تشخيص مراحل مسار سرطان البروستاتا

تميز سريريًا بين T _1-2 ، N ₀ ، M ₀ ) ، موزعة موضعياً (T _3-4 ، N _0-1 ، M ₀ ) وسرطان معمم (T _1-4 ، N _0-1 ، M ₁ ).

يتم توزيع المرضى ذوي المراحل المحلية والمراحل المتقدمة محليًا وفقًا لدرجة المخاطرة (D'Amiko A V. Et al. ، 2003):

• منخفض: المرحلة T _1a-c ؛ مستوى PSA أقل من 10 ملغ / مل: Gleason الدرجات - 2-5؛ مع خزعة - آفة من جانب واحد أقل من 50 ٪:
• معتدل: المرحلة T _2a ؛ مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام / مل. تخرج غليسون - 3 + 4 = 7 ؛ مع خزعة - هزيمة ثنائية أقل من 50 ٪. 
• المرحلة العليا T _2b ، T _3a-b ؛ مستوى PSA هو 10-20 نانوغرام / مل. تخرج غليسون - أكثر من 4 + 3 - 7 ؛ في خزعة - آفة أكثر من 50 ٪ ، وغزو عصب ؛ 
• مرتفع جدًا: المرحلة T ₄ ؛ مستوى PSA أكثر من 20 نانوغرام / مل. تخرج غليسون - أكثر من 8 ؛ في الخزعة - غزو ليمفاوي.

بعد توضيح التشخيص وتحديد مدى انتشار العملية (موضعية أو متقدمة محليًا أو عامًا) ، يواجه الطبيب والمريض خيارًا من العلاج. في المجتمع الحديث ، تعلق أهمية كبيرة على نوعية حياة المرضى بعد بدء العلاج. نوعية الحياة دون علاج يتوافق مع مسار المرض الأساسي ويعتمد على تقدم عملية الأورام. يحدث التغيير في نوعية الحياة بشكل رئيسي بعد بدء العلاج وتطبيق أحد الأساليب العلاجية أو الجراحية. يسمح التحديد الدقيق لمرحلة المعالجة ليس فقط باختيار الطريقة المثلى للعلاج ، ولكن أيضًا للتنبؤ بالمسار الإضافي للمرض.

قياس PSA بالاشتراك مع السريرية سرطان البروستاتا وتدرج الورم غليسون يحسن بشكل كبير من محتوى المعلومات من كل من هذه المعايير في تحديد سرطان المرضية. AV Partin et al. (1997) اقترح جداول النذير للتنبؤ بمزيد من انتشار الورم ، واختيار العلاج ، ودرجة التطرف والتشخيص لفعالية العلاج

لتقييم مدى انتشار الورم ، والعلاقات العامة الأكثر استخداما ، TRUS ، وتحديد مستوى PSA و osteoscintigraphy. إذا لزم الأمر ، يتم وصف التصوير المقطعي بالكمبيوتر (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MPT) والأشعة السينية للصدر.

أي من تقنيات التصوير لتنظيم وتقييم المسالك البولية العلاج فعالية بعد التحقق من التشخيص يجب تحديد حجم الورم الرئيسي وحدودها، وإمكانات الغازية أو النقيلي من الورم. جميع هذه المؤشرات ذات أهمية كبيرة للتنبؤ بالمرض واختيار طريقة العلاج.

[1], [2], [3], [4], [5]

الورم الرئيسي (T)

بادئ ذي بدء ، يجب عليك تحديد ما إذا كان الورم يرتبط بغدة البروستات (T _1-2 ) أو خارج الكبسولة (T _3-4 ). غالباً ما لا تسمح أبحاث الإصبع بتقدير معدل انتشار الورم. وفقا لبعض البيانات ، فإن نتائج PRE تقابل تلك الخاصة بالفحص النسيجي في أقل من 50 ٪ من المرضى. ومع ذلك ، لا يتم عرض فحص أكثر تفصيلاً إلا عند اتخاذ قرار بشأن مسألة العلاج الجذري.

قد يعكس مستوى PSA مدى انتشار الورم ، لكنه لا يسمح بتعريف دقيق للمرحلة المورفولوجية. إن الجمع بين مستوى PSA ومؤشر Gleason وبيانات الجس يسمح بتوقع المرحلة المورفولوجية بشكل أفضل من كل من هذه المعلمات بشكل فردي. إن قيمة PSA المجانية قابلة للنقاش: في إحدى الدراسات ، ساعد تحديد محتوى PSA المجاني على توضيح المرحلة بالأورام الموضعية ، لكن دراسات أخرى لم تؤكد ذلك. فقط الدراسات المتعمقة ستساعد في حل هذه المشكلة.

لدراسة حالة غدة البروستات ، غالباً ما يتم استخدام الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم. يمكن لهذه الطريقة أن تكتشف فقط 60٪ من الأورام ولا تظهر دائمًا إنبات الكبسولة. ما يقرب من 60 ٪ من المرضى الذين يعانون من المرحلة T ₃. الموجات فوق الصوتية تشير إلى عملية أقل شيوعا. علامات بالموجات فوق الصوتية من إنبات الكبسولة هي التحدب ، والتفاوت ، وتمزق في محيط الغدة. إن غزو الخلايا السرطانية في الحويصلات المنوية هو علامة تنبؤية ضعيفة ، لكن المعلومات عنها مهمة للغاية لاختيار طريقة العلاج. عندما يجب على TRUSI الانتباه إلى البنية الصدارية للفقاعات (hyperechoic) ، وعدم تناسقها ، والتشوه والتوسع. أيضا ، ويشار إلى تلف الحويصلات المنوية من فقدان الاستدارة والدم في قاعدة الغدة. هذه العلامات ذاتية نوعًا ما ، لذلك من غير المستحسن الاعتماد كليًا على بيانات الموجات فوق الصوتية هذه. ويشير غزو الحويصلات المنوية إلى وجود مخاطر عالية من تكرار المحلية والانتشار ، ويشار إلى الخزعة للتوضيح (قبل العمليات). ليس من الضروري بدء الفحص بهذا الإجراء ، ولكن إذا كان خطر الغزو كبيرًا واختيار العلاج يعتمد على نتيجة الخزعة ، فإن تطبيقه له ما يبرره. النتيجة السلبية لا تستبعد الغزو المجهري. عادة ، يتم إجراء خزعات الحويصلة المنوية في المرحلة السريرية T _2b ، وأعلى ، ومحتوى PSA أكثر من 10 نانوغرام / مل. تعتبر النتيجة إيجابية إذا كانت عينة خزعة واحدة على الأقل من قاعدة غدة البروستات تحتوي على خلايا ورمية. لزيادة دقة تعريف السريرية للمرحلة ، ليس فقط دراسات إضافية ، ولكن أيضا تحليل شامل لنتائج الخزعة الأولية تسمح (دور وكمية من بؤر الورم ، تلعب غزو كبسولة دور). درجة التمايز لها أيضا أهمية: في مؤشر غليسون أقل من 6 ، يتم تحديد الورم في 70 ٪ من الحالات.

تدفق الدم في غدة البروستاتا مع السرطان أعلى من الغدة العادية أو مع تضخمها. بعد الإخصاء ، يتم تقليل كثافة تدفق الدم في الغدة. يعد تطوير خرائط echodopplererographic لتشخيص ومراقبة PCa أمرًا واعداً ، ولكن في الوقت الحالي لا توجد بيانات موثوقة حول استخدام تخطيط صدى القلب في تحديد مرحلة العملية المحلية. من الممكن استخدام هذه الطريقة للحصول على مواد إضافية للخزعة المستهدفة من بؤر التوعية الوعائية المرضية.

نتائج التصور من سرطان البروستات تعتمد بشكل مباشر على المعدات التقنية للعيادة وتجربة أخصائي. هذا هو السبب في أن جميع أساليب التصور الحديثة ليست دورًا محددًا بل محددًا ، واختيار أسلوب العلاج يعتمد على إجمالي بيانات الفحص السريري والدراسات التفاعلية.

أفضل الفرص لتصور بنية غدة البروستات هي التصوير بالرنين المغناطيسي. المعيار الحديث لفحص أجهزة الحوض باستخدام طريقة MPT هو استخدام جهاز استشعار Endorectal ، مما يجعل من الممكن الحصول على صورة مع أقصى قدر ممكن من الدقة المكانية 0.5-1 ملم. حقن الهواء في جهاز استشعار endorectal يوفر رؤية واضحة من كبسولة غدة البروستاتا ، وزوايا المستقيمة و static-static fascia of Denonville. لا يحد استخدام المستشعر endorectal في MPT من تصوّر العقد الليمفاوية الإقليمية (حتى مستوى التشعب في الأبهر البطني). يتميز سرطان البروستاتا بكثافة إشارة منخفضة على الصور الموزونة T على خلفية إشارة عالية الكثافة من المنطقة الطرفية غير المتغيرة للغدة. شكل غير منتظم، وتوزيع منتشر مع تأثير الكتلة وملامح غير واضحة وغير النظامية - الخصائص المورفولوجية بؤر انخفاض كثافة إشارة في المنطقة المحيطة البروستاتا، توحي طبيعة الأورام الآفة. عند التباين الديناميكي ، تتراكم مواقع السرطان بسرعة عامل التباين في المرحلة الشريانية وتزيل الدواء بسرعة ، مما يعكس درجة تولد الأوعية ، وبالتالي درجة الورم الخبيث للورم. يتميز شدة إشارة منخفضة أيضا بؤر postbiopsiynyh من نزيف، التهاب البروستات، حميدة انسجة البروستاتا تضخم المنطقة المحايدة، تندب ليفي، وتضخم العضلي الليفي، وآثار العلاج الهرموني أو الإشعاع. لا يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي دون تباين ديناميكي بتمييز معظم التغيرات والأمراض المدرجة.

وكما أشرنا أعلاه ، فإن إحدى المهام الرئيسية لأي طريقة للتصور في سرطان البروستاتا هي تحديد مدى آفة الغدة وانتشار الورم خارج الكبسولة. تحديد حجم الورم مهم من حيث التكهن. حجم الورم أقل من 4 سم ³ يشير إلى النقائل البعيدة ، و 12 سم ³ - حول احتمال عالية للغاية من الانبثاث. وفقا للدراسات ، فإن دقة التصوير بالرنين المغناطيسي في الكشف عن بؤر آفة الأورام في البروستاتا هي 50 إلى 90 ٪. حساسية التصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد موقع PCA حوالي 70-80 ٪ ، في حين لا يمكن الكشف عن بؤر المجهري من السرطان (بؤر) مع التصوير بالرنين المغناطيسي.

أهم ميزة من MPT endorectal هي القدرة على تحديد توطين آفات الأورام في مناطق غير متوفرة لطرق التشخيص الأخرى ولتوضيح طبيعة واتجاه نمو الورم. وهكذا ، على سبيل المثال ، يمكن للكشف عن التصوير بالرنين المغناطيسي الكشف عن بؤر الآفات الأورام في الأجزاء الأمامية من المنطقة الطرفية من غدة البروستاتا التي لا يمكن الوصول إليها من الخزعة عبر المستقيم. بشكل عام ، يكمّل التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل كبير بيانات PRI و TRUS حول توطين الأورام.

Endorectal MPT يسمح بتصور الكبسولة الغدية ، حزم الأوعية الدموية ، الحويصلات المنوية ، طرف غدي ، الضفيرة الوريدية periprostatic ولتحديد الانتشار المحلي لورم الغدة. يجب التأكيد على أن اختراق الكبسولة يعتبر علامة مجهرية ، وحتى أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي الحديثة (ملف endorectal) غير قادرة على إعطاء مثل هذه المعلومات. من الممكن فقط الحصول على بيانات عن الإنبات خارج كبسولة الغدة.

معايير لتشخيص القياسات الخارجة عن الحدود مع التصوير بالرنين المغناطيسي:

• وجود الورم خارج المحفظة الفعلي ؛
• التفاوت في محيط الغدة (التشوه ، الزاوية) ؛
• التباين في الحزم الوعائية العصبية.
• طمس الزوايا المستقيمة
• اتصال واسع من الورم مع الكبسولة.

ويتحقق أعلى دقة (تصل إلى 95-98 ٪) ودقة نتيجة التصوير بالرنين المغناطيسي عند دراسة المرضى من مخاطر متوسطة أو عالية من الغزو خارج المحفظة. ويعتقد أن الغزو خارج المحفظة (وفقا ل MRI) يشير إلى عدم كفاية العلاج الجراحي والتشخيص غير الموات للمرض. العلاج الهرموني أو العلاج الإشعاعي لا يؤثر على دقة الكشف عن تكاثر خارج العمود الفقري للورم البروستات. الصعوبة الرئيسية في الكشف عن بؤر السرطان وانتشار الورم خارج المحفظة هو تقلب كبير في تفسير توموجرامات من قبل مختلف الاختصاصيين. تتمثل المهمة الأسمى لأي متخصص في تشخيص الإشعاع في تحقيق خصوصية تشخيصية عالية (حتى على حساب الحساسية) من أجل عدم حرمان المرضى الذين يعملون من فرصة العلاج الجذري.

إن تشابه كثافة السرطان ، وفرط التنسج ونسيج البروستات الطبيعي في CT يجعل هذه الطريقة قليلة الاستخدام لتقييم الانتشار المحلي للورم. إن الإنبات في الحويصلات المنوية أكثر أهمية من البروز في كبسولات ، ولكن في هذه الحالة ، لا تقدم CT معلومات إلا عند بدء العملية. ومع ذلك ، يتم استخدام هذه الطريقة بنشاط لتحديد منطقة التعرض للعلاج الإشعاعي.

وقد أدى التطور البطيء للتشخيص الأشعة السينية في بلادنا إلى التشخيص المتأخر لسرطان البروستاتا، وبالتالي، كافية لانتشار أساليب جذرية للعلاج من سرطان البروستاتا (على سبيل المثال، استئصال البروستاتا)، قلة توافر الماسحات الضوئية الحديثة وعدم وجود برامج تدريبية مناسبة لأطباء الأشعة المهنيين والمسالك البولية. على الرغم من أن التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي هي الآن على نطاق واسع، ومستوى خزائن معدات والتعليم في المهنيين التصوير التشخيصي ليست كافية لضمان أن المعلومات الواردة كانت حاسمة في اختيار طريقة علاج المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا.

العقد الليمفاوية الإقليمية (N)

يجب أن يكون تقييم الغدد الليمفاوية الإقليمية فقط في الحالات التي تؤثر فيها بشكل مباشر على التكتيكات العلاجية (عادة عند التخطيط للعلاج الجذري). ويرتبط مستوى عال من PSA ، وأورام T _2c-T3a ، وانخفاض التمايز وغزو العجان مع ارتفاع مخاطر ورم خبيث في العقد الليمفاوية. يعتبر تقييم حالة العقد اللمفاوية وفقًا لمستوى PSA غير كافٍ.

يتم توفير المعلومات الضرورية فقط عن طريق استئصال اللمفاوية (مفتوحة أو بالمنظار). وقد أظهرت الدراسات الحديثة من تضخم اللمفاوية الموسع أن سرطان البروستاتا لا يؤثر دائما على الغدد الليمفاوية. مع أورام عديمة الأعراض ومستوى PSA أقل من 20 كجم / مل. التصوير المقطعي يؤكد تضخم العقدة الليمفاوية في 1٪ فقط من الحالات. يبرر استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو CT في خطر كبير من ورم خبيث ، لأن خصوصية هذه الأساليب تصل إلى 93-96 ٪. ومع ذلك، وحتى نتيجة إيجابية في تطبيقها قد تكون كاذبة، وثقب فقط العقدة الليمفاوية المشبوهة يلغي الليمفاوية، وفقا لتحليل بأثر رجعي، حجم العقدة الليمفاوية لا يشير دائما وجود نقائل في ذلك، يعتبر مؤشرا أكثر إفادة من عدم تناسق الغدد الليمفاوية المتضررة. حاليا، فقط 2-3٪ من المرضى الذين خضعوا لاستئصال البروستاتا لسرطان البروستاتا المحلي أكثر، تشخيص ورم خبيث في الغدد الليمفاوية على أساس الفحص النسيجي بعد العملية الجراحية.

من المستحسن استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) والتلألؤ المضئ مع الأجسام المضادة الموصفة كطرق لاكتشاف النقائل في العقد الليمفاوية ، ولكن استخدامها لا يزال محدودًا بسبب عدم كفاية الحساسية.

لتقييم مخاطر العقد الليمفاوية الإقليمية ، يمكن استخدام تسميات من Partin (2001). مخطط المعادلة - خوارزمية رياضية التي يتم استخدامها لمريض معين أو مجموعة معينة من المرضى. هذه الجداول تسمح لتحديد احتمال انتشار المحلية للورم (في كبسولة، والحويصلات المنوية) والعقدة الليمفاوية استنادا إلى المرحلة السريرية، ومستوى PSA ومؤشر غليسون. على وجه الخصوص، لأنها تجعل من الممكن لتحديد مجموعة من المرضى الذين يعانون من انخفاض (أقل من 10٪) احتمال ورم خبيث في الغدد الليمفاوية (لPSA أكثر من 20 نانوغرام / جزء في المليون، T مرحلة _1-2A ومؤشر غليسون 2-6)؛ في هذه المجموعة قبل العلاج الجذري ، لا يمكن تحديد حالة العقد الليمفاوية. تقييم مخاطر ورم خبيث في الغدد الليمفاوية ط ويسمح للكشف عن مواقع الأورام مع كشم وضوحا (4-5): إذا تم العثور على هذه المواقع في خزعات من أربعة أو أكثر، أو أنها تسود في خزعة واحدة على الأقل، من خطر وصول 20-45٪. في المرضى الباقين ، فإنه لا يتجاوز 2.5 ٪. الفحص الإضافي في مثل هذه الحالات غير مطلوب

الانبثاث عن بعد (م)

في 85 ٪ من المرضى الذين يموتون من PCA ، تم الكشف عن آفات الهيكل العظمي المحوري. تنشأ النقائل العظمية بسبب دخول الخلايا السرطانية مع تدفق الدم إلى النخاع العظمي ، مما يؤدي إلى نمو الورم وتحلل الهياكل العظمية. انتشار النقائل العظام يؤثر على التكهن ، وتحذيرهم المبكر يحذر الطبيب من المضاعفات المحتملة. في 70 ٪ من الحالات يتم الجمع بين ورم خبيث مع زيادة في نشاط الفوسفاتيز القلوية isoenzeme العظام (APF). تحديد نشاط الفوسفاتيز القلوية ومستوى PSA في الغالبية العظمى من الحالات يسمح للكشف عن ورم خبيث العظام. بالنظر إلى التحليل متعدد المتغيرات ، تتأثر هذه المؤشرات فقط بعدد النقائل في العظم. من المهم أن يعكس نشاط إيزو إنزيم العظم في APF درجة ضرر العظام بدقة أكبر من مستوى PSA.

تعتبر الطريقة الأكثر حساسية للكشف عن النقائل في العظم مضان (متفوقة على التصوير الإشعاعي وتحديد نشاط الفوسفاتيز القلوية والحمضية). كعلاج إشعاعي ، من الأفضل استخدام ثنائيات الـ diphosphonates ، التي يكون تراكمها في العظام أكثر نشاطًا من الأنسجة الرخوة. وتظهر علاقة بين التقدير شبه الدقيق لآفة العظام والبقاء على قيد الحياة. يمكن اكتشاف النقائل البعيدة في أي جهاز. في كثير من الأحيان تنشأ في الغدد الليمفاوية غير الإقليمية ، الرئتين ، الكبد ، الدماغ والجلد. مع الشكاوى والأعراض المناسبة للكشف عنهم ، يتم استخدام أشعة الصدر ، الموجات فوق الصوتية ، CT و MRI. يتم تقديم تكتيكات لمشكلة تشابه ورم خبيث العظام في الرسم التخطيطي.

مؤشر المختبر الأكثر موثوقية الذي يساعد في تحديد درجة ورم خبيث هو مستوى PSA. وقد تبين أن الزيادة التي تزيد على 100 نانوغرام / مل هي المعلمة الوحيدة التي تشير بشكل موثوق إلى ورم خبيث بعيد. إن تحديد مستوى PSA يقلل من عدد المرضى الذين يحتاجون إلى مضان العظام. إن احتمال اكتشاف النقائل في العظم مع انخفاض في مستوى PSA منخفض جدا. في غياب الشكاوى والمحتوى الأولي من PSA أقل من 20 نانوغرام / مل ، يمكن تجاهل الكشف عن الأورام عالية ومختلفة معتدلة من scintigraphy. في نفس الوقت ، مع أورام منخفضة الدرجة وتبرعم الكبسولة ، يتم عرض التصوير الضوئي (بغض النظر عن مستوى PSA).