الفشل التنفسي: العلاج

يرتكز علاج الفشل التنفسي دائمًا على هدفين متوازيين: الحفاظ على تبادل الغازات (الأكسجين والتهوية) ومعالجة السبب الكامن وراء الفشل التنفسي في الوقت نفسه. إذا تم الحفاظ على تشبع الأكسجين دون معالجة السبب الكامن (مثل الالتهاب الرئوي، أو الوذمة الرئوية، أو تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن)، فغالبًا ما تتفاقم الحالة مرة أخرى. [1]

من الناحية العملية، يُفضّل تقسيم الفشل التنفسي إلى نقص الأكسجة (نقص الأكسجين) وفرط ثاني أكسيد الكربون (نقص التهوية مع ارتفاع ثاني أكسيد الكربون)، لأن اختيار الدعم يختلف. وتُتخذ القرارات الرئيسية عادةً بناءً على النتائج السريرية (جهد التنفس، ومستوى الوعي، والديناميكا الدموية) وغازات الدم الشرياني مع تقييم توازن الحموضة والقلوية. [2]

في الدقائق الأولى، يعتمد التقييم على العلامات الحيوية: سالكية مجرى الهواء، وكفاءة التنفس، وتشبع الأكسجين، وعلامات إجهاد عضلات التنفس، ومستوى الوعي، وضغط الدم، والتروية الدموية. ويبدأ الرصد في الوقت نفسه: قياس تشبع الأكسجين في الدم، وتخطيط كهربية القلب، ومعدل التنفس، ودرجة الحرارة، ثم، إذا لزم الأمر، تحليل غازات الدم والتصوير الشعاعي أو التصوير المقطعي المحوسب. [3]

تشمل العلامات التي تستدعي التدخل الفوري في مجرى الهواء والدعم الجراحي عادةً: عدم القدرة على تأمين مجرى الهواء، ونقص الأكسجة التدريجي رغم إعطاء الأكسجين، وحموضة الدم الشديدة الناتجة عن فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، وتزايد الإرهاق، وعدم استقرار الدورة الدموية. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يكون "المراقبة والانتظار" أكثر خطورة من التدخل المبكر في ظل ظروف مُحكمة. [4]

الجدول 1. إرشادات عملية لشدة الحالة وأهداف الدعم الأساسية

الموقف	ما الذي يُرى في أغلب الأحيان؟	الهدف الأساسي
فشل تنفسي نقص الأكسجة	انخفاض مستوى تشبع الأكسجين في الدم، ضيق تنفس حاد، تسرع التنفس	ارفع مستوى تشبع الأكسجين في الدم (SpO2) إلى النطاق المستهدف، وقلل من جهد التنفس.
فشل الجهاز التنفسي المصحوب بفرط ثاني أكسيد الكربون	النعاس، الصداع، انخفاض درجة الحموضة، ارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني	تحسين التهوية ورفع درجة الحموضة دون إجهاد الرئتين بالضغط
مختلط	علامات كلا الخيارين	تصحيح متوازٍ للأكسجة والتهوية
خطر على الجهاز التنفسي	فقدان الوعي، والاستنشاق، وعدم فعالية التنفس	التحكم السريع في مجرى الهواء والتهوية

[5]

العلاج بالأكسجين والمؤشرات المستهدفة

ينبغي اعتبار الأكسجين دواءً: يتم تحديد مستوى تشبع الأكسجين المستهدف (SpO2)، واختيار طريقة إيصاله، ثم تقييم تأثيره بانتظام. نقص الأكسجين خطير بسبب نقص الأكسجة في الأعضاء، ولكن زيادة الأكسجين قد تكون ضارة أيضاً، لذا يلزم تحديد نطاق مستهدف بدلاً من السعي لتحقيق أعلى مستوى ممكن من تشبع الأكسجين. [6]

بالنسبة لمعظم البالغين المصابين بأمراض حادة والذين لا يعانون من خطر فشل تنفسي فرط ثنائي أكسيد الكربون، يُوصى عادةً بنطاق تشبع الأكسجين المستهدف (SpO2) بين 94 و98%. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعروف أو عوامل خطر أخرى لفرط ثنائي أكسيد الكربون، فيُوصى عادةً بنطاق تشبع أكسجين مستهدف أقل يتراوح بين 88 و92% إلى حين الحصول على تحاليل غازات الدم وتحديد خطة العلاج.[7]

يعتمد اختيار الجهاز على شدة نقص الأكسجة ومدى تحمل المريض. تُعدّ قنيات الأنف منخفضة التدفق مناسبة لنقص الأكسجة المتوسط، بينما تُستخدم الأقنعة البسيطة والأقنعة المزودة بخزان لنقص الأكسجة الشديد، ويُفيد قناع فنتوري عندما يكون تركيز الأكسجين الدقيق مهمًا، بما في ذلك خطر فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. إذا استمر ضيق التنفس الشديد أو إذا كان الأكسجين العادي غير فعال، فإن الخطوة التالية غالبًا لا تكون زيادة التركيز، بل الانتقال إلى مستوى أعلى من دعم التنفس. [8]

لا يُقاس مدى فعالية العلاج بمستوى تشبع الأكسجين في الدم (SpO2) فقط، بل تُؤخذ في الاعتبار أيضًا ديناميكيات معدل التنفس، ومشاركة عضلات التنفس المساعدة، ومستوى الوعي، وعلامات الإرهاق، وتحليل غازات الدم الشرياني (ABGs) إذا اشتبه بوجود فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم أو إذا كانت حالة المريض غير مستقرة. إذا تحسن مستوى تشبع الأكسجين في الدم (SpO2) ولكن ازداد النعاس وارتفع ضغط ثنائي أكسيد الكربون الشرياني (PaCO2)، فهذه علامة نموذجية على أن العلاج بالأكسجين وحده غير كافٍ. [9]

الجدول 2. طرق توصيل الأكسجين ونصائح عملية

جهاز	عندما يناسب ذلك	ميزة عملية
قنيات أنفية منخفضة التدفق	نقص الأكسجة الخفيف إلى المتوسط	مريح، ولكنه محدود في تركيز الأكسجين المحتمل
قناع وجه بسيط	نقص الأكسجة المتوسط والشديد	تركيز أعلى، ولكن راحة أقل
قناع فنتوري	خطر فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، والدقة مطلوبة	يتيح لك تحديد تركيز ثابت
قناع مزود بخزان	نقص الأكسجة الحاد قبل التصعيد	تُستخدم كـ "جسر" للخطوة التالية
قنية أنفية عالية التدفق	فشل تنفسي حاد نقص الأكسجة	يقلل من جهد التنفس ويحسن الراحة

[10]

الدعم التنفسي غير الجراحي: قنية عالية التدفق والتهوية غير الجراحية

إذا استمرّ الجهد التنفسي العالي، وتسرّع التنفس، ونقص الأكسجة أثناء العلاج بالأكسجين، يُنصح عادةً باستخدام قنية أنفية عالية التدفق. لا يقتصر دورها على توفير الأكسجين فحسب، بل يتعداه إلى توفير تدفق عالٍ، مما يقلل من مقاومة الشهيق، ويُحسّن الترطيب، ويُقلّل من المساحة الميتة، ويُساعد على استقرار التنفس. [11]

توصي الإرشادات السريرية الأوروبية لاستخدام قنية الأنف عالية التدفق باستخدامها في حالات الفشل التنفسي الحاد المصحوب بنقص الأكسجة كخيار مفضل على العلاج بالأكسجين التقليدي، وفي بعض الحالات كبديل للتهوية غير الغازية لنقص الأكسجة. ومن القواعد المهمة: إذا تفاقمت علامات الإرهاق أثناء تلقي دعم التدفق العالي، فمن الضروري إعادة التقييم المبكر وتصعيد العلاج، بدلاً من الانتظار. [12]

غالباً ما يكون التهوية غير الغازية هي الخيار الأمثل في حالات فشل الجهاز التنفسي المصحوب بارتفاع ثاني أكسيد الكربون في الدم، لا سيما في حالات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن المصحوب بحماض تنفسي. وتؤيد الإرشادات المشتركة الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز التنفسي والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر استخدام التهوية غير الغازية لتجنب التنبيب لدى المرضى المناسبين الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن والحماض. [13]

تُعدّ "النافذة" السريرية الأكثر شيوعًا للدعم غير الجراحي تجربةً محدودة المدة ذات معايير واضحة للنجاح والفشل. ويُستدل على النجاح عادةً بانخفاض معدل التنفس، وتحسّن درجة الحموضة، وانخفاض ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني في حالة فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، وانخفاض جهد التنفس، واستقرار مستوى الوعي. أما الفشل فيتسم بنقص الأكسجة التدريجي، وزيادة الحماض، وتدهور مستوى الوعي، وعدم استقرار الدورة الدموية، أو عدم القدرة على حماية مجرى الهواء. [14]

الجدول 3. متى يتم اختيار قنية التدفق العالي ومتى يتم استخدام التهوية غير الغازية

سيناريو	ماذا يختارون في أغلب الأحيان؟	شرط أساسي للسلامة
فشل تنفسي حاد نقص الأكسجة	قنية أنفية عالية التدفق	إعادة التقييم بشكل متكرر، والاستعداد للتنبيب في حالة تدهور الحالة.
تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن المصحوب بالحماض	التهوية غير الغازية	الحفاظ على الوعي وحماية مجرى الهواء
وذمة رئوية قلبية المنشأ	ضغط مجرى الهواء الإيجابي	مراقبة ديناميكا الدم وتحمل الضغط
عدم التعاون، التقيؤ، خطر الاستنشاق	تجنب التهوية غير الغازية	الأساليب التدخلية المبكرة وفقًا للمؤشرات

[15]

التهوية الغازية

يُستخدم التنفس الاصطناعي الغازي عندما يتعذر ضمان تبادل الغازات وسلامة مجرى الهواء بوسائل أقل توغلاً. تشمل الأسباب الشائعة نقص الأكسجة المقاوم للعلاج، وفرط ثنائي أكسيد الكربون الشديد المصحوب بالحماض، وإرهاق عضلات التنفس، واضطراب الوعي، والصدمة مع عدم القدرة على الحفاظ على التنفس. عادةً ما يُبنى القرار على الخصائص السريرية والديناميكية بدلاً من مؤشر واحد. [16]

يتمثل المبدأ الحديث الأساسي في التهوية الوقائية للرئتين: الحد من حجم المد والجزر إلى ما يقارب 4-8 مل لكل كيلوغرام من الوزن المقدر للجسم، والتحكم في ضغط الهضبة بحيث يكون أقل من 30 سم ماء، وتقليل الضغوط الزائدة التي تُفاقم إصابة الرئة الناتجة عن جهاز التنفس الصناعي. وتنعكس هذه المناهج في التوصيات الخاصة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة وفي أقسام من الإرشادات المتعلقة بالدعم التنفسي في الحالات المرضية الحرجة. [17]

يُستخدم ضغط الزفير الإيجابي النهائي (PEEP) لمنع انهيار الحويصلات الهوائية وتحسين الأكسجة، ولكن يجب أن تراعي هذه الاستراتيجية خطر فرط انتفاخ الحويصلات الهوائية وتأثيره على الدورة الدموية. في حالات نقص الأكسجة الشديد، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى مستويات أعلى من ضغط الزفير الإيجابي النهائي، وفي حالات انسداد مجرى الهواء الشديد، من المهم تجنب فرط انتفاخ الحويصلات الهوائية الديناميكي والنظر في استخدام ضغط الزفير الإيجابي النهائي الذاتي. [18]

إلى جانب تعديلات التهوية، تُطبَّق إجراءات الوقاية من المضاعفات، وتشمل: الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية، والوقاية من قرحة الإجهاد عند الحاجة، والحد من التخدير المفرط، والتحريك المبكر، ومكافحة العدوى، وتدابير الوقاية من المضاعفات المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي. هذه العناصر ليست إضافةً، بل هي جزء لا يتجزأ من العلاج، إذ أن مضاعفات التهوية وعدم الحركة تُفاقم الحالة. [19]

الجدول 4. المبادئ الأولية للتهوية الغازية في حالات الفشل التنفسي الحاد

المعلمة	معلم نموذجي	لماذا هذا ضروري؟
حجم المد والجزر	4-8 مل لكل كيلوغرام من الوزن المقدر للجسم	تقليل خطر الإصابة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي
ضغط الهضبة	أقل من 30 سم من الماء	الحد من الرضح الضغطي والتضخم المفرط
ضغط نهاية الزفير الإيجابي	تم الاختيار بناءً على مستوى الأكسجة والامتثال	الوقاية من انهيار الحويصلات الهوائية
فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح به	ممكن مع التحكم في درجة الحموضة	الحد من إصابة الرئة الناتجة عن الأحجام الكبيرة
إعادة التقييم	متكرر في الساعات الأولى	التصحيح المبكر في حالة التدهور

[20]

نقص الأكسجة الحاد ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة: العلاج خطوة بخطوة

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي سبب شائع لنقص الأكسجة الشديد، حيث تصبح الرئتان متصلبتين، ويزداد التحويل الدموي، وتفشل طرق الأكسجة التقليدية بسرعة. في هذه الحالة، يتكون العلاج من معالجة السبب الكامن (مثل الإنتان، الالتهاب الرئوي) مع تطبيق أساليب دعم التنفس القائمة على الأدلة في الوقت نفسه. [21]

يُعتبر وضع المريض على بطنه استراتيجية أساسية لعلاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) المتوسطة إلى الشديدة، لأنه يُحسّن نسب التهوية/التروية والأكسجة. وتوصي الإرشادات الدولية بشأن الإنتان والصدمة بوضع المريض على بطنه لأكثر من 12 ساعة يوميًا في حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة الناتجة عن الإنتان. [22]

يقدم الدليل الإرشادي المحدث للممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لأمراض الصدر بشأن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) توصيات مشروطة بشأن استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية، والأكسجة الغشائية خارج الجسم الوريدية الوريدية في حالات مختارة من المرضى المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة، وحصار العصب العضلي في المراحل المبكرة من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة، وزيادة ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) دون إجراء مناورات تجنيد مطولة في حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة. كما يوصي الدليل بعدم إجراء مناورات تجنيد مطولة.[23]

يُعتبر الأكسجة الغشائية خارج الجسم أسلوبًا يُلجأ إليه في المراكز المتخصصة عندما تفشل التهوية القياسية الواقية من الضوء وغيرها من التدابير في توفير تبادل غازي مقبول. في الوقت نفسه، عادةً ما تكون هناك حاجة إلى استراتيجية سوائل أكثر تحفظًا في حال عدم وجود صدمة، إلى جانب تحكم دقيق في الدورة الدموية ومراقبة صارمة للمضاعفات، إذ لا يتحدد البقاء على قيد الحياة بالأكسجة فحسب، بل أيضًا بالسيطرة على اختلال وظائف الأعضاء المتعددة. [24]

الجدول 5. حزمة إدارة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المصحوبة بنقص الأكسجة الشديد

خطوة	ماذا يفعلون؟	عندما ينتقلون إلى مكان آخر
1	التهوية الوقائية الخفيفة واختيار ضغط الزفير النهائي الإيجابي	إذا استمر نقص الأكسجة الشديد
2	الاستلقاء على البطن لأكثر من 12 ساعة في اليوم	إذا كان التأثير غير كافٍ
3	تقييم الحاجة إلى الحصار العصبي العضلي في الفترة المبكرة	مع عدم تزامن مستمر ونقص حاد في الأكسجين
4	النظر في استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية وفقًا للدواعي	في إطار الصورة السريرية والمخاطر
5	استشارة مع مركز الأكسجة الغشائية خارج الجسم	إذا كانت التدابير القياسية غير فعالة

[25]

علاج السبب والشفاء: الأدوية، والفطام عن جهاز التنفس الصناعي، والدعم المنزلي

لا يُغني الدعم التنفسي عن علاج السبب الكامن. ففي حالات الالتهاب الرئوي والإنتان، يُعدّ العلاج المبكر المُوجّه للسبب والسيطرة على مصدر العدوى أمراً بالغ الأهمية؛ وفي حالات الوذمة الرئوية القلبية المنشأ، يُعدّ تخفيف الحمل على الدورة الدموية الرئوية وتصحيح الديناميكا الدموية أمراً بالغ الأهمية؛ وفي حالات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، يُوصى باستخدام موسعات الشعب الهوائية والكورتيكوستيرويدات الجهازية؛ وفي حالات الانصمام الرئوي، يُوصى بالعلاج بمضادات التخثر أو علاج إعادة التروية حسب شدة الحالة. [26]

حتى مع نفس درجة نقص الأكسجة، يختلف العلاج باختلاف الآلية المرضية. على سبيل المثال، خلال تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، يصبح تقليل جهد التنفس وتصحيح فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم أمرًا بالغ الأهمية، لذا تُعدّ التهوية غير الغازية ومستويات تشبع الأكسجين في الدم (SpO2) المستهدفة بعناية أولوية قصوى. وتؤكد مواد مبادرة GOLD 2025 بشكل خاص على دور دعم الجهاز التنفسي خلال فترات التفاقم وأهمية العلاج بالأكسجين طويل الأمد المناسب للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة المزمن. [27]

يعتبر الفطام والتعافي جزءًا من علاج الفشل التنفسي، وليس "مرحلة نهائية بعد التعافي". وعادة ما يتم استخدام التقييم اليومي للاستعداد لتقليل الدعم، وإدارة التخدير، وتقييم التنفس التلقائي، والتدخلات الغذائية، والوقاية من الهذيان، وإعادة التأهيل المبكر، حيث أن التثبيت لفترات طويلة يؤدي إلى تدهور سريع في قوة عضلات الجهاز التنفسي والتشخيص العام.[28]

في حالات الفشل التنفسي المزمن، يُعد العلاج بالأكسجين طويل الأمد، وأحيانًا التهوية غير الغازية المنزلية، أمرًا بالغ الأهمية، ولكن بشرط الاختيار الصحيح. بالنسبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، تشمل معايير العلاج بالأكسجين طويل الأمد عادةً ضغطًا جزئيًا للأكسجين في الدم الشرياني (PaO2) يبلغ 55 ملم زئبق أو أقل، أو ضغطًا جزئيًا للأكسجين في الدم الشرياني أقل من 60 ملم زئبق في حالة وجود قصور القلب الرئوي أو كثرة الحمر الثانوية، ويرتبط تحسن معدل البقاء على قيد الحياة باستخدام الأكسجين لمدة 15 ساعة على الأقل يوميًا. وتُعكس الآراء المتعلقة بالأكسجين المنزلي في وثائق الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر وفي إرشادات مبادرة GOLD. [29]

الجدول 6. أسباب الفشل التنفسي وأسس العلاج

سبب	ما يعالج السبب عادةً	ما نوع الدعم المطلوب في كثير من الأحيان؟
الالتهاب الرئوي والإنتان	العلاج المبكر بالمضادات الحيوية والسيطرة على مصدر العدوى	الأكسجين، قنية عالية التدفق، وأحيانًا التهوية الغازية
وذمة رئوية قلبية المنشأ	تخفيف الضغط على الدورة الدموية الرئوية وتصحيح الديناميكا الدموية	ضغط مجرى الهواء الإيجابي، الأكسجين
تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن	موسعات الشعب الهوائية والكورتيكوستيرويدات الجهازية حسب الحاجة	التهوية غير الغازية لعلاج الحماض، مع استهداف مستوى تشبع الأكسجين في الدم (SpO2) بنسبة 88-92%.
الانصمام الرئوي	يتم استخدام مضادات التخثر وإعادة التروية حسب شدة الحالة.	الأكسجين، دعم الدورة الدموية
أسباب عصبية عضلية	تصحيح السبب، وأحيانًا العلاج المناعي	الدعم التنفسي، وغالبًا ما يكون التهوية المبكرة

[30]