الجلطة الوريدية العميقة والانسداد الرئوي لدى مرضى السرطان

الانسداد الرئوي هو إغلاق تجويف الجذع الرئيسي أو فروع الشريان الرئوي بواسطة الانسداد (الخثرة)، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في تدفق الدم في الرئتين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علم الأوبئة

يحدث الانسداد الخثاري بعد الجراحة لدى مرضى السرطان بمعدل أعلى بخمس مرات من المرضى الذين خضعوا لجراحة عامة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

أسباب تجلط الأوردة العميقة

تُحفّز التدخلات الجراحية لمرضى السرطان تكوّن خثرة دموية بغض النظر عن موقع الورم وحجم العملية. وقد ثبتت الآن فائدة الوقاية من تجلط الأوردة العميقة لدى المرضى الخاضعين للعلاج الجراحي.

يعتمد احتمال الإصابة بالخثار الوريدي على أنواع الأورام. لدى مرضى سرطان الرئة، يُكتشف الخثار بنسبة 28%، بينما في سرطان المعدة والقولون والبنكرياس، تبلغ نسبة الإصابة 17% و16% و18% على التوالي. أما في سرطان البروستاتا والرحم والمبيض، فتُلاحظ الإصابة بالخثار الوريدي بنسبة 7%. يُكتشف الخثار الوريدي العميق في الأطراف السفلية والحوض بعد الجراحة بنسبة 60-70% من المرضى، وفي 70% من الحالات، يكون الخثار بدون أعراض.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

أعراض تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي

في حالة الإصابة بالجلطة الوريدية العميقة بعد الجراحة، يتم الكشف عن زيادة تورم الطرف، وضيق أثناء جس عضلات الساق وألم على طول الأوردة المصابة، ومع ذلك، من الممكن أيضًا أن يكون المسار بدون أعراض.

سريريًا، يُشتبه في حدوث السكتة الدماغية النزفية في حالة ظهور ضيق تنفس مفاجئ، وألم في الصدر، ونقص تأكسج الدم، وتسارع دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم حتى الصدمة. توصف السكتة الدماغية النزفية بأنها شديدة في حال وجود انخفاض ضغط الدم الشرياني أو صدمة متوسطة (مع وجود علامات بالموجات فوق الصوتية تشير إلى انخفاض انقباض البطين الأيمن) وغير شديدة.

تصنيف

يتم تصنيف الخثار الوريدي العميق إلى قريب (فوق الحفرة المأبضية) وبعيد (أسفل الحفرة المأبضية).

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

التشخيص

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

البحوث المختبرية

تحديد مستوى ثنائي-أو في الدم. أظهرت الدراسات أن محتوى ثنائي-دي لدى مرضى الانصمام الرئوي يزيد بمقدار 10-15 مرة مقارنةً بالمرضى غير المصابين بمضاعفات تخثرية. يُلاحظ أعلى تركيز لثنائي-دي (12-15 ميكروغرام/مل) لدى مرضى الانصمام الخثاري الجسيم، بينما يتراوح مستوى ثنائي-دي لدى مرضى الخثار بين 3.8 و6.5 ميكروغرام/مل.

البحث الآلي

إن تصوير الصدر بالأشعة السينية وتخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب ليس لها فائدة كبيرة في السكتة الدماغية.

يُجرى تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية لأوعية الأطراف السفلية مرة كل 3-4 أيام بعد الجراحة للمرضى الذين يعانون من قصور وريدي مزمن. تتميز هذه الطريقة بحساسية متوسطة، خاصةً في حالات تجلط الأوردة العميقة البعيدة (30-50%).

يعد تصوير الرئة بالتهوية والتروية طريقة غير جراحية ومفيدة إلى حد ما (90%) لتشخيص الانسداد الرئوي.

يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية في فترة ما قبل الجراحة في الحالات التالية:

• تورم في الجزء السفلي من الساق أو الطرف السفلي بأكمله،
• ألم في عضلة الساق عند المشي،
• وجود الدوالي،
• ألم عند جس الحزمة الوعائية في الطرف السفلي،
• تاريخ من الانسداد الرئوي والتخثر الوريدي العميق،
• بدانة،
• فشل الدورة الدموية.

علاج

العلاج غير الدوائي

إذا تم الكشف عن وجود جلطة وريدية عميقة، فمن المستحسن إدخال مرشح كافا قبل الجراحة.

العلاج الدوائي

يشار إلى العلاج المضاد للتخثر والعلاج المحلل للخثرة كعلاج دوائي.

يُعدّ العلاج المضاد للتخثر أساس العلاج الدوائي المُمْرِض لخثار الأوردة العميقة، إذ يُخفّف من آثاره ويمنع تفاقمه ونشوء مضاعفاته. ويُوصى باستخدام مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة.

يتم وصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي كمضادات للتخثر ذات مفعول مباشر.

• يُوصف هيبارين الصوديوم لعلاج الخثار الوريدي بجرعة أولية مقدارها 5000 وحدة وريديًا أو تحت الجلد، وتُعطى جرعات لاحقة بالتنقيط الوريدي حتى 30000 وحدة يوميًا، وتُضبط جرعة الدواء بشكل أساسي عن طريق تحديد زمن انتقال الجلطات الجزئي (APTT). في حالات الخثار الوريدي غير المعقد، يستمر العلاج بهيبارين الصوديوم لمدة 5 أيام. أصبح استخدام الدواء لمدة 10-14 يومًا لدى مرضى DVT وPE شائعًا في الممارسة السريرية في الولايات المتحدة. أما في الدول الأوروبية، فمدة العلاج بهيبارين الصوديوم أقصر وتتراوح بين 4 و5 أيام. في روسيا، يُنصح بإعطاء هيبارين الصوديوم لمدة 7 أيام على الأقل وفقًا للمخطط التالي: هيبارين الصوديوم عن طريق الوريد كجرعة من 3000-5000 وحدة، ثم تحت الجلد بجرعة 250 وحدة/كجم، مرتين يوميًا، لمدة إجمالية تتراوح بين 5 و7 أيام. يتم اختيار جرعة الدواء على النحو التالي: الهيبارين عن طريق الوريد بجرعة 80 وحدة/كجم، ثم عن طريق التسريب الوريدي بجرعة 18 وحدة/كجم (ساعة)، على ألا تقل عن 1250 وحدة/ساعة، لمدة 5-7 أيام. يجب تحديد جرعة الدواء بحيث يكون زمن نضج الجلطات الجزئي (APTT) أعلى بمقدار 1.5-2.5 مرة من قيمته الطبيعية في مختبر المؤسسة الطبية المعنية. خلال فترة اختيار الجرعة، يُحدد زمن نضج الجلطات الجزئي (APTT) كل 6 ساعات، مع ثبات القيم العلاجية للمؤشر - مرة واحدة يوميًا. يجب مراعاة أن الحاجة إلى الهيبارين تكون أعلى في الأيام القليلة الأولى بعد ظهور الخثار.
• لا يتطلب استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مراقبةً مخبرية، ومع ذلك، في علاج السكتة الدماغية النزفية الشديدة، يُفضّل استخدام الهيبارين قليل الوزن الجزيئي، نظرًا لعدم دراسة فعاليته بشكل كامل. تشمل أدوية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي دالتيبارين الصوديوم، ونادروبارين الكالسيوم، وإينوكسابارين الصوديوم. يُعطى دالتيبارين الصوديوم تحت الجلد في البطن بجرعة 200 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم، وبحد أقصى 18000 وحدة دولية من مضاد Xa مرة واحدة يوميًا، مع زيادة خطر النزيف عند إعطاء 100 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم مرتين يوميًا، لمدة 5-7 أيام. نادروبارين كالسيوم تحت الجلد في البطن بجرعة 86 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم مرتين يوميًا أو 171 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم، بحد أقصى 17100 وحدة دولية من مضاد Xa مرة واحدة يوميًا، لمدة 5-7 أيام. إينوكسابارين صوديوم تحت الجلد في البطن بجرعة 150 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم (1.5 ملجم/كجم، بحد أقصى 180 ملجم) مرة واحدة يوميًا أو 100 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم (1 ملجم/كجم) مرتين يوميًا، لمدة 5-7 أيام.
• تُستخدم مضادات التخثر غير المباشرة على نطاق واسع في علاج خثار الأوردة العميقة والانسداد الرئوي. عادةً ما تُوصف هذه الأدوية بعد استقرار الحالة باستخدام الهيبارين، وبالتزامن مع بدء العلاج بالهيبارين أو في الأيام التالية. تُحدد الجرعة بناءً على مستوى INR، الذي تتراوح قيمته المستهدفة بين 2.0 و3.0. تُعطى الأفضلية لمضادات التخثر غير المباشرة من سلسلة الكومارين (الوارفارين، الأسينوكومارول) نظرًا لخصائصها الحركية الدوائية الأفضل وتأثيرها المضاد للتخثر الذي يمكن التنبؤ به بشكل أكبر. يُوصف الأسينوكومارول عن طريق الفم بجرعة 2-4 ملغ يوميًا (الجرعة الأولية)، وتُحدد جرعة الصيانة بشكل فردي وفقًا لمستوى INR. يُؤخذ الوارفارين عن طريق الفم بجرعة 2.5-5.0 ملغ يوميًا (الجرعة الأولية)، وتُحدد جرعة الصيانة بشكل مماثل. يُوقف استخدام الهيبارينات بعد أربعة أيام على الأقل من بدء تناول مضادات التخثر غير المباشرة، وذلك فقط في حال الحفاظ على قيم INR العلاجية ليومين متتاليين. تتراوح مدة استخدام مضادات التخثر غير المباشرة بين 3 و6 أشهر على الأقل.

العلاج المذيب للخثرة

في الوقت الحاضر، لا يوجد دليل واضح على أفضلية العلاج المُذيب للخثرات مقارنةً بهيبارين الصوديوم. يكاد يكون العلاج المُذيب للخثرات لخثار الأوردة العميقة مستحيلاً بسبب ارتفاع خطر حدوث مضاعفات نزفية في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً. لا يُبرر هذا الخطر إلا في حالات التهديد لحياة المريض بسبب الانسداد الرئوي الشديد. تُوصف الأدوية المُذيبة للخثرات للمرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي الشديد وانخفاض ضغط الدم الشرياني، أو الصدمة، أو نقص الأكسجين المقاوم للعلاج، أو فشل البطين الأيمن. يُسرّع العلاج المُذيب للخثرات عملية استعادة سالكية الشريان الرئوي المسدود، مما يُقلل من شدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي والحمل الزائد على البطين الأيمن مقارنةً بتأثير هيبارين الصوديوم. ومع ذلك، لا يوجد دليل مقنع على أن التحسن السريع في معايير ديناميكا الدم يُحسّن النتائج السريرية في حالات الانسداد الرئوي الشديد. لا يزال من غير الواضح ما إذا كان ارتفاع خطر حدوث مضاعفات نزفية مبررًا. مدة الاستخدام الفعال للعلاج المُذيب للخثرات هي 14 ثانية بعد ظهور الأعراض. يُستخدم كلٌّ من الستربتوكيناز واليوروكيناز كعلاج وحيد. يُعطى ألتيبلاز مع هيبارين الصوديوم، ويمكن إعطاؤه (أو استئنافه) بعد اكتمال انحلال الخثرة وانخفاض زمن البروثرومبين (APTT) إلى أقل من ضعف القيمة الطبيعية. يُعطى أحد الأدوية التالية:

• ألتيبلاز عن طريق الوريد عن طريق التسريب بجرعة 100 ملغ لمدة ساعتين،
• ستربتوكيناز عن طريق الوريد عن طريق التسريب بمعدل 250000 وحدة لمدة 30 دقيقة، ثم بمعدل 100000 وحدة/ساعة لمدة 24 ساعة،
• يوروكيناز عن طريق الوريد عن طريق التسريب بمعدل 4400 وحدة دولية/كجم ساعة على مدى 10 دقائق، ثم بمعدل 4400 وحدة دولية/كجم ساعة لمدة 12-24 ساعة.

العلاج الجراحي

في أقسام جراحة الأوعية الدموية المتخصصة، يُجرى استئصال الخثرة في حالات الخثار القطعي في الأوردة الفخذية والحرقفية والوريد الأجوف السفلي. يُقلل التدخل الجراحي الجذري على الأوردة الرئيسية من خطر الانسداد الرئوي الجسيم، ويُحسّن التشخيص طويل الأمد للخثار الوريدي.

في الوقت نفسه، فإن شدة حالة المريض، نظرًا لطبيعة ومدى التدخل الجراحي الأولي والأمراض المصاحبة، تسمح باللجوء إلى هذا الإجراء في عدد محدود جدًا من الحالات. ولذلك، فإن حدوث جلطات في الوريد الفخذي أو الحرقفي أو الوريد الأجوف السفلي يدفع، بالإضافة إلى العلاج بمضادات التخثر، إلى اللجوء إلى الانسداد الجزئي للوريد الأجوف السفلي. الطريقة المفضلة في حالة المرضى بعد الجراحة هي زرع مرشح الوريد الأجوف السفلي. إذا تعذر هذا التدخل لدى المرضى المقرر خضوعهم لجراحة في البطن، فيمكن البدء به بثني الوريد الأجوف السفلي بخياطة ميكانيكية.

وقاية

لتحديد دواعي استخدام التدابير الوقائية، يُقسّم مرضى الجراحة إلى فئات معرضة للخطر. ووفقًا لمواد المؤتمر السادس للإجماع حول العلاج المضاد للتخثر، الذي نظمته الكلية الأمريكية لجراحي الصدر (2001)، فإن مرضى السرطان هم الأكثر عرضة لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري. في حال عدم اتباع الوقاية بعد الجراحة، تتطور الخثرة لدى 40-50% من مرضى السرطان، منهم 10-20% يعانون من خثرة قريبة، والتي تتفاقم في 4-10% من الحالات بالانسداد الرئوي، وتؤدي إلى الوفاة في 0.2-5% من الحالات. تُعد الوقاية من المضاعفات الخثارية ضرورية في جميع مراحل العلاج الجراحي.

للوقاية من تجلط الأوردة العميقة (DVT) بعد العملية الجراحية، يتم استخدام العديد من الوسائل الفيزيائية (الميكانيكية) والدوائية:

• تعمل الوسائل الميكانيكية على تسريع تدفق الدم الوريدي، مما يمنع ركود الدم في أوردة الأطراف السفلية وتكوين الجلطات؛ وتشمل هذه الوسائل "دواسة القدم" والضغط المرن والمتقطع.
• الضغط المرن على الأطراف السفلية باستخدام جوارب أو جوارب مرنة خاصة تصل إلى الركبة.
• الضغط الهوائي المتقطع على الساقين باستخدام ضاغط خاص وأصفاد.
• توفر "دواسة القدم" انقباضًا سلبيًا لعضلات الساق أثناء الجراحة وبعدها.
• تحافظ العوامل الدوائية على مستوى زمن جرع الدم التراكمي (APTT) بين الحقن عند مستوى يتجاوز قيمة هذا الزمن في مختبر المؤسسة الطبية المعنية بمقدار 1.5 مرة. تُستخدم مضادات التخثر، والمضادات الحيوية، والأدوية التي تؤثر على رابط الصفائح الدموية المسؤول عن وقف النزيف للوقاية من الجلطات الجراحية.

تُوصف مضادات التخثر المباشرة قبل الجراحة، ويستمر إعطاؤها في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً (7-14 يومًا). ومع ذلك، في حال وجود مضاعفات، قد يلزم علاج دوائي أطول (لمدة شهر واحد على الأقل). لا يُوصف هيبارين الصوديوم في فترة ما قبل الجراحة وما بعدها مباشرةً في جراحات سرطان المريء، وأورام منطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر، واستئصال المستقيم بالإشعاع قبل الجراحة، وما إلى ذلك. لا يُستخدم العلاج الوقائي بالهيبارين قبل الجراحة للمرضى الذين يُتوقع فقدانهم كميات كبيرة من الدم أثناء الجراحة، أو الذين يعانون من مساحة جراحية واسعة وإفرازات وفيرة من الأنسجة المصابة. يُقلل استخدام هيبارين الصوديوم بجرعات منخفضة من خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة بعد الجراحة بنحو الثلثين، والانسداد الرئوي بنحو الضعف.

• يتم إعطاء الهيبارين الصوديوم تحت الجلد بجرعة 5000 وحدة دولية قبل الجراحة بساعتين، ثم 2-3 مرات يوميا، وفي فترة ما بعد الجراحة يتم تعديل الجرعة اعتمادا على APTT.
• دالتيبارين الصوديوم تحت الجلد بجرعة 2500 وحدة دولية مضادة لـ Xa قبل 12 ساعة من الجراحة وبعدها بـ 12 ساعة، أو 5000 وحدة دولية مضادة لـ Xa قبل 12 ساعة، ثم 5000 وحدة دولية مضادة لـ Xa مرة واحدة يوميًا.
• نادروبارين كالسيوم تحت الجلد بجرعة 38 وحدة دولية مضادة لـ Xa قبل 12 ساعة من الجراحة، و12 ساعة بعدها، ثم 57 وحدة دولية مضادة لـ Xa مرة واحدة يوميًا.
• إينوكسابارين الصوديوم تحت الجلد 4000 وحدة دولية مضادة لـXa 40 ملغ 12 ساعة قبل الجراحة، ثم مرة واحدة يوميا.
• لا يعد حمض أسيتيل الساليسيليك الدواء المفضل للوقاية من تجلط الأوردة العميقة، ولكن هناك بيانات موثوقة تشير إلى أن استخدام الدواء لمدة أسبوعين بعد الجراحة يقلل من حدوث تجلط الأوردة العميقة من 34 إلى 25%.
• دكسترين هو بوليمر جلوكوز يعمل على تقليل لزوجة الدم وله تأثير مضاد للصفيحات.
• إن حقن الريوبوليجلوسين 400 مل يوميًا مع بنتوكسيفيلين لمدة 5-7 أيام بعد الجراحة أو عوامل أخرى تؤثر على الارتباط الصفائح الدموية لوقف النزيف (كلوبيدوجريل، ديبيريدامول، إلخ) في المرضى من المجموعات التصنيفية المشار إليها تكون فعالة بالاشتراك مع الوسائل الميكانيكية.

في حالة تفاقم تخثر الدوالي السطحية، يوصى بتلقي دورة علاجية مضادة للبكتيريا ومضادات التخثر قبل الجراحة.

تنبؤ بالمناخ

في حال عدم العلاج، تصل نسبة الوفيات الناجمة عن الانسداد الرئوي إلى 25-30%، وتنخفض إلى 8% مع وصف مضادات التخثر. ويبلغ خطر تكرار الانسداد الرئوي ذروته خلال الأسابيع الأربعة إلى الستة الأولى. وقد يؤدي الانسداد الرئوي إلى الوفاة نتيجة صدمة وفشل تنفسي حاد. وتشمل العواقب البعيدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن وفشل الجهاز التنفسي.

[ 36 ]، [ 37 ]