نقص مثبطات C1.

يؤدي نقص مثبط الكلوريد (С1И) إلى ظهور متلازمة سريرية مميزة - الوذمة الوعائية الوراثية (HAE). يتمثل المظهر السريري الرئيسي للوذمة الوعائية الوراثية في تكرار حدوثها، مما قد يُهدد حياة المريض إذا تطورت في مناطق حيوية.

مسببات مرض نقص مثبطات الكلوريد

يحدث هذا النقص نتيجة طفرة في جين مثبط الكلوريد، وهو بروتياز سيريني يُعطّل مكونات المتممة C1r وCls، بالإضافة إلى نظام الكاليكرين-كينين والعاملين المنشَّطين XI وXII في سلسلة التخثر. على الرغم من أن مثبط الكلوريد ليس مثبطًا مهمًا للبلازمين، إلا أنه يُستهلك بواسطة البلازمين، وفي غيابه، يُعد تنشيط البلازمين أحد أهم محفزات نوبات الوذمة. السبب الرئيسي لزيادة نفاذية الأوعية الدموية في الوذمة الوعائية الوراثية هو زيادة البراديكينين، الناتجة عن التحلل البروتيني المفرط للكينينوجين عالي الجزيئات بواسطة الكاليكرين.

نقص C1I الخلقي هو اضطراب جسمي سائد، ذو توزيع عرقي وجنسي متساوٍ، وهو الأكثر شيوعًا بين عيوب المتممة. تُميّز ثلاثة أنواع رئيسية من العيوب لدى مرضى الوذمة الوعائية الوراثية: في 85% من الحالات، يحدث نقص أو غياب في مثبط Cl-inhibitor بسبب خلل في النسخ؛ وفي حال وجود طفرة غير مفهومة في المركز النشط، قد يكون تركيز مثبط Cl-inhibitor طبيعيًا أو حتى مرتفعًا، لكن البروتين يكون غير فعال. أما النوع الثالث من الوذمة الوعائية الوراثية (HAE) فينتج عن وجود أجسام مضادة ذاتية لمثبط Cl-inhibitor.

أعراض نقص مثبطات الكلوريد

تظهر أعراض المرض لدى مرضى الوذمة الوعائية الوراثية بشكل رئيسي في السنوات الأولى من العمر. في معظم الحالات الموصوفة في الأدبيات، ظهر المرض قبل سن 18 عامًا، على الرغم من وجود حالات تم اكتشاف المرض فيها بشكل أولي في سن 52 عامًا. سريريًا، تتميز الوذمة الوعائية الوراثية بوذمة في أجزاء مختلفة من الجسم. تحدث الوذمة بسرعة، وتصل إلى ذروتها في غضون يوم إلى يومين، وتختفي تلقائيًا بعد 3-4 أيام. عادةً لا يصاحب الوذمة طفح جلدي أو حكة أو تغير في لون الجلد أو أعراض ألم. ومع ذلك، يمكن أن تظهر وذمة جدار الأمعاء على شكل ألم شديد في البطن. في هذا الصدد، يخضع المرضى الذين يعانون من هذا النوع من مظاهر الوذمة الوعائية الوراثية بشكل متكرر للتدخلات الجراحية. لدى بعض المرضى، يكون فقدان الشهية والقيء وتقلصات البطن هي المظاهر السريرية الوحيدة للوذمة الوعائية الوراثية، دون وجود وذمة تحت الجلد. غالبًا ما تكون وذمة الحنجرة قاتلة، وخاصة عند الأطفال الصغار. لم تُحدَّد العوامل المُسبِّبة للوذمة، مع أنَّ المرضى غالبًا ما يربطون النوبات بالإجهاد والصدمات الطفيفة، وعادةً ما تكون مصحوبة بوذمة الأطراف. قد تحدث وذمة الوجه والجهاز التنفسي بعد خلع الأسنان أو استئصال اللوزتين.

تشخيص نقص مثبطات الكلوريد

يتراوح المستوى الطبيعي لـ Cl-I بين 0.15 و0.33 غ/لتر لدى البالغين، وبين 0.11 و0.22 غ/لتر لدى الأطفال. يتراوح النشاط الوظيفي لـ Cl-I لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر بين 47 و85% من النشاط الوظيفي لدى البالغين. يُعدّ انخفاض تركيز C1I أو انخفاضه بشكل ملحوظ دليلاً تشخيصياً. خلال النوبة الحادة من الوذمة الوعائية الوراثية، يحدث انخفاض ملحوظ في عيارات C4 وC2 الانحلالية، وعلى عكس مرضى الذئبة الحمامية الجهازية وأمراض المناعة الأخرى، يبقى مستوى C3 طبيعياً. ونظرًا للوراثة السائدة، غالبًا ما يكون لدى مرضى الوذمة الوعائية الوراثية تاريخ عائلي إيجابي.

علاج نقص مثبطات الكلوريد

طُرحت أنواع مختلفة من الأدوية لعلاج الوذمة الوعائية الوراثية. ويمكن تقسيمها إلى المجموعات التالية:

الأندروجينات. في عام ١٩٦٠، ظهر لأول مرة تأثير وقائي ملحوظ لهرمون ميثيل تستوستيرون على شدة نوبات الوذمة الوعائية الوراثية وتواترها. وفي عام ١٩٦٣، تم الحصول على دانازول، وهو نظير اصطناعي لميثيل تستوستيرون. تتمثل التأثيرات الدوائية الرئيسية للدواء في تثبيط الغدد التناسلية، وتثبيط تخليق الهرمونات الجنسية، والارتباط التنافسي بمستقبلات البروجسترون والأندروجين. يُستخدم دانازول في علاج بطانة الرحم، وتضخم الثدي لدى الرجال، وزيادة فقدان الدم المصاحب للحيض، والهيموفيليا "أ" و"ب" لتقليل النزيف، وفي حالات نقص الصفيحات مجهول السبب، حيث يمكن أن يساعد الدواء في زيادة عدد الصفائح الدموية. وقد ثبت أن دانازول يزيد من تركيزات أيونات الكلوريد لدى معظم المرضى المصابين بالوذمة الوعائية الوراثية. وعلى الرغم من أن دانازول يُعد من أكثر الأدوية استخدامًا في العلاج الوقائي للوذمة الوعائية الوراثية، إلا أن آلية عمله لا تزال مجهولة. للأسف، مع الاستخدام الوقائي لفترات طويلة، يُلاحظ وجود آثار جانبية نموذجية لأدوية الأندروجين. هناك ميل للسمنة، وانقطاع الطمث، وانخفاض الرغبة الجنسية، وزيادة إنزيمات الأمينوترانسفيراز والكوليسترول، وتشنجات عضلية، وآلام عضلية، وزيادة التعب، والصداع. ويُعدّ استخدام الدواء لدى الأطفال والنساء الحوامل محدودًا بشكل خاص.

الأدوية المضادة لتحلل الفيبرين. وصف أطباء سويديون أول استخدام ناجح للأدوية المضادة لتحلل الفيبرين في علاج الوذمة الوعائية الوراثية. يمكن استخدام حمض ألفا أمينوكابرويك، وهو مثبط للبلازمين، وحمض الترانيكساميك بنجاح جزئي للوقاية من نوبات الوذمة الوعائية الوراثية، خاصةً عند عدم إمكانية استخدام دانازول. في النوبات الحادة من الوذمة الوعائية الوراثية، يكون العلاج بهذه الأدوية غير فعال. يُسبب حمض ألفا أمينوكابرويك الآثار الجانبية التالية: الغثيان، والصداع، والإسهال، والتهاب العضلات، والميل إلى تجلط الدم.

نقل البلازما الطازجة وكلوريد الكلوريد المنقى. عادةً، عند معالجة الوذمة الوعائية الوراثية، يُقلل نقل البلازما الطازجة المجمدة من شدة الوذمة في غضون دقائق. ومع ذلك، تحتوي البلازما الطازجة المجمدة التي تحتوي على كلوريد الكلوريد أيضًا على جميع مكونات المتممات الأخرى، والتي قد يؤدي وجودها في المستحضر المنقول إلى تفاقم حالة المريض. علاوة على ذلك، تُعد البلازما الطازجة المجمدة مصدرًا محتملًا للعدوى الفيروسية مثل فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي ب وج. في السنوات الأخيرة، استُخدم راسب كلوريد الكلوريد البارد بنجاح في العديد من البلدان. من جميع النواحي، يُعد كلوريد الكلوريد دواءً مثاليًا للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بوذمة الجهاز التنفسي العلوي، وللمرضى الذين لا يؤدي استخدام دانازول لديهم إلى زيادة تركيزات كلوريد الكلوريد أو يُمنع استخدامهم.

باختصار، من الضروري مراعاة النهج الثلاثي المراحل لعلاج الوذمة الوعائية الوراثية: العلاج الوقائي طويل الأمد، والعلاج الوقائي قصير الأمد قبل التدخل المُخطط له، وعلاج النوبات الحادة للوذمة الوعائية الوراثية. حاليًا، يُجرى العلاج الوقائي طويل الأمد باستخدام الأندروجينات ومضادات انحلال الفيبرين. أما العلاج الوقائي قصير الأمد، خاصةً لمرضى الوذمة الوعائية الوراثية الذين يخضعون لإجراءات طب الأسنان والجراحة، بالإضافة إلى علاج الوذمة المهددة للحياة، فيُجرى باستخدام البلازما الطازجة المجمدة، ومركّز C1-I المُجمّد، إن وُجد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]