الفشل التنفسي: التشخيص

الفشل التنفسي هو حالة يعجز فيها الجهاز التنفسي عن توفير تبادل غازي كافٍ، ما يعني أن الجسم لا يحصل على كمية كافية من الأكسجين، أو لا يتخلص من ثاني أكسيد الكربون، أو كليهما. في التشخيص السريري، من المهم التمييز بين "ضيق التنفس" كعرض ذاتي و"الفشل التنفسي" كاضطراب موضوعي مؤكد بالقياسات. [1]

في الممارسة العملية، يُستخدم معياران بيولوجيان أساسيان في أغلب الأحيان: نقص الأكسجة، الذي يُشير عادةً إلى ضغط جزئي للأكسجين في الدم الشرياني أقل من 60 ملم زئبق، وفرط ثنائي أكسيد الكربون، الذي يُشير إلى ضغط جزئي لثاني أكسيد الكربون أعلى من 45 ملم زئبق. لا تُغني هذه المعايير عن التقييم السريري، ولكنها تُساعد في توحيد القرارات عند تشخيص الفشل التنفسي، بدلاً من الاكتفاء بتشخيص "ضيق التنفس الشديد". [2]

ينبغي أن يجيب التشخيص على ثلاثة أسئلة: 1) ما مدى خطورة الحالة، وهل هناك خطر توقف التنفس؟ 2) ما هو السبب الكامن: نقص الأكسجين، أو احتباس ثاني أكسيد الكربون، أو كليهما؟ 3) ما هو السبب الكامن: نسيج الرئة، أو الشعب الهوائية، أو القلب والأوعية الدموية، أو الجهاز العصبي المركزي، أو عضلات التنفس، أو عوامل أيضية؟ [3]

يكمن الخطأ الرئيسي في إدارة حالات هؤلاء المرضى في البدء بفحوصات سطحية بدلاً من تثبيت الحالة وإجراء التقييم الأساسي. وتؤكد الإرشادات الحالية للتقييم الأولي لضيق التنفس في قسم الطوارئ على أولوية العلامات السريرية الدالة على شدة الحالة، ومعدل التنفس، ونسبة تشبع الأكسجين، متبوعة بدراسات انتقائية، مما يغير النهج المتبع فعلياً. [4]

الجدول 1. أنواع الفشل التنفسي والمعايير الأساسية المستخدمة في التشخيص

يكتب	انتهاك رئيسي	ما هو أكثر شيء يُلاحظ في غازات الدم؟	الآليات المتكررة
نقص الأكسجة	نقص الأكسجين	إذا كان ضغط الأكسجين الشرياني (PaO2) أقل من 60 ملم زئبق، فقد يكون مستوى ثاني أكسيد الكربون طبيعيًا أو منخفضًا.	الالتهاب الرئوي، الوذمة الرئوية، انخماص الرئة، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة
فرط ثاني أكسيد الكربون	احتباس ثاني أكسيد الكربون	ارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني (PaCO2) فوق 45 ملم زئبق، وغالبًا ما يصاحبه حماض في المرحلة الحادة.	تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والاكتئاب التنفسي، وضعف عضلات الجهاز التنفسي
مختلط	كلا الآليتين	مستويات الأكسجين وثاني أكسيد الكربون منخفضة.	تفاقم حاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، والتهاب رئوي حاد بسبب نقص التهوية.

مصدر العتبات والأنواع: مكتبة NCBI. [5]

الخطوة الأولى: الفحص الأولي وتقييم شدة الحالة

يبدأ التقييم الأولي بالعلامات السريرية، إذ قد يتطور الفشل التنفسي أسرع من إمكانية إجراء الفحوصات. ويتم تقييم سلامة مجرى الهواء، والقدرة اللفظية، ومستوى الوعي، وشدة انقباضات ما بين الأضلاع، ومشاركة عضلات التنفس المساعدة فورًا. [6]

يُعد معدل التنفس أحد أقوى "إشارات الخطر". وتشير الإرشادات الخاصة بالتقييم الأولي لضيق التنفس إلى ضرورة تحديد تسرع التنفس الذي يزيد عن 25 نفسًا في الدقيقة وعلامات الإرهاق التنفسي (عدم تزامن حركة الصدر والبطن، وعدم القدرة على التحدث بجمل كاملة) بشكل فعال أثناء الاتصال الأولي وفرز الحالات. [7]

تُقيّم علامات تدهور الحالة بشكل منفصل: التعرق الشديد، والزرقة المحيطية، والتشوش الذهني، وبطء القلب الناتج عن نقص الأكسجة، وتزايد النعاس. ومن التفاصيل السريرية المهمة: أن انسداد مجرى الهواء العلوي قد يُسبب أصوات تنفس عالية وصعوبة في التنفس حتى قبل حدوث نقص الأكسجة الواضح، لذا فإن "تشبع الأكسجين الطبيعي وقت الفحص" لا ينفي دائمًا وجود خطر. [8]

يُحدد مستوى المراقبة بناءً على شدة الحالة. في الحالات الشديدة، يلزم مراقبة مستمرة للعلامات الحيوية، بما في ذلك معدل التنفس، ونسبة تشبع الأكسجين، وضغط الدم، ومستوى الوعي. وتؤكد الإرشادات بشكل خاص على ضرورة قياس معدل التنفس لمدة لا تقل عن 30 ثانية، وليس بمجرد النظر، لأن أخطاء قياس معدل التنفس شائعة وتؤدي إلى التقليل من شأن المخاطر. [9]

الجدول 2. علامات الخطورة التي تتطلب تشخيصًا سريعًا ومراقبة مكثفة

لافتة	لماذا هو مهم؟	ماذا يعني ذلك عادةً؟
معدل التنفس أكبر من 25 في الدقيقة	مؤشر خطر مرتفع للتدهور	زيادة الحمل التنفسي
عدم القدرة على التحدث بجمل كاملة	علامة على ضيق تنفس حاد	نقص التهوية والإرهاق
عدم تزامن حركة الصدر والبطن	علامة على إجهاد عضلات الجهاز التنفسي	خطر الإرهاق التنفسي
الارتباك، النعاس	من المحتمل حدوث فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم أو نقص الأكسجة	خطر تثبيط التنفس
زرقة الأطراف، تعرق غزير	مؤشرات نقص الأكسجة الحاد والإجهاد	خطر تدهور الحالة

المصدر: إرشادات التقييم الأولي لضيق التنفس في قسم الطوارئ. [10]

الخطوة الثانية: تقييم مستوى الأكسجين بجانب سرير المريض

يُعد قياس تشبع الأكسجين النبضي الأداة السريعة الأساسية لتقييم مستوى الأكسجين في الدم، نظرًا لكونه غير جراحي ويوفر بيانات مستمرة. وتشير الإرشادات الخاصة بالتقييم الأولي لضيق التنفس إلى أن تشبع الأكسجين في الدم المحيطي غالبًا ما يكون كافيًا للتقييم الأولي لحالة الأكسجين والحاجة إلى مزيد من التدخل. [11]

توجد إرشادات عملية مفيدة للتشخيص: في المريض الذي يتنفس هواء الغرفة، فإن نسبة تشبع الأكسجين التي تزيد عن 96% تجعل من غير المرجح أن ينخفض ضغط الأكسجين الشرياني (PaO2) عن 60 ملم زئبق. أما بالنسبة للمرضى المصابين بداء الانسداد الرئوي المزمن، فإن نسبة تشبع الأكسجين التي تزيد عن 92% تجعل نقص الأكسجة الشديد غير مرجح أيضًا. تساعد هذه العتبات في تحديد متى يمكن تجنب أخذ عينات الدم الشرياني لقياس الأكسجين فقط إذا كانت الحالة السريرية مستقرة. [12]

من المهم تفسير نسبة تشبع الأكسجين في الدم بالتزامن مع حالة الأكسجين لدى المريض وخطر فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. توصي إرشادات الأكسجين في حالات الطوارئ بالوصول إلى نسبة تشبع تتراوح بين 94% و98% لمعظم المرضى ذوي الحالات الحرجة، وبين 88% و92% للمرضى المعرضين لخطر فشل الجهاز التنفسي المصاحب لفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. يُعد هذا مفيدًا تشخيصيًا لأن "زيادة الأكسجين" قد تُخفي أحيانًا تدهور التهوية لدى المرضى المعرضين للخطر. [13]

يُعاني قياس تشبع الأكسجين النبضي من بعض القيود التي يجب فهمها، لا سيما في التشخيص. فقد يرتفع مستوى التشبع بشكل خاطئ في حالات التسمم بأول أكسيد الكربون، ولا يعكس ذلك كمية الأكسجين الفعلية التي تصل إلى الأنسجة. وفي حالة الميثيموغلوبينية، قد تظهر فجوة مميزة بين تشبع الأكسجين المقاس بجهاز قياس التشبع النبضي وتشبع الأكسجين المقاس بجهاز قياس التشبع المشترك. كما يؤثر كل من التروية الدموية، والتشوهات الناتجة عن الحركة، وتصبغ الجلد على دقة القياس، كما هو موضح في المراجعات والتوصيات الحديثة بشأن العلاج بالأكسجين. [14]

الجدول 3. كيفية استخدام قياس التأكسج النبضي في التشخيص ومتى لا يمكن الاعتماد عليه

الموقف	كيف يبدو التشبع؟	لماذا هو خطير؟	وهذا يؤكد المشكلة
التسمم بأول أكسيد الكربون	قد يكون ذلك "طبيعياً".	لا يعكس نقص الأكسجة الحقيقي في الأنسجة	قياس الأكسجين المشترك والسياق السريري
ميثيموغلوبين الدم	قد يكون هناك تباين بين الأبعاد	خطأ في تقييم الأكسجة	قياس الأكسجين المشترك
صدمة، أطراف باردة	قيم غير مستقرة أو منخفضة	إشارة ضعيفة بسبب انخفاض التروية	غازات الدم الشرياني، سريري
تشوهات الحركة القوية	الأرقام القافزة	تقييم غير صحيح للاتجاه	قياس متكرر، مستشعر مختلف
ضيق تنفس حاد مع تشبع أكسجين "جيد"	قد يكون التشبع مقبولاً	قد يكون هناك مشكلة في التهوية أو انسداد.	قياس ثاني أكسيد الكربون في الزفير، غازات الدم، الفحص

المصدر: مراجعات لقيود قياس التأكسج النبضي والتعليقات السريرية على "فجوة التشبع".[15]

الخطوة 3: تقييم التهوية وتوازن الحموضة والقلوية

إذا كان السؤال الرئيسي هو "هل التهوية كافية؟"، فإن قياس تشبع الأكسجين في الدم غير كافٍ. يُستخدم تحليل غازات الدم لتقييم ثاني أكسيد الكربون وتوازن الحموضة والقلوية، حيث يكشف عن فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض التنفسي، والتي قد تحدث أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والاكتئاب التنفسي، وضعف عضلات التنفس، والإرهاق التنفسي الشديد. [16]

تشير الإرشادات الحالية إلى اتباع نهج أكثر عملية في اختبارات الدم الوريدي والشرياني. لا يُعد تحليل غازات الدم الوريدي مناسبًا لتقييم درجة نقص الأكسجة، ولكنه قد يساعد في استبعاد فرط ثنائي أكسيد الكربون الشديد: إذ أن الضغط الجزئي الطبيعي لثاني أكسيد الكربون في الدم الوريدي، والذي يقل عن 45 ملم زئبق، يجعل قيمة الضغط الجزئي في الدم الشرياني التي تزيد عن 50 ملم زئبق غير مرجحة. ومع ذلك، يبقى تحليل الدم الشرياني هو المعيار في الحالات المعقدة. [17]

من المهم عدم إجراء تحليل غازات الدم الشرياني بشكل تلقائي للجميع. تشير إرشادات التقييم الأولي لضيق التنفس إلى ضرورة النظر في أخذ عينات الدم الشرياني بشكل انتقائي: عندما يكون تشبع الأكسجين غير موثوق به أو غير مقاس، وعندما يلزم تأكيد فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض التنفسي وتحديد كميتهما، أو عندما تؤثر النتيجة بشكل فعلي على القرارات المتعلقة بدعم الجهاز التنفسي وتوجيهه. [18]

يجب توحيد معايير تفسير غازات الدم، وإلا فمن السهل إساءة تفسير الاضطرابات المختلطة. يُستخدم عادةً نهج تدريجي لهذا الغرض: تقييم حموضة الدم، وتحديد طبيعة الاضطراب التنفسية أو الأيضية، والتحقق من التعويض، ثم ربطه سريريًا بالسبب. تنشر الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر خوارزمية تدريبية لتفسير غازات الدم يسهل تكييفها مع الممارسة السريرية. [19]

الجدول 4. متى تكون هناك حاجة لتحليل غازات الدم الشرياني وما الذي يتم البحث عنه تحديدًا فيه

سؤال سريري	ما هو الشيء الكافي للقيام به أولاً؟	متى تكون هناك حاجة لإجراء فحص الدم الشرياني؟
هل يوجد نقص ملحوظ في الأكسجين في الدم؟	قياس تشبع الأكسجين في الدم والعيادة	إذا كانت نسبة التشبع غير موثوقة، وإذا كانت هناك حاجة إلى تقييم دقيق للأكسجين في حالة حرجة
هل يوجد فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم؟	تحليل غازات الدم الوريدي كاختبار فحص لثاني أكسيد الكربون	إذا كان مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم الوريدي مرتفعًا، أو إذا كان هناك نعاس، أو تثبيط تنفسي، أو اشتباه في حدوث حماض تنفسي
هل هناك حاجة إلى دعم تنفسي؟	الأعراض السريرية، معدل التنفس، تشبع الأكسجين، علامات التعب	إذا كان القرار يعتمد على درجة الحماض وثاني أكسيد الكربون
هل هذا اضطراب تنفسي بحت أم اضطراب مختلط؟	شرح مفصل لتوازن الحموضة والقلوية	غالباً ما يكون مصحوباً بفشل تنفسي حاد، أو تسمم، أو صدمة

المصدر: إرشادات التقييم الأولي لضيق التنفس والمواد التعليمية حول تفسير غازات الدم.[20]

الخطوة الرابعة: التصور والتعبير عن طرق إيجاد السبب

بعد التقييم الأولي وفهم نوع اضطراب الغازات، تتمثل الخطوة التالية في تحديد السبب بسرعة، لأن "الفشل التنفسي" يكون في أغلب الأحيان ثانويًا. في حالات الطوارئ النموذجية، تشمل الأسباب الأكثر شيوعًا لضيق التنفس الالتهاب الرئوي، وفشل القلب الحاد المصحوب بوذمة رئوية، والانسداد الرئوي، وتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو القصبي، والاسترواح الصدري. [21]

لا يزال تصوير الصدر بالأشعة السينية الأداة التشخيصية الأولية الأساسية، ولكن في حالات الشك والحالات الشديدة، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب (CT) بشكل متزايد لأنه يُفرّق بشكل أفضل بين الوذمة والالتهاب وانخماص الرئة والعمليات الخلالية والمضاعفات. وتتناول الإرشادات الخاصة بالتقييم الأولي لضيق التنفس على وجه التحديد استراتيجيات التصوير وإعادة تقييم التشخيص بعد التصوير المقطعي المحوسب في حالات الاشتباه بالالتهاب الرئوي. [22]

أصبح التصوير بالموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية أداةً مساعدةً هامةً لأنه يساعد على التمييز السريع بين الوذمة الرئوية القلبية المنشأ والالتهاب الرئوي، وتحديد الانصباب الجنبي، واسترواح الصدر، وعلامات إجهاد الجانب الأيمن من القلب. تشير الدراسات والمراجعات المتعلقة بالتصوير بالموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية إلى أن الجمع بين التصوير بالموجات فوق الصوتية وتحليل غازات الدم يمكن أن يُسرّع من توضيح سبب الفشل التنفسي الحاد في وحدات العناية المركزة وأقسام الطوارئ. [23]

عند الاشتباه في الإصابة بالانسداد الرئوي، لا يُعدّ "الحدس" هو المهم، بل اتباع خوارزمية معتمدة. تشير الإرشادات الخاصة بالتقييم الأولي لضيق التنفس إلى أن استراتيجيتي YEARS وPEGeD تساعدان في استبعاد التشخيص بأمان وتقليل الفحوصات غير الضرورية. والأهم من ذلك، يجب اتباع الخوارزمية المختارة لضمان سلامة التشخيص. [24]

الجدول 5. طرق التصوير والطرق السريعة: ما تقدمه تحديدًا لتشخيص الفشل التنفسي

طريقة	ما الذي يكشفه بشكل أفضل؟	عندما يكون ذلك مفيدًا بشكل خاص
صورة أشعة سينية للصدر	ارتشاحات كبيرة، وذمة، استرواح الصدر، انصباب جنبي	الخطوة الأولى في معظم الحالات الحرجة
التصوير المقطعي المحوسب للصدر	التمييز الدقيق بين أسباب التسلل والمضاعفات	الحالات الشديدة وغير الواضحة، والتناقض بين النتائج السريرية ونتائج الأشعة السينية
تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب	الانصمام الرئوي	وفقًا لخوارزمية معتمدة لتشخيص الاشتباه في الإصابة بالانسداد الرئوي
التصوير بالموجات فوق الصوتية للرئتين والغشاء البلوري	وذمة رئوية، انصباب، استرواح الصدر	الفحص السريع بجانب سرير المريض، وديناميكيات العلاج
تخطيط صدى القلب	وظيفة البطين الأيسر والأيمن، وضغط الشريان الرئوي	سبب قلبي مشتبه به، زيادة الحمل على البطين الأيمن

المصدر: إرشادات التقييم الأولي لضيق التنفس ومراجعات الموجات فوق الصوتية عند سرير المريض. [25]

الخطوة 5: الاختبارات الوظيفية والتشخيصات التوضيحية بعد الاستقرار

يُعدّ اختبار وظائف الجهاز التنفسي مهمًا، ولكنه يُجرى عادةً للمرضى بعد استقرار حالتهم. يساعد قياس التنفس على تأكيد وجود انسداد أو تقييد في مجرى الهواء، وتقييم شدة أمراض الرئة المزمنة. مع ذلك، في حالات ضيق التنفس الحاد، قد يكون إجراء هذا الاختبار مستحيلاً تقنيًا، وقد يكون خطيرًا نظرًا لضيق التنفس الشديد والسعال وخطر تدهور الحالة. لذا، ينبغي إدراج اختبار وظائف الجهاز التنفسي في خطة العلاج فقط عندما يكون المريض قادرًا على أداء مناورة معينة، مما سيؤدي إلى تغيير خطة العلاج.

بالنسبة لمرضى الانسداد الرئوي المزمن، يُعدّ تقييم فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض أثناء تفاقم الحالة ذا أهمية تشخيصية بالغة، إذ تُحدد هذه المؤشرات شدة المرض والحاجة إلى دعم تنفسي. ويؤكد تقرير GOLD 2025 على دور التهوية غير الغازية كخيار أول لدعم التنفس في حالات الفشل التنفسي الحاد لدى هؤلاء المرضى في حال عدم وجود موانع، مما يجعل التقييم المبكر لثاني أكسيد الكربون وحموضة الدم جزءًا ذا أهمية سريرية من مسار التشخيص. [27]

إذا أشارت نتائج التصوير وتحاليل غازات الدم إلى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، تُستخدم معايير تعريف برلين: بداية حادة، عتامات ثنائية الجانب في التصوير، عدم وجود تفسير للوذمة القلبية، وتحديد درجة الشدة بناءً على نسبة PaO2 إلى FiO2 في وجود ضغط نهاية الزفير الإيجابي. يُعد هذا الأمر بالغ الأهمية التشخيصية لأن المتلازمة تتطلب بروتوكول إدارة منفصلًا والبحث عن أسبابها، بما في ذلك الإنتان، والاستنشاق، والالتهاب الرئوي الحاد، والصدمات. [28]

أخيرًا، لا تُعدّ الفحوصات المخبرية ضرورية "لتأكيد فشل الجهاز التنفسي"، بل لتحديد السبب والمضاعفات: فقر الدم، والحماض الاستقلابي، ومؤشرات الالتهاب في حالات العدوى، ومستوى اللاكتات في حالات الصدمة، ونقص تروية الأنسجة. وتؤكد إرشادات حملة "النجاة من الإنتان" على الأهمية السريرية لديناميكيات اللاكتات كجزء من تقييم شدة وفعالية العلاج لدى مرضى الإنتان والصدمة، والتي غالبًا ما ترتبط ارتباطًا مباشرًا بفشل الجهاز التنفسي كخلل وظيفي في الأعضاء. [29]

الجدول 6. ما يُضاف عادةً بعد الاستقرار الأولي لتوضيح سبب ونمط فشل الجهاز التنفسي

مهمة	بحث	ما يوضح
تأكيد وجود انسداد أو تقييد مزمن	قياس التنفس، واختبار موسع الشعب الهوائية حسب الحاجة	نوع عيب التهوية والاحتياطي الأولي
تقييم الانتشار	اختبار انتشار أول أكسيد الكربون	المكون السنخي الشعيري
تحديد السبب المعدي	علم الأحياء الدقيقة، المؤشرات الالتهابية في الممارسة السريرية	أسباب الالتهاب الرئوي والحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية
تقييم نقص التروية الجهازية	اللاكتات، وديناميكا الدم، وتخطيط صدى القلب حسب الحاجة	الصدمة كسبب لنقص الأكسجة في الأنسجة
استبعاد الأسباب النادرة	اختبارات علم السموم، قياس الأكسجين المشترك	التسمم واضطرابات نقل الأكسجين

المصدر: إرشادات الإنتان وتعريفات الأنماط الظاهرية للفشل التنفسي الحاد. [30]

خوارزمية تشخيصية "عملية" قصيرة

1. أولاً، شدة الحالة السريرية: معدل التنفس، جهد التنفس، الوعي، القدرة على الكلام، تشبع الأكسجين. [31]
2. ثم حدد المشاكل الرئيسية: الأكسجين، أو تهوية ثاني أكسيد الكربون، أو كليهما. [32]
3. بعد ذلك، يتم إجراء بحث سريع عن السبب: الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية عند سرير المريض، ثم التصوير المقطعي المحوسب وفقًا للمؤشرات والخوارزميات، بما في ذلك الانصمام الرئوي. [33]
4. بعد استقرار الحالة، يتم إجراء اختبارات وظيفية وتشخيصات مخبرية موسعة لتوضيح النمط الظاهري ومنع الانتكاسات.