تجلط الدعامة

الدعامة، كأي جسم غريب يلامس الدم، قد تُسبب تجلطًا في موقع الزرع. يمتلك سطح الدعامة القدرة على جذب الصفائح الدموية، ولكن بعد فترة قصيرة، يُغطى السطح المعدني ببروتينات مُترسبة، مما يُقلل إلى حد ما من خطر تجلط الدعامة. بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من زراعة الدعامة الشفافة عالية الكثافة (HTIC) وعدة أشهر من زراعة الدعامة الشفافة عالية الكثافة (DES)، تُغطى الطبقة البروتينية بطبقة نيوينتيما، مما يُقلل بشكل كبير من خطر تجلط الدعامة.

الخصائص الزمنية لتخثر الدعامة

نوع من الجلطة	وقت التطوير
حار	0 24 ساعة
شبه حاد	24 ساعة - 30 يومًا
متأخر	30 يومًا 1 سنة
متأخر جدًا	بعد سنة أو أكثر

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب تجلط الدعامة

عوامل خطر الإصابة بتخثر الدعامة الحاد هي: تركيب الدعامة في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد، والتدخلات الجراحية في طعوم مجازة الوريد، وعدم تناول حمض الأسيتيك والكلوبيدوغريل في اليوم السابق للإجراء، بالإضافة إلى ضعف التخثر أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI)، واستمرار التشريح المتبقي. أما عوامل الخطر الرئيسية للإصابة بتخثر الدعامة شبه الحاد فهي: استمرار التشريح المتبقي، والخثرة، وبروز الأنسجة عبر خلايا الدعامة إلى تجويف الوعاء الدموي، وتركيب الدعامة في الآفات الكبيرة والمعقدة، بالإضافة إلى عدم كفاية فتح الدعامة، والتوقف عن استخدام مضادات الصفائح الدموية.

يزداد خطر تجلط الدعامة لدى مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) وداء السكري من النوع الثاني. ومن أهم عوامل الخطر لتجلط الدعامة لدى مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) شدة مرض الشريان التاجي، وانخفاض مستوى الهيموغلوبين، وصغر قطر الدعامة المزروعة، وغياب الثينوبيريدينات قبل العملية.

من بين جميع جلطات الدعامات، تُعدّ جلطات الدعامات شبه الحادة (41%) والحادة (32%) الأكثر شيوعًا، حيث تُشكّل جلطات الدعامات المتأخرة والمتأخرة جدًا حوالي 26% من جميع الحالات. وعلى عكس الجلطات المتأخرة، فإنّ معدل حدوث جلطات الدعامات الحادة وشبه الحادة مُشابه لحالات التضييق المريئي السفلي (LES) والتضييق المريئي السفلي (DES). في دراسة واحدة على الأقل، قلّلت الدعامات المُغطاة بالهيبارين من معدل حدوث جلطات الدعامات الحادة مُقارنةً بجراحة التضييق المريئي السفلي التقليدية.

في الدراسات المبكرة، التي أُوصي فيها باستخدام حمض الأسيتيك (ASA) وديبيرادامول (dipyridamole) والوارفارين بعد تركيب الدعامة، وصل معدل حدوث تخثر الدعامة إلى 20%، مع حدوث نزيف في كثير من الأحيان. وتبين لاحقًا أن متلازمة توريت الحادة تحدث في معظم الحالات بسبب عدم فتح الدعامة بشكل كافٍ، مما دفع إلى الاستخدام الروتيني لضغط الدم المرتفع أثناء تركيب الدعامة. بالإضافة إلى ذلك، ثبتت فعالية دورة علاجية مزدوجة مضادة للصفيحات (حمض الأسيتيك + تيكلوبيدين) لمدة 4 أسابيع بعد تركيب الدعامة. وقد مكنت هذه الإجراءات جميعها من خفض معدل حدوث تخثر الدعامة الحاد وشبه الحاد إلى أقل من 1%. وانخفض متوسط وقت حدوث متلازمة توريت شبه الحادة من 6 إلى يوم أو يومين. وفي الوقت نفسه، أدى استبعاد الوارفارين من نظام الوقاية الإلزامي من متلازمة توريت إلى خفض معدل حدوث المضاعفات النزفية. وبعد ذلك، تم استبدال تيكلوبيدين بشكل شبه عالمي بـ كلوبيدوجريل، لأنه على الرغم من فعاليته المتماثلة إلا أنه يتميز بانخفاض معدل الأحداث السلبية.

على الرغم من انخفاض معدل الإصابة، لا يزال تجلط الدعامة أحد أخطر مضاعفات تركيب الدعامات. وكقاعدة عامة، يظهر على شكل نوبة ذبحة صدرية شديدة مصحوبة بارتفاع القطعة ST. في دراسة STRESS، بلغت نسبة الوفيات في حالات تجلط الدعامة شبه الحاد 20%، وفي 80% المتبقية، تطورت حالات احتشاء عضلة القلب (Q-MI) أو جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) الطارئة. في أحدث السجلات، لا يزال معدل الوفيات الإجمالي خلال 30 يومًا ومعدل احتشاء عضلة القلب مرتفعًا - عند 15% و78% على التوالي. في دراسة OPTIMIST، بلغ معدل الوفيات حتى أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) لتجلط الدعامة 12% بعد 30 يومًا و17% بعد 6 أشهر. لا يؤثر نوع الدعامة التي تطورت بها الخثارة على معدلات الوفيات قصيرة وطويلة الأجل. تشمل العوامل غير المواتية التي تؤدي إلى تفاقم تشخيص الستة أشهر لدى هؤلاء المرضى عدم استعادة تدفق الدم الأمثل، وزرع دعامة ثانية بعد تجلط الدعامة الأولي، ومرض الأوعية الثلاثة، ووجود دعامتين متداخلتين أو أكثر.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علاج تخثر الدعامة

تجلط الدعامة حالة طارئة تهدد الحياة. الإجراء المُختار هو رأب الوعاء الأولي، والغرض منه هو إعادة فتح الدعامة المُخثرة ميكانيكيًا. يُحقق استعادة تدفق الدم العكسي في 90% من الحالات في المتوسط، ولكن النتيجة المُثلى لا تُلاحظ إلا في 64% منها. نادرًا ما تُحقق النتيجة المُثلى في حالة آفة الشريان التاجي الأيسر الأمامي، وتطور متلازمة الشريان التاجي الحاد (CGS)، والآفة متعددة الأوعية، وكذلك في حالة الانصمام البعيد للكتل الخثارية. أثناء الإجراء، يُنصح باستخدام مُثبطات مُستقبلات IIb/IIIa، خاصةً في المرضى المُعرضين لمخاطر عالية: فرط التخثر، كثرة الصفيحات، زرع دعامات طويلة، آفة التشعب، صغر قطر الأوعية الدموية، وجود تشريح مُتبقي، ظاهرة عدم الانحشار. في معظم الحالات، يكون رأب الوعاء بالبالون كافيًا، مع استخدام أجهزة شفط الخثرة إن أمكن. يجب إجراء تركيب الدعامات المتكررة فقط في حالة وجود تسلخ متبقٍ كبير. ووفقًا لسجل OPTIMIST، يلزم زرع الدعامة في 45% من الحالات في المتوسط. في حال تعذر إجراء قسطرة الشريان التاجي عن طريق الجلد (PCI)، يتم اللجوء إلى تقنية TLT.

المعدل الإجمالي لتكرار ارتفاع ضغط الدم الشرياني خلال الأشهر الستة القادمة مرتفع، حوالي 16.2% (مع معدلات ارتفاع ضغط الدم المؤكد والمحتمل والمحتمل هي 6.7% و5.7% و3.8% على التوالي، وفقًا لتصنيف ARC). متوسط الوقت اللازم لتكرار ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو 45 يومًا (المدى، 2-175 يومًا). لا يؤثر نوع الدعامة على معدل تكرار ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في حالة تكرار زرع الدعامة أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) الطارئ، يزداد خطر تكرار ارتفاع ضغط الدم الشرياني بمقدار 4 أضعاف. علاج تخثر الدعامة المتكرر مماثل للعلاج الأساسي. في حالة عدم كفاية تراكم الصفائح الدموية أثناء تناول العلاج المزدوج المضاد للصفيحات القياسي (<50% من المعدل الطبيعي)، يجب زيادة جرعة كلوبيدوجريل إلى 150 ملغ/يوم.

وبالتالي، يمكن التوصل إلى الاستنتاجات التالية فيما يتعلق بتخثر الدعامة:

• يبلغ معدل الإصابة بتخثر الدعامة حوالي 1.5%.
• اعتمادًا على وقت حدوثه بعد PCI، يتم التمييز بين متلازمة توريت الحادة، وشبه الحادة، والمتأخرة، والمتأخرة جدًا.
• الأكثر شيوعًا هي متلازمة توريت الحادة وشبه الحادة. بعد زرع العضلة العاصرة السفلية، نادرًا ما تحدث متلازمة توريت المتأخرة، وهي أكثر شيوعًا في متلازمة توريت.
• تظهر متلازمة توريت على شكل نوبة شديدة من الذبحة الصدرية، مصحوبة بديناميكيات نقص تروية على تخطيط القلب الكهربائي (عادة مع ارتفاع القطعة ST).
• الطريقة المُثلى لعلاج تصلب الشرايين التاجي هي رأب الأوعية الدموية الأولي، والغرض منه هو إعادة فتح الدعامة المُخثرة ميكانيكيًا. في حال تعذر إجراء قسطرة PCI، يُجرى رأب الأوعية الدموية عبر الجلد (TLT).
• في تداخلات PCI لمتلازمة توريت، تُزرع دعامة ثانية فقط في حالات التشريح المتبقي الكبير. يُنصح باستخدام حاصرات مستقبلات IIb/IIIa أثناء العملية.
• معدل تكرار الإصابة بمتلازمة توريت مرتفع (حوالي 16%) ولا يعتمد على نوع الدعامة.
• الإجراءات الرئيسية للوقاية من تجلط الدعامة هي ضمان نشر الدعامة بالكامل والالتزام بتوقيت العلاج المزدوج المضاد للصفيحات.