نزيف رئوي

متلازمة النزيف السنخي المنتشر هي نزيف رئوي مستمر أو متكرر.

على مدى العقود الماضية، وُصفت حوالي مئة حالة تصنيفية مختلفة من الأمراض التي تتفاقم بسبب النزيف الرئوي. ومع ذلك، غالبًا ما تُشخّص هذه الحالات بالنزيف الرئوي (40-66%)، وأمراض الرئة القيحية (30-33%)، وسرطان الرئة (10-15%). في بعض الأحيان، تصاحب أمراض جهازية أخرى نادرة تطور النزيف الرئوي. قبل ظهور الأدوية المضادة للبكتيريا، كان معدل الوفيات بسبب النزيف الرئوي 2%، بينما يبلغ حاليًا 10-15%. يُعتقد أن فقدان أكثر من 600 مل من الدم خلال فترة زمنية قصيرة (أقل من أربع ساعات) يؤدي إلى وفاة المرضى في 70% من الحالات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب النزيف الرئوي؟

التهاب الشعيرات الرئوية المناعي المعزول هو التهاب الأوعية الدموية الدقيقة يقتصر على الأوعية الرئوية؛ مظهره الوحيد هو النزيف الرئوي السنخي، ويحدث عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و35 عامًا.

داء هيموسيديريني الرئوي مجهول السبب هو متلازمة نزيف حويصلي منتشر لا يمكن تحديد أي مرض كامن فيه. يحدث النزيف الرئوي بشكل رئيسي لدى الأطفال دون سن العاشرة، ويُعتقد أنه ناتج عن خلل في بطانة الشعيرات السنخية، ربما بسبب إصابة مناعية ذاتية.

يمكن لبعض هذه الأمراض أيضًا أن تسبب التهاب كبيبات الكلى، وفي هذه الحالة يقال أن المريض يعاني من متلازمة الرئة الكلوية.

المصادر الرئيسية للنزيف الرئوي

• تمدد الأوعية الدموية راسموسن (تمدد الأوعية الدموية في الشريان الرئوي الذي يمر عبر تجويف السل).
• الدوالي التي تمر عبر الأنسجة الليفية، حول القصبة الهوائية والأنسجة المتليفة داخل الحويصلات الهوائية.
• فروع الشريان الرئوي.
• الشرايين القصبية.
• الوصلات بين الشريان الرئوي والشرايين القصبية.
• الضفائر الوعائية ذات الجدران الرقيقة (مثل الأورام الدموية) التي تتكون في مناطق الالتهاب المزمن والتصلب الرئوي.
• الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية الملتهبة أو المتكلسة، ووجودها يسبب تكوين نخر في جدار الأوعية الدموية.
• نزيف رئوي سكري يتطور بسبب ضعف نفاذية الشعيرات الدموية نتيجة التهاب جدار الأوعية الدموية أو التعرض للسموم.

في الوقت الحالي، من المستحيل تحديد مصدر النزيف الرئوي بوضوح. المصدر الرئيسي لهذا النزيف هو الشرايين القصبية، وهي جزء من الدورة الدموية الجهازية (وفقًا لمنشورات مختلفة). ووفقًا لبعض الخبراء، غالبًا ما ينشأ النزيف الرئوي من نظام الشريان الرئوي (الدورة الدموية الصغيرة). وهناك أيضًا وجهة نظر وسطية: المصدر الرئيسي للنزيف الرئوي في الحالات الحادة هو الشريان الرئوي، وفي الحالات المزمنة هو الشريان القصبي. ويُعتبر أساس الخلاف هو البيانات المتعلقة بتكرار حدوث النزيف الرئوي الناتج عن التفاغر بين الأوعية الدموية القصبية والرئوية.

أظهرت الدراسات أن 90% من حالات النزيف الرئوي المميتة ترتبط بارتفاع ضغط الدم الرئوي. ويؤدي ارتفاع ضغط الدم الرئوي إلى تمزق الأوعية الدموية المتصلبة والمتغيرة تمدديًا، مما يؤدي في بعض الحالات إلى نزيف غزير والوفاة. في عام 1939 في الولايات المتحدة الأمريكية، أثبت أورباخ، الذي درس تمدد الأوعية الدموية راسموسن، أن تكوّن خثرة دموية في منطقة الخلل الوعائي وتوقف النزيف لاحقًا يحدث إذا استطاعت الخثرة تحمل ضغط ضغط الدم.

يربط معظم المتخصصين مشكلة النزيف الرئوي بعامل التخثر. ومع ذلك، وكما أظهرت الدراسات التي أُجريت خلال القرن العشرين (بدءًا من عشرينيات القرن الماضي)، يُمكن اكتشاف نقص التخثر وفرطه ومستوى التخثر الطبيعي لدى مرضى السل الرئوي المصابين بـ LC. وقد تم الحصول على بيانات مماثلة في دراسة أمراض الرئة القيحية. غالبًا ما يؤثر العلاج الكيميائي المضاد للسل على جهاز التخثر. وبالتالي، فإن الاستخدام طويل الأمد للفثيفازيد يُسبب نقص التخثر، بينما يُسبب الستربتومايسين فرط التخثر. يؤدي التخثر البيني إلى زيادة نشاط انحلال الفيبرين، وانخفاض نشاط عامل تثبيت الفيبرين، والذوبان السريع لجلطات الفيبرين. ويعتبر العديد من الباحثين هذه الحقيقة السبب الرئيسي للنزيف الرئوي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض النزيف الرئوي

تشمل أعراض وعلامات متلازمة النزف الرئوي السنخي المنتشر الخفيف ضيق التنفس والسعال والحمى؛ ومع ذلك، يُصاب العديد من المرضى بفشل تنفسي حاد. يُعد نفث الدم شائعًا، ولكنه قد لا يظهر لدى ما يصل إلى ثلث المرضى. قد يُعاني الأطفال المصابون بداء هيموسيديريني رئوي مجهول السبب من تأخر شديد في النمو. لا يكشف الفحص السريري عن أعراض محددة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

المضاعفات

يُعد الاختناق أخطر مضاعفات النزيف الرئوي. في بعض الأحيان، يُكتشف انخماص الرئة. نتيجةً للنزيف الرئوي، تتطور العملية الكامنة، ويُلاحظ ذلك في كلٍّ من مرض السل وأمراض الرئة القيحية.

الالتهاب الرئوي، المعروف تقليديًا باسم الالتهاب الرئوي الشفطي، هو أحد المضاعفات الشائعة والمتكررة للنزيف الرئوي. يتضمن التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) مفهومين مختلفين: الالتهاب الرئوي (مرض رئوي مُعدٍ) والالتهاب الرئوي (حالة ناجمة عن الشفط الدموي). يُفهم الالتهاب الرئوي الشفطي على أنه التهاب رئوي يحدث نتيجة الشفط الدموي، ويزداد تعقيده بإضافة البكتيريا المعدية. سريريًا وشعاعيًا، يُحدد هذا الالتهاب الرئوي في اليوم الثاني إلى الخامس بعد الشفط الدموي. يُحدد موضع الآفة على جانب مصدر النزيف وأسفله (علامة ستيرنبرغ، 1914) شعاعيًا على أنه قصبي فصيصي أو مع وجود بؤر قصبية فصيصية صغيرة. تتناقض البيانات الإحصائية المنشورة حول انتشار الالتهاب الرئوي الشفطي تناقضًا شديدًا. وفقًا لبيانات مستشفى المدينة السريري رقم 7 في موسكو، يُسجَّل المرض لدى 9% من المرضى الذين تأكدت إصابتهم بنزيف دموي. في وحدة العناية المركزة، حيث يُعالَج المرضى الذين يعانون من نزيف متوسط إلى غزير (غزير)، يُشخَّص هذا النوع من الالتهاب الرئوي لدى 44.9% من الحالات، وفي 23% منها، تتميز العملية المرضية بتوطين ثنائي الجانب.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

تصنيف

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، يُميز بوضوح بين حالتين: نفث الدم (خطوط أو اختلاط الدم في البلغم) ونزيف الرئة. نُشر مؤخرًا حوالي 20 تصنيفًا لنزيف الرئة. وفقًا لتصنيف في. آي. ستروشكوف، هناك ثلاث درجات من فقدان الدم. في حالة فقدان الدم من الدرجة الأولى، يفقد المريض أقل من 300 مل يوميًا، وفي الدرجة الثانية - حتى 700 مل، وفي الدرجة الثالثة - أكثر من 700 مل. يأخذ تصنيف يو. في. رزهافسكوف في الاعتبار فقدان الدم الذي يحدث في غضون ساعة. في حالة فقدان الدم من الدرجة الأولى، لا تتجاوز كمية الدم المتسرب 20 مل، وفي الدرجة الثانية - حتى 50 مل، وفي الدرجة الثالثة - حتى 200 مل أو أكثر. التصنيف الأبسط والأكثر شيوعًا يشمل النزيف الرئوي البسيط (فقدان دم - حتى 100 مل)، والمتوسط (فقد دم - حتى 500 مل)، والكبير أو الغزير (فقد دم - 500 مل أو أكثر). في الأدبيات الإنجليزية، يُمكنك العثور على مفهوم النزيف الرئوي الهائل. ويُعرّف النزيف الهائل بأنه تسرب 600 مل أو أكثر من الدم خلال 24 ساعة.

يعتبر العيب الرئيسي (أو بالأحرى العيب) لجميع التصنيفات التي تعتمد على إفراز الدم الخارجي هو عدم مراعاة حجم الدم المتبقي في الأجزاء السفلية من الرئتين وحجم الدم الذي يدخل الرئة المقابلة.

نزيف الجهاز الهضمي حالةٌ غالبًا ما تُخفي نزيفًا رئويًا. في بعض الأحيان، يُبتلع الدم بدلًا من السعال. لا يُكتشف سرطان الغدد الليمفاوية (LC) خلال الحياة لدى حوالي 19% من المرضى، ويُسجل وجود دم في الجهاز الهضمي لدى 74% منهم. غالبًا ما يُخلط بين نزيف الأنف والنزيف الرئوي، خاصةً عندما يُبصق الدم بدلًا من التدفق للخارج. في حالاتٍ معزولة، يُشخص نزيف الرئة خطأً على أنه التهاب رئوي حاد، على سبيل المثال، مع تثبيط منعكس السعال وتدفق الدم إلى الأجزاء السفلية من الرئتين. كما يؤدي وجود ورم في جذر اللسان والحنجرة إلى حدوث نزيف، وغالبًا ما يُخلط بينه وبين النزيف الرئوي.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تشخيص النزيف الرئوي

في تشخيص النزيف الرئوي، تُعد الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب بالغَ الأهمية. ومع ذلك، يُعتبر تنظير القصبات الهوائية الطريقة التشخيصية الأكثر إفادة، إذ يسمح بتحديد جانب النزيف ومصدره أيضًا.

غالبًا ما يُقترح التشخيص من خلال اكتشاف ارتشاحات سنخية ثنائية واسعة النطاق في تصوير الصدر بالأشعة السينية. يُشار إلى تحليل البول لاستبعاد التهاب كبيبات الكلى ومتلازمة الرئة الكلوية. تشمل الدراسات الأخرى تعداد الدم وعدد الصفائح الدموية ودراسات التخثر والاختبارات المصلية ( الأجسام المضادة للنواة والأجسام المضادة للحمض النووي مزدوج السلسلة والأجسام المضادة للغشاء القاعدي الكبيبي [أجسام مضادة لـ CBM] والأجسام المضادة السيتوبلازمية للعدلات [ANCA] والأجسام المضادة للفوسفوليبيد) لتحديد المرض الكامن؛ قد ترتفع عيارات ANCA في بعض حالات التهاب الشعيرات الرئوية المناعي المعزول. يتضمن تشخيص داء هيموسيديرين الرئوي مجهول السبب وجود فقر دم بسبب نقص الحديد وخلايا بلعمية مشبعة بالهيموسيديرين في غسل القصبات السنخية أو خزعة الرئة في غياب دليل على التهاب الأوعية الدموية الدقيقة (التهاب الشعيرات الرئوية) أو أمراض أخرى.

تعتمد الدراسات الأخرى على الحالة السريرية. قد تُجرى اختبارات وظائف الرئة لتوثيق وظائف الرئة؛ إذ ترتبط زيادة سعة انتشار أول أكسيد الكربون الناتجة عن زيادة امتصاص الهيموغلوبين داخل الأسناخ بنزيف رئوي. قد يُوصى بإجراء تخطيط صدى القلب لاستبعاد تضيق الصمام التاجي. عادةً ما يُنتج غسل القصبات الهوائية سائلًا يبقى نزفيًا حتى بعد عدة غسلات متتالية. غالبًا ما تكون خزعة الرئة ضرورية إذا ظل السبب الكامن غير واضح.

متلازمة النزف السنخي المنتشر متلازمة تشخيصية مستقلة، إذ تتطلب تشخيصًا تفريقيًا وتسلسلًا محددًا من الفحوصات والعلاج. يجب التمييز بين النزف الرئوي وحالات مثل: أمراض المناعة الذاتية، بما في ذلك التهاب الأوعية الدموية الجهازي ومتلازمة غودباستر؛ ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد؛ والالتهابات الرئوية؛ والتعرض للمواد السامة؛ والتفاعلات الدوائية؛ وزراعة نخاع العظم والأعضاء الأخرى؛ وعيوب القلب، مثل تضيق الصمام التاجي؛ واضطرابات التخثر الناجمة عن أمراض أو أدوية مضادة للتخثر؛ والتهاب الشعيرات الدموية الرئوي المناعي المعزول، وداء هيموسيديريني الرئوي مجهول السبب.

[ 27 ]، [ 28 ]

علاج النزيف الرئوي

يجب علاج النزيف الرئوي عند تصحيح السبب. تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات، وربما السيكلوفوسفاميد، في علاج التهاب الأوعية الدموية، واضطرابات النسيج الضام، ومتلازمة غودباستر. كما تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات في علاج داء هيموسيديريني الرئوي مجهول السبب؛ وتُضاف مثبطات المناعة في الحالات المقاومة للعلاج.

بالإضافة إلى العلاج الدوائي (المحافظ)، تتوفر طرق شبه جذرية (شعبية وداخلية وعائية) وجراحية لعلاج النزيف الرئوي. تجدر الإشارة إلى أنه خلال العمليات الجراحية في ذروة النزيف، غالبًا ما يتوفى المرضى، وتظهر مضاعفات شفط الدم المختلفة. وقد تم الحصول على هذه البيانات في جميع دول العالم تقريبًا. يعتمد معدل الوفيات بشكل رئيسي على شدة النزيف الرئوي، حيث يبلغ 20% في فرنسا و15-80% في روسيا. غالبًا ما يتجاوز احتمال الإصابة بمضاعفات شفط الدم 50%. ووفقًا لبعض البيانات، يُصاب 4% من المرضى بالالتهاب الرئوي الشفطي بعد العمليات الجراحية المتأخرة، و42% من المرضى بعد التدخلات الجراحية الطارئة.

عند علاج النزيف الرئوي، من الضروري مراعاة بعض النقاط الأساسية. عادةً ما يتطور النزيف الرئوي على مدى فترة طويلة (من عدة ساعات إلى يوم كامل). نادرًا ما تُشخَّص الصدمة النزفية في حالات النزيف الرئوي. إما أن يتوقف النزيف أو يموت المرضى اختناقًا. لا يُنصح بإجراء عملية جراحية طارئة واسعة النطاق (ITT)، مما يُسهم غالبًا في تفاقم النزيف الرئوي أو انتكاسه.

يعتقد معظم الخبراء أن استخدام مُرقئات الدم هو الأسلوب الرئيسي للعلاج الدوائي. علاوة على ذلك، تُستخدم هذه الأدوية دون مراعاة آلية عملها، وحالة نظام التخثر، وأسباب النزيف. حاليًا، تُوصف مستحضرات الكالسيوم، مثل فيكاسول، وحمض الأسكوربيك، وأسكوروتين، وهي مستحضرات لا تُسبب تأثيرًا مُرطِّبًا للنزيف الرئوي. علاوة على ذلك، سُجِّلت حالات زيادة النزيف مع استخدام كلوريد الكالسيوم نظرًا لتأثيره على ديناميكا الدم. عادةً ما يُوصف الإيتامسلات، الذي يزيد من كمية عديدات السكاريد المخاطية عالية الوزن الجزيئي في جدران الشعيرات الدموية، ويُصحِّح عوامل البلازما، ومستوى انحلال الفيبرين، ونشاط الفيبريناز، مما يزيد من كثافة جهاز الصفائح الدموية.

يشمل العلاج القياسي لإيقاف النزيف مثبطات التحلل البروتيني والفيبرين (حمض الأمينوكابرويك، وغوردوكس، وكونتريكال، وغيرها)، والتي تعزز تكوين جلطة فيبرينية كثيفة. ويُعتقد أن استخدام مثبطات التحلل البروتيني والفيبرين كطريقة رئيسية للعلاج الدوائي له تأثير إيجابي، لا سيما في حالات النزيف المرتبط بمتلازمة ديابيتيك. أما في حالة تلف جدار الأوعية الدموية، فتُعتبر مثبطات التحلل البروتيني والفيبرين أدوية مساعدة فقط. ويُعتبر التأثير الدوائي للأدوية على الضغط في الأوعية النازفة أساس إيقاف النزيف الرئوي. ويؤدي خفض الضغط إلى تثبيت الخثرة في منطقة الخلل.

منذ ستينيات القرن الماضي، أُدخلت حاصرات العقدة (وبشكل رئيسي البنتامين والبنزوهيكسونيوم) في ممارسة الإيقاف الدوائي للنزيف الرئوي. تُسبب هذه الحاصرات انخفاض ضغط الدم الجهازي في الدورة الدموية الرئوية والجهازية، مما يُساعد على إيقاف النزيف الرئوي. طريقة استخدام حاصرات العقدة بسيطة للغاية، ويمكن إثباتها باستخدام البنتامين كمثال. يُعطى الدواء تحت الجلد أو عن طريق الوريد بجرعة 0.5-1.0 مل، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا حتى ينخفض ضغط الدم الانقباضي (إلى 80-90 ملم زئبق). بعد ذلك، تُستخدم حاصرات العقدة، وتُؤخذ عن طريق الفم (3-6 مرات يوميًا). تتراوح فعالية هذه الطريقة بين 66% و88%. تشمل موانع استخدام حاصرات العقدة انخفاض ضغط الدم في البداية، والقصور الكلوي والكبدي الشديد، والتهاب الوريد الخثاري، وتلف الجهاز العصبي المركزي. في الوقت الحاضر، لم تفقد هذه المجموعة من الأدوية أهميتها، ولكنها تستخدم في كثير من الأحيان لوقف النزيف وليس كجزء من مسار العلاج.

للنترات تأثير قوي على ديناميكا الدم. وكما أظهرت الدراسات، فإن تناول جرعات عالية من النترات في الصيدليات يؤدي إلى انخفاض في ارتفاع ضغط الدم الرئوي. تُعطى هذه الأدوية عن طريق الوريد (أشكال حقن من الأدوية) أو تُؤخذ تحت اللسان. ومع ذلك، فإن استخدام جرعة قياسية (10 ملغ) من ثنائي نترات إيزوسوربيد تحت اللسان لا يُحدث تأثيرًا ملحوظًا. يتوقف النزيف لدى 23% فقط من المرضى. عند وصف جرعات مفردة قصوى (20 ملغ 4-6 مرات يوميًا) من ثنائي نترات إيزوسوربيد، يتوقف النزيف الرئوي لدى 88% من المرضى. غالبًا ما تُستخدم النترات مع حاصرات العقدة.

إذا تعذر تحقيق انخفاض ضغط الدم المستقر الناتج عن الدواء باستخدام العلاج الأحادي بأدوية النيترو، يُدمج مع مضادات الكالسيوم المُبطئة لإيقاع القلب (فيراباميل، ديلتيازيم)، والتي تُستخدم بجرعات علاجية. تُصنف مضادات الكالسيوم والنترات كموسّعات للأوعية الدموية الطرفية. في الحالات الأكثر شدة، تُوصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بالإضافة إلى النترات ومضادات الكالسيوم.

يُمكّن الاستخدام المُشترك لمجموعتين أو ثلاث مجموعات من الأدوية من إيقاف النزيف لدى 94% من المرضى. في الوقت نفسه، لا يُؤدي الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي عند 80-90 ملم زئبق لعدة أيام إلى مُضاعفات خطيرة. يُلاحظ إدرار بول يومي كافٍ وعدم وجود أي تغيير في مستويات الكرياتينين واليوريا. يُؤدي تأثير النزيف الرئوي على ديناميكا الدم إلى ترسب الدم في تجويف البطن وزيادة النزيف المعوي، ولذلك تُجرى إجراءات أخرى لعلاج النزيف المعوي. العلاج غير الدوائي.

إن طرق علاج النزيف الرئوي مثل إراقة الدماء، ووضع العاصبات على الأطراف، وإدخال الأتروبين لترسيب الدم في تجويف البطن اليوم لها أهمية تاريخية في المقام الأول.

التنبيب الرغامي للنزيف الرئوي

هناك رأي شائع، موصوف في أدلة طبية دقيقة، وإن لم تدعمه بيانات إحصائية، مفاده أنه في حالة النزيف الحاد، ينبغي البدء بالتنبيب الرغامي، ثم إدخال أنبوب رغامي بالتتابع في القصبتين اليمنى واليسرى لتحديد موقع جانب النزيف، وإجراء تنبيب منفصل باستخدام أنبوب مزدوج التجويف. يرى المؤلف أن هذه الطريقة غير صحيحة، بل وخطيرة. إضافةً إلى ذلك، لم يُعثر على حالات موثقة لإنقاذ مريض باستخدام التنبيب المنفصل. لا يُنصح بهذا النهج، بل يجب اعتباره أسلوبًا "يائسًا" حصرًا.

في الدول المتقدمة، يُعدّ انسداد الشريان القصبي أحد الطرق الرئيسية لعلاج النزيف الرئوي الحاد. في حال استحالة إجراء الانسداد أو عدم كفاية تأثيره، تُجرى جراحة طارئة، على الرغم من ارتفاع معدل الوفيات وارتفاع خطر حدوث المضاعفات. في بعض الحالات، لا يُجرى انسداد الشريان القصبي لانخفاض فعاليته المتوقعة. وكما أظهرت دراسة فرنسية، توفي 38 من أصل 45 مريضًا بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية راسموسن. هناك حالتان ناجحتان لإغلاق فروع الشريان الرئوي عبر القسطرة. في بلدنا، لا تتوفر هذه الطرق للغالبية العظمى من مرضى السل الرئوي والنزيف الرئوي بسبب نقص المعدات التقنية في المؤسسات الطبية.

ما هو تشخيص النزيف الرئوي؟

تؤدي متلازمة النزف الرئوي السنخي المنتشر المتكرر إلى داء هيموسيديرين الرئوي وتليفه، والذي يتطور عند تراكم الفيريتين في الحويصلات الهوائية، مما يُسبب آثارًا سامة. يحدث مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى بعض المرضى المصابين بمتلازمات النزف السنخي المتكرر بسبب التهاب الشرايين المجهري المتعدد.

[ 29 ]، [ 30 ]