تخثر الوريد العميق والانسداد الرئوي في مرضى السرطان

PE - إغلاق تجويف الجذع الرئيسي أو فروع الشريان الرئوي الصمة (الخثرة) ، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في تدفق الدم في الرئتين.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

علم الأوبئة

الطفرات الخثارية بعد العملية الجراحية في مرضى السرطان يتطور 5 مرات أكثر من المرضى الذين يعانون من ملف جراحي عام.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

أسباب تخثر الأوردة العميقة

التدخلات الجراحية في مرضى السرطان تثير حدوث الجلطات بغض النظر عن موقع الورم وحجم العملية. في الوقت الحاضر ، ثبت أنه من المناسب منع تجلط الأوردة العميقة في المرضى الذين يخضعون للعلاج الجراحي.

احتمال خثار وريدي يعتمد على أشكال الأرقان من الأورام. في المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة ، تم الكشف عن تجلط الدم في 28 ٪ من الحالات ، مع سرطان المعدة والقولون والبنكرياس ، ترددهم هو 17 و 16 و 18 ٪ على التوالي. في سرطان البروستاتا ، وسرطان الرحم والمبيض ، لوحظ الجلطة الوريدية في 7 ٪ من الحالات. يكشف تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية والحوض في 60-70٪ من المرضى الذين يتم تشغيلهم ، وفي 70٪ من الحالات ، يحدث التخثر بشكل عَرَضي.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

أعراض تخثر الأوردة العميقة و PE

في تجلط الأوردة العميقة ، بعد الجراحة ، يزداد تورم الأطراف ، وكثافة لجس عضلات الساق والوجع على طول مسار الأوردة المصابة ، ومع ذلك ، فإن الدورة غير المصحوبة بأعراض ممكنة.

سريريا PE يجب الاشتباه في ظهور مفاجئ لضيق التنفس، ألم في الصدر، نقص الأكسجة، عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم حتى يتميز صدمة PATE عن وجود انخفاض ضغط الدم الشديد أو الصدمة المعتدلة (عند ظهور علامات بالموجات فوق الصوتية تقليل انقباض البطين الأيمن) وليس ثقيلا.

تصنيف

يصنف الجلطة الوريدية العميقة في الداني (فوق الحفرة المأبضية) والبعيدة (تحت الحفرة المأبضية).

[24], [25], [26], [27]

التشخيص

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

بحث مخبري

تحديد مستوى O-dimer في الدم. وأظهرت الدراسات التي أجريت أن في المرضى الذين يعانون من PE ، يزداد محتوى D-dimer بنسبة 10-15 مرة بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من مضاعفات الجلطات. وقد لوحظ أن أعلى تركيز من D-ديمر (12-15 ميكروغرام / مل) في المرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية واسع، تخثر الدم في المرضى الذين يعانون من مستويات D-ديمر كانت 3،8-6،5 ملغ / مل.

البحث الآلي

الصدر بالأشعة السينية ، ECG و EchoCG في PE هي معلومات قليلة.

يتم تنفيذ التصوير فوق الصوتي فوق الصوتية للسفن من الأطراف السفلى مرة واحدة في 3-4 أيام بعد الجراحة في المرضى الذين يعانون من القصور الوريدي المزمن. تتميز هذه الطريقة بحساسية متوسطة ، خاصة في الخثار الوريدي العميق (30-50٪).

التهوية الرئة التهوية هي طريقة غير نافعة وغنية بالمعلومات (90 ٪) لتشخيص PE.

يتم تنفيذ الموجات فوق الصوتية من عروق الأطراف السفلى خلال فترة ما قبل الجراحة مع:

• وذمة الساق السفلى أو الطرف السفلي بأكمله ،
• ألم في عضلة الساق عند المشي ،
• وجود الدوالي ،
• مؤلمة على ملامسة حزمة الأوعية الدموية من الطرف السفلي ،
• PE وجلطة جلطة عميقة في الدم ،
• بدانة
• قصور الدورة الدموية.

علاج

علاج غير طبي

إذا تم الكشف عن خثار الوريد العميق ، يشار إلى إدخال مرشح الأجوف قبل الجراحة.

دواء

كعلاج من تعاطي المخدرات ، يشار إلى مضاد التخثر وعلاج التخثر.

العلاج المضاد للتخثر هو أساس العلاج الدوائي إمراضي من خثار الأوردة العميقة ، مما يقلل من عواقبه ، ويمنع مزيد من التقدم وتطوير المضاعفات. يتم عرض تعيين مضادات التخثر من الإجراءات المباشرة وغير المباشرة.

كمضاد للتخثر المباشر ، يوصف NFH أو LMWH.

• UFH وصفه لعلاج الخثار الوريدي في جرعة أولية من 5000 وحدة دولية / أو ن / ك تتم إدارة اللاحقة في / بالتنقيط إلى 30 000 وحدة يوميا، ويتم التحكم في جرعة من المخدرات في المقام الأول تقرير APTT. مع تخثر وريدي غير معقدة ، يستمر العلاج UFH لمدة 5 أيام. أصبح استخدام الدواء لمدة 10-14 يوما في المرضى الذين يعانون من DVT و PE شائع في الممارسة السريرية في الولايات المتحدة. في البلدان الأوروبية ، فإن مدة العلاج مع الصوديوم هيبارين أقصر ويبلغ 4-5 أيام. في روسيا يوصي الهيبارين الصوديوم تدار 7 أيام على الأقل وفقا للمخطط: UFH / ت البلعة من 3000-5000 وحدة دولية، ثم ن / أ 250 U / كغ، 2 مرات في اليوم، فقط 5-7 أيام. يتم تحديد الجرعة على النحو التالي UFH / ت البلعة من 80 U / كغ، تليها على / في ضخ 18 وحدة دولية / kghch)، ولكن ليس أقل من 1250 U / ساعة، 5-7 أيام. تعتبر جرعة الدواء ضرورية بحيث تكون APTT أعلى من قيمتها الطبيعية لمختبر هذه المؤسسة الطبية 1.5-2.5 مرة. أثناء اختيار الجرعة ، يتم تحديد APTT كل 6 ساعات ، مع القيم العلاجية الثابتة للمؤشر - 1 مرة في اليوم. تجدر الإشارة إلى أن الحاجة إلى الهيبارين أعلى في الأيام القليلة الأولى بعد ظهور الجلطة.
• استخدام LMWH لا يتطلب مراقبة المختبر ، ولكن في علاج PE الشديد ، يجب إعطاء تفضيل لـ UFH ، حيث أن فعالية LMWH لم يتم دراستها بشكل كامل. تحضير LMW dalteparin sodium، supraparin calcium، enoxaparin sodium. دالتيبارين الصوديوم تحقن تحت الجلد في منطقة البطن مع 200 مكافحة شى وحدة دولية / كغ، والحد الأقصى 18000 لمكافحة شى IU 1 مرة في اليوم الواحد، مع زيادة خطر النزيف، 100 المضادة للشى وحدة دولية / كغ مرتين في اليوم، 5-7 أيام. Nadroparin البطن الكالسيوم تحت الجلد من 86 معاداة شى وحدة دولية / كغ مرتين في اليوم أو 171 المضادة للشى وحدة دولية / كغ، والحد الأقصى 17 100 مرة مكافحة شى ME يوميا، 5-7 أيام إينوكسابارين تحت الجلد في منطقة البطن 150 مكافحة شى IU / kg (1.5 مجم / كجم ، بحد أقصى 180 مجم) مرة واحدة في اليوم أو 100 مضاد للـ Ha / I kg مرتين (1 مجم / كجم) مرتين يومياً ، 5-7 أيام.
• وتستخدم مضادات التخثر من العمل غير المباشر على نطاق واسع في علاج الخثار الوريدي العميق و PE. عموما، والمخدرات تدار بعد عملية تحقيق الاستقرار استخدام الهيبارين والهيبارين بالتزامن مع بداية أو في الأيام القليلة المقبلة، يتم تحديد مستوى الجرعة التي INR، التي تستهدف القيم 2،0-3،0. وتعطى الأفضلية لالكومارين مضادات التخثر غير مباشرة (الوارفارين، أسينوكومارول) بسبب تحسين الخصائص الدوائية وتأثير مضاد للتخثر أكثر قابلية للتنبؤ. يدار Aceococamarol داخليا في 2-4 ملغ يوميا (الجرعة الأولية) ، ويتم اختيار جرعة الصيانة بشكل فردي تحت سيطرة INR. يؤخذ الوارفارين عن طريق الفم 2.5-5.0 ملغ / يوم (الجرعة الأولية) ، ويتم اختيار جرعة الصيانة بالمثل. الهيبارين إلغاء أي في وقت سابق من أربعة أيام بعد بداية استقبال مضادات التخثر غير المباشرة وفقط مع الحفاظ على القيم INR العلاجية لمدة يومين متتاليين. مدة تطبيق مضادات التخثر للعمل غير المباشر لا تقل عن 3-6 أشهر.

علاج التخثر

في الوقت الحاضر ، لا يوجد دليل واضح على فوائد العلاج التخثر قبل استخدام الهيبارين الصوديوم. يكاد يكون من المستحيل العلاج التخثر لجلطة الأوردة العميقة بسبب مخاطر عالية للغاية من المضاعفات النزفية في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. يبرر مثل هذا الخطر فقط في حالات التهديد لحياة المريض مع PE الضخمة. يشار إلى المخدرات التخثر في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني الشرياني الشديد ، صدمة ، نقص الأوكسجين الحرارية ، أو فشل البطين الأيمن. علاج التخثر يسرع إعادة المباح من الشريان الرئوي المغطي، وتقلل من حدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي والحق حمولة تلوية البطين مقارنة مع تأثير إدارة هيبارين الصوديوم. ومع ذلك ، لا يوجد دليل مقنع على أن التحسين السريع لبارامترات الدورة الدموية يحسن النتائج السريرية في PE الشديد. ويبقى من غير الواضح ما إذا كان هناك خطر بوجود خطر أعلى لتطور المضاعفات النزفية. فترة الاستخدام الفعال للعلاج بالجلطات هي 14 ثانية بعد ظهور أعراضها. يتم استخدام Streptokinase و urokinase كعلاج وحيد. مقدمة alteplase تتحد مع الهيبارين الصوديوم، فمن الممكن لتعيين (أو الإدارة الذاتية) بعد الجلطات عند البروثرومبين الوقت APTT أو سوف تصبح أقل من ضعف القيمة العادية. قم بتعيين أحد ما يلي:

• alteplase التسريب عن طريق الوريد 100 ملغ لمدة ساعتين ،
• تسريب streptokinase الرابع من 250،000 وحدة لمدة 30 دقيقة ، ثم بمعدل 100،000 وحدة / ساعة لمدة 24 ساعة ،
• حقن urokinase IV عند 4400 وحدة دولية / كغم) لمدة 10 دقائق ، ثم بمعدل 4400 وحدة دولية / كغم) لمدة 12-24 ساعة.

العلاج الجراحي

في وحدات جراحية متخصصة متخصصة إجراء استئصال الخثرة في حالات تخثر القطعي من الفخذ ، الحرقفي والوريد الأجوف السفلي. الطبيعة الراديكالية للتدخل على الأوردة الرئيسية تقضي على خطر الـ PE الضخم وتحسن التكهن على المدى الطويل بالتخثر الوريدي.

في الوقت نفسه ، فإن شدة حالة المرضى ، مشروطة بطبيعة ونطاق التدخل الجراحي الأولي والأمراض المصاحبة ، يجعل من الممكن اللجوء إلى هذا الإجراء في عدد محدود للغاية من الحالات. هذا هو السبب في حدوث الجلطات الدموية في الأجوف الفخذية أو الحرقفية أو الوريدية الأجوف ، بالإضافة إلى العلاج المضاد للتجلط ، للجوء إلى انسداد جزئي في الوريد الأجوف السفلي. طريقة الاختيار في وحدة ما بعد الجراحة من المرضى هو زرع مرشح الأجوف. إذا كان هذا التدخل لا يمكن القيام به في المرضى الذين لديهم عملية في تجويف البطن ، يمكن أن تبدأ مع ثنية الوريد الأجوف السفلي بواسطة خياطة ميكانيكية.

منع

لتحديد المؤشرات لاستخدام التدابير الوقائية ، يتم تقسيم المرضى العمليات الجراحية إلى مجموعات خطر. وفقًا لمواد مؤتمر التوفيق السادس حول معالجة جرثومة الكلية الأمريكية لجراحي الصدر (2001) ، فإن مرضى السرطان لديهم أعلى مخاطر الإصابة بمضاعفات الانسداد التجلطي. في غياب الوقاية من تجلط الدم بعد العمليات يتطور في 40-50٪ من مرضى السرطان، والتي لوحظ 10-20٪ تخثر القريبة، التي في 4-10٪ من الحالات تعقيدا بسبب الانسداد الرئوي، قاتلة في 0،2-5٪ من الحالات. الوقاية من المضاعفات الجلطة ضرورية في جميع مراحل العلاج الجراحي.

لمنع تجلط الأوردة العميقة (DVT) ، يتم استخدام عوامل فيزيائية (ميكانيكية) وعوامل دوائية مختلفة:

• يعني الميكانيكية تسريع تدفق الدم الوريدي ، والذي يمنع ركود الدم في عروق الأطراف السفلية والتخثر ، وتشمل "دواسة القدم" ، والضغط المرنة والمتقطعة.
• ضغط مرن من الأطراف السفلية بواسطة كرات مطاطية خاصة أو جوارب.
• تضخم رئوي متقطع للساقين مع ضاغط خاص وأصفاد.
• "دواسة القدم" يوفر خفض سلبي للعضلات gastrocnemius أثناء وبعد الجراحة.
• تدعم العوامل الدوائية APTT بين الحقن عند مستوى يتجاوز قيمة APTT لمختبر هذا المستشفى بمقدار 1.5 مرة. للوقاية من الخثار الجراحي ، يتم عرض مضادات التخثر ، والمضادات الحيوية والأدوية التي تعمل على الارقاء الصفائح الدموية.

مضادات التخثر المباشر تدار قبل الجراحة والإدارة مستمرة في فترة ما بعد الجراحة العاجلة (7-14 أيام)، ولكن في معقدة قد تتطلب العلاج الدوائي طويلة (لمدة 1 شهر على الأقل). لا يدار الهيبارين الصوديوم في فترات ما بعد الجراحة قبل الجراحة وأوائل في عملية جراحية لسرطان المريء، وأورام منطقة hepatopancreatoduodenal واستئصال المستقيم مع تشعيع قبل الجراحة وم. ع. لم يتم استخدام الوقائي العلاج الهيبارين قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من يشتبه فقدان كمية كبيرة من الدم أثناء التدخل الجراحي أو اسعة سطح الجراحية وافراز وافر من الأنسجة المصابة. استخدام الهيبارين الصوديوم في الجرعات المنخفضة تقلل من مخاطر ما بعد الجراحة بتجلط وريدي عميق بحوالي 2/3، وPE - 2 مرات.

• الهيبارين الصوديوم s / c إلى 5000 وحدة لمدة 2 ساعة قبل العملية ، ثم 2-3 مرات في اليوم ، خلال فترة ما بعد الجراحة ، يتم تعديل الجرعة اعتمادا على APTT.
• Dalteparin sodium s / c to 2500 anti-Xa international units (IU) 12 hours before the operation and 12 hours after it or 5000 anti-Ha IU for 12 hours before، then 5000 anti-Ha IU once day.
• Nadroparin الكالسيوم sc في 38 anti-Ha IU لمدة 12 ساعة قبل العملية ، بعد 12 ساعة من ذلك وبعدها 57 Anti-Ha IU مرة واحدة في اليوم.
• Enoxaparin sodium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg for 12 hours before surgery، then 1 time per day.
• حمض Acetylsalicylic ليس الدواء المفضل للوقاية من الجلطة الوريدية العميقة ، ولكن هناك بيانات موثوقة بأن استخدام الأدوية في غضون أسبوعين بعد الجراحة يقلل من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة من 34 إلى 25 ٪.
• ديكستران عبارة عن بوليمر جلوكوز يقلل من لزوجة الدم وله تأثير مضاد للصفيحات.
• Reopoliglyukina ضخ 400 مل يوميا مع البنتوكسيفيلين لمدة 5-7 أيام بعد الجراحة أو غيرها من وسائل التأثير على الارقاء الصفائح الدموية (كلوبيدوقرل، ديبيريدامول، الخ)، وهؤلاء المرضى الجماعات تصنيف الأمراض فعالة في تركيبة مع وسائل ميكانيكية.

مع تفاقم تجلط الأوردة المتوسعة السطحية قبل العملية ، يشار إلى مسار العلاج المضاد للبكتيريا ومضاد التخثر.

توقعات

وفيات غير المعالجة من PE تصل 25-30٪، لينخفض إدارة مضادات التخثر إلى 8٪، وخطر إعادة حدوث الجلطات الدموية من هو أعلى في 4-6 أسابيع الأولى من PE يمكن أن يؤدي إلى صدمة والموت من فشل في الجهاز التنفسي الحاد. العواقب على المدى الطويل هي ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن وفشل الجهاز التنفسي.

[37], [38]