القسطرة القلبية

يتم إجراء قسطرة تجاويف القلب عن طريق ثقب وإدخال قسطرة عن طريق الجلد إلى أحد الأوعية الدموية - الوريد المحيطي (الزندي، تحت الترقوة، الوداجي، الفخذي) للغرف اليمنى من القلب أو الشريان (العضدي، الفخذي، الإبطي، الكعبري) للغرف اليسرى من القلب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

منهجية إجراء قسطرة القلب

في حالة التضيق الشديد في الصمام الأبهري أو طرفه الاصطناعي، وعندما يكون من المستحيل تمرير القسطرة رجعيًا إلى البطين الأيسر، يتم استخدام ثقب عبر الحاجز بين الأذينين من الأذين الأيمن إلى الأيسر ثم إلى البطين الأيسر. النهج الأكثر استخدامًا للأوعية الدموية هو وفقًا لطريقة سيلدينجر (1953). بعد التخدير الموضعي للجلد والأنسجة تحت الجلد بمحلول نوفوكايين 0.5-1٪ أو محلول ليدوكايين 2٪ وشق صغير على الجلد، يتم ثقب الوريد أو الشريان بإبرة؛ عندما يظهر الدم من الطرف القريب للإبرة (الجناح) (من الضروري محاولة ثقب الجدار الأمامي للوعاء فقط)، يتم إدخال سلك توجيه من خلال الإبرة، ويتم إزالة الإبرة ويتم تمرير قسطرة في الوعاء على طول سلك التوجيه، والذي يجب أن يكون أطول من القسطرة بطبيعة الحال. يتم إدخال القسطرة إلى الموقع المطلوب تحت مراقبة الأشعة السينية. في حالة استخدام قسطرات عائمة من نوع سوان-غانز مزودة ببالون في نهايتها، يُحدد موقع طرف القسطرة بناءً على منحنى الضغط. يُفضل تركيب مُدخل رقيق الجدار مزود بصمام مُرقئ وفرع جانبي للغسل في الوعاء، ومن خلاله يُسهل إدخال القسطرة واستبدالها بأخرى عند الحاجة. تُغسل القسطرة والمُدخل بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر المُضاف إليه الهيبارين لمنع تكوّن الجلطات. باستخدام أنواع مختلفة من القسطرات، يُمكن الوصول إلى أجزاء مختلفة من القلب والأوعية الدموية، وقياس الضغط فيها، وأخذ عينات دم لقياس التأكسج وفحوصات أخرى، وإدخال القسطرة الوريدية الخلفية لتحديد المعايير التشريحية، والانقباضات، ونسبة الدم، وما إلى ذلك.

في حال عدم وجود تحكم فلوري (أشعة سينية) بموقع القسطرة، تُستخدم قسطرات مزودة ببالون عائم قابل للنفخ في نهايتها، يتحرك مع تدفق الدم إلى الأذين الأيمن والبطين الأيمن والشريان الرئوي، ويسجل الضغط فيها. يسمح ضغط الشريان الرئوي الإسفيني بتقييم غير مباشر لحالة وظيفة البطين الأيسر، أي ضغطه الانبساطي النهائي (EDP)، حيث أن ضغط نهاية الانبساط للبطين الأيسر هو متوسط الضغط في الأذين الأيسر أو الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية. يُعد هذا مهمًا لمراقبة العلاج في حالات انخفاض ضغط الدم وقصور القلب، على سبيل المثال، في احتشاء عضلة القلب الحاد. إذا كانت القسطرة مزودة بأجهزة إضافية، فمن الممكن قياس النتاج القلبي باستخدام تخفيف الصبغة أو التخفيف الحراري، وتسجيل مخطط كهربية القلب داخل التجويف، وإجراء تحفيز الشغاف. يتم تسجيل منحنيات الضغط داخل التجويف باستخدام مستشعر ضغط السائل من شركة ستاثام وتخطيط كهربية القلب على مسجل نفاث أو كمبيوتر مع إمكانية الطباعة على الورق؛ ويمكن استخدام تغييراتها للحكم على أمراض القلب المحددة.

قياس الناتج القلبي

تجدر الإشارة إلى أنه لا توجد طرق دقيقة تمامًا لقياس النتاج القلبي. أثناء قسطرة القلب، تُستخدم عادةً ثلاث طرق لتحديد النتاج القلبي: طريقة فيك، وطريقة التخفيف الحراري، وطريقة تصوير الأوعية الدموية.

طريقة فيك

اقترح أدولف فيك هذه الطريقة عام ١٨٧٠. تعتمد هذه الطريقة على افتراض أن كمية الأكسجين التي تصل إلى الرئتين في حالة الراحة تساوي كمية الأكسجين التي تستخدمها الأنسجة، وأن كمية الدم التي يقذفها البطين الأيسر تساوي حجم الدم المتدفق عبر الرئتين. يجب أخذ دم وريدي مختلط، نظرًا لاختلاف تركيز الأكسجين في دم الوريد الأجوف السفلي والجيب التاجي اختلافًا كبيرًا. يُؤخذ الدم من البطين الأيمن أو الشريان الرئوي، وهو الخيار الأفضل. يمكن تحديد فرق الأكسجين الشرياني الوريدي من تركيز الأكسجين في الدم الشرياني (Ca) والوريدي (Cv). بحساب محتوى الأكسجين الممتص خلال دقيقة واحدة، يمكن حساب حجم الدم المتدفق عبر الرئتين خلال نفس الفترة الزمنية، أي النتاج القلبي (CO2).

MO = Q / Ca - St (لتر/دقيقة)،

حيث Q هو امتصاص الأكسجين بواسطة الجسم (مل/دقيقة).

بمعرفة مؤشر القلب، يُمكن حساب مؤشر القلب (CI). للقيام بذلك، يُقسم مؤشر القلب على مساحة سطح جل المريض، والتي تُحسب بناءً على طوله ووزنه. يتراوح مؤشر القلب لدى البالغين عادةً بين 5-6 لتر/دقيقة، ويتراوح مؤشر القلب بين 2.8 و3.5 لتر/دقيقة/ ^م2.

[ 7 ]، [ 8 ]

طريقة التخفيف الحراري

تستخدم هذه الطريقة محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ومبرد (5-10 مل)، يُدخل عبر قسطرة متعددة التجاويف إلى الأذين الأيمن، ويكون طرف القسطرة المزودة بالثرمستور في الشريان الرئوي. تُعاير المنحنيات بتشغيل مقاومة ثابتة لفترة وجيزة، مما يُعطي انحرافات في جهاز التسجيل تتوافق مع تغير معين في درجة الحرارة لثرمستور معين. معظم أجهزة التخفيف الحراري مزودة بأجهزة حاسوبية تناظرية. تتيح المعدات الحديثة إجراء ما يصل إلى 3 قياسات لضغط الدم في الدم خلال دقيقة واحدة، مع تكرار الدراسات عدة مرات. يُحدد الناتج القلبي، أو MO، بالمعادلة التالية: MO = V (T1 - T2) × 60 × 1.08 / S (لتر/دقيقة).

حيث V هو حجم المؤشر المقدم؛ T1 هي درجة حرارة الدم؛ T2 هي درجة حرارة المؤشر؛ S هي المساحة تحت منحنى التخفيف؛ 1.08 هو المعامل اعتمادًا على الكثافة النوعية والسعة الحرارية للدم ومحلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر.

إن مزايا التخفيف الحراري، فضلاً عن الحاجة إلى قسطرة السرير الوريدي فقط، تجعل هذه الطريقة حاليًا الأكثر قبولًا لتحديد الناتج القلبي في الممارسة السريرية.

بعض الجوانب الفنية لمختبر القسطرة

يضم فريق مختبر تصوير الأوعية الدموية بالقسطرة رئيس المختبر والأطباء وممرضي العمليات وفنيي الأشعة (في حال استخدام التصوير السينمائي والتصوير بالأشعة السينية كبيرة الحجم). في المختبرات التي تعتمد فقط على أفلام الفيديو وتسجيل الصور الحاسوبية، لا حاجة لفنيي الأشعة. يجب أن يكون جميع موظفي المختبر على دراية بتقنيات الإنعاش القلبي الرئوي، والتي يجب أن تحتوي غرفة عمليات الأشعة السينية على الأدوية المناسبة لها، وجهاز مزيل الرجفان، وجهاز تحفيز كهربائي للقلب مزود بمجموعة من قسطرات الأقطاب الكهربائية، ووحدة إمداد مركزية بالأكسجين، ويفضل أن يكون جهازًا للتهوية الاصطناعية للرئتين.

يُفضّل إجراء الإجراءات التشخيصية المعقدة والمحفوفة بالمخاطر، وتدخلات PCI (قسطرة الأوعية الدموية، وتركيب الدعامات، واستئصال اللويحات، وما إلى ذلك) في عيادات تضم فريقًا متخصصًا في جراحة القلب. ووفقًا لتوصيات الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية، يُمكن إجراء قسطرة الأوعية الدموية وفحص المرضى المعرضين لخطر كبير من المضاعفات، واحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI)، من قِبل متخصصين ذوي خبرة وكفاءة دون وجود دعم جراحي قلب في المستشفى، وذلك إذا تعذر نقل المريض إلى مكان أكثر ملاءمة دون مخاطر إضافية. في أوروبا وبعض الدول الأخرى (بما في ذلك روسيا)، تُجرى التدخلات داخل الأوعية الدموية بشكل متزايد دون وجود جراحي قلب، نظرًا لانخفاض الحاجة إلى جراحة القلب الطارئة للغاية حاليًا. ويكفي الاتفاق مع عيادة جراحة القلب والأوعية الدموية القريبة لنقل المريض إليها في حالة حدوث مضاعفات أثناء العملية وبعدها.

للحفاظ على لياقة وتأهيل ومهارة الفنيين، يجب على المختبر إجراء ما لا يقل عن 300 عملية سنويًا، ويجب على كل طبيب إجراء ما لا يقل عن 150 عملية تشخيصية سنويًا. للقسطرة وتصوير الأوعية الدموية، يلزم توفر وحدة تصوير أوعية بالأشعة السينية عالية الدقة، ونظام لمراقبة تخطيط كهربية القلب وضغط الدم داخل الأوعية، وأرشفة ومعالجة صور تصوير الأوعية الدموية، وأدوات معقمة، وأنواع مختلفة من القسطرة (يُشار أدناه إلى أنواع مختلفة من قسطرات تصوير الأوعية التاجية). يجب أن تكون وحدة تصوير الأوعية الدموية مزودة بملحق لالتقاط وأرشفة الصور السينمائية أو الرقمية الحاسوبية، وأن تكون قادرة على الحصول على الصور عبر الإنترنت، أي فورًا مع تحليل حاسوبي كمي لصور الأوعية الدموية.

التغيرات في منحنيات الضغط داخل التجويف

قد تتغير منحنيات الضغط داخل التجويف القلبي باختلاف الحالات المرضية. تُستخدم هذه التغيرات في التشخيص عند فحص المرضى المصابين بأمراض قلبية مختلفة.

لفهم أسباب تغيرات الضغط في تجاويف القلب، من الضروري فهم العلاقات الزمنية بين العمليات الميكانيكية والكهربائية التي تحدث خلال الدورة القلبية. سعة الموجة a في الأذين الأيمن أعلى من سعة الموجة y. تشير زيادة الموجة y عن الموجة a في منحنى الضغط من الأذين الأيمن إلى حدوث خلل في امتلاء الأذين أثناء انقباض البطين، والذي يحدث في حالة قصور الصمام ثلاثي الشرفات أو خلل فيه.

في حالة تضيق الصمام ثلاثي الشرف، يُشبه منحنى ضغط الأذين الأيمن منحنى ضغط الأذين الأيسر في حالة تضيق الصمام التاجي أو التهاب التامور التضييقي، مع انخفاض وثبات في منتصف ومتأخر الانبساط، وهو أمرٌ شائعٌ في حالات ارتفاع الضغط خلال الانقباض المبكر. يُقارب متوسط ضغط الأذين الأيسر بشكلٍ وثيق ضغط الشريان الرئوي الإسفيني وضغط الجذع الرئوي الانبساطي. في حالة قصور الصمام التاجي دون تضيق، ينخفض الضغط بشكلٍ سريع عند بداية الانقباض (انخفاض في الموجة Y)، يليه ارتفاع تدريجي في أواخر الانبساط (انبساط). يعكس هذا تحقيق التوازن بين ضغطي الأذين والبطين خلال المرحلة المتأخرة من امتلاء البطين. في المقابل، لدى مرضى تضيق الصمام التاجي، تنخفض الموجة Y ببطء، بينما يستمر الضغط في الأذين الأيسر بالانخفاض طوال فترة الانبساط، ولا توجد أي علامات على انبساط ضغط النبض في الأذين الأيسر، نظرًا للحفاظ على تدرج الضغط الأذيني البطيني. إذا صاحب تضيق الصمام التاجي نظم جيبي طبيعي، تبقى الموجة ألفا في الأذين الأيسر، ويؤدي انقباض الأذينتين إلى تدرج ضغط كبير. أما لدى مرضى ارتجاع الصمام التاجي المعزول، فتظهر الموجة V بوضوح، ولها ركبة هابطة شديدة على خط Y.

على منحنى ضغط البطين الأيسر، تسبق نقطة EDP بداية انقباضه المتساوي القياس مباشرةً، وتقع مباشرةً بعد الموجة a قبل الموجة c لضغط الأذين الأيسر. قد يزداد ضغط EDP للبطين الأيسر في الحالات التالية: قصور القلب، إذا تعرض البطين لحمل كبير ناتج عن تدفق دم مفرط، كما هو الحال في قصور الأبهر أو التاجي؛ تضخم البطين الأيسر، المصحوب بانخفاض في قابليته للتمدد والمرونة والطي؛ اعتلال عضلة القلب التقييدي؛ التهاب التامور التضييقي؛ انصباب التامور الناتج عن انصباب التامور.

في حالة تضيق الصمام الأبهري، المصحوب بانسداد تدفق الدم من البطين الأيسر وزيادة الضغط فيه مقارنةً بالضغط الانقباضي في الشريان الأورطي، أي ظهور تدرج الضغط، يُشبه منحنى ضغط البطين الأيسر منحنى الضغط أثناء الانقباض المتساوي القياس. تكون خطوطه أكثر تناسقًا، ويتطور الضغط الأقصى في وقت متأخر مقارنةً بالأفراد الأصحاء. تُلاحظ صورة مماثلة عند تسجيل الضغط في البطين الأيمن لدى مرضى تضيق الشريان الرئوي. قد تختلف منحنيات ضغط الدم أيضًا لدى المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من تضيق الأبهر. وهكذا، في حالة تضيق الصمام، تُلاحظ زيادة بطيئة ومتأخرة في موجة النبض الشرياني، وفي حالة اعتلال عضلة القلب الضخامي، يُستبدل الارتفاع الحاد الأولي في الضغط بانخفاض سريع ثم موجة إيجابية ثانوية تعكس الانسداد أثناء الانقباض.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

المؤشرات المشتقة للضغط داخل البطين

يُطلق على معدل تغير/زيادة منحنى الضغط داخل البطين خلال مرحلة الانقباض متساوي الحجم اسم المشتق الأول - dр/dt. كان يُستخدم سابقًا لتقييم انقباض عضلة القلب البطينية. تُحسب قيمة dр/dt والمشتق الثاني - dр/dt/р - من منحنى الضغط داخل البطين باستخدام التقنيات الإلكترونية والحاسوبية. تُمثل القيم القصوى لهذه المؤشرات مؤشرات معدل انقباض البطين، وتُساعد في تقييم انقباض القلب وحالته التقلصية. للأسف، لا يسمح لنا النطاق الواسع لهذه المؤشرات لدى فئات مختلفة من المرضى بوضع معايير متوسطة، ولكنها قابلة للتطبيق تمامًا على مريض واحد بناءً على البيانات الأولية، وفي ظل استخدام الأدوية التي تُحسّن وظيفة انقباض عضلة القلب.

في الوقت الحاضر، مع وجود في ترسانتنا من طرق فحص المرضى مثل تخطيط صدى القلب في تعديلاته المختلفة، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالحزمة الإلكترونية، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، فإن هذه المؤشرات لتشخيص أمراض القلب ليست مهمة كما كانت من قبل.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

مضاعفات قسطرة القلب

تُعد قسطرة القلب آمنة نسبيًا، ومع ذلك، كأي تقنية جراحية، تنطوي على نسبة معينة من المضاعفات المرتبطة بكل من التدخل نفسه والحالة العامة للمريض. وقد أدى استخدام قسطرات غير رضحية أكثر تطورًا ورفيعة، ووحدات تصوير الأوعية الدموية الحديثة منخفضة الأسمولية و/أو غير الأيونية، ووحدات تصوير الأوعية الدموية الحديثة المزودة بمعالجة صور حاسوبية آنية للتدخلات الجراحية، إلى انخفاض كبير في حدوث المضاعفات المحتملة. وبالتالي، لا يتجاوز معدل الوفيات أثناء قسطرة القلب في مختبرات تصوير الأوعية الدموية الكبيرة 0.1%. وقد أفاد س. بيبين وآخرون بمعدل وفيات إجمالي يصل إلى 0.14%، مع 1.75% للمرضى الذين تقل أعمارهم عن عام واحد، و0.25% لمن تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، و0.03% لمرض الشريان التاجي أحادي الوعاء، و0.16% لمرض الشريان التاجي ثلاثي الأوعية، و0.86% لمرض الشريان التاجي الأيسر. في حالة قصور القلب، يزداد معدل الوفيات أيضًا حسب فئة NUHA: في I-II FC - 0.02٪، وIII وIV FC - 0.12 و0.67٪ على التوالي. في بعض المرضى، يزداد خطر حدوث مضاعفات خطيرة. هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة والمتقدمة ، واحتشاء عضلة القلب الحديث (أقل من 7 أيام)، وعلامات الوذمة الرئوية بسبب نقص تروية عضلة القلب ، مع فشل الدورة الدموية من III-IV FC، وفشل البطين الأيمن الشديد، وعيوب صمامات القلب (تضيق الأبهر الشديد وقصور الأبهر مع ضغط نبضي يزيد عن 80 مم زئبق)، وعيوب القلب الخلقية مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي وفشل البطين الأيمن.

في تحليل متعدد المتغيرات أُجري على 58,332 مريضًا، كانت عوامل التنبؤ بالمضاعفات الخطيرة هي قصور القلب الاحتقاني الشديد، وارتفاع ضغط الدم، وأمراض القلب التاجية، وأمراض الصمام الأبهري والمترالي، والفشل الكلوي، والذبحة الصدرية غير المستقرة، واحتشاء عضلة القلب الحاد خلال أول 24 ساعة، واعتلال عضلة القلب. كما ارتفع معدل الوفيات أثناء الإجراءات التشخيصية الباضعة لدى المرضى البالغين من العمر 80 عامًا إلى 0.8%، وبلغ معدل حدوث المضاعفات الوعائية في موضع البزل 5%.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]