التشخيص بالأشعة السينية لهشاشة مفاصل الركبة (داء مفصل الركبة)

تُعد مفاصل الركبة من أصعب المفاصل فحصًا شعاعيًا نظرًا لتعقيدها البنيوي واتساع نطاق حركتها. قد يقتصر توطين داء مفصل الركبة على جزء معين من المفصل، مما يُعقّد تشخيص تغيرات المفصل في حالة هشاشة العظام في مفاصل الركبة (داء مفصل الركبة).

تشير السمات التشريحية والميكانيكية الحيوية لمفصل الركبة في البداية إلى تواتر كبير للتلف، ليس فقط في بنية العظام، بل أيضًا في مُركّب الرباط-الهلال (LMC). لذلك، يُمكن تفسير النسبة العالية من الأخطاء التشخيصية الأولية في تحليل الصور الشعاعية بأن الاهتمام الرئيسي يُنصبّ فقط على التغيرات في بنية العظام. تُتيح لنا الاختبارات والوضعيات الوظيفية العديدة تحليلَ وجود تلف في مُركّب الرباط-الهلال أثناء التصوير الشعاعي، وبناءً على علامات مُحددة، نفترض بدرجة عالية من الاحتمالية وجوده. مع مراعاة التغيرات المُحددة، يُمكن استكمال فحص الأشعة السينية بأساليب تصوير أخرى، مثل الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي، إلخ.

القاعدة الأساسية لفحص مفصل الركبة بالأشعة السينية هي تعدد الأوضاع.

تشمل الإسقاطات القياسية المستخدمة في تصوير مفصل الركبة بالأشعة السينية الإسقاطات المباشرة (الأمامية الخلفية) والجانبية. وعند الضرورة، تُستكمل بإسقاطات مائلة يمينية أو يسارية، بالإضافة إلى إسقاطات محورية وغيرها.

تعتمد فعالية تشخيص إصابات مفصل الركبة بالأشعة السينية إلى حد كبير على جودة صور الأشعة السينية.

في الإسقاط المباشر، يكون للخطوط الداخلية والخارجية لمساحة المفصل انحناء واتجاه مختلفين، مما يؤدي إلى استحالة الحصول عليها كخط واحد مثالي على نفس الصورة. يُرى الجزء الداخلي بشكل أفضل عندما يكون شعاع الأشعة السينية المركزي عموديًا على سطح الطاولة، والجزء الخارجي - مع إزاحة ذنبية للشعاع بمقدار 5-7 درجات. يتم التوصل إلى حل وسط اعتمادًا على منطقة الاهتمام. يمر محور دوران الركبة عبر المنطقة الوسطى للمفصل، والتي غالبًا ما تكون عرضة للتغييرات مقارنة بالمنطقة الخارجية. لذلك، عند التقاط صورة للركبة في إسقاط مباشر، يكون الوضع المفضل هو عندما يكون المفصل في حالة امتداد قصوى مع اتجاه عمودي للشعاع المركزي على موضوع الدراسة وتمركزه على نقطة منتصف الركبة، متحركًا قليلاً إلى الداخل.

معايير جودة الصور الشعاعية

في الإسقاط المباشر	تناسق الجانبين المحوريين لكلا اللقمتين في عظم الفخذ موقع الدرنات بين اللقمتين في وسط الحفرة بين اللقمتين التغطية الجزئية لرأس الشظية بواسطة امتداد عظمة الظنبوب (حوالي ثلث حجمها العرضي) تراكب خطوط الرضفة على المنطقة المركزية من عظم الفخذ
في الإسقاط الجانبي	إمكانية فحص مفصل PFO ودرنة الظنبوب
في جميع التوقعات	موقع الفراغ المفصلي في وسط الصورة الشعاعية صورة واضحة لبنية العظم الإسفنجي

الصورة الملتقطة في وضعية أقصى امتداد للركبة هي الإسقاط الأمامي الخلفي القياسي. تسمح هذه الصورة بفحص الجزء الأمامي من تجويف المفصل الشعاعي.

يتم التقاط صور مباشرة مع ثني الركبة بزاوية 30 درجة (وضع شوس) أو 45 درجة (وضع فيك) لتقييم حالة الأقسام الخلفية من الفراغ المفصلي، حيث يتم في أغلب الأحيان اكتشاف الضرر الذي يلحق بالأجزاء تحت الغضروفية من العظام (نخر العظم) والهياكل الغضروفية (التهاب العظم والغضروف).

تعتبر هذه المواضع ملائمة لدراسة الفراغ بين اللقمتين، والذي يكون في هذا الوضع قابلاً للوصول إلى أقصى حد للعرض، كما تسمح أيضًا باكتشاف الأجسام الغريبة الحرة في تجويف المفصل، والتي تكونت نتيجة لتلف الغضروف المفصلي.

يمكن التقاط صورة إسقاطية مباشرة لمفصل الركبة والمريض مستلقٍ أو واقف. عند وجود مشكلة ميكانيكية ويُشتبه في تلف الجهاز الرباطي، يُفضل إجراء تصوير بالأشعة السينية أثناء الوقوف تحت الحمل وفي وضعية استرخاء لفحص تجويف المفصل ومحوره.

إن فحص مفصل الركبة بالأشعة السينية في الإسقاط المباشر يكمله بالضرورة صورة في الإسقاط الجانبي.

في التصوير الشعاعي الجانبي، يمر الشعاع المركزي على طول تجويف المفصل بميل 10 درجات في الاتجاه الذنبي القحفي. في هذه الحالة، تتداخل حواف اللقمتين الفخذيتين، وتتحرك أسطحهما المفصلية في جزئها السفلي الخلفي. يتيح ذلك تمييز معالمهما بوضوح وتقييم حالة الثقب البيضاوي الأمامي (PFO) في المفصل.

يُؤخذ منظر جانبي لمفصل الركبة إما مع استلقاء المريض على جانبه، مع استرخاء المفصل تمامًا، أو وقوفه دون أي حمل عليه. يُمكّن ثني الركبة قليلاً (30 درجة أو 15 درجة) من تحديد حالة الثقب البيضاوي الأمامي (PFO) في المفصل. يهدف الثني إلى رؤية الرضفة لحظة دخولها إلى المنطقة بين اللقمتين.

إن إجراء التصوير الشعاعي في الإسقاط الجانبي يسمح لنا بتحديد عدم الاستقرار المؤقت (تأخير دخول الرضفة إلى الحفرة بين اللقمتين)، والذي قد يختفي عند ثني 30 درجة أو لا يتم اكتشافه على الصورة المحورية عندما يكون الحد الأدنى للثني 30 درجة، وأيضًا لتقييم ارتفاع الرضفة وحالة سطحها المفصلي.

تتميز مناطق السطح المفصلي للركبة المختلفة في الصورة الجانبية بسمات مميزة. ترتبط هذه الاختلافات بالخصائص الوظيفية لكل منطقة. شكل اللقمتين الفخذيتين هو صورة طبق الأصل للجزء الأمامي من الهضبة الظنبوبية المقابلة، والتي يتم التلامس معها أثناء التمدد الشديد للركبة.

في حالة وجود عدم استقرار مؤقت في الرضفة أو الاشتباه في إصابة الرباط الصليبي، يكون من الضروري إجراء اختبارات إجهاد إضافية.

الصورة الجانبية مهمة بشكل خاص لدراسة مفصل PFO.

لتقييم تضاريس الرضفة، تُستخدم معاملات قياس مختلفة، وأكثرها شيوعًا هو مؤشر كاتو. لقياس هذا المؤشر، يلزم التقاط صورة مع ثني مفصل الركبة بزاوية 30 درجة.

مؤشر كاتو هو نسبة المسافة من الحافة السفلية للرضفة إلى الزاوية الأمامية العلوية لعظم الظنبوب (أ) إلى طول السطح المفصلي للرضفة (ب). عادةً، تساوي هذه النسبة 1.0±0.3.

يؤدي ارتفاع الرضفة (الرضفة العالية) إلى تأخر دخولها إلى فتحة البكرة، مما قد يُسبب عدم استقرار الرضفة الفخذية. يُستخدم مؤشر الرضفة لتشخيص هذا عدم الاستقرار.

في الصورة الجانبية، يظهر على شكل الرضفة خطان خلفيان، أحدهما يُقابل قمة الرضفة، والآخر، وهو أكثر كثافة، يُقابل حافتها الخارجية. المسافة بين هذين الخطين (aa) هي مؤشر الرضفة (عادةً 5 مم). تشير القيم الأقل من 2 مم إلى عدم استقرار، وقد يكون مؤقتًا ويختفي عند الانثناء بزاوية تزيد عن 15-30 درجة.

يُقاس مؤشر البكرة من أسفل الحفرة بين اللقمتين إلى السطح المفصلي للرضفة، أي إلى قمتها، ويُحدد على مسافة 1 سم من الحافة العلوية للسطح بين اللقمتين، والتي تُمثل منطقة دخول الرضفة في بداية الانثناء. عادةً، يجب أن يكون المؤشر مساويًا لـ 1 سم. تشير القيم الأقل من 1 سم إلى خلل تنسج الرضفة، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بنقص في نمو السطح المفصلي للرضفة. مع ارتفاع قيم المؤشر، يُنصح بالتفكير في العمق الزائد للحفرة بين اللقمتين، مما يزيد من خطر الإصابة باعتلال غضروف الرضفة.

تلعب الإسقاطات المحورية للرضفة الفخذية دورًا معينًا في تشخيص إصابات مفصل الركبة.

التصوير الشعاعي عند ثني 30 درجة هو الأكثر إفادة لدراسة الفراغ المفصلي الشعاعي للثقب البدئي. عند ثني أصغر، يكون سمك الأنسجة الرخوة التي يمر من خلالها الشعاع كبيرًا، مما يؤثر سلبًا على جودة الصورة. يختلف هذا الإسقاط المحوري عن غيره بزاوية ثني كبيرة في تصور حواف الشق البكري. الحافة الداخلية للحفرة بين اللقمتين قصيرة جدًا، والحواف الداخلية والخارجية لها مظهر زاوي، أكثر حدة بكثير من الأجزاء السفلية والمتوسطة من البكرة. يتعرض الجزء الخارجي من الثقب البدئي للمفصل لأحمال أكبر من الجزء الداخلي. لذلك، يكون العظم تحت الغضروفي أكثر كثافة على مستوى القسم الخارجي، وتتجه العوارض العظمية إلى الخارج.

تعد الصورة المحورية عند 30 درجة هي الأكثر ملاءمة لاكتشاف عدم استقرار الرضفة (تحدث الخلع الجزئي الخارجي المؤقت للرضفة فقط في بداية الانثناء) وهشاشة العظام المبكرة لمفصل PFO الجانبي.

تقليديًا، يُستخدم تصنيف إ. كيلجرين وإ. لورانس (1957)، الذي حسّنه م. ليكويسن عام 1982، لتحديد المرحلة الشعاعية لهشاشة العظام في مفاصل الركبة. ويستند هذا التصنيف إلى تقييم درجة تضيق تجويف المفصل الشعاعي، وتصلب العظام تحت الغضروف، وحجم النمو العظمي الهامشي؛ ويُميز أربع مراحل.

مراحل هشاشة العظام (وفقًا لـ Kellgren I. وLawrence L، 1957)

• 0 - لا توجد علامات شعاعية
• أنا - مشكوك فيه
• II - الحد الأدنى
• III - المتوسط
• الرابع - معبر عنه

على الرغم من العرف السائد لتقسيم هشاشة العظام إلى مراحل إشعاعية، إلا أن هذه الطريقة تُستخدم بنجاح في الأشعة الحديثة، شريطة توفر عدد من الشروط. وعلى وجه الخصوص، للكشف المبكر عن هشاشة العظام، من الضروري فحص المفصل من ثلاثة جوانب: الأمامية، والجانبية، والمحورية، مما يسمح بتقييم الثقب الإنسي، والجانبي، والثقب البيضاوي الأمامي، والثقب الثلاثي الأمامي للمفصل.

من أجل تقييم أكثر دقة للتغيرات الشعاعية في هشاشة العظام، اقترح أ. لارسن (1987) تقنية أكثر تعقيدًا تسمح بتقييم كمي لشدة هشاشة العظام.

معايير هشاشة العظام (لارسن أ.، 1987)

• 0 - لا توجد علامات شعاعية
• I- تضييق المسافة المفصلية الشعاعية بنسبة أقل من 50%
• II- تضييق مساحة المفصل الشعاعي بنسبة تزيد عن 50%
• III - إعادة التعديل الضعيفة
• IV - إعادة تعديل المتوسط
• V - إعادة التعديل المعبر عنها

العلامات الإشعاعية المبكرة (تتوافق مع المرحلتين الأولى والثانية من التهاب المفاصل وفقًا لـ Kellgren):

• شد وشحذ حواف البروز بين اللقمتين في قصبة الساق (في موقع الالتصاق بالرباط الصليبي)؛
• تضييق طفيف في مساحة المفصل (عادة في الجزء الإنسي من المفصل)؛
• شحذ حواف الأسطح المفصلية للقمة الفخذية والظنبوبية، في كثير من الأحيان في الجزء الإنسي من المفصل (المرتبط بحمل أكبر على هذا الجزء من المفصل)، وخاصة في وجود تشوه التقوس؛ أقل شيوعا - في الجزء الجانبي أو في وقت واحد في كلا نصفي السطح المفصلي.

العلامات الإشعاعية لتطور التهاب المفاصل في مفاصل الركبة (تتوافق مع المرحلة الثالثة والرابعة من التهاب المفاصل وفقًا لـ Kellgren):

• زيادة في تضيق مساحة المفصل الشعاعي؛
• تطور تصلب العظام تحت الغضروف في الجزء الأكثر تحميلاً من المفصل؛
• ظهور نتوءات عظمية متعددة كبيرة الحجم على الحواف الجانبية والأمامية والخلفية للأسطح المفصلية؛
• الأكياس تحت الغضروف (نادرًا ما توجد)؛
• التهاب الغشاء الزليلي الثانوي مع تطور كيس بيكر تحت الرضفة أو الركبة؛
• تسطيح وعدم استواء الأسطح المفصلية لعظم الفخذ والظنبوب، وفقدان التمايز التشريحي والوظيفي بينهما؛
• شكل متعدد السطوح غير منتظم للعظم السمسماني (فابيلا) ؛
• من الممكن الكشف عن الغضاريف المتكلسة؛
• من الممكن حدوث نخر معقم في لقيمات العظام (نادرًا).

في كثير من الأحيان، يظهر التهاب المفاصل العظمي في مفاصل الركبة في شكل التهاب المفاصل

PFO (دائمًا ما يكون خارجيًا، وأحيانًا خارجيًا وداخليًا، ونادرًا ما يكون داخليًا فقط).

عادةً ما يظهر الفصال العظمي الخارجي لمفصل الركبة في بداية تطوره على مستوى القطاع الغضروفي العلوي للأخدود بين اللقمتين والقطاع الغضروفي السفلي للرضفة، وهو ما يتوافق مع جزء مفصل الركبة الذي يظهر في هذا الإسقاط. يُلاحظ أكبر حمل على الأقسام تحت الغضروفية للعظام في بداية ثني الركبة، في اللحظة التي تبدأ فيها الرضفة بدخول الحفرة بين اللقمتين. لذلك، تُعد التغيرات في الثقب البيضاوي الأمامي للمفصل شائعة جدًا، ولكن كقاعدة عامة، نادرًا ما يتم تشخيصها في الوقت المناسب. السبب الرئيسي للتشخيص غير المبكر هو أنه في الممارسة العملية، لا يتم استخدام الإسقاطات المحورية الشعاعية بشكل كافٍ. لذلك، يجب استكمال التصوير الشعاعي المباشر لمفاصل الركبة بصورة مستهدفة للرضفة في الإسقاط الجانبي أو المحوري.

تشمل العلامات الشعاعية لمرض هشاشة العظام في مفصل الركبة في الإسقاطات الجانبية والمحورية ما يلي:

• تضييق المسافة الشعاعية بين الرضفة وعظم الفخذ؛
• OF على الزوايا الخلفية للرضفة والعظام الفخذية؛
• تصلب العظام تحت غضروف الرضفة؛
• أكياس تحت غضروفية مفردة ذات حافة متصلبة. تجدر الإشارة إلى أنه من الناحية الشعاعية، يتم التمييز بين ثلاث مراحل من هشاشة العظام.

يُطابق التكثيف العظمي تحت الغضروف وزيادة النمط التربيقي للحافة الخارجية للرضفة، التي تتعرض لأحمال خارجية كبيرة ("متلازمة فرط الضغط")، المرحلة الأولى من الفصال العظمي. في المرحلة الثانية، يحدث تضييق موضعي في تجويف المفصل، حتى في غياب علامات خلع جزئي للرضفة. يتميز الفصال العظمي في المرحلة الثالثة من مفصل الركبة باختفاء شبه كامل لتجويف المفصل الشعاعي، وضغط الطبقة القشرية تحت الغضروفية، التي تتكون في سمكها مناطق تخلخل - أكياس قشرية - وظهور نتوءات عظمية حول الغضروف على شكل منقار. يسمح لنا اكتشاف النتوءات العظمية الهامشية للرضفة بافتراض وجود تلف في الغضروف المفصلي بدرجة عالية من اليقين. يشير وجودها على طول محيط اللقمتين الخارجية والداخلية لعظم الفخذ والظنبوب إلى تلف في الغضروف الهلالي في الجانب المقابل. يحدث الفصال العظمي الشديد في أغلب الأحيان عندما ينزاح محور الرضفة بسبب خلعها الخارجي، والذي يحدث نتيجة خلل التنسج أو اضطراب العلاقات المفصلية لمفصل PFO.

يتيح استخدام صورة محورية بزاوية 30 درجة أيضًا حساب مؤشر بيرناجو - وهو المسافة بين درنة الظنبوب الأمامية والحفرة بين اللقمتين، والتي تتراوح عادةً بين 10 و15 ملم. يشير انخفاض أو زيادة هذه المسافة عادةً إلى خلل تنسج لقمتي الفخذ أو الرضفة، والذي يُعبّر عنه بعدم استقرار مفصل الثقب البيضاوي الأمامي.

تُتيح دراسةُ الفراغ المفصلي للثقب بين اللقمتين (PFO) بالأشعة السينية مع ثني الركبة بزاوية 60 و90 درجة دراسةً مُفصّلةً للجزأين الأوسط والسفليّ من الفراغ بين اللقمتين والجزء العلوي من الرضفة. عادةً ما تُلاحظ التغيرات المرضية في هذه المناطق في وقتٍ متأخرٍ مقارنةً بالأجزاء العلوية من الحفرة بين اللقمتين.

يُعدّ التقييم القياسي لصور الأشعة السينية للمفاصل، وفقًا لـ Kellgren وLawrence، مناسبًا بشكل أساسي للاستخدام في الممارسة السريرية اليومية. وكثيرًا ما يتطلب الأمر تصنيفًا أكثر تفصيلًا لشدة هشاشة العظام في الدراسات السريرية والوبائية. ولهذا الغرض، يُقاس ارتفاع تجويف مفصل الركبة بمسطرة بلاستيكية رفيعة مُدرّجة بـ 0.5 مم أو باستخدام الفرجار. وسيكون هذا التقييم الكمي أكثر دقةً باستخدام برامج حاسوبية خاصة لمعالجة صور الأشعة السينية.

اقترح JC Buckland-Wright وآخرون (1995) قياس ارتفاع الفراغ المفصلي الشعاعي (بالمليمتر) على صور الأشعة السينية الكبيرة لمفاصل الركبة في الثلث الخارجي والمتوسط والداخلي من TFO من الناحية الإنسيّة والجانبية.

من البديهي أنه عند تقييم صور الأشعة السينية لمفاصل مرضى الفصال العظمي، لا يمكن الاقتصار على دراسة ارتفاع تجويف المفصل، لذا تُفضّل طرق التقييم شبه الكمية، المستخدمة على نطاق واسع في الدراسات السريرية والوبائية واسعة النطاق. تشترك جميع هذه الطرق في مبدأ واحد، وهو تقييم أهم أعراض الفصال العظمي الشعاعية (ارتفاع تجويف المفصل، نتوء العظم، التصلب تحت الغضروفي، الأكياس تحت الغضروفية) على شكل نقاط أو درجات (عادةً من 0 إلى 3).

كان س. أباك (1968) من أوائل من اقترحوا تقييمًا شبه كمي لصور الأشعة السينية لمفصل الركبة. ووفقًا لهذه الطريقة، تُقيّم المعايير الشعاعية الأربعة المذكورة أعلاه لهشاشة العظام بدرجات تتراوح من 0 إلى 3 في ثقب الثقب البيضاوي (PFO) وثقب الثقب البيضاوي (TFO). وتتمثل العيوب الرئيسية لهذا المقياس في: عدم تقييم ثقب الثقب البيضاوي (PFO) في مفصل الركبة، وارتفاع احتمالية تفسير الأعراض الشعاعية بشكل غامض من قِبل متخصصين مختلفين. وقد طور آر دي ألتايان وآخرون (1987) نظامًا مشابهًا. ومع مراعاة العيب الرئيسي لهذين النظامين (تقييم ثقب الثقب البيضاوي (TFO) فقط في مفصل الركبة)، اقترح تي دي سبيكتور وآخرون (1992) طريقة للتقييم شبه الكمي لصور الأشعة السينية لمفصل الركبة في إسقاط "شروق الشمس"، مما يسمح بفحص أمثل لثقب الثقب البيضاوي (PFO). وفي "الأطلس الشعاعي لهشاشة العظام" لس. بارنيت وآخرون. (1994)، تمت إضافة تقييم في الإسقاط الجانبي القياسي إلى تقييم PFO للمفصل في إسقاط "شروق الشمس".

نقترح طريقتنا الخاصة للتقييم شبه الكمي لتطور مرض خشونة الركبة:

1. تقليل ارتفاع الفراغ المفصلي:

• 0 - غائب
• 1- قاصر،
• 2- معتدل،
• 3- انسداد كامل في الفراغ بين العظام؛

2. النتوءات العظمية:

• 0 - غائب
• 1 - 1-2 نتوءات عظمية صغيرة،
• 2 - نتوء عظمي كبير واحد أو 3 نتوءات عظمية صغيرة أو أكثر،
• 3 - 2 نتوءات عظمية كبيرة أو أكثر؛

3. الأكياس تحت الغضروف:

• 0 - غائب
• 1 - 1-2 كيسات صغيرة،
• 2-1 كيس كبير أو 3 أكياس صغيرة أو أكثر، 3-2 كيس كبير أو أكثر؛

4. التصلب تحت الغضروفي:

• 0 - غائب
• 1 - طفيفة، محلية (في الجزء الإنسي أو الجانبي من مفصل TFO أو PFO)،
• 2- معتدل،
• 3- واضح بشكل كبير ومنتشر على نطاق واسع.

قام آر دي ألتمان وآخرون (1995) بدمج تقييم شبه كمي لكلا جزئي مفصل الركبة في نظام واحد، ونشروا "أطلس الأعراض الشعاعية الفردية لهشاشة العظام"، والذي عُرف أيضًا باسم "أطلس ORS". من مزايا هذا النظام أيضًا احتوائه على صور شعاعية حقيقية لمفاصل الركبة المصابة بهشاشة العظام. إلى جانب ذلك، يعاني "أطلس ORS" من عدد من العيوب، من بينها ما يلي:

• التدرجات في تضييق مساحة المفصل وزيادة حجم النتوءات العظمية لها فترات غير متساوية،
• تظهر بعض صور الأشعة السينية للركبة أنواعًا نادرة من النتوءات العظمية،
• تختلف جودة صور الأشعة السينية، مما يجعل المقارنة صعبة،
• وجود العديد من الأعراض الشعاعية (تضييق مساحة المفصل، نتوءات العظم، وما إلى ذلك) على صورة الأشعة السينية واحدة، مما يعقد العمل مع الأطلس ويمكن أن يؤدي إلى تقييم متحيز لصور الأشعة السينية الحقيقية،
• الحجم الكبير للأطلس يجعل استخدامه صعبًا.

راعى واي ناغاوسا وآخرون (2000) عيوب الأنظمة السابقة للتقييم شبه الكمي لصور مفصل الركبة الشعاعية، وطوّروا أطلسهم، الذي تمثّل مادته التوضيحية صورةً بيانيةً لمحيطات مكونات مفصل الركبة في الإسقاط المباشر (مفصل TFO) وفي إسقاط "شروق الشمس" (مفصل PFO). ومن أهم مزايا نظام واي ناغاوسا وآخرون أنه لا يقتصر على دراسة الأجزاء الإنسية والجانبية من TFO وPFO لمفصل الركبة بشكل منفصل، بل يشمل أيضًا عرض الأعراض الشعاعية لهشاشة العظام بشكل منفصل للرجال والنساء.

في دراسة أجريت على 104 مريض مصاب بهشاشة العظام في مفاصل الركبة (وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض المفاصل، 1990)، قمنا بدراسة حجم واتجاه نمو النتوءات العظمية وقمنا بتقييم العلاقات المحتملة بين حجمها والبيانات الشعاعية الأخرى المرتبطة بنمو النتوءات العظمية.

تم تحليل صور الأشعة السينية القياسية لكلا مفصلي الركبة (باستثناء المرضى الذين خضعوا لاستئصال الرضفة أو استبدال المفصل). إشعاعيًا، عُرف التهاب مفصل الركبة بأنه وجود تضييق موحد أو غير متساوٍ في المسافة بين مفصلي الركبة ونتوءات عظمية هامشية (معايير الكلية الأمريكية لجراحي العظام، ١٩٩٠). أُجري التصوير الشعاعي لمفصلي الركبة في إسقاطات قياسية: أمامي خلفي مع امتداد كامل للأطراف السفلية ومحوري.

عند تقييم الصور الشعاعية، قُسِّم مفصل الركبة تقليديًا إلى أقسام وفقًا للتوصيات الحديثة: TFO الوحشي والإنسي، PFO الوحشي والإنسي. ضيّق الفراغ المفصلي الشعاعي في كل قسم من هذه الأقسام، بالإضافة إلى أحجام النتوءات العظمية في كل منطقة من المناطق الست: الأسطح المفصلية الوحشية والإنسيّة لعظم الفخذ (LB وMB على التوالي)، والظنبوب (LBB وMBB)، والرضفة (LN وMN)، بالإضافة إلى النتوءات العظمية في اللقمتين الوحشية والإنسيّة لعظم الفخذ (LM وMM) تم تقييمها على مقياس من 0 إلى 3 وفقًا لأطلس الرسم الخطي المشتق منطقيًا لنظام شهادة هشاشة العظام في الركبة. قُسِّم اتجاه نمو النتوء العظمي بصريًا إلى 5 فئات - نمو تصاعدي، نمو تصاعدي جانبي، نمو جانبي، نمو تنازلي جانبي أو نمو تنازلي.

تم تصنيف تشوه العظام القشرية (تشوه العظام الموضعي أو "التآكل الناتج عن التمزق") وتكلس الغضروف في الثقب الجانبي الخلفي (TFO) والثقب الجانبي الأمامي (PFO) باستخدام نظام نقطتين (0 = غائب، 1 = موجود). تم تصنيف زاوية الظنبوب الفخذي، وهي مؤشر على تشوه التقوس، في الإسقاط الأمامي الخلفي. تم تصنيف خلع الرضفة في صور الركبة المحورية من 0 إلى 1 في المنتصف ومن 0 إلى 3 في الجانب. كما تم تصنيف تضييق الفراغ المفصلي في كل منطقة مدروسة وخلع الرضفة الجانبي من 0 إلى 3 على التوالي.

وفي 92 مريضا، وجد ارتباط وثيق بين البيانات الشعاعية لمفصلي الركبة اليمنى واليسرى.

تم العثور على النتوءات العظمية في جميع المناطق التي تمت دراستها، وتم ملاحظة أشكال واتجاهات مختلفة لنموها.

معامل الارتباط (r) لبعض المعايير الشعاعية بين مفصل الركبة اليمنى واليسرى

المؤشر الذي تم تحليله	معامل الارتباط (r)
	الحد الأدنى	الحد الأقصى
تضييق RSCh	0.64	0.78
وجود نتوءات عظمية	0.50	0.72
تشوه العظام الموضعي	0.40	0.63
تكلس الغضاريف	0.79	0.88

بعض العلاقات بين وجود النتوءات العظمية وأحجامها مع البيانات الشعاعية الأخرى

توطين OF	العدد الإجمالي لـ OF	اتجاه نمو OF (الفرق بين 0-1 و2-3 درجات من حجم OF)	اتجاه نمو OF (الفرق بين 0-1 و2-3 درجات من التضييق المحلي في RSH)
رطل	42	P=0.011	P=0.006
إل بي بي	48	P>0.1	قيمة P<0.001
ميجا بايت	53	P=0.003	P=0.001
إم بي بي	49	قيمة P<0.05	قيمة P<0.05
ل ن	28	P=0.002	P>0.1
إل إم	30	P>0.1	قيمة P<0.001
مينيسوتا	28	P>0.1	P>0.1
مم	34	P=0.019	P>0.1

لُوحظت أنماط مماثلة عند تحليل اتجاه نمو النتوءات العظمية اعتمادًا على درجة التضيق الموضعي في الفراغ المفصلي. في حالات LB وMB وMBB وLM، ارتبطت شدة التضيق الموضعي للفجوة باتجاه نمو النتوءات العظمية الكبيرة. لم يرتبط اتجاه نمو النتوءات العظمية في حالة LBB بحجم النتوءات العظمية، بل بالتضييق الموضعي في الفراغ المفصلي للجزء الجانبي والإنسي من TFO، بينما في حالة MN لم يرتبط بحجم النتوءات العظمية أو بدرجة التضيق الموضعي.

وُجد ارتباطٌ إيجابيٌّ بين حجم النتوءات العظمية ودرجة تضيّق الفراغ المفصلي الموضعي في جميع المناطق باستثناء الثقب البيضاوي الإنسي. ففي الأخير، ارتبط حجم النتوءات العظمية في الرضفة والعظم الصدغي الإنسي ارتباطًا إيجابيًا بتضييق الفراغ البيضاوي الإنسي. كما ارتبط حجم النتوءات العظمية في الضلعين السفليين والسفلي من الثقب البيضاوي الجانبي ارتباطًا إيجابيًا بدرجة تضيّق الثقب البيضاوي الجانبي.

ولتوضيح العلاقة بين بعض البيانات الشعاعية والسريرية العامة مع حجم النتوء العظمي، تم تحليل هذه الأخيرة باستخدام التحليل المتعدد المتغيرات.

ارتبط تضيق الفراغ الموضعي بوجود نتوءات عظمية في معظم المواقع التي خضعت للتحليل. ارتبطت النتوءات العظمية في الضلع السفلي السفلي بتضييق فراغي TFO الإنسي والثقب الجانبي للثقب. ارتبطت النتوءات العظمية في العصب الوركي والجزء السفلي السفلي بخلع جزئي جانبي للرضفة أكثر من ارتباطها بالتضيق الموضعي. لم ترتبط النتوءات العظمية في الثقب الإنسي للثقب الإنسي من الدرجتين 2-3 بالتضيق الموضعي، ولكنها ارتبطت بتشوه التقوس وتضييق فراغ TFO الإنسي. ارتبطت درجة تشوه TFO الموضعي بوجود نتوءات عظمية من الدرجتين 2-3 في كل من الثقبين الجانبيين والوسطيين للثقب.

العوامل المرتبطة بوجود النتوءات العظمية، حسب حجمها (أعلاه) في كلٍّ من ثقب المفصل الصدغي الفكي الجانبي (TFO) و(النتوءات العظمية من درجتين إلى ثلاث درجات) في الثقب الصدغي الفكي الجانبي. نتجت الكالسة الغضروفية عن نمو النتوءات العظمية في مناطق عديدة. ارتبط وجود خلع جزئي جانبي للرضفة ارتباطًا وثيقًا بنمو النتوءات العظمية في الثقب الصدغي الفكي الجانبي، وتشوه التقوس مع وجود النتوءات العظمية من درجتين إلى ثلاث درجات في الثقب الصدغي الفكي الإنسي. ارتبط العدد الإجمالي للنتوءات العظمية بعددها في الثقب الصدغي الفكي الأوسط والوسطي.

منطقة	عامل
	نتوءات عظمية 0-1 درجة	نتوءات عظمية 2-3 درجات
رطل	التشوه الموضعي للثقب البيضاوي	تكلس الغضاريف
	تكلس الغضاريف	التشوه المحلي لـ TFO
	تضييق مساحة المفصل في TFO الجانبي
إل بي بي	تكلس الغضاريف	الجنس الأنثوي
	التشوه الموضعي للثقب البيضاوي	تكلس الغضاريف
	تضييق مساحة المفصل في الثقب البيضاوي الجانبي	التشوه المحلي لـ TFO
	تضييق مساحة المفصل في المفصل الصدغي الفكي الإنسي
ميجا بايت	الخلع الجانبي للرضفة	التشوه المحلي لـ TFO
	تضييق مساحة المفصل في المفصل الصدغي الفكي الإنسي	العدد الإجمالي للنتوءات العظمية
	الجنس الأنثوي	الجنس الأنثوي
		تشوه التقوس
إم بي بي	التشوه المحلي لـ TFO	تكلس الغضاريف
	تضييق مساحة المفصل في المفصل الصدغي الفكي الإنسي	عمر
		تشوه التقوس
ل ن	التشوه الموضعي للثقب البيضاوي	التشوه الموضعي للثقب البيضاوي
	الخلع الجانبي للرضفة	الخلع الجانبي للرضفة
	تكلس الغضاريف	مؤشر كتلة الجسم
	مؤشر كتلة الجسم
إل إم	الخلع الجانبي للرضفة	الخلع الجانبي للرضفة
	تلين الغضروف الموضعي في الثقب البيضاوي الأمامي	تضييق مساحة المفصل في العضلة الأمامية الجانبية
	تكلس الغضاريف	تشوه التقوس
	خلع جزئي وسطي للرضفة
مينيسوتا	تضييق مساحة المفصل في الثقب البيضاوي الوسطي	تشوه التقوس
مم	تضييق مساحة المفصل في المفصل الصدغي الفكي الإنسي	تضييق مساحة المفصل في المفصل الصدغي الفكي الإنسي
		العدد الإجمالي لـ OF
		مؤشر كتلة الجسم

ارتبطت أحجام النتوءات العظمية التي تنمو باتجاه بعضها البعض في نفس المقطع في جميع المقاطع التي تم تحليلها: كان معامل الارتباط r 0.64 لـ TFO الجانبي، و0.72 لـ TFO الإنسي، و0.49 لـ PFO الجانبي، و0.42 لـ PFO الإنسي.

نتيجةً لذلك، في جميع أجزاء مفصل الركبة، باستثناء العضلة ذات الرأسين السفليين والعظم الفخذي، يتغير اتجاه نمو النتوءات العظمية مع زيادة حجمها ودرجة تضييق تجويف المفصل. تدعم الارتباطات المكتشفة فرضية تأثير العوامل البيوميكانيكية العامة والموضعية على تكوّن النتوءات العظمية. ويتجلى تأثير العوامل البيوميكانيكية الموضعية في الارتباط الذي اكتشفناه بين معايير مثل:

• حجم النتوءات العظمية في الثقب البيضاوي الإنسي وتضييق فجوة الثقب البيضاوي الإنسي؛
• حجم النتوءات العظمية في الحاجز الأذيني السفلي وتضييق الفجوة بين كل من الثقب الجانبي الأوسط للعظم الفخذي والثقب الجانبي للعظم الفخذي؛
• حجم النتوءات العظمية في الثقب البيضاوي الجانبي والخلع الجانبي للرضفة؛
• حجم النتوءات العظمية في الثقب الجانبي الأوسط للعظم الصدغي (TFO) والثقب الجانبي الأمامي (PFO) ووجود تشوه في التقوس. على العكس من ذلك، عند تحليل العلاقة بين تكلس الغضروف والعدد الإجمالي للنتوءات العظمية، وُجدت تغيرات متعددة الاتجاهات.

يمكن افتراض أن عدم الاستقرار الموضعي آلية حيوية ميكانيكية مهمة تُحفّز تكوّن النتوءات العظمية. وقد أظهرت النماذج التجريبية للفصال العظمي أن تكوّن النتوءات العظمية في المفاصل غير المستقرة يتسارع مع حركة هذا المفصل، ويتباطأ مع التثبيت. وكما لاحظ إل إيه بوتينجر وآخرون (1990)، فإن الإزالة الجراحية للنوابت العظمية أثناء عملية استبدال مفصل الركبة لدى مرضى الفصال العظمي تؤدي إلى تفاقم عدم استقرار المفصل، مما يسمح لنا بالحديث عن دور النوابت العظمية في تثبيت هذا المرض. وقد أكدت البيانات التي حصل عليها جيه إم ويليامز وكي دي براندت (1984) ملاحظتنا بأن النمو الجانبي للنوابت العظمية يعزز زيادة مساحة السطح المفصلي المحمّل. بالنسبة للنتوءات العظمية الصغيرة، يكون اتجاه النمو السائد جانبيًا (باستثناء العضلة ذات الرأسين السفلية، حيث تنمو النتوءات العظمية بشكل رئيسي لأعلى، شريطة تضييق فجوة النتوء العظمي الإنسي، ومشاركته الجانبية في العملية بشكل طفيف). أظهر ل. أ. بوتينجر وآخرون (1990) أنه حتى النتوءات العظمية العمودية يمكنها تثبيت المفصل، على ما يبدو عن طريق تكوين سطح ظنبوبي حديث التكوين والحد من حركة الإبهام المفرطة. على عكس النتوء العظمي الصغير، ينمو النتوء العظمي الكبير بشكل رئيسي لأعلى أو لأسفل. قد تعكس هذه الظاهرة تقييدًا تشريحيًا للنمو "الجانبي" بسبب الهياكل المحيطة بالمفصل المجاورة أو العمليات التعويضية للتوسع والتقوية الميكانيكية لقاعدة النتوء العظمي لمنع الخلع.

من بين هذه التغيرات التعويضية، تجدر الإشارة إلى ما يُسمى بخطوط المد، وهي مناطق تكلس تربط الغضروف الزجاجي بالعظم تحت الغضروفي. عادةً ما تكون هذه الخطوط متموجة، وبالتالي تُقاوم الأحمال الكبيرة بفعالية. في الفصال العظمي، يُعاد بناء هذه المنطقة بسبب تلف الغضروف وتكوين غضروف جديد على شكل نتوءات عظمية. لذلك، يُعد وجود خطوط مد متعددة أحد مظاهر الفصال العظمي. نظرًا لانكشاف السطح المفصلي للعظم، فإن آلية التعويض تتمثل في تكوين تصلب كثيف (حرق)، وغالبًا ما يصاحبه تكوين أخاديد عميقة (انخفاضات). توجد هذه الأخيرة بشكل شائع في مفصل الركبة (PFO)، حيث يمكن اعتبارها وسيلة لتثبيت المفصل، وتزويده بـ"قضبان". وقد وُضِعت هذه الأخاديد بوضوح في الصور المحورية للفصال العظمي لدى المرضى الذين فحصناهم.

لوحظ وجود علاقة وثيقة بين حجم النتوء العظمي وترقق الغضروف الموضعي، وخاصة في TFO الإنسي وPFO الجانبي. ومع ذلك، ارتبط حجم النتوء العظمي في TFO الجانبي أكثر بتضييق المسافات المفصلية في TFO الإنسي وPFO الجانبي، بدلاً من مساحة المفصل الخاصة به، وارتبط حجم النتوء العظمي في PFO الإنسي ليس بتضييق المساحة الموضعية، ولكن بتضييق TFO الإنسي. على ما يبدو، يمكن أن يتأثر حجم النتوء العظمي بالتغيرات المجاورة والموضعية في المفصل، والتي يمكن أن تتوسطها عوامل النمو البيوكيميائية أو الميكانيكية. يمكن للأخير على الأرجح تفسير العلاقة بين أحجام النتوء العظمي في TFO الإنسي وPFO مع تشوه التقوس. اقترح جي آي فان أوش وآخرون (1996) أن عمليات تلف الغضروف وتكوين النتوء العظمي ليست مرتبطة بشكل مباشر، ولكنها ناتجة عن نفس العامل وتتطور بشكل مستقل عن بعضها البعض. يتم ملاحظة هذا التطور المستقل في PFO الجانبي وTFO الإنسي، ويرتبط حجم النتوءات العظمية بشكل أكبر بالخلع الجانبي للرضفة وتشوه التقوس أكثر من التضييق الموضعي لمساحة المفصل.

إن الارتباط بين العدد الإجمالي للنتوءات العظمية وتوزيعها في عدة مواقع يدعم مفهوم التحديد التكويني لتكوين النتوءات العظمية واستجابة العظام "التضخمية". قد تكون هناك اختلافات فردية في الاستجابة لبعض عوامل النمو، مثل TGF-beta أو بروتين العظم المورفوجيني-2، الذي يشارك في نمو النتوءات العظمية. ومن الملاحظات المثيرة للاهتمام الارتباط بين تكلس الغضروف وعدد النتوءات العظمية: تشير الدراسات السريرية إلى وجود علاقة محددة بين بلورات بيروفوسفات الكالسيوم (سبب شائع لتكلس الغضروف) والنتيجة "التضخمية" لهشاشة العظام. فبالإضافة إلى تحفيز TGF-beta لنمو النتوءات العظمية، يزيد إنتاج الخلايا الغضروفية للبيروفوسفات خارج الخلية، كما أن التحفيز الميكانيكي للخلايا الغضروفية يزيد من إنتاج ATP، وهو مصدر قوي للبيروفوسفات خارج الخلية، مما يُهيئ لتكوين بلورات هذا الأخير.

تشير البيانات التي حصلنا عليها إلى تورط عدد من العوامل في التسبب في هشاشة العظام، بما في ذلك العوامل البيوميكانيكية المحلية، والدستورية وغيرها، والتي تحدد حجم واتجاه نمو النتوءات العظمية المتكونة أثناء تطور المرض.