تشخيص الضعف الإدراكي

المرحلة الأولى من تشخيص الخرف هي تحديد الاختلالات الإدراكية وتقييم شدتها (التشخيص المتلازمي). تُستخدم الأساليب السريرية (جمع الشكاوى، وتاريخ المريض) والاختبارات النفسية العصبية لدراسة الوظائف الإدراكية. من الناحية المثالية، ينبغي أن يخضع كل مريض يعاني من شكاوى إدراكية لفحص نفسي عصبي مفصل، ولكن عمليًا، هذا أمرٌ نادر. لذلك، يُنصح أطباء الأعصاب والأطباء النفسيون وأطباء التخصصات الأخرى باستخدام ما يُسمى بمقاييس فحص الخرف بشكل مستقل أثناء التحدث مع المريض، وهي مقاييس لا تستغرق وقتًا طويلًا نسبيًا وسهلة التنفيذ والتفسير. ومن أكثرها شيوعًا فحص الحالة العقلية المصغر واختبار رسم الساعة.

فحص الحالة العقلية المصغر

الوظيفة قيد الدراسة	يمارس	عدد النقاط
التوجه في الوقت المناسب	قم بتسمية التاريخ (اليوم، الشهر، السنة، يوم الأسبوع، الموسم)	0-5
التوجه في المكان	أين نحن (البلد، المنطقة، المدينة، العيادة، الغرفة)؟	0-5
تصور	كرر ثلاث كلمات: ليمونة، مفتاح، كرة	أوز
تركيز الانتباه	العد التسلسلي (على سبيل المثال، طرح 7 من 100) - خمس مرات	0-5
ذاكرة	تذكر ثلاث كلمات (تم نطقها أثناء اختبار الإدراك)	0-3
تسمية الكائنات	ما هذا؟ (يجب على المريض تسمية الأشياء المعروضة عليه، على سبيل المثال، قلم وساعة.)	0-2
تكرار	كرر العبارة: "لا إذا، لا لكن".	0-1
فهم الفريق	خذ قطعة من الورق بيدك اليمنى، ثم اطوها إلى نصفين وضعها على الطاولة	أوز
قراءة	اقرأ بصوت عالٍ ما هو مكتوب ("أغمض عينيك") وقم بذلك	0-1
خطاب	فكر في جملة واكتبها	0-1
رسم	انسخ هذه الصورة	0-1

النتيجة الإجمالية هي 0-30.

التعليمات والتفسير

• التوجيه الزمني. اطلب من المريض ذكر تاريخ اليوم، والشهر، والسنة، ويوم الأسبوع، والفصل الدراسي بالكامل. لكل إجابة صحيحة، تُمنح نقطة واحدة. وبالتالي، يحصل المريض على من صفر إلى خمس نقاط.
• التوجيه في الموقع. يُطرح السؤال: "أين نحن؟". على المريض ذكر اسم الدولة، والمنطقة، والمدينة، والمؤسسة التي يُجرى فيها الفحص، ورقم الغرفة (أو الطابق). يحصل المريض على نقطة واحدة لكل إجابة صحيحة. وبالتالي، يمكن للمريض في هذا الاختبار الحصول على من صفر إلى خمس نقاط.
• الإدراك. يُعطى المريض التعليمات التالية: "كرر وحاول تذكر ثلاث كلمات: ليمون، مفتاح، كرة". يجب نطق الكلمات بوضوح قدر الإمكان بمعدل كلمة واحدة في الثانية. يُقيّم تكرار المريض الصحيح لكل كلمة بنقطة واحدة. بعد ذلك، نسأل المريض: "هل تذكرت الكلمات؟ كررها مرة أخرى". إذا واجه المريض صعوبة في تكرارها، نعيد تسمية الكلمات حتى يتذكرها (ولكن ليس أكثر من 5 مرات). تُقيّم نتيجة التكرار الأول فقط بالنقاط. في هذا الاختبار، يمكن للمريض الحصول على من صفر إلى ثلاث نقاط.
• تركيز الانتباه. تُعطى التعليمات التالية: "الرجاء طرح 7 من 100، ثم طرح 7 من النتيجة مرة أخرى، وكرر ذلك عدة مرات". تُستخدم 5 عمليات طرح (حتى 65). تُمنح نقطة واحدة لكل عملية طرح صحيحة. يمكن للمريض الحصول على من 0 إلى 5 نقاط في هذا الاختبار. في حالة وجود خطأ، يجب على الطبيب تصحيحه باقتراح الإجابة الصحيحة. لا تُمنح نقطة لأي إجراء خاطئ.
• الذاكرة. يُطلب من المريض تذكر الكلمات التي تعلمها خلال اختبار الإدراك. تُقيّم كل كلمة تُسمى بشكل صحيح بنقطة واحدة.
• تسمية الأشياء. أرِ المريض قلمًا واسأله: "ما هذا؟"، ثم استخدم ساعةً بنفس الطريقة. كل إجابة صحيحة تُحتسب نقطة واحدة.
• تكرار العبارة. يُطلب من المريض تكرار العبارة التالية: "لا شرط، لا استثناءات". تُنطق العبارة مرة واحدة فقط. يُحسب التكرار الصحيح بنقطة واحدة.

• فهم الأمر. يُعطى الأمر شفويًا، ويتطلب تنفيذ ثلاثة إجراءات متتالية. "خذ ورقة بيدك اليمنى، اطوِها من المنتصف وضعها على الطاولة". يُقيّم كل إجراء يُنفَّذ بشكل صحيح بنقطة واحدة.
• القراءة. يُعطى المريض ورقة كُتب عليها بأحرف كبيرة: "أغمض عينيك". تُعطى التعليمات التالية: "اقرأ بصوت عالٍ ونفّذ ما هو مكتوب هنا". يحصل المريض على نقطة واحدة إذا أغمض عينيه بعد القراءة بصوت عالٍ بشكل صحيح.
• رسالة. يُطلب من المريض التفكير في جملة وكتابتها. يحصل المريض على نقطة واحدة إذا كانت الجملة التي يفكر فيها ذات معنى وصحيحة نحويًا.
• الرسم. يُعطى المريض نموذجًا (خماسيان متقاطعان متساويان في الزوايا، ويتشكل عند التقاطع شكل رباعي)، وعليه إعادة رسمه على ورق غير مُسطّر. إذا أعاد المريض رسم الشكلين، اللذين يحتوي كل منهما على خمس زوايا، وكانت خطوط الخماسيين متصلة، وتقاطع الشكلين، وتشكل عند التقاطع شكل رباعي، يحصل المريض على نقطة واحدة. إذا لم يُستوفى شرط واحد على الأقل، فلن تُمنح أي نقطة.

يتم الحصول على النتيجة الإجمالية للاختبار عن طريق جمع النتائج لكل عنصر. 24 نقطة أو أقل هي علامات نموذجية للخرف.

اختبار رسم الساعة

اطلب من المريض رسم ساعة دائرية على ورق غير مُسطّر، بحيث تشير عقاربها إلى وقت مُحدد (مثلاً، ١٥ دقيقة إلا ٢). يرسم المريض الساعة بنفسه (دون أي تعليمات)، من ذاكرته (دون النظر إلى ساعة حقيقية). تُقيّم النتيجة على مقياس من ١٠ نقاط.

• 10 نقاط - عادي، تم رسم دائرة، الأرقام في الأماكن الصحيحة، الأسهم تظهر الوقت المحدد.
• 9 نقاط - أخطاء بسيطة في وضع اليدين.
• 8 نقاط - أخطاء أكثر وضوحًا في وضع اليدين (أحد اليدين ينحرف عن الوقت المطلوب بأكثر من ساعة).
• 7 نقاط - كلتا اليدين تظهران الوقت الخطأ.
• 6 نقاط - العقارب لا تؤدي وظائفها (على سبيل المثال، يتم تحديد الوقت المطلوب أو كتابته في شكل رقمي).
• 5 نقاط - ترتيب غير صحيح للأرقام على القرص (تكون بترتيب عكسي، أي عكس اتجاه عقارب الساعة، أو المسافة بين الأرقام ليست متساوية).
• 4 نقاط - الساعة ليست سليمة، بعض الأرقام مفقودة أو موجودة خارج الدائرة.
• 3 نقاط - الأرقام والقرص غير مرتبطين ببعضهما البعض.
• نقطتان - نشاط المريض يدل على أنه يحاول اتباع التعليمات، ولكن دون جدوى.
• نقطة واحدة - المريض لا يحاول اتباع التعليمات.

التفسير: أقل من 9 نقاط هو علامة على ضعف الإدراك الشديد.

بعد ذلك، من الضروري أيضًا تقييم مدى تأثير ضعف الإدراك على أنشطة المريض اليومية. للقيام بذلك، من الضروري الحصول على معلومات حول أنشطته المهنية وهواياته واهتماماته، ومدى استقلاليته في التواصل الاجتماعي، ومسؤولياته المنزلية، واستخدامه للأجهزة المنزلية، والعناية بنفسه. يُنصح بالتحقق من المعلومات التي تم الحصول عليها من المريض مع أقاربه أو أصدقائه أو زملائه، لأن الإخفاء شائع جدًا في المراحل المبكرة من الخرف: إذ يخفي المرضى عيبهم أو يقللون من شدته. إذا كانت هناك صعوبات حقيقية في الأنشطة اليومية، فيمكن الحديث عن الخرف نفسه، وإلا فيجب صياغة التشخيص المتلازمي على النحو التالي: "ضعف إدراكي خفيف" أو "ضعف إدراكي متوسط".

المرحلة الثانية من البحث التشخيصي هي التشخيص التفريقي بين الخرف والحالات التي تحاكي الخرف، مثل الخرف الكاذب والهذيان.

بحكم التعريف، الخرف هو ضعف إدراكي أولي شديد لا يرتبط سببيًا باضطرابات عاطفية أو اضطرابات في مستوى اليقظة أو الوعي.

الخرف الكاذب الاكتئابي - اضطرابات معرفية و/أو سلوكية ثانوية للاكتئاب. قد تؤدي هذه الاضطرابات إلى صعوبات في الأنشطة اليومية وتحاكي الخرف، لكنها تفتقر إلى أساس عضوي وتتراجع عند عودة المزاج إلى طبيعته.

علامات تشير إلى إصابة المريض بالاكتئاب:

• حالة من الاكتئاب أو الكآبة كانت موجودة معظم الوقت خلال الشهر الماضي أو أكثر؛
• الشعور باليأس، وعدم الرضا الواضح عن الحياة، وعدم الرغبة في الحياة، والأفكار المتكررة حول الموت، والتصريحات الانتحارية؛
• صعوبة في النوم أو الاستيقاظ في الصباح الباكر الذي يحدث كل ليلة تقريبًا؛
• الصداع المزمن (أكثر من 15 يومًا في الشهر) أو ثقل مستمر في الرأس يمنع التركيز؛
• القلق الشديد غير المبرر، وخاصة في المساء، والأرق، والتهيج، مما يؤدي إلى صراعات متكررة في الأسرة أو في العمل؛
• تدهور ملحوظ في الشهية، وفقدان الوزن في غياب الأسباب الجسدية لذلك؛
• أعرب عن قلقه بشأن فقدان الذاكرة على الرغم من نتائج الاختبارات النفسية العصبية الطبيعية أو القريبة من الطبيعية.

يُعدّ وجود اكتئاب ذي دلالة سريرية أساسًا لاستشارة طبيب نفسي ومتابعته ووصف العلاج المناسب. في الوقت نفسه، ينبغي على كبار السن تجنّب الأدوية ذات التأثير المضاد للكولين، مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. لأدوية هذه المجموعة الدوائية تأثير سلبي على الوظائف الإدراكية. لذلك، تُفضّل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أو مثبطات استرداد السيروتونين والنورأدرينالين. وتشير بعض البيانات إلى أن هذه الأدوية، على العكس من ذلك، تُساهم في تحسين الوظائف الإدراكية.

يشير تراجع الاضطرابات المعرفية على خلفية وصف مضادات الاكتئاب إلى الطبيعة الثانوية لاضطرابات وظائف الدماغ العليا المرتبطة بالاكتئاب. في هذه الحالات، يكون تشخيص الخرف الكاذب صحيحًا. إذا استمرت الاضطرابات المعرفية، على الرغم من التأثير الجيد لمضادات الاكتئاب، فإننا نتحدث عن مزيج من الخرف الحقيقي والاكتئاب، وهو أمر محتمل في حالات الخرف الوعائي والمختلط، ومرض باركنسون وأمراض أخرى مع تلف العقد القاعدية تحت القشرية مع الخرف، وفي المراحل المبكرة من مرض الزهايمر، والخرف الجبهي الصدغي. في هذه الحالات، يلزم إجراء تقييم متكرر للاضطرابات والفحص السريري والمختبري والأدوات. وبالتالي، يتم إجراء التشخيص التفريقي للخرف الكاذب والخرف الحقيقي مع الاكتئاب ex juvantibus بناءً على نتائج العلاج المناسب.

الهذيان حالة حادة من الارتباك مصحوبة باضطرابات ذهنية-عقلية واضحة. يُشتبه في الإصابة بالهذيان في جميع حالات التطور الحاد أو شبه الحاد للاضطرابات المعرفية، وفي حال وجود تقلبات ملحوظة في شدة الاضطرابات، على سبيل المثال، تبعًا للوقت من اليوم. عادةً ما يصاحب الهذيان فقدان للوعي في المكان والزمان، واضطرابات نفسية حركية، وأعراض نفسية إنتاجية على شكل هذيان وهلوسات. ومع ذلك، لا تظهر هذه العلامات دائمًا. يُعد وجود اضطرابات معرفية واضحة مصحوبة بتشوش أو ارتباك في الوعي أمرًا ضروريًا.

الأسباب الرئيسية للهذيان عند كبار السن هي كما يلي:

• اضطرابات التمثيل الغذائي؛ الجفاف، فشل الكبد أو الكلى، نقص الأكسجين، نقص أو ارتفاع سكر الدم، التسمم الحاد.
• الأمراض المعدية: الالتهاب الرئوي، التهاب المسالك البولية، أي عدوى مصحوبة بحمى شديدة.
• الصدمة: إصابة دماغية رضية، بما في ذلك الكسور الخفيفة في الأطراف.
• - التدخلات الجراحية وخاصة تلك التي تستخدم التخدير العام.
• تعويض الفشل القلبي أو التنفسي.

عند تحديد سبب الهذيان وعلاج اضطرابات التمثيل الغذائي أو غيرها في الوقت المناسب، يستعيد المريض وعيه، ويصاحب ذلك تحسن ملحوظ في الوظائف الإدراكية. ومع ذلك، نادرًا ما تعود القدرات الإدراكية إلى حالتها قبل الهذيان. في أغلب الأحيان، بعد الخروج من حالة التدهور الحاد، يُظهر المرضى انخفاضًا طفيفًا في الوظائف الإدراكية مقارنةً بمستواها الأولي.

المرحلة الثالثة من البحث التشخيصي هي وضع تشخيص تصنيفي للخرف. ولهذا الغرض، يُجرى فحص سريري مخبري وفحص عصبي بصري للمرضى.

ينبغي أن تبدأ التشخيصات التصنيفية بالبحث عما يُسمى الخرف القابل للعكس. الخرف القابل للعكس هو حالة يُمكن أن يُؤدي فيها التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب إلى تراجع كامل أو شبه كامل للاضطرابات. ووفقًا للإحصاءات، فإن 5% على الأقل من حالات الخرف قابلة للعكس. وتشمل هذه الأنواع الأنواع التالية:

• الخرف الثانوي الناتج عن اضطرابات التمثيل الغذائي الجهازية (اعتلال الدماغ الأيضي)؛
• الخرف بسبب أورام المخ أو غيرها من العمليات التي تشغل الحيز؛
• الخرف في استسقاء الرأس تحت الضغط الطبيعي.

الأسباب الرئيسية لاعتلال الدماغ الأيضي هي:

• قصور الغدة الدرقية؛
• نقص فيتامين _ب12 أو حمض الفوليك؛
• فشل الكبد؛
• الفشل الكلوي؛
• حالة نقص الأكسجين المزمن؛
• التسمم بأملاح المعادن الثقيلة؛
• إدمان الكحول والمخدرات؛
• التسممات الدوائية (الأدوية المضادة للكولين، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات الذهان، والبنزوديازيبينات، وما إلى ذلك).

إن الحد الأدنى من البحث المطلوب لتحديد هذه الأسباب يتكون من الأنشطة التالية:

• تحليل الدم والبول العام؛
• فحص الدم الكيميائي الحيوي لتحديد تركيز الكرياتينين، ونيتروجين اليوريا، ونشاط إنزيمات الكبد، وإذا أمكن، محتوى فيتامين ب12 _وحمض الفوليك، والهوموسيستين؛
• - الفحص المخبري لوظيفة الغدة الدرقية (محتوى ثلاثي يودوثيرونين، الثيروكسين، هرمون تحفيز الغدة الدرقية، الأجسام المضادة للثيروجلوبولين).

يسمح استخدام طرق التصوير العصبي بتشخيص آفات الدماغ القابلة للعكس مثل استسقاء الرأس تحت الضغط الطبيعي وورم الدماغ.

السمات السريرية والتصويرية لاستسقاء الرأس تحت الضغط الطبيعي

ضعف الإدراك	الاضطرابات العصبية	علامات التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي
اضطرابات تنظيم النشاط	اضطراب المشية. سلس البول.	توسع متماثل كبير في الجهاز البطيني

السمات السريرية والتصويرية لورم المخ

ضعف الإدراك	الاضطرابات العصبية	علامات التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي
متفاوتة في شدتها وخصائصها النوعية (اعتمادًا على موقع الورم)	أعراض بؤرية (حسب موقع الورم): صداع، احتقان في قاع العين، ضعف البصر	آفة دماغية بؤرية تتراكم فيها مادة التباين. توسع بطيني (استسقاء رأسي انسدادي).

إن الشك في وجود استسقاء رأسي طبيعي الضغط أو ورم في المخ هو سبب للاتصال بجراح الأعصاب، الذي يقرر مؤشرات العلاج الجراحي.

بعد استبعاد أشكال الخرف القابلة للعكس المحتملة، ينبغي إعادة فحص السمات السريرية والنفسية والأدواتية للحالة.

الخصائص المقارنة للأشكال التصنيفية الرئيسية للخرف

	مرض الزهايمر	الخرف الوعائي	الخرف المصحوب بأجسام لوي	الخرف الجبهي الصدغي
يبدأ	دائمًا بشكل تدريجي، ليس قبل سن الأربعين، بل غالبًا بعد سن الستين	حاد أو تدريجي، في أي عمر، ولكن في أغلب الأحيان بعد 60 عامًا	تدريجيًا، نادرًا ما يكون حادًا، عادةً بعد 60 عامًا	تدريجيًا، عادةً حتى 60 عامًا
التاريخ العائلي	أحيانا	نادرًا	أحيانا	غالباً
أعراض إدراكية رئيسية	ضعف الذاكرة	اضطرابات تنظيمية	اضطرابات وتقلبات بصرية مكانية	اضطرابات تنظيمية، اضطرابات الكلام
الاضطرابات العصبية	لا أحد	اضطرابات المشية، متلازمة شبه البصلة	مرض باركنسون	"ردود الفعل البدائية" (مثل الإمساك)
الاضطرابات العاطفية	القلق والاكتئاب في بداية المرض	الاكتئاب وعدم الاستقرار العاطفي	اكتئاب	اللامبالاة، ونادرا الاكتئاب
التغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي	ضمور القشرة، الحُصين	الخراجات بعد الاحتشاء، داء الكريات البيض	توسع القرون الخلفية للبطينين الجانبيين	ضمور موضعي في الفصين الصدغيين الجبهي والأمامي (غالبًا غير متماثل)
اضطرابات السلوك	وهم الضرر (في مرحلة الخرف المعتدل)	التهيج	الهلوسة البصرية	انخفاض النقد، والتحرر من القيود، واللامبالاة

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]