الركود الصفراوي - العلاج

العلاج الدوائي لركود الصفراء

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علاج الحكة

تصريف القناة الصفراوية. تختفي الحكة لدى مرضى انسداد القناة الصفراوية أو تقل بشكل ملحوظ بعد ٢٤-٤٨ ساعة من تصريف القناة الصفراوية خارجيًا أو داخليًا.

كولسترامين. عند استخدام هذا الراتنج التبادلي الأيوني لدى مرضى الانسداد الصفراوي الجزئي، تختفي الحكة بعد 4-5 أيام. يُفترض أن كولسترامين يُخفف الحكة عن طريق ربط أملاح الصفراء في تجويف الأمعاء وإزالتها بالبراز، إلا أن آلية العمل هذه افتراضية فقط، إذ لا يزال سبب الحكة في حالات الركود الصفراوي غير واضح. عند تناول كولسترامين بجرعة 4 غرام (كيس واحد) قبل وبعد الإفطار، يتزامن ظهور الدواء في الاثني عشر مع انقباضات المرارة. عند الحاجة، يُمكن زيادة الجرعة (4 غرام قبل الغداء والعشاء). عادةً ما تكون جرعة المداومة 12 غرامًا/يومًا. قد يُسبب الدواء غثيانًا ونفورًا منه. يُعدّ استخدام الدواء فعالًا بشكل خاص في تخفيف الحكة لدى مرضى تليف الكبد الصفراوي الأولي، والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي، ورتق القناة الصفراوية، وتضيقها. يُلاحظ انخفاض في مستوى الأحماض الصفراوية والكوليسترول في المصل، وانخفاض أو اختفاء الزانثوماس.

يزيد الكوليسترامين من محتوى الدهون في البراز حتى لدى الأشخاص الأصحاء. لذا، من الضروري استخدام الدواء بجرعات فعالة قليلة. قد يحدث نقص بروثرومبين الدم نتيجةً لضعف امتصاص فيتامين ك، مما يستدعي إعطائه عضليًا.

قد يرتبط الكوليسترامين بالكالسيوم، وفيتامينات أخرى تذوب في الدهون، والأدوية التي تؤثر على الدورة الدموية المعوية الكبدية، وخاصةً الديجيتوكسين. يجب تناول الكوليسترامين والأدوية الأخرى بشكل منفصل.

قد يُخفِّف حمض أورسوديوكسيكوليك (13-15 ملغ/كغ يوميًا) الحكة لدى مرضى تليف الكبد الصفراوي الأولي، وذلك لتأثيره المُفرِّط للصفراء أو لانخفاض تكوين الأحماض الصفراوية السامة. ويرتبط استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك بتحسن في المعايير الكيميائية الحيوية في حالات الركود الصفراوي المُستحث بالدواء، إلا أنه لم يُثبَت تأثيره المُضاد للحكة في حالات الركود الصفراوي المُختلفة.

العلاج الدوائي للحكة

تقليدي	كولسترامين
التأثير ليس دائمًا.	مضادات الهيستامين؛ حمض أورسوديوكسيكوليك؛ فينوباربيتال
يتطلب الحذر	ريفامبيسين
يتم دراسة الكفاءة	نالوكسون، نالميفين؛ أوندانسيترون؛

إس-أدينوسيل ميثيونين؛ بروبوفول

يتم استخدام مضادات الهيستامين فقط لتأثيرها المهدئ.

قد يقلل الفينوباربيتال من الحكة لدى المرضى الذين يعانون من مقاومة للعلاجات الأخرى.

أظهرت دراسة عشوائية مُحكمة أن النالوكسون، وهو مضاد للأفيون ، يُخفف الحكة عند إعطائه وريديًا، ولكنه غير مناسب للاستخدام طويل الأمد. أما النالميفين، وهو مضاد للأفيون عن طريق الفم، فقد أظهر نتائج مُشجعة. ويُنتظر صدور نتائج المزيد من التجارب المُحكمة؛ حيث لا تتوفر حاليًا أي تركيبة تجارية مُتاحة.

في تجربة عشوائية، خفّض أوندانسيترون، مُضاد مستقبلات 5-هيدروكسي تريبتامين من النوع الثالث، الحكة. تشمل الآثار الجانبية الإمساك وتغيرات في وظائف الكبد. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات حول هذا الدواء.

أدى البروبوفول المنوم الوريدي إلى تخفيف الحكة لدى 80% من المرضى. دُرِسَ هذا التأثير فقط عند الاستخدام قصير المدى.

يُستخدم إس-أدينوسيل-إل-ميثيونين، الذي يُحسّن سيولة الأغشية وله تأثيرات مضادة للأكسدة والعديد من التأثيرات الأخرى، لعلاج ركود الصفراء. نتائج العلاج متضاربة، ولا يتجاوز استخدام الدواء حاليًا الدراسات التجريبية.

يُخفِّف الريفامبيسين (300-450 ملغ/يوم) الحكة لمدة 5-7 أيام، وقد يكون ذلك ناتجًا عن تحفيز الإنزيمات أو تثبيط امتصاص الأحماض الصفراوية. تشمل الآثار الجانبية المحتملة تكوُّن حصوات المرارة، وانخفاض مستويات 25-OH-كوليكالسيفيرول، وتأثيرات على استقلاب الدواء، وظهور بكتيريا مقاومة للمضادات الحيوية. لم تُثبَت سلامة الاستخدام طويل الأمد للريفامبيسين، لذا يلزم اختيار المريض ومراقبته بعناية قبل العلاج بهذا الدواء.

الستيرويدات: تعمل الجلوكوكورتيكويدات على تقليل الحكة، ولكنها تؤدي أيضًا إلى تفاقم أنسجة العظام بشكل كبير، وخاصة عند النساء بعد انقطاع الطمث.

يُخفف ميثيل تستوستيرون بجرعة ٢٥ ملغ/يوم تحت اللسان الحكة لمدة ٧ أيام، ويُستخدم للرجال. أما الستيرويدات الابتنائية، مثل ستانازولول (٥ ملغ/يوم)، فلها تأثير أقل ذكورية، لكن بنفس الفعالية. تزيد هذه الأدوية من اليرقان، وقد تُسبب ركودًا صفراويًا داخل الكبد لدى الأشخاص الأصحاء. لا تؤثر هذه الأدوية على وظائف الكبد، ولكن يجب استخدامها فقط في حالات الحكة المقاومة للعلاج، وبأقل جرعات فعالة.

يُستخدم فصل البلازما لعلاج الحكة المقاومة المرتبطة بفرط كوليسترول الدم واعتلال الأعصاب الزانثومي. يُحدث هذا الإجراء تأثيرًا مؤقتًا، وهو مكلف ويتطلب جهدًا كبيرًا.

العلاج بالضوء: يمكن أن يؤدي التعرض للأشعة فوق البنفسجية لمدة 9-12 دقيقة يوميًا إلى تقليل الحكة والتصبغ.

قد تكون عملية زرع الكبد هي العلاج الوحيد لبعض المرضى الذين يعانون من الحكة المقاومة للعلاج.

إزالة الضغط الصفراوي

تُحدَّد دواعي العلاج الجراحي أو المحافظ بناءً على سبب الانسداد وحالة المريض. في حالة تحصُّن القناة الصفراوية، يُستخدم استئصال الحليمة العضلة العاصرة بالمنظار وإزالة الحصوات. في حالة انسداد القناة الصفراوية بسبب ورم خبيث لدى المرضى الذين يُمكن إجراء جراحة لهم، تُقيَّم إمكانية استئصاله. إذا تعذر العلاج الجراحي وإزالة الورم، تُصرَّف القنوات الصفراوية باستخدام دعامة تُركَّب بالمنظار، أو عن طريق الجلد في حال عدم نجاحها. كبديل، يُمكن إجراء مفاغرة هضمية صفراوية. يعتمد اختيار طريقة العلاج على حالة المريض وإمكانياته التقنية.

يُعد تحضير المريض لأيٍّ من هذه العلاجات أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من المضاعفات، بما في ذلك الفشل الكلوي الذي يحدث لدى 5-10% من المرضى، وتسمم الدم. تُصحَّح اضطرابات تخثر الدم بفيتامين ك عن طريق الحقن. ولمنعالجفاف وانخفاض ضغط الدم الشرياني، اللذين قد يؤديان إلى نخر أنبوبي حاد، تُعطى سوائل وريدية (عادةً محلول كلوريد الصوديوم 0.9%)، وتُراقَب توازن السوائل. يُستخدم المانيتول للحفاظ على وظائف الكلى، ولكن يجب ألا يُصاب المريض بالجفاف قبل استخدامه. وقد أثارت الدراسات الحديثة شكوكًا حول فعالية المانيتول. قد يُعزى ضعف وظائف الكلى بعد الجراحة جزئيًا إلى وجود ذيفان داخلي متداول، والذي يُمتص بكثافة من الأمعاء. لتقليل امتصاص الذيفان الداخلي، يُعطى حمض الديوكسيكوليك أو اللاكتولوز عن طريق الفم، واللذان يبدو أنهما يمنعان تلف الكلى في فترة ما بعد الجراحة. هذه الأدوية غير فعّالة في الحالات التي كان فيها الفشل الكلوي موجودًا قبل الجراحة.

لتقليل خطر حدوث مضاعفات إنتانية بعد العمليات الجراحية والعلاج والتشخيص، تُوصف المضادات الحيوية مُسبقًا. تعتمد مدة العلاج بعد العلاج على مدى وضوح أعراض المضاعفات الإنتانية ونجاح تخفيف الضغط الصفراوي.

تشمل العوامل المهمة التي تُحدد ارتفاع معدلات الوفيات والمضاعفات بعد الجراحة: نسبة الهيماتوكريت الأساسية 30% أو أقل، ومستويات البيليروبين أعلى من 200 ميكرومول/لتر (12 ملغم)، وانسداد القناة الصفراوية بسبب ورم خبيث. يمكن تخفيف اليرقان الشديد قبل الجراحة عن طريق تصريف القناة الصفراوية الخارجية عبر الجلد أو تركيب دعامات داخلية بالمنظار، ولكن لم تُؤكد فعالية هذه الإجراءات في التجارب السريرية العشوائية المُحكمة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

النظام الغذائي لمرض ركود الصفراء

هناك مشكلة أخرى تتمثل في نقص أملاح الصفراء في تجويف الأمعاء. تشمل التوصيات الغذائية تناول كمية كافية من البروتين والحفاظ على السعرات الحرارية المطلوبة في الطعام. في حالة الإصابة بالإسهال الدهني، يقتصر تناول الدهون المحايدة، التي يصعب تحملها، ويصعب امتصاصها، وتعيق امتصاص الكالسيوم، على 40 غرامًا يوميًا. ويمكن أن تكون الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة (MCTs) مصدرًا إضافيًا للدهون على شكل مستحلب (مثل ميلك شيك). يتم هضم MCTs وامتصاصها كأحماض دهنية حرة حتى في غياب الأحماض الصفراوية في تجويف الأمعاء. توجد كمية كبيرة من MCTs في دواء "Liquigen" (شركة ساينتيفيك هوسبيتال سابلايز المحدودة، المملكة المتحدة) وزيت جوز الهند للقلي والسلطات. كما أن تناول كميات إضافية من الكالسيوم ضروري.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج ركود الصفراء المزمن

• الدهون الغذائية (في حالة وجود إسهال دهني)
• الحد من الدهون المحايدة (40 جم / يوم)
• تناول إضافي من MCTs (حتى 40 جرامًا / يوم)
• الفيتامينات التي تذوب في الدهون*
  • عن طريق الفم: ك (10 ملغ/يوم)، أ (25000 وحدة دولية/يوم)، د (400-4000 وحدة دولية/يوم).
  • عضليًا: ك (10 ملغ مرة واحدة شهريًا)، أ (100000 وحدة دولية 3 مرات شهريًا)، د (100000 وحدة دولية مرة واحدة شهريًا).
• الكالسيوم: الحليب خالي الدسم، الكالسيوم يؤخذ عن طريق الفم.

* تعتمد الجرعات الأولية وطريقة الإعطاء على شدة نقص الفيتامين، وشدة ركود الصفراء، ووجود شكاوى؛ الجرعات الصيانة - على فعالية العلاج.

في حالة ركود الصفراء الحاد، قد يشير ارتفاع زمن البروثرومبين إلى وجود نقص فيتامين ك. يوصى بالإعطاء الوريدي لفيتامين ك بجرعة 10 ملغ / يوم لمدة 2-3 أيام؛ وعادة ما يعود زمن البروثرومبين إلى طبيعته في غضون 1-2 يوم.

في حالات الركود الصفراوي المزمن، يجب مراقبة زمن البروثرومبين ومستويات فيتاميني أ و د في المصل. عند الضرورة، يُعطى علاج تعويضي بفيتامينات أ و د و ك عن طريق الفم أو الحقن، وذلك حسب شدة نقص الفيتامينات، ووجود اليرقان والإسهال الدهني، وفعالية العلاج. إذا تعذر تحديد مستويات الفيتامينات في المصل، يُعطى علاج تعويضي تجريبيًا، وخاصةً في حالة وجود اليرقان. يُشير ظهور الكدمات بسهولة إلى نقص البروثرومبين وفيتامين ك.

يُصحَّح ضعف الرؤية الشفقية بشكل أفضل بتناول فيتامين أ عن طريق الفم بدلًا من الحقن العضلي. لا يُمتص فيتامين هـ، لذلك يحتاج الأطفال المصابون بالركود الصفراوي المزمن إلى إعطاء أسيتات التوكوفيرول عن طريق الحقن بجرعة 10 ملغ يوميًا. في حالات أخرى، يُمكن تناوله عن طريق الفم بجرعة 200 ملغ يوميًا.

علاج آفات العظام في حالة ركود الصفراء

يتجلى نقص كثافة العظام في أمراض ركود الصفراء بشكل رئيسي في هشاشة العظام. يُعد ضعف امتصاص فيتامين د المصاحب لتلين العظام أقل شيوعًا. لذا، من الضروري مراقبة مستوى 25-هيدروكسي فيتامين د في المصل وقياس كثافة العظام لتحديد درجة نقص كثافة العظام.

في حال اكتشاف نقص فيتامين د، يُوصف علاج تعويضي بجرعة 50,000 وحدة دولية من فيتامين د عن طريق الفم 3 مرات أسبوعيًا أو 100,000 وحدة دولية عن طريق الحقن العضلي مرة واحدة شهريًا. إذا لم يعد مستوى فيتامين د في المصل إلى مستواه الطبيعي عند تناوله عن طريق الفم، فمن الضروري زيادة الجرعة أو إعطائه عن طريق الحقن. في حال وجود يرقان أو ركود صفراوي طويل الأمد دون يرقان، يُنصح بالإعطاء الوقائي لفيتامين د؛ وإذا تعذر تحديد تركيز الفيتامين في المصل، يُوصف العلاج الوقائي تجريبيًا. في الحالات التي لا يمكن فيها التحكم في مستوى فيتامين د في المصل، يُفضل الإعطاء عن طريق الحقن بدلاً من الفم.

في علاج لين العظام المصحوب بأعراض، يكون العلاج الأمثل هو إعطاء 1,25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د ₃ ، وهو مستقلب حيوي نشط للغاية لفيتامين د، ذو عمر نصف قصير، عن طريق الفم أو الحقن. ويُعدّ لا-فيتامين د ₃ بديلاً ، لكن نشاطه الأيضي لا يظهر إلا بعد تفاعل 25-هيدروكسيل في الكبد.

دُرست مشكلة الوقاية من هشاشة العظام في حالات الركود الصفراوي المزمن في عدد قليل من الدراسات. ينبغي موازنة النظام الغذائي بمكملات الكالسيوم. يجب ألا تقل الجرعة اليومية من الكالسيوم عن 1.5 غرام على شكل كالسيوم ذائب أو غلوكونات الكالسيوم. يُنصح المرضى بشرب الحليب الخالي من الدسم، والتعرض لأشعة الشمس أو الأشعة فوق البنفسجية بجرعات محددة. من الضروري زيادة النشاط البدني، حتى في حالات هشاشة العظام الشديدة (في هذه الحالات، يُنصح بممارسة تمارين معتدلة وبرامج تمارين خاصة).

ينبغي تجنب الكورتيكوستيرويدات، التي تُفاقم هشاشة العظام. يُنصح بالعلاج التعويضي بالإستروجين للنساء بعد انقطاع الطمث. في مجموعة صغيرة من المرضى المصابين بتليف الكبد الصفراوي الأولي، لم يُؤدِّ العلاج بالإستروجين إلى زيادة ركود الصفراء، وكان هناك ميل للحد من فقدان العظام.

لا توجد فائدة مؤكدة للبيسفوسفونات والكالسيتونين في علاج أمراض العظام لدى مرضى ركود الصفراء. أظهرت دراسة صغيرة، لدى مرضى تليف الكبد الصفراوي الأولي، زيادة في كثافة العظام مع العلاج بالفلورايد، إلا أن الدراسات الأوسع لم تُظهر انخفاضًا في الكسور لدى مرضى هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث، ولا تزال فعالية هذه الأدوية محل جدل.

في حالات آلام العظام الشديدة، يُعدّ إعطاء الكالسيوم الوريدي (١٥ ملغ/كغ يوميًا على شكل جلوكونات الكالسيوم في ٥٠٠ مل من محلول جلوكوز ٥٪ لمدة ٤ ساعات) يوميًا لمدة سبعة أيام تقريبًا فعالًا. ويُكرّر العلاج عند الحاجة.

بعد زراعة الكبد، يتفاقم تلف أنسجة العظام، لذلك من الضروري مواصلة العلاج بمستحضرات الكالسيوم وفيتامين د.

لا يوجد حاليًا علاج محدد للألم الناتج عن تفاعل السمحاق. تُستخدم المسكنات عادةً. قد يكون العلاج الطبيعي فعالًا في حالات اعتلال المفاصل.