ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن)

يُعد سرطان الدم الليمفاوي المزمن أكثر أنواع سرطان الدم شيوعًا في الغرب، ويتميز بخلايا ليمفاوية ورمية ناضجة غير طبيعية، ذات عمر افتراضي طويل بشكل غير طبيعي. يُلاحظ تسلل سرطاني في نخاع العظم والطحال والعقد الليمفاوية.

قد لا تظهر الأعراض، أو قد تشمل تضخم العقد اللمفاوية، وتضخم الطحال، وتضخم الكبد، وأعراضًا غير محددة ناجمة عن فقر الدم (التعب، والتوعك). يعتمد التشخيص على فحص الدم المحيطي وشفط نخاع العظم. لا يبدأ العلاج إلا بعد ظهور الأعراض، ويهدف إلى إطالة فترة البقاء على قيد الحياة وتقليل الأعراض. يشمل العلاج الكلورامبوسيل أو الفلودارابين، والبريدنيزولون، والسيكلوفوسفاميد، و/أو الدوكسوروبيسين. يزداد استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة، مثل أليمتوزوماب وريتوكسيماب. يُستخدم العلاج الإشعاعي التلطيفي للمرضى الذين يُضعف تضخم العقد اللمفاوية أو تضخم الطحال وظائف أعضاء أخرى لديهم.

يزداد معدل الإصابة بسرطان الدم الليمفاوي المزمن مع التقدم في السن؛ إذ تُشخَّص 75% من الحالات لدى مرضى تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. ويُعدّ هذا المرض أكثر شيوعًا بمرتين لدى الرجال. ورغم أن سبب المرض غير معروف، إلا أن هناك تاريخًا عائليًا للإصابة به في بعض الحالات. يُعدّ سرطان الدم الليمفاوي المزمن نادرًا في اليابان والصين، ولا يبدو أن معدل الإصابة به يزداد لدى المغتربين في الولايات المتحدة، مما يُشير إلى وجود عامل وراثي. ويُعدّ سرطان الدم الليمفاوي المزمن شائعًا بين يهود أوروبا الشرقية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الفسيولوجيا المرضية لسرطان الدم الليمفاوي المزمن

في حوالي 98% من الحالات، يحدث تحول خبيث لخلايا CD4 ⁺ B مع تراكم أولي للخلايا الليمفاوية في نخاع العظم، ثم انتشارها إلى العقد الليمفاوية والأنسجة الليمفاوية الأخرى، مما يؤدي في النهاية إلى تضخم الطحال والكبد. مع تطور المرض، يؤدي خلل تكوين الدم إلى فقر الدم، وقلة العدلات، وقلة الصفيحات الدموية، وانخفاض تخليق الغلوبولين المناعي. يُصاب العديد من المرضى بنقص غاما غلوبولين الدم وضعف تكوين الأجسام المضادة، ربما بسبب زيادة نشاط مثبطات التائيين. يكون لدى المرضى استعداد متزايد للإصابة بأمراض المناعة الذاتية، مثل فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي (عادةً ما يكون إيجابيًا لكومبس) أو قلة الصفيحات الدموية، وزيادة طفيفة في خطر الإصابة بأمراض أورام أخرى.

في 2-3% من الحالات، يتطور توسع الخلايا التائية النسيلي، وحتى ضمن هذه المجموعة، تُميّز عدة أنواع فرعية (على سبيل المثال، الخلايا الليمفاوية الحبيبية الكبيرة المصحوبة بقلة الكريات). بالإضافة إلى ذلك، يشمل سرطان الدم الليمفاوي المزمن أمراضًا مزمنة أخرى شبيهة بسرطان الدم: سرطان الدم الليمفاوي المبكر، والمرحلة اللوكيمية من سرطان الغدد الليمفاوية الجلدية التائية (متلازمة سيزاري)، وسرطان الدم ذو الخلايا المشعرة، وسرطان الدم الليمفاوي (تغيرات ابيضاضية في سرطان الغدد الليمفاوية الخبيث واسع الانتشار). عادةً ما يكون التمييز بين هذه الأنواع الفرعية وسرطان الدم الليمفاوي المزمن النموذجي سهلًا.

أعراض سرطان الدم الليمفاوي المزمن

عادةً ما يكون ظهور المرض بدون أعراض؛ وغالبًا ما يُشخَّص سرطان الدم الليمفاوي المزمن عرضيًا أثناء فحوصات الدم الروتينية أو فحص تضخم العقد الليمفاوية بدون أعراض. عادةً ما تكون الأعراض المحددة غائبة، ويشكو المرضى من الضعف وفقدان الشهية وفقدان الوزن وضيق التنفس عند بذل مجهود، والشعور بالامتلاء في المعدة (مع تضخم الطحال). عادةً ما يتم الكشف عن تضخم العقد الليمفاوية المعمم، وتضخم الكبد والطحال الخفيف إلى المتوسط أثناء الفحص. مع تقدم المرض، يظهر الشحوب بسبب تطور فقر الدم. عادةً ما يُرى تسلل الجلد، البقعي الحطاطي أو المنتشر، في سرطان الدم الليمفاوي المزمن للخلايا التائية. قد يُهيئ نقص غاما غلوبولين الدم وقلة الكريات المحببة في المراحل المتأخرة من سرطان الدم الليمفاوي المزمن للإصابة بالعدوى البكتيرية أو الفيروسية أو الفطرية، وخاصة الالتهاب الرئوي. غالبًا ما يتطور الهربس النطاقي، والذي يكون انتشاره عادةً جلديًا.

التدريج السريري لسرطان الدم الليمفاوي المزمن

التصنيف والمرحلة

وصف

راي

المرحلة 0	ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية المطلقة في الدم > 10000/ميكرولتر و30% في نخاع العظم (مطلوب للمراحل الأولى إلى الرابعة)
المرحلة الأولى	بالإضافة إلى تضخم الغدد الليمفاوية
المرحلة الثانية	بالإضافة إلى تضخم الكبد أو الطحال
المرحلة الثالثة	بالإضافة إلى فقر الدم مع الهيموجلوبين < 110 جم / لتر
المرحلة الرابعة	بالإضافة إلى قلة الصفيحات الدموية مع عدد الصفائح الدموية <100000/ميكرولتر

بينيه

المرحلة أ	ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية المطلقة في الدم > 10000/ميكرولتر و30% في نخاع العظم؛ الهيموجلوبين 100 جم/لتر، الصفائح الدموية > 100000/ميكرولتر، < 2 آفة متأثرة
المرحلة ب	أما بالنسبة للمرحلة أ، ولكن 3-5 آفات متضمنة
المرحلة ج	أما بالنسبة للمرحلة أ أو ب، ولكن الصفائح الدموية < 100000/ميكرولتر

المناطق المصابة: الرقبة، الإبطين، الفخذ، الكبد، الطحال، الغدد الليمفاوية.

تشخيص سرطان الدم الليمفاوي المزمن

يُؤكد سرطان الدم الليمفاوي المزمن بفحص لطاخات الدم المحيطي ونخاع العظم؛ وتتمثل معايير التشخيص في إطالة أمد تعداد الخلايا الليمفاوية المطلقة في الدم المحيطي (أكثر من 5000/ميكرولتر) وزيادة عدد الخلايا الليمفاوية في نخاع العظم (أكثر من 30%). يُجرى التشخيص التفريقي باستخدام النمط الظاهري المناعي. تشمل السمات التشخيصية الأخرى نقص غاما غلوبولين الدم (أقل من 15% من الحالات)، ونادرًا ما يكون ارتفاع مستويات نازعة هيدروجين اللاكتات. يُلاحظ فقر دم متوسط (عادةً انحلال الدم المناعي) و/أو قلة الصفيحات في 10% من الحالات. في 2-4% من الحالات، قد يوجد غلوبولين مناعي وحيد النسيلة في المصل على سطح خلايا سرطان الدم.

يُستخدم التصنيف السريري للتشخيص والعلاج. وأكثر أنظمة التصنيف شيوعًا هي نظاما راي وبينيه، اللذان يعتمدان بشكل أساسي على التغيرات الدموية وحجم الآفة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج سرطان الدم الليمفاوي المزمن

يشمل العلاج النوعي العلاج الكيميائي، والجلوكوكورتيكويدات، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة، والعلاج الإشعاعي. قد تخفف هذه العوامل الأعراض، ولكن لم يثبت أنها تُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة. الإفراط في العلاج أخطر من نقصه.

العلاج الكيميائي

يُعطى العلاج الكيميائي استجابةً لتطور أعراض المرض، بما في ذلك الأعراض الجهازية (الحمى، والتعرق الليلي، والضعف الشديد، وفقدان الوزن)، وتضخم الكبد والطحال و/أو تضخم الغدد الليمفاوية بشكل ملحوظ؛ وزيادة عدد الخلايا الليمفاوية أكثر من 100,000/ميكرولتر؛ والالتهابات المرتبطة بفقر الدم، وقلة العدلات، و/أو قلة الصفيحات. لطالما كانت العوامل المؤلكلة، وخاصةً الكلورامبوسيل بمفرده أو مع الجلوكوكورتيكويدات، هي العلاج الأساسي لسرطان الدم الليمفاوي المزمن ذي الخلايا البائية، إلا أن الفلودارابين أكثر فعالية. فهو يوفر فترات شفاء أطول من العوامل الأخرى، على الرغم من عدم ثبوت زيادة في معدلات البقاء على قيد الحياة. وقد ثبتت فعالية الإنترفيرون أ، والديوكسيكوفورمايسين، و2-كلوروديوكسي أدينوزين بشكل كبير في علاج سرطان الدم ذي الخلايا المشعرة. يحتاج المرضى المصابون بسرطان الدم الليمفاوي الأولي وسرطان الدم الليمفاوي عادة إلى أنظمة علاج كيميائي مشتركة وغالبا ما يكون لديهم استجابة جزئية فقط للعلاج.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

العلاج بالجلوكوكورتيكويد

فقر الدم الانحلالي المناعي وقلة الصفيحات الدموية من مؤشرات العلاج بالجلوكوكورتيكويد. يُؤدي تناول بريدنيزولون بجرعة 1 ملغ/كغ فمويًا مرة واحدة يوميًا لمرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن المنتشر إلى تحسن سريع ومذهل، على الرغم من أن مدة تأثيره غالبًا ما تكون قصيرة. تتطلب المضاعفات الأيضية وزيادة وتيرة وشدة العدوى اتخاذ احتياطات عند الاستخدام طويل الأمد للبريدنيزولون. يزيد البريدنيزولون مع فلودارابين من خطر الإصابة بالعدوى التي تسببها المتكيسة الرئوية الجيروفيسية (المعروفة سابقًا باسم P. carinii) والليستيريا.

العلاج بالأجسام المضادة وحيدة النسيلة

ريتوكسيماب هو أول جسم مضاد وحيد النسيلة يُستخدم بنجاح لعلاج الأورام اللمفاوية الخبيثة. يتراوح معدل الاستجابة الجزئية بالجرعات القياسية لدى مرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن بين 10% و15%. أما لدى المرضى الذين لم يخضعوا للعلاج سابقًا، فيبلغ معدل الاستجابة 75%، مع شفاء تام بنسبة 20%. يبلغ معدل الاستجابة لأليمتوزوماب لدى المرضى الذين عولجوا سابقًا والذين لم يستجيبوا للفلودارابين 75%، بينما يتراوح لدى المرضى الذين لم يخضعوا للعلاج سابقًا بين 75% و80%. تُعد المشاكل المرتبطة بتثبيط المناعة أكثر شيوعًا لدى أليمتوزوماب مقارنةً بريتوكسيماب. يُستخدم ريتوكسيماب مع فلودارابين أو مع فلودارابين وسيكلوفوسفاميد؛ حيث تزيد هذه التركيبات بشكل كبير من معدل الشفاء التام لدى كل من المرضى الذين عولجوا سابقًا والذين لم يخضعوا للعلاج من قبل. يُستخدم حاليًا دواء أليمتوزوماب مع ريتوكسيماب والعلاج الكيميائي لعلاج أدنى آثار المرض المتبقية، مما يؤدي إلى القضاء الفعال على تسلل خلايا اللوكيميا إلى نخاع العظم. ويؤدي استخدام أليمتوزوماب إلى إعادة تنشيط الفيروس المضخم للخلايا وغيره من أنواع العدوى الانتهازية.

علاج إشعاعي

لتخفيف أعراض المرض على المدى القصير، يمكن استخدام العلاج الإشعاعي الموضعي لعلاج مناطق تضخم الغدد الليمفاوية والكبد والطحال. في بعض الأحيان، يكون العلاج الإشعاعي لكامل الجسم بجرعات منخفضة فعالاً.

تشخيص سرطان الدم الليمفاوي المزمن

يتراوح متوسط مدة بقاء مرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن من الخلايا البائية أو مضاعفاته بين 7 و10 سنوات تقريبًا. ويتراوح معدل البقاء على قيد الحياة دون علاج للمرضى في المرحلتين صفر و2 عند التشخيص بين 5 و20 عامًا. أما المرضى في المرحلتين الثالثة والرابعة، فيموتون خلال 3-4 سنوات من التشخيص. وعادةً ما يصاحب تطور المرض إلى فشل نخاع العظم قِصر العمر المتوقع. ويتعرض مرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن لخطر كبير للإصابة بسرطانات ثانوية، وخاصة سرطان الجلد.

على الرغم من تطور سرطان الدم الليمفاوي المزمن، يظل بعض المرضى بدون أعراض لعدة سنوات؛ ولا يُنصح بالعلاج إلا بعد تطور المرض أو ظهور الأعراض. عادةً ما يكون الشفاء التام مستحيلاً، ويهدف العلاج إلى تخفيف الأعراض وإطالة فترة البقاء على قيد الحياة. تشمل الرعاية الداعمة نقل خلايا الدم الحمراء أو الإريثروبويتين لعلاج فقر الدم؛ ونقل الصفائح الدموية لعلاج النزيف الناتج عن قلة الصفيحات؛ ومضادات الميكروبات لعلاج العدوى البكتيرية أو الفطرية أو الفيروسية. ولأن قلة العدلات ونقص غاما غلوبولين الدم يُضعفان مناعة الجسم ضد البكتيريا، يجب أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية مُبيدًا للجراثيم. في المرضى الذين يعانون من نقص غاما غلوبولين الدم والالتهابات المتكررة أو المقاومة للعلاج، أو وقائيًا عند ظهور أكثر من التهابين شديدين خلال 6 أشهر، ينبغي النظر في حقن الغلوبولين المناعي العلاجي.