أعراض تلف العصب الوركي

العصب الوركي (n. ischiadicus) هو فرع طويل من الضفيرة العجزية، ويحتوي على ألياف عصبية من الخلايا العصبية الموجودة في أجزاء الحبل الشوكي LIV - SIII. يتكون العصب الوركي في تجويف الحوض بالقرب من الثقب الوركي الكبير ويخرج منه من خلال الثقب تحت الكمثري. في هذه الثقب، يقع العصب جانبيًا أكثر؛ وفوقه ومن الناحية الوسطى يخرج الشريان الألوي السفلي مع الأوردة المصاحبة له والعصب الألوي السفلي. يمر العصب الجلدي الخلفي للفخذ من الناحية الوسطى، بالإضافة إلى الحزمة العصبية الوعائية التي تتكون من الشريان الألوي الداخلي والأوردة والعصب الفرجي. يمكن أن يخرج العصب الوركي من خلال الثقب فوق الكمثري أو مباشرة من خلال سمك العضلة الكمثرية (في 10٪ من الأفراد)، وفي وجود جذعين - من خلال كلا الثقبين. بسبب هذا الموقع التشريحي بين العضلة الكمثرية والرباط العجزي الشوكي الكثيف، يمكن أن يتعرض العصب الوركي في كثير من الأحيان للضغط على هذا المستوى.

عند الخروج من الفجوة الموجودة أسفل العضلة الكمثرية (فتحة تحت الكمثرية)، يقع العصب الوركي في الخارج أكثر من جميع الأعصاب والأوعية الدموية التي تمر عبر هذه الفتحة. يقع العصب هنا تقريبًا في منتصف الخط المرسوم بين الحدبة الإسكية والمدور الكبير لعظم الفخذ. يخرج العصب الوركي من أسفل الحافة السفلية للعضلة الألوية الكبرى، ويقع في منطقة الطية الألوية بالقرب من اللفافة العريضة للفخذ. في الأسفل، يُغطى العصب بالرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين الفخذية ويقع بينها وبين العضلة المقربة الكبرى. في منتصف الفخذ، يقع الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين الفخذية عبر العصب الوركي، ويقع أيضًا بين العضلة ذات الرأسين الفخذية والعضلة شبه الغشائية. غالبًا ما يحدث انقسام العصب الوركي إلى العصب الظنبوبي والعصب الشظوي المشترك عند مستوى الزاوية العلوية للحفرة المأبضية. ومع ذلك، غالبًا ما ينقسم العصب إلى أعلى - في الثلث العلوي من الفخذ. في بعض الأحيان ينقسم العصب بالقرب من الضفيرة العجزية. في هذه الحالة، يمر كلا جزئي العصب الوركي كجذعين منفصلين، حيث يمر العصب الظنبوبي من خلال الجزء السفلي من الثقب الوركي الكبير (الثقب تحت الكمثري)، ويمر العصب الشظوي المشترك من خلال الثقب فوق الكمثري، أو يخترق العضلة الكمثرية. في بعض الأحيان، لا من الضفيرة العجزية، ولكن من العصب الوركي، تمتد الفروع إلى عضلات الفخذ المربعة والعضلة التوأمية والعضلة السدادية الداخلية. تمتد هذه الفروع إما عند النقطة التي يمر فيها العصب الوركي من خلال الثقب تحت الكمثري أو أعلى. في الفخذ، تمتد فروع العصب الوركي من الجزء الشظوي للعصب الوركي إلى الرأس القصير للعضلة ذات الرأسين الفخذية، ومن الجزء الظنبوبي إلى العضلة المقربة الكبرى، والعضلة شبه الوترية، والعضلة شبه الغشائية، بالإضافة إلى الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين الفخذية. تنفصل الفروع المؤدية إلى العضلات الثلاث الأخيرة عن الجذع الرئيسي للعصب في أعلى منطقة الألوية. لذلك، حتى مع وجود ضرر كبير نسبيًا للعصب الوركي، لا يتأثر ثني الطرف عند مفصل الركبة.

تعمل العضلة شبه الغشائية والعضلة شبه الوترية على ثني الطرف السفلي عند مفصل الركبة، مما يؤدي إلى تدويره إلى الداخل قليلاً.

اختبار لتحديد قوة العضلات شبه الغشائية وشبه الوترية: يطلب من الشخص، وهو مستلق على بطنه، أن يثني الطرف السفلي بزاوية 15 درجة - 160 درجة عند مفصل الركبة، مع تدوير الساق إلى الداخل؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس الوتر المتوتر للعضلات.

تقوم العضلة ذات الرأسين الفخذية بثني الطرف السفلي عند مفصل الركبة، مما يؤدي إلى تدوير الساق السفلية إلى الخارج.

اختبارات تحديد قوة العضلة ذات الرأسين الفخذية:

1. يُطلب من الشخص، وهو مستلقٍ على ظهره مع ثني الطرف السفلي عند مفصل الركبة والورك، أن يثني الطرف عند مفصل الركبة بزاوية أكثر حدة؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة؛
2. يُطلب من المريض، وهو مستلقٍ على بطنه، أن يثني طرفه السفلي عند مفصل الركبة، مع تدويره قليلاً إلى الخارج؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المتقلصة والوتر المتوتر.

بالإضافة إلى ذلك، يُعصب العصب الوركي جميع عضلات الساق والقدم بفروع تمتد من جذوع الأعصاب الظنبوبية والشظوية. ومن العصب الوركي وفروعه، تمتد فروع إلى أكياس جميع مفاصل الأطراف السفلية، بما في ذلك الورك. ومن العصبين الظنبوبي والشظوي، تمتد فروع تُعطي حساسية لجلد القدم ومعظم أجزاء الساق، باستثناء سطحها الداخلي. أحيانًا ينزل العصب الجلدي الخلفي للفخذ إلى الثلث السفلي من الساق، ثم يتداخل مع منطقة تعصيب العصب الظنبوبي على السطح الخلفي لهذه الساق.

يمكن أن يتأثر الجذع المشترك للعصب الوركي بالجروح، والصدمات الناتجة عن كسور عظام الحوض، والعمليات الالتهابية في قاع الحوض والأرداف. ومع ذلك، غالبًا ما يُصاب هذا العصب بآلية متلازمة النفق الرسغي عندما تُشارك العضلة الكمثرية في العملية المرضية.

آليات تطور متلازمة العضلة الكمثرية معقدة. يمكن لعضلة الكمثرية المتغيرة أن تضغط ليس فقط على العصب الوركي، بل أيضًا على فروع أخرى من العصب الوركي الثاني إلى الرابع. يجب أيضًا مراعاة وجود ضفيرة وعائية بين العضلة الكمثرية وجذع العصب الوركي، وهي جزء من نظام الأوعية الألوية السفلية. عند ضغطها، يحدث احتقان وريدي واحتقان سلبي في أغلفة جذع العصب الوركي.

يمكن أن تكون متلازمة العضلة الكمثرية أولية، ناتجة عن تغيرات مرضية في العضلة نفسها، وثانوية، ناتجة عن تشنجها أو انضغاطها الخارجي. تحدث هذه المتلازمة غالبًا بعد إصابة في منطقة العجز الحرقفي أو الألوية، متبوعةً بتكوين التصاقات بين العضلة الكمثرية والعصب الوركي، بالإضافة إلى التهاب العضلات المتعظم. يمكن أن تحدث متلازمة العضلة الكمثرية الثانوية مع أمراض المفصل العجزي الحرقفي. تتشنج هذه العضلة انعكاسيًا، مسببةً تلفًا فقاريًا في جذور الأعصاب الشوكية. يمكن أن تحدث التأثيرات الانعكاسية على توتر العضلات مع بؤرة تهيج الألياف العصبية البعيدة عن العضلة.

يُؤكَّد وجود تشنج في عضلة الكمثرى في التهاب جذور الأعصاب القرصية من خلال تأثير حاصرات نوفوكايين على هذه العضلة. بعد حقن محلول نوفوكايين 0.5% (20-30 مل)، يتوقف الألم أو يضعف بشكل ملحوظ لعدة ساعات. ويعود ذلك إلى انخفاض مؤقت في تشنج عضلة الكمثرى وضغطها على العصب الوركي. تشارك عضلة الكمثرى في الدوران الخارجي للفخذ مع امتداد الطرف السفلي عند مفصل الورك، وفي اختطاف الورك مع ثنيه.

عند المشي، تُجهد هذه العضلة مع كل خطوة. يتعرض العصب الوركي، ذو الحركة المحدودة، لهزات متكررة أثناء المشي عندما تنقبض العضلة الكمثرية. مع كل هزة، تُهتاج الألياف العصبية، وتزداد استثارتها. غالبًا ما يكون هؤلاء المرضى في وضع قسري مع ثني أطرافهم السفلية عند مفصل الورك. في هذه الحالة، يحدث انحناء قطني تعويضي، ويمتد العصب فوق الشق الوركي. للتعويض عن عدم استقرار العمود الفقري القطني بشكل كافٍ، تدخل عضلات الحرقفة القطنية والعضلة الكمثرية في حالة من التوتر التوتري المتزايد. يمكن أن يكون هذا أيضًا أساسًا لتطور متلازمة العضلة الكمثرية. يتعرض العصب الوركي عند نقطة خروجه من الحوض الصغير عبر فتحة ضيقة نسبيًا تحت الكمثرى لتأثيرات ميكانيكية قوية إلى حد ما.

تتكون الصورة السريرية لمتلازمة العضلة الكمثرية من أعراض تلف العضلة الكمثرية نفسها والعصب الوركي. تشمل المجموعة الأولى من الأعراض ما يلي:

1. ألم عند جس الجزء الداخلي العلوي من الحدبة الكبرى لعظم الفخذ (موقع ارتباط العضلة)؛
2. ألم لمس في الجزء السفلي من المفصل العجزي الحرقفي (إسقاط موقع ارتباط العضلة الكمثرية بكبسولة هذا المفصل)؛
3. التقريب السلبي للورك مع دورانه للداخل، مما يسبب الألم في منطقة الألوية، ونادراً ما يكون في منطقة تعصيب العصب الوركي في الساق (أعراض بونيه)؛
4. ألم عند جس الأرداف عند نقطة خروج العصب الوركي من تحت العضلة الكمثرية. ويحدث هذا العرض الأخير بدرجة أكبر عند جس العضلة الكمثرية المتغيرة منه عند جس العصب الوركي.

تشمل المجموعة الثانية أعراض ضغط العصب الوركي والأوعية الدموية. يتميز الألم الناتج عن ضغط العضلة الكمثرية على العصب الوركي بخصائصه الخاصة. يشكو المرضى من شعور بثقل في الطرف السفلي أو ألم خفيف ومؤلم. في الوقت نفسه، يتميز ضغط جذور العمود الفقري بألم طعن ونابض ينتشر في منطقة جلدية معينة. يشتد الألم عند السعال والعطس.

تساعد طبيعة فقدان الإحساس على التمييز بين آفات جذور العمود الفقري القطني العجزي للعصب الوركي. في حالة اعتلال العصب الوركي، يحدث انخفاض في حساسية جلد قصبة الساق والقدم. أما في حالة الانزلاق الغضروفي الذي يشمل جذور LV - SI-II، فيحدث نقص إحساس حسّي. تمتد المناطق الجلدية الحقيقية LV - SI إلى كامل الطرف السفلي ومنطقة الألوية. في حالة اعتلال العصب الوركي، لا ترتفع منطقة انخفاض الحساسية فوق مفصل الركبة. كما يمكن أن تكون اضطرابات الحركة مفيدة. غالبًا ما يسبب اعتلال الجذور الانضغاطية ضمورًا في عضلات الألوية، وهو ما لا يحدث عادةً مع تلف العصب الوركي.

مع وجود مزيج من التهاب الجذور القطنية العجزية القرصي ومتلازمة العضلة الكمثرية، تُلاحظ أيضًا اضطرابات إنباتية. في معظم الحالات، يُكتشف انخفاض في درجة حرارة الجلد ومؤشر الذبذبات على الجانب المصاب، والذي يزداد بعد حقن نوفوكايين (محلول 0.5%، 20 مل) في العضلة الكمثرية. ومع ذلك، يصعب تفسير هذه الظواهر التشنجية الوعائية باعتلال العصب الوركي وحده. قد لا تأتي التأثيرات الضاغطة على أوعية الأطراف من جذع العصب الوركي المضغوط والمُصاب بالإقفار فحسب، بل أيضًا من جذور الأعصاب التي تتعرض لتهيج مماثل. عند حقن نوفوكايين في منطقة العصب، يُقاطع حصاره النبضات الضاغطة للأوعية القادمة من الأجزاء العليا من الجهاز العصبي.

عند تلف العصب الوركي عند مستوى الورك (أسفل مخرج الحوض الصغير وحتى مستوى الانقسام إلى العصب الشظوي والظنبوبي)، يضعف ثني الطرف السفلي عند مفصل الركبة بسبب شلل العضلة شبه الوترية والعضلة شبه الغشائية والعضلة ذات الرأسين الفخذية. يمتد الطرف السفلي عند مفصل الركبة بسبب العمل المضاد للعضلة الرباعية الرؤوس الفخذية. تكتسب مشية هؤلاء المرضى سمة خاصة - حيث يتم دفع الطرف السفلي المستقيم للأمام مثل ركيزة. تغيب الحركات النشطة في القدم وأصابع القدم. تتدلى القدم وأصابع القدم بشكل معتدل. في حالة حدوث تلف تشريحي جسيم للعصب، يحدث ضمور في العضلات المشلولة بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

من العلامات الدائمة لتلف العصب الوركي اضطرابات حسية على السطح الخلفي الجانبي للساق، وظهر القدم، وأصابع القدم، وباطن القدم. يُفقد الإحساس العضلي المفصلي في مفصل الكاحل والمفاصل بين سلاميات الأصابع. وينعدم الإحساس بالاهتزاز في الكاحل الجانبي. يتميز العصب الوركي بألم عند الجس (عند نقاط بال) - على الأرداف في المنتصف بين الحدبة الإسكية والمدور الكبير، وفي الحفرة المأبضية، إلخ. يُعدّ عرض لاسيغ ذا أهمية تشخيصية كبيرة - حيث يُلاحظ الألم في المرحلة الأولى من الفحص. يختفي وتر أخيل وردود الفعل الأخمصية.

في حالة تلف العصب الوركي بشكل غير كامل، يكون الألم سببيًا، وهناك اضطرابات حركية وعائية وتغذوية حادة. يكون الألم حارقًا ويزداد عند خفض الطرف السفلي. يمكن أن يسبب تهيج اللمس الخفيف (لمس الساق والقدم ببطانية) نوبة من الألم المبرح المتزايد. تصبح القدم زرقاء وباردة عند اللمس (في بداية المرض، قد ترتفع درجة حرارة الجلد على الساق والقدم، ولكن بعد ذلك تنخفض درجة حرارة الجلد بشكل حاد مقارنة بدرجة الحرارة على الجانب السليم). يكون هذا واضحًا عند فحص الأطراف السفلية. غالبًا ما يُلاحظ فرط التقرن، وانعدام التعرق (أو فرط التعرق)، ونقص الشعر، وتغيرات في شكل ولون ونمو الأظافر على السطح الأخمصي. قد تحدث أحيانًا قرح غذائية على الكعب، والحافة الخارجية للقدم، وظهر أصابع القدم. تكشف الأشعة السينية عن هشاشة العظام وإزالة الكلس من عظام القدم. ضمور عضلات القدم.

يواجه هؤلاء المرضى صعوبة عند محاولة الوقوف على أصابع أقدامهم وكعوبهم، أو النقر بأقدامهم على إيقاع الموسيقى، أو رفع كعبيهم، أو إراحة أقدامهم على أصابع أقدامهم، وما إلى ذلك.

في أغلب الأحيان في الممارسة السريرية، لا يُلاحظ الضرر في جذع العصب الوركي نفسه، بل في فروعه البعيدة - العصب الشظوي والظنبوبي.

ينقسم العصب الوركي قليلاً فوق الحفرة المأبضية إلى العصب الظنبوبي والعصب الشظوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]