علاج فشل الجهاز التنفسي

يتم تنفيذ علاج المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد في وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة وينص على:

1. القضاء على سبب الفشل التنفسي الحاد (علاج المرض الأساسي).
2. توفير ممرات مجرى الهواء.
3. الحفاظ على المستوى المطلوب من التهوية.
4. تصحيح نقص الأكسجة ونقص الأكسجين في الأنسجة.
5. تصحيح حالة القاعدة الحمضية.
6. الحفاظ على ديناميكا الدم.
7. الوقاية من مضاعفات الفشل التنفسي الحاد.

اختيار طرق محددة لحل هذه المشاكل يعتمد على العديد من العوامل: طبيعة وشدة المرض الرئة الكامنة، نوع التي وضعت فشل في الجهاز التنفسي، وحالة الرئة وظيفية الأولي وغازات الدم في الجهاز التنفسي، والوضع الحمضي القاعدي، وعمر المريض، وجود أمراض القلب والأوعية الدموية ما يصاحب ذلك أنظمة وما شابه ذلك.

توفير ممرات مجرى الهواء

توفير مجرى الهواء المباح الحر هو الكائن الأكثر أهمية في معالجة المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي الحادة، وبغض النظر عن مصدره. على سبيل المثال، العديد من الأمراض هي السبب في فشل متني التنفسي (التهاب القصبات الهوائية المزمن، والربو القصبي، التهاب القصيبات، والتليف الكيسي، وسرطان الرئة المركزي، والالتهاب الرئوي، والسل الرئوي، الخ)، وتتميز انسداد مجرى الهواء الحادة الناجمة عن وذمة، وتسلل من الغشاء المخاطي وجود إفراز منخفضة في القصبات الهوائية (البلغم)، الشعب الهوائية تشنج العضلات الملساء وغيرها من الأسباب. في المرضى الذين يعانون من التهوية الفشل التنفسي يتطور انسداد الشعب الهوائية مرة أخرى. على خلفية انخفاض كبير في حجم المد والجزر وضعف في اتصال مع الصرف الشعب الهوائية. وهكذا، فشل في الجهاز التنفسي من أي نوع (متني أو التهوية)، يرافقه أي حال عن انسداد الشعب الهوائية دون إزالة هو العلاج الفعال من المستحيل عمليا من قصور في الجهاز التنفسي.

طرق إزالة البلغم الطبيعي

الصرف الصحي من الرغامي تبدأ الأساليب الأكثر بسيطة - إنشاء وصيانة محتوى الرطوبة الأمثل ودرجة حرارة الهواء المستنشق (A الترطيب وارتفاع درجة حرارة الهواء باستخدام التقليدية (التدفق، reversionny) مغذي عميق المريض تحريض التنفس منعكس السعال، قرع أو الاهتزاز تدليك الصدر أيضا المساهمة. إزالة البلغم، وتناول حالة المريض تسمح هذه التدابير العلاجية. Pusturalny الصرف الصحي في بعض الحالات يسمح لك لتحقيق الطبيعية، الخ. Nirovaniya الشعب الهوائية وإزالة البلغم، ويمكن استخدامها في علاج بعض المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي، والقصبات، التهاب القصبات الهوائية المزمن معقدة مع فشل الجهاز التنفسي الحاد. ومع ذلك، في المرضى ذوي الحالات الحرجة يعانون من قصور في الجهاز التنفسي، في المرضى الذين هم اللاوعي أو المرضى الذين يعانون من الحركة النشطة التي محدودة بسبب المستمر مراقبة عقد الدورة الدموية أو تلقي علاج بالتسريب، واستخدام هذه الطريقة في إزالة الهوائية تبذل tsya المستحيل. الأمر نفسه ينطبق على طريقة قرع أو الاهتزاز تدليك الصدر، والتي في بعض المرضى الذين يعانون من أعراض انسداد الشعب الهوائية سنوات مع نتائج جيدة.

موسعات القصبات والبلغون

لاستعادة سالكية الممرات الهوائية استخدام المخدرات مقشع قصبي. إذا كان المريض لديه علامات عملية التهابية نشطة للبكتريا في القصبات الهوائية ، فمن المستحسن استخدام المضادات الحيوية.

ويفضل أن إدارة الاستنشاق إلى الجهاز التنفسي وبلغم، موسعات القصبات، والسوائل متساوي التوتر، الأمر الذي يسهم ليس فقط له تأثير أكثر فعالية هذه الأدوية على محتوى الغشاء المخاطي القصبة الهوائية، الشعب الهوائية والرغامي، ويترافق الغشاء المخاطي الرطوبة اللازمة. ومع ذلك، ينبغي أن نتذكر أن جسيمات الهباء الجوي العادي الاستنشاق شكل النافثة للحبر كبيرة نوعا ما، والتي لا تصل إلا إلى البلعوم والقصبة الهوائية أو الشعب الهوائية الكبيرة. في المقابل، الغمامات بالموجات فوق الصوتية تنتج جسيمات الهباء الجوي حوالي 1-5 نانومتر في الحجم، والتي تخترق تجويف كبير ليس فقط ولكن أيضا صغيرة القصبات الهوائية ويكون لها تأثير مفيد أكثر وضوحا على الغشاء المخاطي.

كما المخدرات مع تأثير القصبات ، والمرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي الحاد استخدام مضادات الكولين ، euphyllin أو beta2-adrenomimetics.

مع وجود انسداد شعبي شديد ، من المستحسن أن نجمع بين الاستنشاق من beta2-adrenomimetics مع ابتلاع أو إعطاء بالحقن من موسعات الشعب الهوائية الأخرى. أمينوفيلين تدار في البداية والجرعة تشبع من 6 ملغ / كغ في كمية صغيرة من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ (ببطء في غضون 10-20 دقيقة)، ثم يستمر إدارته بالتنقيط في الوريد بجرعة صيانة 0.5 ملغ / كغ / ساعة Y المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 سنة يحافظون على جرعة من euphyllin خفضت إلى 0.3 ملغ / كغ / ساعة ، وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المصاحبة أو قصور القلب المزمن - ما يصل إلى 0.1-0.2 ملغ / كغ / ساعة. غالباً ما تستخدم الطالبات أمبروكسول في جرعة يومية من 10 إلى 30 مغ / كغ (بالحقن). إذا لزم الأمر ، تدار هيدروكورتيزون بجرعة 2.5 ملغم / كغم من كل حقنة كل 6 ساعات أو بريدنيزولون شفويا بجرعة يومية من 0.5-0.6 ملغم / كغم.

تحسينات في الخصائص الانسيابية للبلغم يمكن أيضا أن يتحقق مع استخدام العلاج بالتسريب ، على سبيل المثال ، محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، مما يساهم في تخفيف الدم المعتدل وانخفاض في لزوجة البلغم.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

طرق لتطهير مجرى الهواء الإجباري

القسطرة الرغامية. في حالة عدم كفاية فعالية هذه الطرق الهوائية التعديل (الصرف pusturalny، تدليك الصدر، واستخدام أجهزة الاستنشاق وما شابه ذلك)، وعرقلة فشل الجهاز التنفسي الحاد الشعب الهوائية وزيادة اللجوء إلى أجبرت شجرة تنقية الرغامي. لهذا الغرض، استخدم مقدمة إلى القصبة الهوائية قسطرة بلاستيكية يبلغ قطرها 0،5-0،6 سم، والتي تتم من خلال مرور الأنف أو الفم ومن ثم عن طريق الحبال الصوتية إلى القصبة الهوائية، وإذا لزم الأمر - في تجويف القصبات الرئيسية. الانضمام القسطرة (التحقيق) تسمح بإخلاء مضخات كهربائية البلغم في التحقيق توصل علاوة على ذلك، قوي التحفيز الميكانيكي التحقيق المريض عادة ما يسبب السعال ردة فعل قوية ويفصل كمية كبيرة من المخاط الذي يمكن استعادة مجرى الهواء.

ومع ذلك ، ينبغي أن نتذكر أن هذه الطريقة تسبب في بعض المرضى ليس فقط السعال ، ولكن أيضا منعكس هفوة ، وفي بعض الحالات - تشنج الحنجرة.

Mikrotraheostomiya - القسطرة عن طريق الجلد من القصبة الهوائية والشعب الهوائية، والذي يستخدم في الحالات التي تكون فيها فرص مستمرة أو متقطعة شفط محتويات الرغامية القصبية، والمؤشرات التقنية أو التخطيط على المدى الطويل لالتنبيب الرغامي، القصبات أو التهوية الميكانيكية غير متوفرة.

يتم ثقب المريض بعد معالجة الجلد والتخدير الموضعي بمشرط محمي بواسطة جدار القصبة الهوائية عند المستوى بين الغضروف الحلقي والحلقة الأولى من القصبة الهوائية. يتم إدخال ماندرين مرشد مرن في الحفرة ، حيث يتم إدخال القصبة الرغوية للقنية البلاستيكية السميكة بقطر داخلي يبلغ 4 مم في القصبة الهوائية. يؤدي إدخال قسطرة في القصبة الهوائية أو القصبات الهوائية عادة إلى سعال قوي مع فصل البلغم ، والذي يتم استنشاقه من خلال المسبار.

أيضا، والعثور على القصبة الهوائية أو واحدة من القصبات الهوائية الرئيسية باستخدام إدارة I التحقيق الى القصبة الهوائية والقصبات الهوائية السوائل أو الأدوية التي تمتلك حال للبلغم، تأثير مقشع، يحسن خصائص الانسيابية من البلغم.

لهذا الغرض هو عرض القسطرة في شجرة الرغامي 50-150 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو 5٪ محلول بيكربونات الصوديوم مع محلول من العوامل المضادة للجراثيم (البنسلين، وثاني أكسيد furatsillin وآخرون). كما أن التقديم السريع لهذه المحاليل أثناء الإلهام العميق يؤدي أيضًا إلى حدوث السعال ، مما يسمح بنفاذ البلغم وتحسين سرعات مجرى الهواء. إذا لزم الأمر، وبعد القسطرة داخل الرغامى (أنبوب) تمت إضافة كمية صغيرة من mucolytics حل (على سبيل المثال، 5-10 ملغ التربسين) التي تسيل البلغم وتسهيل انفصالها. يستمر العمل من 2-3 ساعات ، وبعد ذلك يمكن تكرار الإجراء.

في بعض الحالات، ويتم القسطرة في واحدة من القصبات الرئيسية بهدف محتويات نضح الشعب الهوائية وإدارة المخدرات مباشرة في الرئة المصابة، على سبيل المثال إذا كان المريض انخماص أو الخراجات. بشكل عام، وطريقة إقناء؛ إدخال القنية عن طريق الجلد من القصبة الهوائية والشعب الهوائية مع محتوى طموح trahebronhialnogo فعال جدا والسهل القيام بها، حتى أثناء المضاعفات المحتملة: الإدراج الخاطئ للقسطرة في المريء، والأنسجة المجاورة للرغامى، استرواح الصدر وانتفاخ الرئة ونزيف المنصف. وبالإضافة إلى ذلك، استخدام على المدى الطويل من هذه التقنية هو بالفعل في 1-2 أيام القصبة الهوائية المخاطية تصبح حساسة قليلا لقسطرة razdraniyu الميكانيكية وحلول السوائل وضعف رد الفعل السعال. تنظير القصبات بالألياف البصرية هي الطريقة الأكثر فعالية لإزالة البلغم التعديل من الغشاء المخاطي للالقصبة الهوائية والشعب الهوائية، على الرغم من أن هذا ليس هو الهدف الوحيد من هذا الإجراء. في هذه الحالة، فمن الممكن لتطهير الغشاء المخاطي ليس فقط القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية، ولكن أيضا غيرها من الجهاز التنفسي يصل إلى القصبات الهوائية قطعي. طريقة القصبات هي أقل من صدمة من mikrotraheostomiya، وعلاوة على ذلك، لديها قدرات التشخيص واسعة النطاق.

التهوية الاصطناعية (IVL). في حالة استخدام القصبة الهوائية kate- والقصبات fibreoptic أو فشل في توفير نفاذية كافية في الجهاز التنفسي، ويستمر فشل في الجهاز التنفسي لزيادة، وتطبيق إعادة تنظيم شجرة الرغامي باستخدام التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية، إذا كانت مؤشرات لاستخدام هذه العلاجات ليس لها أي وقت سابق بسبب زيادة نقص الأكسجة و فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم.

التهوية غير الغازية

وتستخدم التهوية الميكانيكية (AV) في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في الجهاز التنفسي لضمان حجم التهوية كافية (إزالة من الجسم من CO ₂ )، ونسبة الأوكسجين الكافي (تشبع الدم O ₂ ). المؤشر الأكثر شيوعا للتهوية هو عدم قدرة المريض على دعم هاتين العمليتين بشكل مستقل.

من بين العديد من أنواع التهوية الاصطناعية التهوية الاصطناعية الغازية (من خلال الأنبوب الرغامي أو القصبة الهوائية) والتهوية غير الباضعة (من خلال قناع الوجه). وبالتالي ، يستخدم مصطلح "التهوية غير الغازية" للإشارة إلى التهوية الاصطناعية دون تغلغل الغازية داخل القناة التنفسية. استخدام التهوية غير الغازية في المرضى الذين يعانون من القصور التنفسي الحاد يتجنب العديد من الآثار الجانبية للتنبيب القصبة الهوائية ، القصبة الهوائية ، والتهوية الميكانيكية الأكثر الغازية. بالنسبة للمريض ، هذه الطريقة للعلاج أكثر راحة ، مما يسمح له بتناول الطعام والشراب والحديث والصرف البلغم خلال هذا الإجراء.

لتنفيذ التهوية غير الغازية من الرئة استخدام 3 أنواع من الأقنعة:

• أقنعة أنفية تغطي الأنف فقط ؛
• أقنعة أورونا التي تغطي الأنف والفم.
• أبواق ، والتي هي أنابيب بلاستيكية قياسية ، التي عقدت في الموقف مع لسان حال.

الطريقة الأخيرة تستخدم عادة في علاج المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي الحاد المزمن ، عندما يكون هناك حاجة لفترات طويلة باستخدام التهوية غير الباضعة. في الفشل التنفسي الحاد الحاد في كثير من الأحيان استخدام أقنعة oronosal.

هناك أنظمة مختلفة للتهوية غير الغازية ، من بينها أكثر الطرق استخدامًا على نطاق واسع هي خلق ضغط إيجابي في الشعب الهوائية في مراحل مختلفة من الدورة التنفسية (NPPV - ventilation pressure-pressure ventilation).

يوفر التهوية مع الضغط الإيجابي أثناء الإلهام زيادة الضغط في الشعب الهوائية أثناء الإلهام. وهذا يزيد من تدرج الضغط بين مناطق الحمل الحراري والحويصلات السنخية (الانتشار ، وتبادل الغاز) ، وبالتالي يسهل استنشاق الدم والأكسجة. يمكن استخدام هذا الوضع لكل من التهوية المساعدة والتحكم الكامل للرئتين.

التهوية ذات الضغط الزفيري النهائي الإيجابي (PEEP أو PEEP pressure end-pressiratory pressure). يوفر هذا الوضع لنهاية مجرى الهواء الزفير ضغط إيجابي طفيف (عادة لا يزيد عن 5-10 سم المياه. V.) أن يمنع spadenie (انهيار) من الحويصلات الهوائية يقلل من خطر ظاهرة في وقت مبكر الزفير إغلاق يؤدي القصبات الهوائية لزيادة وتوسيع لانخماص FRC. عن طريق زيادة عدد وحجم الحويصلات الهوائية تحسين نسبة veitilyatsionno-نضح تعمل، وانخفاض تحويلة السنخية، والذي هو السبب لتحسين الأوكسجين والحد من نقص الأكسجة.

وعادة ما تستخدم طريقة التهوية اللمحة لعلاج المرضى الذين يعانون من متني فشل الجهاز التنفسي الحاد، أعراض انسداد الشعب الهوائية، وانخفاض ELF، ترتفع المرضى الانتحار إلى الزفير في وقت مبكر القصبات انهيار وضعف العلاقات التهوية التروية (COPD والربو القصبي، والالتهاب الرئوي، انخماص، الضائقة التنفسية الحادة -syndrome ، الوذمة الرئوية القلبية ، الخ).

وينبغي أن نتذكر أن المروحة في وضع اللمحة بسبب زيادة في متوسط الضغط داخل الصدر قد تكون منزعجة من تدفق الدم الوريدي إلى القلب الأيمن، والذي يصاحبه نقص حجم الدم وانخفاض في الناتج القلب وضغط الدم.

تتميز التهوية مع الضغط الإيجابي الثابت خلال الإلهام والزفير (CPAP) من حقيقة أن الضغط الإيجابي (فوق الضغط الجوي) يتم تأسيسه طوال دورة التنفس بالكامل. في معظم الحالات ، يتم الحفاظ على الضغط أثناء الإلهام عند مستوى 8-11 سم من الماء في المحطة ، وفي نهاية فترة الصلاحية (PEEP) 3-5 سم من الماء. الفن. عادة ما يتم ضبط وتيرة التنفس من 12-16 في الدقيقة إلى 18-20 في الدقيقة (في المرضى الذين يعانون من ضعف العضلات التنفسية)

مع التسامح الجيد ، من الممكن زيادة الضغط الشهيق حتى 15-20 سم من الماء. و PEEP يصل إلى 8 10 سم من الماء. الفن. يتم تزويد الأوكسجين مباشرة في القناع أو في خرطوم الشهيق. يتم ضبط تركيز الأوكسجين بحيث يكون تشبع الأكسجين (SaO ₂ ) أكبر من 90٪.

في الممارسة السريرية ، كما تستخدم التعديلات الأخرى من وسائط التهوية بالضغط الإيجابي غير موصوفة.

الأكثر شيوعا من المؤشرات ل NPPV هي العلامات السريرية والفسيولوجية المرضية المعروفة من فشل في الجهاز التنفسي. من الشروط المهمة لإجراء NPPV مدى كفاية المريض وقدرته على التعاون مع الطبيب أثناء إجراء NPPV ، بالإضافة إلى إمكانية إفرازات كافية من البلغم. وعلاوة على ذلك، فإنه من غير العملي لاستخدام إجراء NPPV في المرضى الذين يعانون من الديناميكية الدموية غير مستقرة، احتشاء عضلة القلب أو الذبحة الصدرية غير المستقرة، وفشل القلب الاحتقاني، عدم انتظام ضربات القلب غير المنضبط، توقف التنفس، الخ

مؤشرات NPPV في فشل تنفسي حاد (S. Mehla، NS Hill، 2004 as modified)

علامات المرضية من الفشل التنفسي	نقص الأكسجين دون فرط ثاني أكسيد الكربون الحاد (أو الحاد في خلفية المزمنة) فرط ثاني أكسيد الكربون الحماض التنفسي
علامات سريرية من فشل في الجهاز التنفسي	ضيق في التنفس حركة متناقضة من جدار البطن المشاركة في تنفس العضلات المساعدة
متطلبات المريض	حماية الجهاز التنفسي التعاون مع الطبيب الحد الأدنى من إفراز الرغامى استقرار الدورة الدموية
فئات مناسبة من المرضى	XOBL الربو القصبي التليف الكيسي الوذمة الرئوية الالتهاب الرئوي رفض التنبيب

عند تنفيذ NPPV ، فإن مراقبة ضغط الدم ، معدل ضربات القلب ، ECG ، تشبع الأكسجين ومعلمات الدورة الدموية الأساسية إلزامية. عندما تستقر حالة المريض، NPPV يمكن أن تنقطع لفترات قصيرة ثم توقف تماما، إذا لم يتجاوز التنفس التلقائي NPV 20-22 دقيقة، ويحتفظ تشبع الأكسجين في أكثر من 90٪ ويلاحظ غازات الدم الاستقرار.

التهوية غير الغازية مع الضغط الايجابي (NPPV)، وتوفير "وصول" غير مباشرة إلى الجهاز التنفسي (من خلال قناع)، هو أسهل وأكثر راحة للمريض عن طريق الدعم التنفسي وتجنب عدد من الآثار الجانبية والمضاعفات التنبيب الرغامي أو القصبة الهوائية. ومع ذلك ، فإن استخدام NPPV يتطلب وجود مجاري هوائية سليمة وتعاون المريض بشكل مناسب 2 من قبل الطبيب (S. Mehta، NS Hill، 2004).

التهوية الرئوية الغازية

وعادة ما تستخدم التقليدية التهوية الميكانيكية الغازية (ALV)، التي نفذت عن طريق الأنبوب الرغامي أو القصبة الهوائية لفشل الجهاز التنفسي الحاد في كثير من الحالات لمنع تطور السريع للمرض وحتى وفاة المريض.

المعايير السريرية لنقل المرضى على التهوية الميكانيكية وفشل تنفسي حاد مصحوبا بضيق شديد في التنفس (أكثر من 30-35 في المتخيل)، الإثارة، النار غيبوبة السري وعي الحلم، تميزت زرقة التدريجي أو البشرة شاحبة، والتعرق المفرط، وعدم انتظام دقات القلب أو بطء، والمشاركة النشطة في عضلات التنفس المساعدة وحدوث حركة المتناقضة من جدار البطن.

ووفقا تحديد تكوين غازات الدم، وغيرها من .metodov ظيفية تطبيق البحوث التنفس الصناعي تظهر عند مقارنة مع القيم المرجعية المناسبة يتم تقليل VC إلى أكثر من النصف، والدم الشرياني تشبع الأكسجين لا يقل عن 80٪، باو ₂ أقل من 55 ملم زئبق. ، RaCO ₂ أعلاه 53 ملم زئبق. الفن. ودرجة الحموضة أقل من 7.3.

معيار هام وأحيانًا حاسم لنقل مريض إلى IVL هو معدل تدهور الحالة الوظيفية للرئتين وانتهاك تركيبة الغاز في الدم.

المؤشرات المطلقة للتهوية الميكانيكية هي (SN Avdeev، AG Chucholin، 1998):

• وقف التنفس
• اضطرابات وعي صريح (sopor ، غيبوبة) ؛
• ديناميكا الدم غير المستقرة (ضغط الدم الانقباضي <70 مم زئبق ، معدل ضربات القلب <50 لكل دقيقة أو> 160 لكل دقيقة) ؛
• التعب من الجهاز التنفسي العضلي. المؤشرات النسبية للتهوية الميكانيكية هي:
• معدل التنفس> 35 دقيقة ؛
• الشرياني pH <7.3؛
• ركو ₂ > 2 <55 مم زئبق. الحادي والعشرين ، على الرغم من تنفيذ العلاج بالأكسجين.

ترجمة المريض إلى التنفس الصناعي الغازية يظهر عادة في تهوية شديدة والتقدمية (فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم)، المتني (hypoxemic) وأشكال متباينة من فشل في الجهاز التنفسي الحادة. في الوقت نفسه، أن ندرك أن هذا الأسلوب من الدعم التنفسي لأسباب الوراء هو الأكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من شكل من أشكال تنفيس فشل الجهاز التنفسي الحادة، لأن التنفس الصناعي يؤثر بشكل رئيسي على تبادل الغازات في منطقة الحمل الحراري. كما هو معروف، شكل متني من فشل في الجهاز التنفسي في معظم الحالات لا يعود إلى نقص في حجم الهواء، وانتهاكا لعلاقات تهوية نضح وغيرها من التغييرات في (نشر) منطقة السنخية. ولذلك ، فإن استخدام التهوية الميكانيكية في هذه الحالات أقل فعالية ، وكقاعدة عامة ، لا يمكن القضاء تماما على نقص الأكسجة. زيادة باو ₂ في المرضى الذين يعانون من الفشل متني الجهاز التنفسي، والذي يحدث لا يزال تحت تأثير التنفس الصناعي، ويرجع ذلك أساسا إلى انخفاض في استهلاك الطاقة التنفس وزيادة معينة من التدرج تركيز الأكسجين بين (نشر) منطقة الحمل الحراري والسنخية يرتبط مع زيادة في نسبة الأكسجين في خليط من وحي ووضع التطبيق جهاز التنفس الصناعي مع وجود ضغط إيجابي أثناء الإلهام. وبالإضافة إلى ذلك، فإن استخدام طريقة اللمحة، ويمنع mikroatelektazov، السنخية spadenie وظاهرة إغلاق الزفير في وقت مبكر من الشعب الهوائية، ويزيد من FRC، بعض التحسن في العلاقات التهوية التروية والحد من السحب السنخية من الدم. ونتيجة لذلك في عدد من الحالات ، من الممكن تحقيق انخفاض ملحوظ في العلامات السريرية والمخبرية للفشل التنفسي الحاد.

التهوية الميكانيكية الغازية هي الأكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من التهوية من الفشل التنفسي الحاد. عندما شكل متني من فشل في الجهاز التنفسي، وانتهاكات شديدة بشكل خاص العلاقات تهوية نضح وسائل التهوية المذكورة، في حين وجود تأثير إيجابي على باو ₂ ، وفي بعض الحالات لا تزال لا يمكن القضاء عليها بشكل جذري، نقص الأكسجة الشرياني، وغير فعالة.

وينبغي، مع ذلك، "لدينا والعقل أن عاء السريرية، هناك حالات الفشل التنفسي المختلط، التي تتميز الاضطرابات في السنخية (نشر) ووالمناطق الحراري، الأمر الذي يترك دائما الأمل في الأثر الإيجابي لالتهوية الميكانيكية في هؤلاء المرضى.

المعلمات الرئيسية للتهوية هي (OA Dolina، 2002):

• حجم دقيقة من التهوية (موب) ؛
• حجم التنفس (DO) ؛
• معدل التنفس (BH) ؛
• الضغط على الإلهام والزفير.
• نسبة وقت الإلهام وانتهاء الصلاحية ؛
• معدل حقن الغاز.

كل هذه المعلمات هي في علاقة وثيقة مع بعضها البعض. يعتمد اختيار كل منها على العديد من العوامل التي يتم النظر فيها ، وبشكل أساسي على شكل فشل تنفسي ، وطبيعة المرض الأساسي الذي تسبب في فشل تنفسي حاد ، والحالة الوظيفية للرئتين ، وعمر المرضى ، وما إلى ذلك.

عادة ، يتم إجراء التهوية في طريقة فرط التهوية المعتدلة ، والتي تسبب بعض القلاء التنفسي والانتهاكات المرتبطة بها من التنظيم المركزي للتنفس ، ديناميكا الدم ، وتكوين المنحل بالكهرباء والتبادل أنسجة الغاز. نظام فرط التنفس هو إجراء قسري يرتبط بعلاقة انفصال بين التهوية وتدفق الدم في الرئتين خلال الإلهام الاصطناعي وانتهاء الصلاحية (G. Diette، R. Brower، 2004).

في الممارسة السريرية، وذلك باستخدام عدد كبير من وسائل التهوية وصفها بالتفصيل في المبادئ التوجيهية الخاصة التخدير والإنعاش. الأكثر شيوعا من هذه يتم التحكم التهوية الميكانيكية (CMV - التهوية إلزامية مستمرة)، التي تسيطر عليها مساعد التهوية (ACV - مساعدة السيطرة التهوية) والتهوية متقطعة الإلزامية (IMV - التهوية إلزامية متقطعة)، وتزامن التهوية إلزامية متقطعة (SIMV - تزامن متقطعة إلزامية التهوية)، مع الضغط دعم التهوية الشهيق (PSV - ضغط دعم التهوية)، التي تسيطر عليها التهوية بالضغط (PCV - السيطرة على ضغط التهوية) وغيرها.

التهوية التقليدية المراقبة (CMV) هي تهوية قسرية مسيطر عليها بالكامل. يستخدم هذا النمط من التهوية في المرضى الذين فقدوا تماما القدرة على التنفس التلقائي (المرضى الذين يعانون من اضطرابات في التنظيم المركزي في التنفس، والشلل أو التعب الشديد للعضلات الجهاز التنفسي، وكذلك المرضى الذين يعانون من الاكتئاب في الجهاز التنفسي الناجمة عن استخدام مرخيات العضلات والعقاقير أثناء العمليات الجراحية، الخ). . في هذه الحالات ، تقوم المروحة تلقائيًا بحقن كمية معينة من الهواء في الرئتين عند تردد معين.

يستخدم نظام التهوية الخاضعة للرقابة (ACV) في المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي الحاد ، والتي احتفظت بالقدرة على التنفس ، وإن لم تكن فعالة تماما. عند استخدام هذا الوضع ، قم بتعيين الحد الأدنى من معدل التنفس ، حجم التنفس وسرعة الشهيق. إذا قام المريض بشكل مستقل بمحاولة كافية للإلهام ، فإن المروحة "تستجيب" له مباشرة عن طريق حقن كمية محددة مسبقاً من الهواء ، وبالتالي "يتولى" جزءًا من عمل التنفس. إذا كان تواتر التنفس العفوي (المستقل) أكبر من المعدل الأدنى التنفسي المحدد ، فإن جميع دورات التنفس تكون مساعدة. ومع ذلك ، إذا لم تكن هناك محاولة للحصول على مصدر إلهام مستقل ، خلال فترة زمنية معينة (t) ، تقوم المروحة تلقائيًا بإجراء عملية حقن "مضبوطة" للهواء. يتم استخدام التهوية المساعدة الإضافية ، التي تأخذ فيها جهاز التنفس الصناعي معظم أو كل أعمال التنفس ، عادةً في المرضى الذين يعانون من ضعف عصبي عضلي أو مع تعب شديد في عضلات الجهاز التنفسي.

في الواقع ، يستند أسلوب التهوية القسرية المتقطعة (IMV) ، في الواقع ، على نفس المبادئ مثل التهوية التي تسيطر عليها مساعدة. الفرق هو أن المروحة لا تستجيب لكل محاولة من المريض لأخذ نفس مستقل ، ولكن فقط إذا كان التنفس التلقائي للمريض لا يوفر ترددًا معينًا وحجمًا للتهوية. يتم تشغيل الجهاز دوريًا لدورة التنفس القسري. في غياب محاولات التنفس الصوتي ، تقوم المروحة بإجراء "التنفس المتحكم به" في الوضع الإجباري.

تعديل طريقة التهوية الصناعية هذه متزامنة والتهوية القسرية المتقطعة (SIMV) ، حيث تحافظ المروحة على دورات تنفسية دورية متزامنة مع جهود المريض ، إن وجدت. هذا يتجنب الهواء تهب التلقائي إلى الرئتين في منتصف أو في ذروة استنشاق عفوية النفس من قبل المريض ويقلل من خطر الضغطي. يستخدم التهوية القسرية المتقطعة المتزامنة في المرضى الذين يعانون من تسرع النفس ، والذين يحتاجون إلى دعم كبير من المروحة. وعلاوة على ذلك، فإن زيادة تدريجية في الفترات الفاصلة بين حلقات تسهل الفطام القسري للمريض من التنفس الأجهزة أثناء التهوية الميكانيكية لفترات طويلة (OA فالي، 2002). وضع التهوية مع دعم الضغط الشهيق (PSV). في هذا الوضع ، يتم دعم إلهام كل مريض من قبل جهاز التنفس الصناعي الذي يستجيب لجهود المريض التنفسية ، مما يرفع بسرعة الضغط في الأنبوب الرغامي من المستوى الذي اختاره الطبيب. يتم الحفاظ على هذا الضغط في جميع أنحاء الاستنشاق ، وبعد ذلك ينخفض الضغط في الأنبوب إلى 0 أو أعلى إلى PEEP المطلوب لاستنشاق كاف للمريض. وبالتالي ، في هذا النمط من التهوية ، يتم تحديد معدل التنفس وسرعة ومدة الإلهام المدعوم بواسطة جهاز التنفس الصناعي بالكامل من قبل المريض. وكثيرا ما يستخدم هذا النمط من التهوية ، وهو أكثر راحة للمريض ، لفطم من جهاز التنفس ، مما يقلل تدريجيا مستوى دعم الضغط.

يجب أن نضيف أنه في هذه الطرق والعديد من وسائل التهوية الأخرى ، غالباً ما يستخدم PEEP - ضغط نهاية زفير إيجابي. تم وصف مزايا تقنية التهوية المذكورة أعلاه. يستخدم وضع PEEP في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من التحويلة السنخية ، وإغلاق الزفير في وقت مبكر من الشعب الهوائية ، الحويصلات الهوائية الكولاجين ، انخماص ، وما شابه ذلك.

يتمتع نظام التهوية عالية التردد (HF IVL) بعدد من المزايا بالمقارنة مع الطرق الموصوفة للتهوية الحجمية وقد اكتسب في السنوات الأخيرة عددًا متزايدًا من المؤيدين. يجمع هذا الوضع بين حجم المد والجزر الصغير والتهوية العالية للتهوية. مع ما يسمى Jet HF IVL ، يحدث التغيير في مراحل الإلهام وانتهاء الصلاحية على تردد 50-200 لكل دقيقة ، مع تذبذب HF IVL يصل إلى 1-3000 في الدقيقة. حجم الجهاز التنفسي ، وبالتالي ، ينخفض الضغط الشهيري الزفير في الرئتين انخفاض حاد. يظل الضغط الرئوي الحشوي ثابتًا من الناحية العملية طوال دورة التنفس بالكامل ، مما يقلل بشكل كبير من خطر الاصابة بالاضطرابات الوعائية واضطرابات الدورة الدموية. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الدراسات الخاصة أن استخدام HF IVL ، حتى في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي الحاد متني ، يزيد من RaO ₂ بمقدار 20-130 ملم زئبق. الفن. أكثر من استخدام التهوية التقليدية الحجمية. هذا يثبت أن تأثير IVF HF يمتد ليس فقط للحمل الحراري ، ولكن أيضا إلى المنطقة (الانتشار) السنخية ، حيث يوجد تحسن كبير في الأوكسجين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذا النمط من التهوية الاصطناعية ، على ما يبدو ، يرافقه تحسن في تصريف القصبات الهوائية القصيرة والشعب الهوائية.

عند القيام بالتهوية ، تذكر المضاعفات المحتملة والآثار غير المرغوب فيها للتهوية الصناعية ، والتي تشمل:

• استرواح الصدر العفوي الناتج عن الزيادة المفرطة في الضغط داخل الرئة ، على سبيل المثال ، عند استخدام PEEP في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة الفقاعي أو مع الأضرار الأولية لنسيج الرئة.
• انتهاك عودة الدم الوريدي إلى القلب الأيمن ، نقص حجم الدم ، وخفض النتاج القلبي وضغط الدم بسبب زيادة الضغط داخل الصدر ؛
• تفاقم انتهاكات علاقات التهوية والنضح نتيجة لضغط الشعيرات الدموية الرئوية والحد من تدفق الدم الرئوي.
• حدوث القلاء التنفسي والانتهاكات المرتبطة بها من التنظيم المركزي للتنفس ، الديناميكا الدموية ، وتكوين المنحل بالكهرباء والتبادل الأنسجة الغازية نتيجة فرط التنفس لفترات طويلة وغير كافية ؛
• المضاعفات المعدية (مثل الالتهاب الرئوي المستشفوي ، وما إلى ذلك) ؛
• الطموح.
• مضاعفات التنبيب في شكل تمزقات المريء ، وظهور انتفاخ الرئة بالمنطاد ، وانتفاخ الرئة تحت الجلد ،

لمنع هذه المضاعفات ، من الضروري أن تختار بعناية وسائل التهوية ومعلماتها الأساسية ، وكذلك تأخذ في الاعتبار جميع المؤشرات وموانع استخدام هذه الطريقة في العلاج.

العلاج بالأكسجين

أهم عنصر في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي من أي تكوين هو العلاج بالأكسجين ، ويرافق تطبيقه في كثير من الحالات نتائج إيجابية كبيرة. في الوقت نفسه ، ينبغي أن نتذكر أن فعالية هذه الطريقة في علاج فشل الجهاز التنفسي تعتمد على آلية نقص الأكسجين وعوامل أخرى كثيرة (OA Dolina، 2002). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يرافق استخدام العلاج بالأكسجين آثار جانبية غير مرغوب فيها.

مؤشرات لجهة الأكسجين هي العلامات السريرية والمخبرية من فشل في الجهاز التنفسي: ضيق التنفس، وزرقة، عدم انتظام دقات القلب أو بطء، وانخفاض في تحمل الإجهاد البدني، وزيادة الضعف، وانخفاض ضغط الدم، أو ارتفاع ضغط الدم، واضطرابات الوعي، فضلا عن نقص الأكسجة، وانخفاض في تشبع الأكسجين، وغيرها من الحماض الأيضي.

هناك عدة طرق للعلاج بالأكسجين: استنشاق الأكسجين العلاجي ، الأكسجين عالي الضغط ، الحقن الوريدي ، خارج الأكسجين ، استخدام حاملات الأكسجين الاصطناعية والأدوية المضادة للسامة. الأكثر انتشارا في الممارسة السريرية كان استنشاق العلاج بالأكسجين. الأوكسجين هو iigalized من خلال قنية الأنف ، وقناع الوجه ، أنبوب التنبيب ، قنية القصبة الهوائية ، وما شابه ذلك. كانت ميزة استخدام قنية الأنف أقل قدر من عدم الراحة بالنسبة للمريض ، والقدرة على الكلام ، والسعال ، والشرب ، وتناول الطعام. تشمل عيوب هذه الطريقة عدم القدرة على زيادة تركيز الأكسجين في الهواء المستوحى (FiO2) بنسبة أكبر من 40٪. قناع الوجه يعطي تركيز أعلى من الأكسجين ويوفر ترطيب أفضل من الخليط المستنشق ، لكنه يخلق عدم ارتياح كبير. مع التنبيب من القصبة الهوائية ، يمكن أن يكون تركيز الأكسجين عالية.

عند اختيار تركيز الأمثل من الأوكسجين في الهواء المستنشق يجب أن تلتزم مبدأ محتوى الحد الأدنى، التي قد لا تزال توفر على الأقل انخفاض هامش باو ₂ (حوالي 60-65 ملم زئبق. V.) وساو ₂ (90٪). استخدام التركيزات المفرطة للأكسجين لعدة ساعات أو أيام يمكن أن يكون له تأثير سلبي على الجسم. لذلك، إذا كان مرضى الفشل التنفسي لديه giperkappiya، واستخدام تركيزات عالية من الأكسجين أثناء العلاج بالأوكسجين يؤدي ليس فقط إلى التطبيع، ولكن أيضا لزيادة نسبة الأكسجين في الدم (باو 2)، والتي يمكن ضمان سلاسة المظاهر السريرية للفشل في الجهاز التنفسي أثناء الشهيق، على الرغم من استمرار giperkapiii. ومع ذلك ، بعد التوقف عن استنشاق الأكسجين ، قد تتأثر آثاره السلبية ، ولا سيما قمع آليات نقص الأكسجين المركزي لتنشيط التنفس. ونتيجة لذلك، والتي تفاقمت نقص التهوية، مما يزيد من مستوى CO ₂ في الدم، والحماض التنفسي يتطور ويزيد من علامات سريرية للفشل الجهاز التنفسي الحادة.

يتم تسهيل ذلك من خلال الآثار السلبية الأخرى لفرط النشاط:

• احتباس ثاني أكسيد الكربون في الأنسجة يرجع إلى حقيقة أنه مع زيادة تركيز الأوكسي هيموغلوبين في الدم ، يتم تقليل محتوى الهيموجلوبين المخفف ، المعروف بأنه أحد أهم "ناقلات" ثاني أكسيد الكربون ، بشكل كبير ؛
• تفاقم نسب التهوية والنضح في الرئتين بسبب اضطهاد آلية تضيق الأوعية الدموية الرئوي الأكسجيني ، وذلك لأن نضح المناطق ذات التهوية السيئة من أنسجة الرئة يزيد تحت تأثير تركيزات عالية من الأكسجين. بالإضافة إلى ذلك ، يساهم تطوير الاتصالات اللاسلكية الدقيقة في الامتصاص في زيادة تحويلة الدم السنخية.
• الأضرار التي لحقت المتطرفين حمة الرئة الفائق (تدهور السطحي، الأضرار التي لحقت ظهارة مهدبة، اضطرابات في وظيفة تصريف الجهاز التنفسي وعلى هذا التطور خلفية امتصاص mikroatelektazov)
• إزالة تسمم الدم (ترشيح النيتروجين) ، مما يؤدي إلى وذمة وملء الأغشية المخاطية ؛
• ضرر مفرط في الجهاز العصبي المركزي وغيرها.

عند إدارة استنشاق الأكسجين ، من المستحسن الالتزام بالتوصيات التالية (AP Zipber ، 1996):

• الطريقة الأكثر عقلانية لعلاج الأوكسجين على المدى الطويل هي الحد الأدنى من تركيز الأكسجين في الهواء المستوحى ، والذي يوفر الحد الأدنى المسموح به لمعلمات الأكسجين ، وليس الحد الطبيعي ، وخاصة المفرط.
• إذا ، عند تنفس الهواء ، PaO ₂ <65 مم زئبق. Pa ₂ (في الدم الوريدي) <35 مم Hg. ولا يوجد فرط ثنائي أكسيد الكربون (PaCO ₂ <40 مم زئبق) ، ويمكن استخدام تركيزات عالية من الأكسجين دون خوف من اكتئاب الجهاز التنفسي.
• إذا ، عند تنفس الهواء ، PaO ₂ <65 مم زئبق. ، PaCO ₂ <35 مم زئبق. و PaCO ₂ > 45 مم زئبق. الفن. (hypercapnia) ، لا ينبغي أن يتجاوز تركيز الأكسجين في الهواء المستوحى 40 ٪ ، أو العلاج الأوكسجين مع تركيزات أعلى ينبغي الجمع بين التهوية الميكانيكية.

قبل نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية ، من المستحسن اختبار طريقة التهوية غير الغازية ، والتي عادة ما تسمح بخفض تركيز الأكسجين في الخليط المستنشق. يمكن تحقيق زيادة في حجم الرئة ، مما يجعل العلاج بالأكسجين أكثر فعالية ويمنع انخماص بسبب فرط التأكسج ، من قبل PEEP.

الحفاظ على ديناميكا الدم

أهم شرط للعلاج الفعال للمرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي الحاد هو الحفاظ على ديناميكا الدم الكافية. لهذا الغرض ، يتم إجراء مراقبة إلزامية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، CVP ، DZLA والمخرجات القلبية في وحدات العناية المركزة أو العناية المركزة في المرضى الذين يعانون من مرض شديد. في المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي الحاد ، فإن التغييرات الأكثر شيوعا في ديناميكا الدم هي حدوث نقص حجم الدم. يتم تسهيل ذلك من خلال الضغط الشديد داخل الصدر عند المرضى المصابين بأمراض الرئة الانسدادية والمقيدة ، مما يحد من تدفق الدم إلى القلب الصحيح ويؤدي إلى انخفاض في BCC. كما يمكن أن يساهم اختيار نظام التهوية الميكانيكية غير الكافي في زيادة مجرى الهواء وضغط الصدر.

يذكر أن نوع نقص حجم الدم من الدورة الدموية يتطور في مثل هذه نفخة الألم، وتتميز انخفاض حاد في CVP (<5 ملم زئبق. الفن.) PAOP وضغط الدم الانبساطي في الشريان الرئوي (<9 ملم زئبق. الفن.) وSI (<1.8 ^-2 لتر / دقيقة × م ² ) ، وكذلك ضغط الدم الانقباضي (<90 مم زئبق) وضغط النبض (<30 ملم زئبق).

العلامات الأكثر ديناميكية الدورة الدموية من نقص حجم الدم هي:

• انخفاض قيم CVP (<5 مم من الزئبق) ، وعلى التوالي ، انهارت الأوردة الطرفية أثناء الفحص.
• انخفاض في DZLA أو الضغط الانبساطي في الشريان الرئوي وعدم وجود صفيحة رطبة وغيرها من علامات احتقان الدم في الرئتين.
• انخفاض SI وضغط الدم الانقباضي والنبض.

وينبغي توجيه العلاج للمرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم في المقام الأول إلى زيادة العائد الوريدي إلى القلب، وتحقيق المستوى الأمثل Ppcw (15-18 ملم زئبق. V.) والتعافي من ترك وظيفة ضخ البطين في المقام الأول عن طريق زيادة التحميل المسبق وتتضمن آلية زرزور.

لهذا الغرض، المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم ضخ المقررة من 0.9٪ كلوريد الصوديوم أو منخفضة dextrans الوزن الجزيئي، مثل ديكستران أو reopoliglyukina 40. هذا الأخير لا يتم تعويض فعال فقط لحجم الدم داخل الأوعية الدموية، ولكن أيضا تحسين الريولوجيا الدم ودوران الأوعية الدقيقة. ويتم العلاج تحت سيطرة CVP. PAOP، SI وضغط الدم. تم إيقاف إدخال السوائل في أعلى ضغط الدم الانقباضي 100 ملم زئبق. الفن. وفوق و / أو عن طريق زيادة Ppcw (أو ضغط الدم الانبساطي في الشريان الرئوي) ل18-20 ملم زئبق. ضد، وظهور ضيق التنفس، وrales رطبة في الرئتين وزيادة CVP.

تصحيح حالة القاعدة الحمضية

خروقات كبيرة في تكوين الغاز في الدم في المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي، وغالبا ما يرافقه اضطرابات شديدة من الوضع الحمضي القاعدي، والتي عادة ما يكون لها تأثير سلبي على عمليات الأيض في الرئتين والأعضاء الداخلية الأخرى، والدولة من تنظيم التنفس والقلب والأوعية الدموية وفعالية العلاج. يمكن أن تؤدي معايير مختارة غير كافية من العلاج بالأكسجين والتهوية في المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد أو مزمن أيضا إلى انتهاكات كبيرة من درجة الحموضة في الدم.

الحماض التنفسي (درجة الحموضة <7.35، تكون طبيعية أو> 2.5 مليمول / لتر، عادية أو SB> 25 مليمول / لتر) ويتسبب في المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي الحاد نقص التهوية رئوي وخيم، وتطوير في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر، الانصباب الجنبي ، صدمة الصدر ، مع انخماص الرئة ، والالتهاب الرئوي ، وذمة رئوية ، وضع الشعب الهوائية. قد يكون الاكتئاب تسبب الحماض التنفسي آليات المركزية للتنظيم التنفس (التنفس مركز الاكتئاب)، وكذلك العلاج بالأوكسجين المستمر باستخدام الغاز في التنفس مع محتوى الاكسجين عالية. في جميع هذه الحالات ، يتم الجمع بين الحماض التنفسي وزيادة في RaCO ₂ في الدم> 45 ملم زئبق. الفن. (فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم).

أفضل طريقة لتصحيح الحماض التنفسي في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي الحاد هي تدابير تهدف إلى تحسين تهوية الرئتين (التهوية الاصطناعية غير الغازية أو الغازية) ، وبطبيعة الحال ، علاج المرض الأساسي. إذا لزم الأمر ، يتم تنفيذ تحفيز المركز التنفسي (naloxone ، nalorphy).

القلاء التنفسي (الرقم الهيدروجيني> 7.45، تكون طبيعية أو <-2.5 مليمول / لتر، SB طبيعي أو <21 مليمول / لتر) يتطور في بعض الأحيان في المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي الحاد خلال التهوية الميكانيكية، إذا لم تكن ناجحة تماما المختارة المعالم الرئيسية لهذا الإجراء ، الأمر الذي يؤدي إلى ظهور فرط التنفس من الرئتين. يقترن القلاء التنفسي مع انخفاض في PaCO2 <35 ملم زئبق. الفن. (hypocapnia) ونقص معتدل في القواعد.

تصحيح القلاء التنفسي يوفر ، أولا وقبل كل شيء ، الأمثل لمعايير التهوية وانخفاض في وتيرة التنفس والحجم التنفسي.

الحماض الأيضي (الرقم الهيدروجيني <7.35، BE <-2.5 مليمول / لتر وSB <21 ملغ / ديسيلتر) يحدث في المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي الشديد ونقص الأكسجة الأنسجة الشديد، الذي يصاحبه تراكم في أنسجة كميات كبيرة من التمثيل الغذائي unoxidized والمنتجات العضوية الأحماض. في هذه الحالة ، ونتيجة لفرط التنفس التعويضية في الرئتين (إذا كان ذلك ممكنا) ، فإن Raco ₂ <35 ملم Hg ينقص . الفن. وينمو hypocapnia.

للقضاء على الحماض الأيضي ، وقبل كل شيء ، من الضروري تصحيح كفاءة ديناميكا الدم ، دوران الأوعية الدقيقة واستقلاب الماء بالكهرباء. ينصح إلا عند قيم الرقم الهيدروجيني حرجة بسبب التطبيع السريع يمكن أن يؤدي إلى فشل عمليات الدفع، اضطرابات الأسمولية - استخدام بيكربونات العازلة (ثام، laktosola 1٪ محلول 4.2٪ و 8.4٪ من بيكربونات الصوديوم، و 3.6٪ محلول TRISamine) والأيض بالكهرباء والتنفس الأنسجة. لا ينبغي أن ننسى أنه في معظم الحالات ، يكون الحماض الأيضي في المراحل الأولى من تطوره رد فعل تعويضي من الكائن الحي إلى عملية مرضية تهدف إلى الحفاظ على الأوكسجين الأمثل للأنسجة.

يجب البدء في تصحيح الحماض الاستقلابي عن طريق الحقن الوريدي للحلول العازلة في الحالات التي يكون فيها الأس الهيدروجيني في حدود 7.15-7.20.

لحساب جرعة من الحلول العازلة تدار عن طريق الوريد ، يتم اقتراح الصيغ التالية:

1. 4.2٪ محلول NaHCO ₃ (ml) = 0.5 x (وزن الجسم)
2. 8.4٪ محلول NaHCO ₃ (ml) = 0.3 x (وزن الجسم)
3. 3.6 ٪ THAM (مل) = BE × وزن الجسم.

في هذه الحالة ، يتم قياس BE في مليمول / لتر ووزن الجسم - بالكيلوغرام.

تتطلب الحقن الوريدي للحلول العازلة مراقبة دقيقة لديناميات تكوين الدم المنحل بالكهرباء ودرجة الحموضة. على سبيل المثال، عندما تدار على حل كربونات الصوديوم الهيدروجينية قد يزيد بشكل كبير من محتوى الصوديوم في بلازما الدم، والتي قد تسبب حالة فرط، وفقا لذلك، وزيادة خطر وذمة الرئة والدماغ وارتفاع ضغط الدم، الخ في جرعة زائدة من كربونات الصوديوم الهيدروجينية هناك خطر الاصابة قلاء استقلابي أن يترافق تفاقم نقص الأكسجة الأنسجة، والاكتئاب من مركز التنفس في اتصال مع منحنى النزوح إلى اليسار من الأوكسجين الهيموغلوبين وزيادة في تقارب من الهيموغلوبين للأوكسجين.

العلاج بالأكسجين لفترات طويلة و IVL في المنزل في المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي المزمن

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

العلاج بالأكسجين طويل الأجل في المنزل

نقص الأكسجين لفترات طويلة من مختلف الأجهزة والأنسجة من المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي المزمنة، ومن المعروف أن يؤدي إلى تطوير عدد من اضطرابات المورفولوجية والوظيفية خطيرة: ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي المزمن، الدورة الدموية، والاضطرابات العصبية للأمراض النفسية، واضطرابات التوازن الحمضي القاعدي وتبادل الشوارد وفي الحالات الشديدة، لpoliorgannnoy الفشل. ويرافق نقص الأكسجة المزمن بشكل طبيعي عن طريق انخفاض في نوعية الحياة والبقاء على قيد الحياة للمرضى.

لمنع تلف الأكسجين في الأنسجة والأنسجة في المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي المزمن الحاد في السنوات الأخيرة ، المزيد والمزيد من العلاج بالأكسجين طويل الأجل في المنزل. تم اقتراح مفهوم العلاج بالأكسجين طويل الأمد لأول مرة في عام 1922 من قبل د. باراخ ، ولكن لم يكن حتى 1970s و 1980s أصبح أكثر انتشارا في العالم.

العلاج بالأكسجين على المدى الطويل هو الطريقة الوحيدة المقبولة حالياً للعلاج في المنزل ، والتي يمكن أن تقلل من وفيات المرضى الذين يعانون من فشل مزمن في الجهاز التنفسي ، على سبيل المثال ، إطالة عمر المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لمدة 6-7 سنوات. في الوقت نفسه ، يتحسن متوسط العمر المتوقع بشكل ملحوظ إذا تجاوزت مدة العلاج بالأكسجين 15 ساعة في اليوم (دراسة MRC التجريبية - المجلس البريطاني للبحوث الطبية ، 1985).

طويلة الأجل، لشهور وسنوات، وزيادة الأكسجين niє يحتوي على الأوكسجين في الدم الشرياني، مما يؤدي إلى زيادة في وصولها إلى القلب والدماغ والأعضاء الحيوية الأخرى. وبالإضافة إلى ذلك، ويرافق العلاج بالأوكسجين لفترات طويلة من انخفاض في ضيق التنفس، وزيادة ممارسة التسامح، وانخفاض الهيماتوكريت، وتحسين وظيفة التمثيل الغذائي وعضلات الجهاز التنفسي، وتحسين الوضع العصبية النفسية للمرضى، وانخفضت معدلات الاستشفاء (RL ميريديث، J، K. ستولر، 2004).

مؤشرات لتعيين العلاج بالأكسجين على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي المزمن هي (WJ O'Donohue ، 1995):

• قيم باو ₂  عند الراحة أقل من 55 مم زئبق. الفن. أو ساو ₂ أقل من 88 ٪.
• قيم باو ₂ عند الراحة من 56 إلى 59 ملم زئبق. الفن. أو ساو ₂ أقل من 89٪ في ظل وجود علامات سريرية و / أو electrocardiographic من القلب المزمن الرئوي (أو dekompepsirovannogo تعويض) أو كثرة الكريات الحمر الثانوية (الهيماتوكريت 56٪ أو أكثر).

مهمة العلاج بالأكسجين في المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي المزمن هو تصحيح نقص الأكسجة والوصول إلى قيم PAO ₂ أكبر من 60 ملم زئبق. الفن. وتشبع الدم الشرياني (SaO ₂ ) أكثر من 90 ٪. وتعتبر مثالية للحفاظ على RaO ₂ ضمن نطاق 60-65 ملم زئبق. الفن. بسبب الشكل الجيبية لمنحنى التفكك من أوكسي هيموجلوبين ، زيادة في PAO ₂ أكثر من 60 ملم زئبق. الفن. يؤدي فقط إلى زيادة ضئيلة في SaO ₂ ومحتوى الأكسجين في الدم الشرياني ، ولكن يمكن أن يؤدي إلى تأخير في ثاني أكسيد الكربون. وهكذا، المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي المزمن والمؤشرات باو ₂ > 60 ملم زئبق. الفن. لا يشار العلاج الأوكسجين لفترات طويلة.

مع تعيين العلاج بالأكسجين طويل الأجل ، في معظم الحالات ، حدد تيارات صغيرة من الأكسجين - 1-2 لتر في الدقيقة ، على الرغم من أنه في المرضى الأكثر شدة يمكن زيادة التدفق بمقدار 1.5-2 مرة. عادة ، ينصح بالعلاج بالأكسجين لمدة 15 ساعة أو أكثر في اليوم ، بما في ذلك أثناء النوم ليلاً. لا يجب أن تتجاوز الانقطاعات المحتومة بين جلسات العلاج بالأوكسجين ساعتين.

كمصادر للأكسجين للعلاج بالأكسجين لفترات طويلة في المنزل ، فمن الأنسب استخدام مكثفات الأكسجين الخاصة ، والتي تسمح لك بفصل الأكسجين عن الهواء وتركيزه. يمكن ترتيب هذه الأجهزة المستقلة توفير محتوى الأكسجين عالية بما فيه الكفاية في خليط الغاز من وحي (40 ٪ إلى 90 ٪) بمعدل 1-4 لتر / دقيقة. وكأنظمة لتوصيل الأكسجين إلى الجهاز التنفسي ، غالباً ما تستخدم القنيات الأنفية أو الأقنعة البسيطة أو أقنعة Venturi.

تماما كما في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في الجهاز التنفسي، واختيار من تركيز الأوكسجين في الغاز مستوحاة أثناء العلاج بالأوكسجين على المدى الطويل يعتمد على شكل فشل في الجهاز التنفسي، غازات الدم الشرياني والوضع الحمضي القاعدي. وهكذا، في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التنفسية الحادة ونقص الأكسجة الشرايين جنبا إلى جنب مع فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم و / أو وذمة محيطية، والناجمة عن القلب الرئوي اللا تعويضية، العلاج بالأكسجين، حتى 30-40٪ خليط الأوكسجين في الهواء يمكن أن يرافقه نقص التهوية، بزيادة أكبر في باكو ₂ ، الحماض التنفسي، وحتى تطوير غيبوبة ، والذي يرتبط مع الظلم من رد فعل طبيعي من مركز الجهاز التنفسي إلى hypercapnia. لذلك ، في هذه الحالات ، يُنصح باستخدام مزيج من الأكسجين والهواء بنسبة 24-28٪ والتحكم الدقيق في تركيبة الدم والحمض القاعدي للحمض أثناء المعالجة.

تهوية ميكانيكية طويلة المدى في المنزل

وهناك طريقة أكثر فعالية لعلاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات التهوية الشديدة و hypercapnia ليلا ونهارا هو الدعم التنفسي المزمنة مع أجهزة التنفس المحمولة. التهوية المنزلية طويلة الأجل هي وسيلة لدعم التنفس على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من مسار مستقر من فشل الجهاز التنفسي المزمن الذين لا يحتاجون إلى عناية مركزة. هذه الطريقة في العلاج ، خاصة مع العلاج بالأكسجين العقلاني ، يمكن أن تزيد بشكل كبير من العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من فشل مزمن في الجهاز التنفسي ، وتحسين نوعية حياتهم وتحسين وظيفة الجهاز التنفسي. نتيجة للتطبيق المنهجي لهذه الطريقة العلاجية ، فرط ثنائي أكسيد الكربون ، نقص أكسجين الدم ، خفض عضلات الجهاز التنفسي ، استعادة حساسية مركز التنفس إلى CO _{2 ،} ونقص مماثل. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات من المرضى الذين يتلقون تهوية المنزل على المدى الطويل هو 43 ٪ ،

ويرد التهوية الميكانيكية لفترات طويلة، وخاصة المرضى غير المدخنين، الذين لديهم حالة مستقرة (غير الحادة) واضطرابات التهوية أعرب: (باو FEV1 أقل من 1.5 لتر وFVC أقل من 2 L وشديد في الشرايين نقص الأكسجة ₂. <55 مم زئبق). مع أو بدون hypercapnia. أحد المعايير لاختيار المرضى لعلاج الأكسجين منخفض التدفق هو التورم كمظهر من مظاهر ارتفاع ضغط الدم الرئوي وعدم كفاية الدورة الدموية.

المؤشرات الرئيسية للتهوية المنزلية لفترات طويلة.

سريري

• وضيق التنفس وضوحا في الراحة
• ضعف ، وانخفاض كبير في التحمل ممارسة
• اضطرابات النوم الناجمة عن نقص الأكسجة
• التغييرات الشخصية المرتبطة نقص الأكسجين المزمن
• علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي ، وليس قابلة للعلاج المحافظ

وظيفي

• FEV1 <1.5 لتر أو / و FVC <2 L أو / و
• PaO ₂ <55 مم زئبق. الفن. أو Sa2 <88٪ أو
• باو ₂ في المدى من 55-59 ملم زئبق. الفن. في تركيبة مع علامات القلب الرئوية المعوّضة أو اللا تعويضية أو الوذمة أو الهيماتوكريت أكثر من 55٪ و / أو
• PaCO ₂ > 55 مم زئبق. الفن. أو
• RaCO ₂ في المدى من 50 إلى 54 ملم زئبق. الفن. في تركيبة مع عدم التشبع الليلي (SAO ₂ <88٪ أو
• RaCO ₂ في المدى من 50 إلى 54 ملم زئبق. الفن. في تركيبة مع نوبات متكررة من دخول المستشفى لفشل تنفسي مفرط (أكثر من حلقتين لمدة 12 شهرا)

يجب إجراء الدعم التنفسي المزمن في الليل ، ثم لعدة ساعات خلال اليوم. وعادة ما يتم اختيار معايير التهوية المنزلية مسبقا في محيط المستشفى ، وذلك باستخدام المبادئ.

لسوء الحظ ، في أوكرانيا لم تكن الطرق الفعالة الموصوفة لدعم التنفس على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي المزمن وجدت تطبيق واسع.