عرض المجمع البطيني لدى حديثي الولادة والأطفال الصغار بين 0.06 و0.11 ثانية، ويتجاوز دائمًا 0.09 ثانية لدى الأطفال فوق سن 3 سنوات. يختلف شكل QRS دائمًا عن شكله في الإيقاع الجيبي مع التوصيل الطبيعي إلى البطينين، وعادةً ما يتطابق مع شكلQRS في الانقباضات البطينية الخارجية. يمكن رصد الموجة P بثلاثة أشكال:

• تراجع سلبي، يتبع مجمع QRS؛
• غير محدد؛
• جيب طبيعي بتواتر أقل من المجمعات البطينية. فترة RR منتظمة، ولكنها قد تكون غير منتظمة في "التقاطات" الجيوب الأنفية.

اقترح سيلكس وجارسون معايير للتشخيص "التفضيلي" لسرعة القلب البطيني في مرحلة الطفولة:

• وجود تفكك الأذيني البطيني، وهو موجود في معظم الأطفال الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني؛
• في وجود تنشيط أذيني رجعي بنسبة 1:1، تتبع الموجة P كلمجمع QRS؛
• تسجيل مجمعات الاندماج أو التقاط الجيوب الأنفية بشكل دوري؛
• معدل ضربات القلب السريعة هو 167-500 في الدقيقة ولا يجب أن يتجاوز 250 في الدقيقة.

معايير تخطيط القلب للرجفان البطيني هي موجات مستمرة بأشكال وسعات مختلفة، بتردد يتراوح بين ٢٠٠ و٣٠٠ موجة في الدقيقة (رجفان كبير الموجة) أو ٤٠٠ و٦٠٠ موجة في الدقيقة (رجفان صغير الموجة). من الناحية الكهربية الفيزيولوجية، تنقسم عضلة القلب في الرجفان البطيني إلى عدة مناطق في مراحل مختلفة من الإثارة واستعادة النشاط الكهربائي.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج تسرع القلب البطيني

يحتاج الأطفال المصابون بتسرع القلب البطيني غير المستقر ديناميكيًا، وتسرع القلب البطيني الانتيابي المستمر، والرجفان البطيني إلى علاج طارئ. يُعطى الليدوكايين ببطء وريديًا بجرعة 1 ملغ/كغ كل 5 دقائق (بحد أقصى 3 جرعات) أو في محلول بتركيز 20-50 ميكروغرام/كغ في الدقيقة حتى ظهور التأثير السريري. كما يُستخدم الأميودارون (ببطء وريديًا، ثم بالتنقيط بجرعة 5-10 ملغ/كغ) وكبريتات المغنيسيوم (بجرعة 25-50 ملغ/كغ وريديًا مرة واحدة). يُفضل إجراء إجراءات الإنعاش تحت مراقبة بيانات تخطيط القلب الكهربائي.

في حالات عدم فعالية العلاج الطارئ المضاد لاضطراب النظم لتسرع القلب البطيني، وزيادة قصور القلب، يُنصح بإجراء تقويم نظم القلب. يُجرى هذا الإجراء للأطفال بتفريغ أولي قدره ٢ جول/كجم، وإذا استمرت النوبة، يُزاد التفريغ إلى ٤ جول/كجم. بعد فترة، يمكن تكرار التفريغ بمقدار ٤ جول/كجم.

يُستخدم بروكايناميد وبروبرانولول لإيقاف نوبات تسرع القلب البطيني لدى الأطفال. لدى الأطفال المصابين بتسرع القلب البطيني الحزمي، تُعدّ الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة الرابعة فعّالة في إيقاف نوبات تسرع القلب. يحتاج الأطفال المصابون بتسرع القلب البطيني المستمر غير الانتيابي، مع عدم وجود اضطرابات هيموديناميكية مركزية، إلى علاج مستمر بمضادات اضطراب النظم بأدوية من الفئتين الأولى والرابعة. في حالة تسرع القلب البطيني أحادي الشكل، يُستخدم علاج أحادي بأحد الأدوية المضادة لاضطراب النظم لاستعادة الإيقاع. يجب مراعاة أن معدل حدوث الآثار الجانبية والمضاعفات، بما في ذلك التأثيرات المسببة لاضطراب النظم، في مرحلة الطفولة أعلى منه لدى البالغين. هذا يُملي ضرورة إجراء تقييم شامل لدواعي الاستعمال واستخدام العلاج الأيضي والعلاج النباتي المصاحب. دواعي العلاج التدخلي هي وجود أعراض سريرية وعلامات خلل في وظيفة عضلة القلب لدى المريض. في الحالات التي يتعذر فيها العلاج التدخلي (زيادة خطر حدوث مضاعفات أثناء الجراحة)، تُوصف أدوية مضادة لاضطراب النظم. في حالات تسرع القلب البطيني الانتيابي، تُفضل طرق العلاج التدخلي.

في حالة تسرع القلب البطيني الناتج عن التهاب عضلة القلب أو تلفها المناعي الذاتي، تُعطى جرعة واحدة من العلاج المضاد للالتهابات/المثبط للمناعة باستخدام بريدنيزولون. تُوصف جرعات علاجية من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والأدوية الأيضية، ومضادات الأكسدة. يُعطى العلاج المضاد لاضطراب النظم بشكل مشابه لعلاج تسرع القلب البطيني أحادي الشكل لدى الأطفال غير المصابين بتلف عضوي في عضلة القلب. لتحسين مؤشرات الدورة الدموية في حالات فشل الدورة الدموية المزمن، تُستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

إذا أصبح عدم انتظام ضربات القلب البطيني معقدًا بسبب تطور الوذمة الرئوية، يتم إجراء العلاج المتلازمي ووصف مضادات التخثر.

إن تطور النوبات الإغمائية أثناء العلاج، وبطء القلب الجيبي الحرج، مما يحد من إمكانيات العلاج المضاد لاضطراب النظم اللاحق، فضلاً عن استمرار خطر الموت القلبي المفاجئ أثناء العلاج (يتم تقييمه من خلال تركيز عوامل الخطر الفردية) يتطلب العلاج التدخلي.

تشخيص تسرع القلب البطيني

يُعدّ تشخيص الأطفال المصابين بتسرع القلب البطيني أحادي الشكل، في غياب أي أمراض عضوية، مُرضيًا نسبيًا. في حال وجود تغيرات عضوية في الجهاز القلبي الوعائي، يعتمد تشخيص تسرع القلب البطيني على نتائج علاج المرض الكامن والسيطرة على اضطراب النظم. في حالة تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، يُقيّم التشخيص على المدى الطويل بأنه غير مُرضٍ، إلا أن تطبيق أساليب العلاج التدخلي يُتيح زيادة احتياطيات العلاج. أما في حالة الأطفال المصابين بمتلازمة CYMQ-T، فيعتمد التشخيص على المتغير الجيني الجزيئي للمرض وفعالية العلاج المُركّب من حيث تقليل عدد وشدة عوامل الخطر القابلة للتعديل المُسببة للإغماء والموت القلبي المفاجئ.