سرطان البروستاتا المتقدم محليا: العلاج

Mestnorasprostranonny سرطان سرطان البروستاتا (T3) الذي يمتد خارج كبسولة البروستاتا في الأنسجة parzprostaticheskie الغازية، عنق المثانة، الحويصلات المنوية، ولكن من دون العقدة الليمفاوية أو النقائل البعيدة.

تظهر العديد من الدراسات أن نتائج علاج المرضى الذين يعانون من سرطان البروستات المتقدم محليًا أدنى من تلك الموجودة في مجموعة المرضى الذين يعانون من مخاطر محلية. ومع ذلك ، فإن النقص في طرق تنظيم سرطان البروستاتا في هذه المرحلة من التشخيص يؤدي إلى المبالغة في تقدير المرحلة السريرية للمرض ، في كثير من الأحيان - إلى الاستهانة بها.

بالحديث عن مرضى سرطان البروستاتا في المرحلة T3 ، يجب أن نتذكر أنهم يمثلون مجموعة متنوعة إلى حد ما ، مختلفة من حيث المعايير المرضية ، والتي تؤثر بشكل خطير على اختيار العلاج ومتوسط العمر المتوقع. حتى الآن ، لم يتم بعد تحديد الطريقة المثلى لهذه الفئة من المرضى.

[1], [2], [3], [4],

سرطان البروستاتا المتقدم محليا: العمليات

وفقا لتوجيه الرابطة الأوروبية لجراحة المسالك البولية ، يعتبر استئصال البروستاتا في المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا المتقدم محليا (PSA أقل من 20 نانوغرام مل ، مرحلة T3a: G تساوي 8 أو أقل). في الوقت نفسه ، أظهر عدد من المتخصصين أن الجراحة (كعلاج بالميو) هي الأكثر فعالية في مجموعة المرضى الذين لديهم مرحلة T3a مع مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام / مل. لذلك في 60 ٪ من المرضى لمدة 5 سنوات لم تكن هناك تكرار لهذا المرض ، والبقاء على قيد الحياة لمدة 6-8 أشهر من المراقبة كان 97.6 ٪.

أداء البروستاتا بتر في المرضى الذين يعانون من PSA أقل من 20 نانوغرام / مل، وG يساوي 8 وأقل يمكن أن تستفيد، ولكن احتمالات العلاج المساعد (الهرمونية، والإشعاع) مرتفعة للغاية.

العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من خطوة T3A تشمل استئصال البروستاتا مع تشريح العقدة الليمفاوية طويلة، تشريح دقيق القمي، وإزالة كاملة من الحويصلات المنوية، واستئصال حزم وعائية عصبية وعنق المثانة.

تواتر مضاعفات ما بعد الجراحة في استئصال البروستاتا في المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا T3 ، مثل العجز الجنسي وسلس البول ، أعلى مما كانت عليه في العلاج الجراحي للأشكال المحلية.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من البئر ، فإن الورم المتباين إلى حد ما والفقير (pT3) ، والبقاء على قيد الحياة للسرطان لمدة 10 سنوات هو 73 و 67 و 29 ٪ على التوالي. الموقف تجاه العلاج neoadjuvant غامض. على الرغم من حقيقة أن استخدامه يقلل من تواتر الهوامش الجراحية الإيجابية بنسبة 50٪ ، لا يختلف وقت بقاء المرضى في هذه المجموعة بشكل كبير عن أولئك الذين لم يتم إجراء العلاج الجراحي لهم. يتم إجراء دراسات حول فعالية مزيج من أدوية العلاج الكيميائي كعلاج علاجي ، وأيضا لزيادة مدته إلى 9-12 شهرا.

إن استخدام العلاج المساعد (العلاج الهرموني أو العلاج الكيماوي أو العلاج الإشعاعي) ، خاصة في مجموعة المرضى ذوي الخطورة العالية (G يساوي 8 أو أقل) ، يمكن أن تؤدي المرحلة مع T3a إلى تحسن كبير في نتائج العلاج. وفقا للدراسات الأخيرة ، 56-78 ٪ من المرضى الذين يعانون من سرطان البروستات في مرحلة T3a بحاجة إلى العلاج المساعد بعد استئصال البروستاتا. في حين كان البقاء على قيد الحياة 5 و 10 سنوات carcinospecific 95-98 و90-91 ٪ ، على التوالي.

مؤشرات لعلاج المواد المساعدة:

• حافة جراحية طويلة
• النقائل المكتشفة في العقد الليمفاوية.
• مجموعة عالية المخاطر (G هي 8 أو أقل) ؛
• غزو الورم في الحويصلات المنوية.

في الوقت الحالي ، هناك أعمال يُعتبر فيها استئصال البروستاتا بالاشتراك مع العلاج المساعد كبديل للعلاج متعدد الوسائط غير الباضع (مزيج من العلاج الإشعاعي والعلاج الهرموني) في المرضى في مرحلة T3a.

وبالتالي ، فإن استئصال البروستاتا هو طريقة فعالة لعلاج المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا المتقدم محليا. أفضل المرشحين لعملية استئصال البروستاتا هم المرضى الذين لديهم مرحلة مبالغة في العملية المحلية ، أو امتداد غير ملحَّق خارجياً ، أو أورام عالية أو متوسطة الاختلاف. PSA أقل من 10 نانوغرام / مل.

في المرضى الصغار ، لا يمكن أن يكون الورم منخفض الجودة أو الإنبات في الحويصلات المنوية موانع لاستئصال البروستاتا.

سرطان البروستاتا المتقدم محليا: علاجات أخرى

العلاج الإشعاعي هو الطريقة المفضلة لعلاج المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا المتقدم محليًا. وفي الوقت نفسه ، يقترح العديد من المتخصصين نهجاً متعدد الوسائط ، أي مزيج من العلاج الإشعاعي والهرموني.

وبالتالي ، هناك حاجة إلى نهج متوازن لعلاج المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا في مرحلة T3a. يجب على الطبيب مقارنة معايير مثل عمر المريض ، وبيانات المسح ، وبيانات لاختيار طريقة علاج معينة للمضاعفات المحتملة ، فقط بعد ذلك ، مع الأخذ بعين الاعتبار رغبات المريض نفسه وموافقته المستنيرة لبدء العلاج.

العلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا

يشمل العلاج الإشعاعي عن بعد لسرطان البروستاتا استخدام أشعة Y (عادة الفوتونات) الموجهة إلى البروستات والأنسجة المحيطة بها من خلال مجالات متعددة للإشعاع. لتقليل الضرر الإشعاعي إلى المثانة والمستقيم ، تم تطوير العلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد ، حيث تركز حقول التشعيع على البروستاتا. الشكل الأكثر فعالية للعلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد هو تعديل شدة الإشعاع. العلاج الإشعاعي مع تعديل الكثافة يوفر توطين الإشعاع في الحقول المعقدة هندسيا. إشعاع تعديل كثافة يمكن أن يكون معجل خطي مجهزة الموازاة multileaf حديث وبرنامج خاص: حركة اللوحات الموازاة توزع الجرعة حقل الإشعاع، وخلق منحنيات إسوية الجرعات مقعرة. كما يستخدم العلاج الإشعاعي بالجسيمات الثقيلة التي تنفذها البروتونات أو النيوترونات عالية الطاقة لعلاج سرطان البروستاتا.

مؤشرات العلاج الإشعاعي: سرطان البروستاتا الموضعي والمتطور محليًا. يستخدم العلاج الملطفة للنقائل العظام ، وضغط من الحبل الشوكي ، الانبثاث في الدماغ. يستخدم العلاج من النويدات المشعة Str لعلاج مسكن من سرطان البروستاتا الحرارية هرمون.

موانع للعلاج الإشعاعي: الحالة العامة الشديدة للمريض ، دنفان السرطان ، التهاب المثانة الحاد والتهاب الحويضة والكلية ، والاحتفاظ المزمنة للتبول ، والفشل الكلوي المزمن. موانع النسبية للعلاج الإشعاعي: التورب السابقة للبروستاتا ، أعراض الانسداد وضوحا ، وأمراض التهاب الأمعاء.

في مناهج العلاج الإشعاعي ، لدى المؤلفين اختلافات كبيرة في تقنيات وطرق الإشعاع ، وكمية التعرض للإشعاع ، والجرعات البؤرية الكلية.

وترتبط الآثار الجانبية الخطيرة الرئيسية للعلاج الإشعاعي مع تلف في دوران الأوعية الدقيقة في المثانة والمستقيم وعصره ، مجرى البول. ما يقرب من ثلث المرضى لديهم أعراض التهاب المستقيم الحاد والتهاب المثانة خلال فترة العلاج الإشعاعي. في 5-10 ٪ هناك أعراض ثابتة (متلازمة القولون العصبي ، نزيف متكرر من المستقيم ، أعراض تهيج المثانة والماكرواريومية الدورية). حدوث المضاعفات المتأخرة بعد العلاج الإشعاعي، وفقا لمنظمة الأوروبية للأبحاث وعلاج السرطان: التهاب المثانة - 5.3٪، بيلة دموية - 4.7٪، وتضيق مجرى البول - 7.1٪، سلس البول - 5.3٪، التهاب المستقيم - 8.2 ٪ ، الإسهال المزمن - 3.7 ٪ ، انسداد الأمعاء الصغيرة - 0.5 ٪ ، الليمفاوية في الأطراف السفلية - 1.5 ٪. ما يقرب من نصف المرضى يعانون من العجز الجنسي. والتي عادة ما تتطور بعد عام تقريبا من الانتهاء من العلاج. ويرجع ذلك إلى حدوث تلف في إمدادات الدم من الأعصاب الكهفية والأجسام الغائرة للقضيب

سرطان البروستات الموضعي: العلاج الإشعاعي

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أورام Tl-2aN0M0 ، يوصى بإعطاء نسبة غليسون 6 أو أقل و PSA أقل من 10 نانوغرام / مل (مجموعة منخفضة المخاطر) ، العلاج الإشعاعي بجرعة 72 Gy. ثبت أن معدل البقاء على قيد الحياة خالية من المرض أعلى بجرعة 72 غي وأكثر ، مقارنة مع جرعة أقل من 72 جراي.

وفقا لعدد من الدراسات ، مع وجود ورم من T2b أو مستوى PSA من 10-20 نانوغرام / مل. أو نتيجة Gleason من 7 (مجموعة خطر متوسطة) ، زيادة الجرعة إلى 76-81 Gy تحسن بشكل كبير بقاء 5 سنوات خالية من التكرار دون التسبب في مضاعفات خطيرة. لممارسة يومية استخدام جرعة من 78 Gy.

مع الورم T2c أو كمية PSA أكثر من 20 نانوغرام / مل. أو أكثر من 7 مجموعة (مجموعة عالية المخاطر) ، وزيادة جرعة الإشعاع يزيد من معدل البقاء على قيد الحياة خالية من المرض ، ولكن لا يمنع الانتكاس خارج قاع الحوض. في تجربة واحدة معشاة من فرنسا ، يشار إلى ميزة جرعة من 80 Gy مقابل 70 Gy.

العلاج الإشعاعي امتثالي تم الحصول على جرعة التصعيد نتائج باهرة، مما يشير إلى زيادة البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض لمدة 5 سنوات 43-62٪ مع زيادة جرعة التشعيع 70-78 غراي للمرضى الذين يعانون مخاطر متوسطة أو عالية سرطان البروستاتا. إذا كان عمق الإنبات للورم الرئيسي هو T1 أو T2 ، فإن مبلغ Gleason لا يزيد عن 7 ، ومستوى PSA لا يزيد عن 10 نانوغرام / مل ، معدل البقاء على قيد الحياة خالية من المرض 75 ٪.

لا توجد تجارب عشوائية مكتملة تشير إلى أن إضافة العلاج المضاد للأندروجين للعلاج الإشعاعي له ميزة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية مع سرطان البروستات الموضعي. ومع ذلك ، استناداً إلى دراسات حول سرطان البروستاتا المتقدم محلياً ، يتم دعم تعيين العلاج الهرموني بالاقتران مع العلاج الإشعاعي في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية مع سرطان البروستات الموضعي.

تحسين استخدام مضادات الأندروجين لمدة 6 أشهر (قبل شهرين من البداية ، 2 أشهر في ذلك الوقت ، وبعد شهرين من العلاج الإشعاعي) يحسن نتائج العلاج في المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا المعرض للخطر. العلاج Lugovaya مع سرطان البروستاتا المتقدمة محليا العلاج مع مضادات الأندروجين لمدة 3 سنوات. المنصوص عليها مع العلاج الإشعاعي. يحسن البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا المتقدمة محليا. إن الجمع بين العلاج المضاد للاندروجين قبل وأثناء وبعد العلاج الإشعاعي لمدة 28 شهرا مقارنة مع 4 أشهر من العلاج الهرموني قبل وأثناء الإشعاع لديه أفضل مؤشرات للأورام من فعالية العلاج باستثناء البقاء على قيد الحياة بشكل عام. أثبتت فائدة البقاء على قيد الحياة عموما مع العلاج بالهرمونات أطول في تركيبة مع العلاج الإشعاعي للمرضى الذين يعانون من سرطان البروستات المتقدمة محليا مع درجة غليسون من 8-10.

تقييم نتائج العلاج الإشعاعي ليس مهمة سهلة ، لأن الخلايا السرطانية لا تموت مباشرة بعد التعرض للإشعاع. الحمض النووي الخاص بهم يحصل على أضرار قاتلة ، والخلايا لا تموت حتى يحاولوا تقسيم المقبل. وبالتالي ، فإن مستوى PSA يتناقص تدريجيا في غضون 2-3 سنوات بعد الانتهاء من العلاج الإشعاعي. وفقا لهذا ، يتم فحص مستوى دعم البرامج والإدارة كل ستة أشهر. لا تصل إلى أدنى قيمة (الحضيض). في المرضى. تعرض البروستاتا للعلاج الإشعاعي ، ولا تنهار تمامًا ، ولا تزال الظهارة المتبقية تنتج PSA. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يسبب التهاب البروستاتا ارتفاعًا مؤقتًا في PSA ، يُطلق عليه "قفزة" من PSA.

النقطة المرجعية البيوكيميائية المستخدمة لتحديد نجاح العلاج بعد العلاج الإشعاعي عن بعد متناقضة. إن الانخفاض الأمثل في كمية PSA أقل من 0.5 نانوغرام / مل ، وهذا يسمح بالتنبؤ بنتيجة إيجابية بعد التشعيع. في الرابطة الأمريكية للأشعة العلاجية وعلم الأورام ، يعتبر تكرار البيوكيميائية بعد العلاج الإشعاعي أكثر من 2 PSN / ml PSA ، بشرط أن يكون مستوى PSA هذا أكبر من الحد الأدنى (الحضيض). حسب مستوى PSA بعد العلاج الإشعاعي ، من الممكن التنبؤ بطبيعة الانتكاس. في المرضى الذين يعانون من تكرار المحلية ، ومضاعفة الوقت PSA هو 13 شهرا. في المرضى الذين يعانون من الانتكاس النظامية - 3 أشهر. العلاج الإشعاعي بعد استئصال البروستاتا الجذري تتم مناقشة الحاجة إلى العلاج الإشعاعي المساعد أو التدبير التوقعي مع العلاج الإشعاعي المتضرر في حالة تكرار بعد RP في الوقت الحالي. التجارب المعشاة التي تقارن الإشعاع المساعد مع العلاج الإشعاعي المبكر بعد الجراحة ليست كذلك. لا يوجد سوى بيانات تؤكد ميزة البقاء على قيد الحياة من العلاج الإشعاعي المساعد مقارنة مع الملاحظة في المرضى الذين يعانون من هامش الجراحية إيجابية ، extensia خارج نطاق الجسم وغزو الحويصلات المنوية. يتم تنفيذ العلاج الإشعاعي عن بعد مع الانتكاس ، حتى يصل مستوى PSA إلى -1 -1.5 نانوغرام / مل.

في المرضى المعرضين لمخاطر عالية مع سرطان البروستاتا الموضعي ، يمكن الجمع بين العلاج الإشعاعي الموضعي مع العلاج الإشعاعي عن بعد. في هذه الحالة ، يتم إجراء العلاج الإشعاعي الموضعي أولاً.

مؤخرا، تم وضع العلاج بالإشعاع الخارجي مع الجسيمات الثقيلة (الفوتونات ذات الطاقة العالية والنيوترونات) كوسيلة من وسائل أكثر كفاءة الإشعاع امتثالي، ولكن أدلة مقنعة من فوائد الأشعة الفوتون هو معيار لا. وعلاوة على ذلك ، لوحظ ارتفاع معدل تضيق الاحليل بعد الجسيمات الثقيلة.

في الدراسات الحديثة ، تجري دراسة إمكانية استخدام جرعات أعلى من التشعيع في البؤر الأيضية الأكثر نشاطًا وفقًا لطيف الرنين المغناطيسي.

تجدر الإشارة إلى أن النقطة الرئيسية لتطبيق العلاج الإشعاعي لسرطان البروستات هو الورم الموضعي. ظهور العلاج الإشعاعي وشدة الإشعاع تعديل امتثالي ثلاثي الأبعاد واحدة لها أشكال الكمال، ويمكن زيادة الجرعة الإشعاعية للحد من مضاعفات العلاج الإشعاعي التقليدي، للحصول على سرطان التنافس مع العلاج الجراحي جذرية.