ركود صفراوي: أعراض

الأعراض الرئيسية لضعف الصفراوي (الحاد والمزمن) هي حكة الجلد وسوء الامتصاص. في حالات ركود صفراوي مزمن ، تلاحظ تلف العظام (الكسور العظمية الكبديّة) وترسب الكوليسترول (الورم الزّانيّ xanthoma) وتصبغ الجلد بسبب تراكم الميلانين. على عكس المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد ، والضعف والتعب غير معهود. في البحث الموضوعي ، يتم زيادة الكبد ، كقاعدة عامة ، مع حافة ناعمة ومكثفة وغير مؤلمة. تضخم الطحال غير معهود إذا لم يكن هناك تليف الكبد الصفراوي وارتفاع ضغط الدم البابي. البراز تغير لونها.

[1], [2], [3], [4], [5]

حكة في الجلد واليرقان

حكة في الجلد و اليرقان تظهر عندما ينطق جدا انتهاك وظيفة مطرح من خلايا الكبد.

تحدث حكة في الجلد مع متلازمة الركودي من قبل pruritogens توليفها في الكبد ، وكذلك مركبات الأفيونية الذاتية التي تؤثر على الآليات العصبية المركزية. ربما ، هناك دور معين في ظهور حكة الجلد هو تراكم الأحماض الصفراوية في الدم وتهيج النهايات العصبية من الجلد. ومع ذلك ، لا توجد علاقة مباشرة صارمة بين كثافة حكة الجلد ومستوى الأحماض الصفراوية في الدم. حكة الجلد في متلازمة ركود صفراوي يمكن أن تكون واضحة جدا ، حتى مؤلمة ، يجعل المرضى سريع الانفعال ، يزعج النوم ، يجعلك خدش باستمرار. الجلد خدش تحديد متعددة، وسحجات، والتي يمكن أن تصبح مصابة، يصبح الجلد سميكا جاف (والذي يساهم في فيتامين للذوبان في الدهون ونقص، واستيعاب منها في ركود صفراوي انتهكت).

ومن المفترض أن الحكة في مركبات الكوليسترول تسبب تفرز عادة في الصفراء ويمكن تصنيعه في الكبد (ويدل على ذلك اختفاء الحكة في فشل الكبد مرحلة النهائي). استخدام الكوليسترامين فعال ، ولكن الدواء لديه القدرة على ربط العديد من المركبات ، والتي لا تسمح بعزل عامل معين مسؤول عن تطور الحكة.

يوجه الانتباه المتزايد إلى المركبات التي يمكن أن تسبب حكة في الجلد عن طريق التأثير على الآليات العصبية المركزية. البيانات من الدراسات على الحيوانات التجريبية ونتائج اختبار المخدرات تشير إلى دور الببتيدات الأفيونية الذاتية في تطوير الحكة. في الحيوانات التي تعاني من ركود صفراوي ، تتطور حالة التسكين بسبب تراكم المواد الأفيونية الذاتية ، والتي يمكن التخلص منها بواسطة النالوكسون. يتم تقليل شدة الحكة في المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي عند التعامل مع النالوكسون. المضاد لمستقبلات 5-HT3-serotonin أوندانسيترون يقلل أيضا من الحكة في المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي. هناك حاجة إلى مزيد من التحقيق من التسبب في حكة الجلد والبحث عن أساليب فعالة وآمنة لمكافحة هذا المرض المؤلم ، وأحيانا المنهكة من ركود صفراوي.

يمكن أن يظهر اليرقان في وقت واحد مع ركود صفراوي ، وينضم في بعض الأحيان لاحقًا. السبب الرئيسي لليرقان هو انتهاك لإفراز البيليروبين ودخوله إلى الدم. البيليروبين الزائد في الدم يسبب تلطيخ مناسب للبشرة. مع متلازمة لفترات طويلة من ركود صفراوي اليرقان يمكن الحصول على الظل الزيتون الأخضر أو المظلم. كقاعدة عامة ، يظهر اليرقان الملحوظ في الجلد والأغشية المخاطية المرئية عند مستوى البيليروبين في دم 50 ميكرومول لتر وأعلى.

في حالات نادرة ، مع ما يسمى ركود صفراوي مفصول ، لا يمكن إزعاج إفراز البيليروبين ، وليس هناك اليرقان.

الجلد زانثوما

Xanthoma من الجلد - علامة متكررة إلى حد ما ومميزة من ركود صفراوي. Xanthomas مسطحة أو مرتفعة قليلاً فوق جلد تشكيل تناسق أصفر ناعم. عادة ما تكون موجودة حول العينين (في الجفن العلوي - زانثليسم) ، في طيات الراية ، تحت الغدد الثديية ، على الرقبة والصدر والظهر. يمكن أن توجد الورم الزاني في شكل درنات على سطح الباسطة للمفاصل الكبيرة ، في الأرداف. ربما حتى هزيمة الأعصاب ، وقذائف الأوتار والعظام. تحدث الأورام الزانثة بسبب تأخر في الدهون في الجسم ، وفرط شحميات الدم وترسب الدهون في الجلد. عادة ما تظهر الأورام الوعائية مع فرط كوليسترول الدم الذي يزيد عن 11 ملمول / لتر ويوجد لمدة 3 أشهر أو أكثر. عند القضاء على سبب ركود صفراوي وتطبيع مستوى الكوليسترول ، يمكن أن تختفي الأورام الزرقاء.

Xanthomas الجلد تتطور بما يتناسب مع مستوى الدهون في الدم. ويسبق ظهور xanthom زيادة (أكثر من 3 أشهر) في مستوى الكوليسترول في الدم أكثر من 11.7 μmol / لتر (450 ملغم). Xanthomas تختفي في حل ركود صفراوي وتطبيع مستوى الكوليسترول أو في المرحلة النهائية من القصور الكبدي.

Ahoia كالا و steatorea

كال متلازمة ركود صفراوي يصبح مشوه، والأبيض (انعدام الصفراء)، وذلك بسبب عدم وجود فيه sterkobilinogena التي تتشكل في الأمعاء الغليظة بسبب غياب في الصفراء واردة 12 الاثني عشر. تعطلت في وقت واحد وامتصاص الدهون في الأمعاء الدقيقة (بسبب نقص الأحماض الصفراوية)، الأمر الذي يؤدي إلى إسهال دهني (كال "الدهون").

إسهال دهني الناجمة عن أملاح حمض الصفراء نقص في تجويف الأمعاء اللازمة لامتصاص الدهون والدهون القابلة للذوبان الفيتامينات A، D، K، E، ويتوافق مع شدة اليرقان. لا يوجد تفكك جزيئي كافٍ للدهون. يصبح الكرسي سائلاً ، ملونًا قليلاً ، ضخم الحجم ، مهين. من خلال لون البراز فمن الممكن الحكم على ديناميات انسداد القناة الصفراوية (كاملة ، متقطعة ، حل).

ويساهم حدوث انتهاك واضح ودائم لامتصاص الدهون في تطوير فقدان الوزن.

[6], [7]

نقص الفيتامينات التي تذوب في الدهون

في متلازمة ركود صفراوي ، هو ضعف امتصاص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون A ، D ، E ، K ، وتظهر علامات سريرية من hypovitaminosis المقابلة.

نقص فيتامين D يؤدي إلى تطوير ما يسمى العظمي الكبدي. ويسهّل ذلك أيضًا ضعف متزامن في امتصاص الكالسيوم في الأمعاء. الكبدية العظمي تجلى الآفات العظام والتنمية منتشر من هشاشة العظام، والتي تتميز آلام في عظام العمود الفقري، وتظهر عظام كسر بسهولة، خصوصا الأضلاع وكسور ضغط العمود الفقري.

تطوير هشاشة العظام ينطوي ليس فقط نقص فيتامين D وانتهاكا لامتصاص الكالسيوم في الأمعاء، ولكن أيضا عوامل مثل الافراط في هرمون الغدة الدرقية، وعدم كفاية إفراز هرمون الكالسيتونين وذلك بانخفاض قدره انتشار العظمية تحت تأثير وجود فائض من البيليروبين.

يتجلى نقص فيتامين K بانخفاض في مستوى البروثرومبين في الدم ومتلازمة النزفية.

نقص فيتامين E ويتجلى خلل في المخيخ (رنح مخيخي)، واعتلال الأعصاب الطرفية (تنميل، إحساس بحرقان في الساقين، وضعف عضلات الساق، وانخفاض حساسية وردود الفعل وتر)، تنكس الشبكية.

وغالبا ما تلاحظ علامات سريرية من نقص فيتامين E في الأطفال وأقل بكثير في كثير من الأحيان في البالغين.

يتجلى نقص فيتامين أ في جفاف وتقشير الجلد (خاصة في كف اليد) وضعف البصر في الظلام (تقليل التكيف مع الظلام - "العمى الليلي").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

تشكيل الحجارة في القنوات الصفراوية

قد تحدث تكوين حصوات في القنوات الصفراوية مع وجود طويل الأمد للركود صفراوي. التشخيص السريري والأساسي. المضاعفات المحتملة من تحص صفراوي مع التهاب الأقنية الصفراوية البكتيري ، وأعراضه الرئيسية هي الألم في الربع العلوي الأيمن ، والحمى مع قشعريرة ، وتضخم الكبد).

الحثل العظمي الكبدي

إن هزيمة العظام هي من مضاعفات أمراض الكبد المزمنة ، وخاصة الركودي ، حيث يتم دراستها بدقة. هناك آلام في العظام والكسور. الأسباب المحتملة لهذا هي لين العظام و هشاشة العظام. أظهرت الدراسات التي أجريت على تليف الكبد الصفراوي الأولي والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي أنه في معظم الحالات يحدث تلف العظام بسبب ترقق العظام ، على الرغم من أن تلين العظام له قيمة معينة أيضًا.

تتجلى آفة العظام من الألم في الظهر (عادة في العمود الفقري الصدري أو القطني) ، وانخفاض النمو ، وضغط الأجسام الفقري ، والكسور مع الحد الأدنى من الإصابات ، وخاصة الأضلاع. يسمح لنا التصوير الشعاعي للعمود الفقري بالكشف عن نقص في الكثافة والكسور الانضغاطية في أجسام الفقرات.

يمكن تحديد الكثافة المعدنية للنسيج العظمي بواسطة طريقة قياس امتصاص الضوء المزدوج. في 31٪ من 123 امرأة مصابة بتليف الكبد الصفراوي الأولي ، تم استخدام هذه الطريقة للكشف عن أضرار العظام الشديدة. في المستقبل ، أظهر 7 ٪ كسور. تم الكشف أيضا عن انخفاض كثافة المعادن في العظام في المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب بعيد المدى مع زيادة مستوى البيليروبين.

لم يتم تحديد التسبب في تلف العظام تماما. هناك عدة عوامل. يتم الحفاظ على البنية الطبيعية لنسيج العظم من خلال التوازن بين عمليتين موجهتين بشكل مختلف: ارتشاف العظم بمساعدة الخلايا الآكلة للعظام وتكوين عظم جديد بواسطة بانيات العظم. تبدأ عملية إعادة بناء النسيج العظمي بانخفاض عدد الخلايا غير النشطة في العظم. Osteoclasts ، resorbing العظام ، تشكل lacunas. في وقت لاحق يتم خلط هذه الخلايا مع بانيات العظم ، والتي تملأ الثغور مع العظام الجديدة (العظمية) ، والكولاجين والبروتينات المصفوفة الأخرى. ثم تعتمد على الكالسيوم ، وبالتالي تعتمد على فيتامين د ، يحدث تمعدن العظم. وتشمل اضطرابات العظام الأيضية شكلين رئيسيين: لين العظام وهشاشة العظام. في مرض هشاشة العظام ، لوحظ فقدان النسيج العظمي (المصفوفة والعناصر المعدنية). لين العظام يعاني تمعدن عظمية. تم التحقق من اضطرابات العظام في ركود صفراوي مزمن بمساعدة خزعة ودراسة أنسجة العظام باستخدام تقنيات خاصة.

وقد أظهرت الدراسات أنه ، في معظم الحالات ، يتم تمثيل osteodystrophy الكبدية بهشاشة العظام. في الأمراض الرئوية المزمنة ، تم الكشف عن انخفاض في تكوين عظمة جديدة وزيادة في ارتشاف أنسجة العظام. يقترح أنه في مرحلة ما قبل التليف الكبدي من الآفة ، هناك اختلال في عملية تكوين العظام ، بينما في تليف الكبد ، تحدث زيادة في الارتشاف. في النساء اللواتي لا يصبن بأمراض الكبد ، يتم تعزيز عمليات تكوين العظام الجديدة وامتصاص أنسجة العظام مع غلبة هذه الأخيرة في سن اليأس. يمكن أن تلعب دورا في تلف العظام في تليف الكبد الصفراوي الأولي لدى النساء في سن اليأس.

لم يثبت سبب ترقق العظام في أمراض الكبد الصفراوية المزمنة بشكل كامل. يمكن أن يكون للقدرة المسببة للأمراض عوامل كثيرة تشارك في عملية التمثيل الغذائي لأنسجة العظام: فيتامين د ، الكالسيتونين ، هرمون الغدة الدرقية ، هرمون النمو ، هرمونات الجنس. تتأثر حالة العظام في المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي مزمن من هذه العوامل الخارجية مثل محدودية الحركة وسوء التغذية ، وانخفاض في كتلة العضلات. يتم تخفيض مستوى فيتامين (د) بسبب انتهاك الامتصاص ، وعدم كفاية كمية الطعام ، وعدم كفاية التعرض للشمس. ومع ذلك ، فإن العلاج بفيتامين (د) لا يؤثر على حالة الأنسجة العظمية. لا يتم انتهاك عمليات تنشيط فيتامين (د) في الكبد (25-hydroxylation) وفي الكلى (1-hydroxylation).

في الدراسات الحديثة ، ظهر انخفاض في تكاثر بانيات العظم بواسطة البلازما المشتقة من مرضى اليرقان. مع التأثير التثبيطي للبيليروبين غير المقترن ، ولكن ليس الأحماض الصفراوية. هذه البيانات تسمح لنا بتفسير الاضطرابات في تكوين أنسجة العظام في ركود صفراوي مزمن ، ولكن تتطلب مزيدًا من التأكيد.

العلاج مع حامض اورسوديوكسيكوليك لا يوقف فقدان كتلة العظام في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي. بعد زراعة الكبد ، ترتفع كثافة العظام فقط بعد 1-5 سنوات. خلال السنة الأولى ، غالبا ما يتم ملاحظة الكسور العفوية في 35 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. ربما يكون أحد أسباب ارتفاع نسبة الكسور هو استخدام الكورتيكوستيرويدات لغرض كبت المناعة. لا يعود مستوى فيتامين (د) إلى طبيعته لعدة أشهر بعد الزرع. في هذا الصدد ، ينصح العلاج البديل.

تحديد مستوى فيتامين د في المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي مزمن أمر ذو أهمية كبيرة ، لأن لين العظام ، على الرغم من ندرة ، يمكن علاجها بسهولة. في دراسة انزيمات الانزيمات من فوسفاتاز القلوية المصلية ، بالإضافة إلى الكبد ، يمكن زيادة جزء العظام من الإنزيم. حسب مستوى الكالسيوم والفوسفور في المصل فمن المستحيل التنبؤ بتطور التغيرات العظمية. الأشعة تكشف عن التغيرات التي هي سمة من سمات لين العظام: الكسور الزائفة ، مناطق Loozer. يكشف التصوير الشعاعي لليدين عن ندرة أنسجة العظام. عندما خزعات العظام ، يتم تحديد الكتل العظمية واسعة غير المحسوبة المحيطة trabeculae. أسباب الانخفاض في مستويات فيتامين (د) عديدة. المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي مزمن لا يقضون وقتا كافيا في الهواء تحت أشعة الشمس ، ومراقبة عدم كفاية النظام الغذائي. يمكن أن يتفاقم إسهال الدهان ، ضعف الامتصاص عن طريق الاستخدام المطول ل cholestyramine.

مظهر آخر من مظاهر علم أمراض العظام هو اعتلال عظمي مؤلم من الكاحلين والمعصمين - وهو اختلاط غير محدد لأمراض الكبد المزمنة.

اضطرابات التمثيل الغذائي للنحاس

يتم إخراج 80٪ تقريبًا من النحاس الممتص مع الصفراء ويتم إزالته بالبراز. في جميع أشكال ركود صفراوي، ولكن خصوصا المزمنة (مثل، تليف الكبد الصفراوي الأولي، التهاب الطرق الصفراوية المصلب البدئي، رتق القناة الصفراوية)، هناك تراكم النحاس في الكبد كما تركيزات نموذجية لمرض ويلسون أو حتى تجاوزها. في حالات نادرة ، يمكن العثور على حلقة قرنية مصبوغة تشبه حلقة Kaiser-Fleischer.

يتم الكشف عن رواسب النحاس في الكبد أثناء الفحص النسيجية الكيميائية (التلوين مع الرودانين) ويمكن قياسها عن طريق الخزعة. يتم الكشف عن البروتين ملزم النحاس عن طريق تلوين مع orsein. هذه الطرق تؤكد بشكل غير مباشر تشخيص ركود صفراوي. النحاس ، المتراكم في ركود صفراوي ، على ما يبدو لم يكن له تأثير كبد. يكشف المجهر الإلكتروني النحاس في الجزيئات ذات الكثافة الإلكترونية ، ولكن التغيرات في العضيات المرتبطة بعمل النحاس الخلوي ليست مميزة لمرض ويلسون. مع ركود صفراوي ، يتراكم النحاس داخل خلايا الكبد في شكل غير سام.

تطوير قصور الكبدي

يتطور قصور الكبد الكبدية ببطء ، وظلت وظيفة الكبد مع ركود صفراوي لفترة طويلة. يرتبط فشل الكبد مع مدة اليرقان 3-5 سنوات. ويتجلى ذلك من خلال الزيادة السريعة في اليرقان ، وظهور الاستسقاء ، وذمة ، وانخفاض في مستوى الألبومين في المصل. الحكة الجلدية تنخفض ، لا يمكن معالجة النزيف باستخدام إعطاء حقنة من فيتامين K. في المرحلة النهائية ، يتطور الاعتلال الدماغي الكبدي.

أكسدة Microsomal من المخدرات. في المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي داخل الكبد ، وانخفاض في محتوى السيتوكروم P450 يتناسب مع شدة ركود صفراوي.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

أعراض خارج الكبد من ركود صفراوي

وإلى جانب هذه السمات مشرقة كما اليرقان، والحكة، وركود صفراوي لوحظ في مظاهر أخرى أقل بروزا درس أساسا في انسداد القنوات الصفراوية. يمكن أن تحدث مضاعفات خطيرة إذا كان المريض يعاني من ضعف (الجفاف وفقدان الدم والعمليات الجراحية والتلاعب الطبي التشخيصي). غيرت نظام القلب والأوعية الدموية، انتهكت ردود فعل الأوعية الدموية في استجابة لانخفاض ضغط الدم (تضيق الأوعية). زيادة الحساسية للتأثير ضار الكلوي نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم. انتهكت ردود فعل الدفاع عن الجسم للإنتان ، التئام الجروح. الزيادة في وقت البروثرومبين تصحيح من خلال إدخال فيتامين K، ولكن اضطرابات تخثر السبب قد يكون ضعف الصفائح الدموية. يصبح الغشاء المخاطي للمعدة أكثر عرضة للتقرح. أسباب هذه التغييرات متنوعة. الأحماض الغدية والبيليروبين يعطل عملية الأيض ووظيفة الخلايا. يؤثر التغير في تركيبة دهون المصل على بنية الأغشية ووظائفها. Endotoxemia قد يكون لها تأثير ضار. وهكذا، يمكن التمثيل الغذائي والوظيفية تشوهات في المرضى الذين يعانون من اليرقان الشديد والكوليسترول، في ظل ظروف معينة (جراحة، والتلاعب التشخيص الطبي) يؤدي إلى فشل كلوي حاد، والنزيف، يرافقه سوء التئام الجروح والمجازفة من يطور تعفن الدم.

إلى أشكال وراثية نادرة من ركود صفراوي هي متلازمة سومرسكيل ومرض (متلازمة) من بايلر.

Sammerskilla متلازمة - يتميز حميدة الانتكاس الكوليسترول العائلي من نوبات متكررة holsstaticheskoy اليرقان، بدءا من مرحلة الطفولة المبكرة وبالطبع مواتية (بدون نتائج في تليف الكبد).

مرض (متلازمة) Baylera - التدريجي ركود صفراوي داخل الكبد العائلي، بسبب أمراض الجينات على الكروموسوم الثامن عشر، يتميز بطبيعة الحال قاتلة مع التشكيل المبكر من التشمع الصفراوي والموت.

ركود صفراوي داخل الكبد من النساء الحوامل هو مرض حميد يتطور أثناء الحمل ، والذي يتجلى من متلازمة ركود صفراوي.

سبب التسبب في المرض زيادة إفراز البروجسترون ، هرمون الاستروجين ، هرمونات المشيمة وارتفاع نسبة الكولسترول في الكبد. من الممكن أن يؤدي الحمل إلى ظهور عيوب جينية سابقة لإفراز الصفراء. يتطور ركود صفراوي داخل الحوامل من النساء الحوامل في الأشهر الأخيرة من الحمل ويتجلى ذلك باليرقان والحكة الجلدية والعلامات المختبرية للركود الصفراوي. 

الفحص النسيجي للكبد يكشف عن ركود صفراوي مركزي دون نخر لخلايا الكبد.

في السنوات الأخيرة ، تناقش متلازمة " القنوات الصفراوية المهددة بالانقراض ". ويشمل أمراض تتميز بانقاص القناة الصفراوية:

• تليف الكبد الصفراوي الأولي للكبد.
• التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي؛
• الأقنية الصفراوية المناعة الذاتية (يتوافق مع العيادة والمورفولوجية مظاهر تليف الكبد الصفراوي الأولي ولكنه يختلف عنه في حالة عدم وجود الأجسام المضادة الميتوكوندريا)؛
• التهاب القناة الصفراوية المعروف المسببات (مع عدوى الفيروس المضخم للخلايا ، كريبتوسبوريديوسيس ، ضد حالات نقص المناعة ، بما في ذلك الإيدز) ؛
• التهاب الأقنية الصفراوية البكتيرية المتكررة مع عدوى الأكياس في القنوات داخل الكبد (مع مرض كارولي) ؛
• خلقي رتق أو القناة الصفراوية hypoplasia.
• ركود صفراوي من التسمم البدائي و isarcoidosis.

[20], [21], [22]