عسر البلع عند الأطفال: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُوصف عسر البلع (اضطراب البلع) بأنه شعور بصعوبة بلع السوائل أو الأطعمة الدسمة، بغض النظر عن الأسباب الحقيقية وموقع الخلل. وتنشأ هذه الظاهرة عن أمراض العضلة الحلقية البلعومية والمريء القريب، الناتجة عن أمراض العضلات الهيكلية. ومن بين الاضطرابات التي تؤدي إلى عسر البلع، يمكن تمييز ما يلي:

• انتهاك منعكس البلع؛
• انسداد ميكانيكي؛
• ضعف النشاط الحركي؛
• الارتجاع المعدي المريئي.

ومن الأسباب التي تؤدي إلى اضطراب عملية البلع يمكن تمييز ما يلي:

• الأمراض العصبية العضلية، والتي تشمل الأمراض الخلقية والمكتسبة في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي (اضطرابات الأوعية الدموية، والتصلب المتعدد، ومرض باركنسون، وأورام جذع الدماغ، والشلل الكاذب، والاعتلالات العصبية العضلية الطرفية: الوهن العضلي، وشلل الأطفال، والتهاب الجلد والعضلات)؛
• الانسداد الميكانيكي بسبب تضخم الغدة الدرقية، تضخم العقد اللمفاوية، سرطان البلعوم الفموي، العيوب الخلقية، الأمراض الالتهابية، فرط تنسج الفقرات العنقية؛
• العيوب الخلقية المرتبطة بالتلاعبات الجراحية في البلعوم الفموي، والعلاج الإشعاعي، وتلف الأعصاب القحفية التي تعصب البلعوم الفموي.

ومن بين الأعراض السريرية الرئيسية لاضطراب البلع، يجب ملاحظة ما يلي:

• عسر البلع الفموي البلعومي للأطعمة السائلة والصلبة؛
• عسر البلع الفموي البلعومي مع ضعف أساسي في آليات رد الفعل الخاصة بعملية البلع (غالبًا ما يقترن بضعف الكلام وشلل اللسان والاستنشاق الرئوي)؛
• ارتجاع البلعوم الأنفي.

يجب إجراء التشخيص التفريقي مع تعذر الارتخاء الحلقي البلعومي، والارتجاع المعدي المريئي، والتهاب الرتج زينكر. يعتمد التشخيص على الأشعة السينية بالباريوم، والتصوير الشعاعي بالفيديو، والتنظير الداخلي، وتحليل الفيديو التنظيري، وقياس الضغط.

رتج زينكر.

رتج زينكر هو فتق في الغشاء المخاطي البلعومي عند ملتقى البلعوم والمريء. يخترق الرتج ظهريًا بين الأجزاء الدائرية والمائلة من العضلة الحلقية البلعومية. أثناء البلع، قد يدخل الطعام إلى كيس الفتق قبل دخوله المريء، مما يسبب أعراض عسر البلع وارتجاع الطعام غير المهضوم من رتج زينكر.

سبب رتج زينكر غير واضح. على الأرجح، تلعب خصائص البنية التشريحية دورًا هامًا. بالإضافة إلى ذلك، قد يلعب خلل وظيفة العضلة العاصرة المريئية العلوية، وهي الجزء العلوي من المريء، دورًا في تطور رتج زينكر. حاليًا، هناك فرضيتان تفسران تطور رتج زينكر: اضطراب في التنسيق الواضح بين لحظة ارتخاء العضلة العاصرة المريئية العلوية وانقباضات البلعوم؛ واضطراب في فتحة العضلة العاصرة المريئية العلوية مرتبط بتغيرات ليفية أو تنكسية في ألياف العضلات.

تتميز الصورة السريرية بارتجاع الطعام غير المهضوم، وعسر البلع، والشعور بالامتلاء في الرقبة، وخاصة بعد تناول الطعام، وفقدان الشهية، والسعال، ونوبات الاختناق، وسيلان اللعاب. كما يُلاحظ صعوبة في مرور الطعام في منطقة الحلق البلعومي. تُلاحظ الاضطرابات فور الولادة، خلال الشهر الأول من العمر، وتتمثل بشكل رئيسي في استرخاء منعكس غير فعال وارتفاع ضغط الراحة المرضي للعضلة العاصرة للمريء العلوية. يُعد انخفاض ضغط الراحة للعضلة العاصرة للمريء العلوية سمة مميزة لمجموعة من الأمراض العصبية العضلية - الوهن العضلي الوبيل، وشلل الأطفال، وضمور العضلات، مصحوبًا بزيادة خطر استنشاق محتويات المريء. تشمل الاضطرابات في عملية استرخاء العضلة العاصرة للمريء العلوية زيادة في وقت استرخائها، وعدم كفاءتها، وإغلاقها المبكر. يتميز تعذر الارتخاء الحلقي البلعومي بعدم اكتمال ارتخائه. يلعب الانغلاق المبكر للعضلة العاصرة المريئية العلوية دورًا هامًا في تطور رتج زينكر.

ويتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض التي تؤدي إلى اضطراب عملية البلع، وتضيق المريء والأورام.

يشمل العلاج اتباع نظام غذائي متوازن، وتوسيع المريء بالهواء، وبَضع العضلة العاصرة. في حالة التأخر النمائي الشديد، يُمكن التغذية عبر أنبوب أنفي معدي (على المدى القصير) أو عبر فغر معدي مُشكَّل (على المدى الطويل). يُوصى بتوسيع المريء للأطفال المصابين بتعذر الارتخاء الحلقي البلعومي واضطراب تناسق هذه المنطقة. في حالة خلل في العضلة العاصرة المريئية العلوية، يُلجأ إلى بَضع العضلة العاصرة الحلقية البلعومية فقط في الحالات القصوى.

الأمراض الوظيفية للمريء

تُحدَّد أهمية الاضطرابات الوظيفية للمريء في طب الجهاز الهضمي للأطفال من خلال تواترها وانتشارها. تتشكل هذه الاضطرابات خلال فترات النمو المكثف ونضج الأعضاء الوظيفي، عندما تكون العمليات الفسيولوجية لا تزال غير مستقرة وقابلة للاضطراب بسهولة، مما يؤدي إلى ملاحظة الاضطرابات الوظيفية للمريء بشكل أكثر شيوعًا في مرحلتي الطفولة والمراهقة. غالبًا ما تؤدي الاضطرابات الوظيفية طويلة الأمد في النشاط الحركي للمريء إلى تغيرات مورفولوجية.

تنقسم اضطرابات النشاط الحركي للمريء إلى أولية وثانوية وغير محددة.

تعذر الارتخاء المريئي (Achalasia) هو اضطراب شائع إلى حد ما يصيب العضلة العاصرة المريئية العلوية، والتي تُعدّ العضلة العاصرة المريئية البلعومية جزءًا لا يتجزأ منها. تتمثل هذه الحالة في ارتخاء غير كافٍ للعضلة العاصرة المريئية البلعومية استجابةً لدخول الطعام إلى منطقة العضلة العاصرة المريئية العلوية، مما يؤدي إلى صعوبة مرور الطعام من البلعوم إلى المريء ("يعلق الطعام في البلعوم"). يصعب مرور الطعام، سواءً السائل أو الصلب، وغالبًا ما تؤدي هذه الصعوبة إلى الاختناق، واستنشاق الطعام إلى الجهاز التنفسي، ويخشى المرضى تناول الطعام، ويفقدون الوزن بسرعة. غالبًا ما يصاحب هذا المرض تكوّن رتوج بلعومية مريئية، والتي تتجلى في صوت قرقرة عالٍ في الرقبة عند البلع، وارتجاع.

خلل حركة المريء الناتج عن ارتفاع ضغط الدم (تشنج المريء، تشنج المريء المنتشر، تعذر الارتخاء المريئي ، تشنج القلب، تشنج الحجاب الحاجز). يشير تعدد الأسماء إلى عدم وجود إجماع حول موقع وطبيعة هذا النوع من خلل حركة المريء. يعتمد تشنج المريء المنتشر (DES) على خلل حركي أساسي في الثلثين السفليين من المريء مع الأداء الطبيعي للجزء القريب، مما يؤدي إلى تأخر استرخاء القلب بعد عملية البلع. على الرغم من الدراسة الكافية لهذه المشكلة وحتى إنشاء نموذج بيولوجي، إلا أن بعض الأطباء السريريين حتى يومنا هذا يقارنون بين مفهومي تشنج المريء وتعذر الارتخاء المريئي، بينما يقسمهما آخرون، على العكس من ذلك، إلى أشكال تصنيفية مثل تضخم المريء، والتشنج الموضعي، والتشنج المنتشر.

التشنج المنتشر للمريء هو اضطراب وظيفي متعدد الأسباب. يعتقد معظم الباحثين أن سبب تشنج المريء هو اضطراب في التعصيب العصبي النباتي للعضو بسبب اضطرابات وظيفية في الجهاز العصبي (العصاب) والصدمات النفسية وما إلى ذلك. يلعب الوراثة وضعف الحركة العام والحالة الغذائية والتسارع والآفات الالتهابية للغشاء المخاطي للمريء دورًا معينًا. عند دراسة البنية الدقيقة للألياف العصبية في التشنج المنتشر للمريء، ظهر وجود عمليات تنكسية فيها، دون تلف العقد العصبية النباتية. الرابط الرئيسي في التسبب في التشنج المنتشر للمريء هو انتهاك أو توقف التناوب المتسلسل للتقلصات التمعجية للمريء بعد البلع. تُستبدل هذه الانقباضات بانقباضات تشنجية قوية متفاوتة السعة، تُغطي أحيانًا مساحات واسعة من المريء، وتؤدي تدريجيًا إلى تضخم العضلات. تختلف هذه الانقباضات غير التمعجية في قوتها ومدتها. بدلًا من الاسترخاء، تحدث انقباضات العضلات أثناء مرور الطعام: تظهر خارج عملية البلع وتختفي مع الموجة التمعجية التالية. مع تشنج المريء المنتشر، يتطور فرط تنسج الظهارة، والتقرن، والوذمة الخلالية، وتصلب القلب.

على الرغم من تسمية هذا الاضطراب الوظيفي "تشنج المريء المنتشر"، إلا أنه يتميز بأنواعهالمنتشرة والموضعية ، وذلك حسب مساحة المنطقة المصابة. عادةً ما يظهر الشكل الموضعي في الجزء الأوسط أو السفلي من المريء. أما أهم أعراضه السريرية فتتمثل في تشنج الثلث السفلي من المريء، والذي قد يستمر من عدة دقائق إلى عدة ساعات. وتتميز الحالة السريرية بما يلي:

• ألم في المريء يمتد إلى الرقبة والذراعين والفك السفلي؛
• عسر البلع؛
• ألم البلع (البلع المؤلم).

يشكو الأطفال عادةً من ألم خلف عظمة القص أو المنطقة فوق المعدة، وهو شعور بالضغط يحدث أثناء تناول وجبة سريعة. تنشأ الأحاسيس المؤلمة فجأة، وأحيانًا بالتزامن مع مشاعر سلبية. من العلامات المميزة لعسر البلع في التشنج المنتشر للمريء غياب الغثيان السابق: يصبح الطفل فجأة مضطربًا، ويقفز، ويقوم بمحاولات يائسة لابتلاع قطعة طعام عالقة في المريء. قد تُلاحظ حالات ما يسمى بتشنج المريء المتناقض. يحدث التشنج عند بلع الطعام السائل وحتى السوائل، وخاصة الماء البارد. قد يصاحب عسر البلع ارتجاع. يؤدي الارتجاع المتكرر والمعبر عنه إلى فقدان الوزن. يسبب تشنج المريء طويل الأمد توسعًا في جزء المريء فوق التشنج. في مثل هذه الحالات، يصبح الارتجاع أقل شيوعًا، ولكنه أكثر وفرة. يمكن أن يؤدي الارتجاع في الليل إلى الشفط الرئوي. الأعراض مثل ضيق التنفس وخفقان القلب التي تظهر لدى المرضى البالغين لا تظهر عادة عند الأطفال.

يتضمن التشخيص التفريقي مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، وتعذر الارتخاء المريئي، والتصلب الجلدي، والسرطان، ومرض القلب الإقفاري.

تشمل الإجراءات التشخيصية التنظير الداخلي، والتنظير الفلوري، وقياس الضغط.

اضطرابات غير محددة في حركة المريء. متلازمات نادرة. مريء كسارة البندق (مرادف: تمعج مريئي عرضي). بالإضافة إلى الشكل المرتفع لخلل حركة المريء أو تشنج المريء المنتشر مجهول السبب، وهو الشكل الأكثر تحديدًا في تصنيف الأمراض الوظيفية للمريء، هناك اضطرابات وظيفية أخرى في هذا العضو. يُوصف نوعان من هذه الاضطرابات: الشكل المفرط الحركة - انقباضات تمعجية مرتفعة الضغط ("مريء كسارة البندق") ، والاضطرابات الحركية غير المحددة للمريء.

لا يُعرف سبب "مريء كسارة البندق" واضطرابات الحركة غير النوعية للمريء. يعتبره عدد من الباحثين بدايةً لمرض تعذر الارتخاء المريئي. وقد ثبت وجود صلة بينه وبين الارتجاع المعدي المريئي والتوتر.

التمعج المريئي العرضي أو "مريء كسارة البندق" هو أساس متلازمة سريرية هي نسخة طبق الأصل من ألم الذبحة الصدرية المصحوب بصعوبة البلع.

يتميز اضطراب حركة المريء بزيادة التمعج (صورة الأشعة السينية تشبه كسارة البندق في شكلها) مع زيادة ملحوظة في قوة وطول الموجة التمعجية. يعتمد التشخيص على نتائج دراسة الضغط، حيث يصل الضغط أثناء الموجة التمعجية إلى 200 ملم زئبق لمدة تزيد عن 7.5 ثانية.

اضطرابات حركية غير محددة في المريء (متلازمات نادرة)

• متلازمة ميرشو كامب هي انقباض قطعي للمريء يسبب صعوبة البلع وألم في الصدر.
• متلازمة بارستون-تيشواندورف- تشنجات متعددة في أجزاء من المريء على مستويات مختلفة (المريء مثل عقد اللؤلؤ)، مصحوبة بنوبات من عسر البلع المؤلم، وارتجاع الطعام وألم خلف القص.
• متلازمة كود: عسر البلع، وألم في الصدر عند البلع وفي حالة الراحة، وتوسع طفيف في المريء واحتباس الطعام فوق القلب، بسبب زيادة توتر العضلة العاصرة المريئية السفلية (خلل الحركة المريئية).
• ستاروم تيراكولا - عسر البلع، بحة في الصوت، ألم في الحلق وخلف عظمة القص، مصحوبًا بتنخر عظمي غضروفي عنقي. أحد أشكال متلازمة "الصداع النصفي العنقي".
• متلازمة باريه ليو هي عسر البلع الشديد الناجم عن اضطرابات عصبية وعائية في العمود الفقري العنقي.
• متلازمة بيرتشي-روشن-عسر البلع في إصابات العمود الفقري العنقي على مستوى C4-Th1،
• متلازمة هيبردين- ألم في الصدر وصعوبة في البلع في أمراض العمود الفقري العنقي الصدري على مستوى C4-T4.
• متلازمة لارميت-مونييه-وينر - عسر البلع التشنجي البلعومي المريئي مع توتر العصب المبهم
• متلازمة موجيا - تشنجات المريء، حتى الحمل، مع انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للكالسيوم (عسر البلع نقص الكالسيوم).
• متلازمة كوستزميا- عسر البلع الشديد، وألم في الحلق واللسان بسبب سوء الإطباق.
• متلازمة هيلدجر - اضطرابات عصبية نباتية في البلع والألم في الجزء الخلفي من الرأس مع اضطرابات هيموديناميكية في حوض الشريان السباتي.
• متلازمة فوريوسهي عبارة عن ألم شديد خلف القص بسبب تشنج وتضيق الجزء القلبي من المريء (متلازمة القلب-القلب).
• متلازمة تيبر-ريشسيرتهي اضطراب في حركة القلب عند الرضع، يتجلى في صعوبة البلع والتجشؤ (متلازمة نيوهاوس-ويرينبيرج المنحرفة).

غالبًا ما يكون من المستحيل التمييز بوضوح بين اضطرابات حركة المريء غير النوعية والأولية (تعذر الارتخاء، وتشنج المريء المنتشر، ومريء كسارة البندق). يُظهر العديد من مرضى NMS الذين يعانون من عسر البلع وألم في الصدر أنواعًا مختلفة من انقباضات المريء التي لا تنطبق عليها معايير اضطرابات حركة المريء الأولية. تُفسر هذه الانقباضات على أنها NMS. يُقدم الجدول محاولة لوصف NMS كمتلازمات.

بخلاف مجموعة الاضطرابات الثانوية في وظيفة المريء الحركية، فإن علاج الأمراض المذكورة أعلاه غير فعال. يقترح معظم الأطباء استخدام النترات، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والهيدرالازين، والأدوية المضادة للكولين كعلاج أولي نظرًا لتأثيرها المريح على العضلات الملساء. يمكن استخدام الأدوية النفسية لتخفيف المواقف العصيبة التي تُفاقم الاضطرابات الحركية وتُبقيها. ومع ذلك، لم يُطوَّر بعدُ أسلوب دوائي واحد لإدارة هؤلاء المرضى. في حال عدم نجاح العلاج الدوائي، يُستخدم استئصال المريء (البوجناج) والتوسيع الهوائي، وكحل أخير، بضع عضلة المريء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]