الانخفاض المتماثل لردود الفعل الانعكاسية (أريفلكسيا): الأسباب والأعراض والتشخيص

إن وجود أو غياب المنعكسات العميقة ليس له في حد ذاته دلالة وظيفية: فالفقدان المستمر لمنعكس أخيل، على سبيل المثال، أثناء فترة هدأة القرص الغضروفي لا يؤثر على المشية أو حركات الثني والبسط السريعة للقدم. ومع ذلك، يشير الفقدان المتماثل للمنعكسات إلى إصابة المريض أو كان يعاني منها في الجهاز العصبي المحيطي. لذلك، في مثل هذه الحالات، يلزم إجراء فحص عصبي وسريري عام شامل. يتطلب الانخفاض المتماثل في المنعكسات من الساقين والذراعين، وانخفاض المنعكس من عضلات المضغ (المنعكس العميق الوحيد في موضع الجمجمة المتاح للتحقق السريري) نفس الأساليب التشخيصية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب الرئيسية لعدم القدرة على الرؤية بشكل متناظر هي:

أولا: اعتلال الأعصاب المتعدد:

1. متلازمة غيلان باريه (AIDP).
2. اعتلال الأعصاب المزمن.

II. التنكس المشترك للحبل الشوكي (النخاع الشوكي الحبلي).

III. اعتلال الأعصاب الحركية والحسية الوراثي (مرض شاركو-ماري-توث) من النوع الأول.

رابعا. ترنح المخيخ الشوكي (ضمور).

متلازمة إيدي الخامس.

السادس. العضلة الظهرية.

7. مرض العصبون الحركي.

أولا: اعتلال الأعصاب المتعدد

السبب الأكثر شيوعًا لفقدان المنعكسات هو اعتلال الأعصاب المتعدد. من غير المرجح أن تغيب جميع أشكال اعتلال الأعصاب المتعدد الحاد عن انتباه الطبيب، إذ في هذه الحالات، يتطور ضعف عضلي و/أو اضطرابات حسية في الأطراف أو الجذع المصابة. لذلك، لا تكمن المشكلة في تشخيص اعتلال الأعصاب المتعدد بحد ذاته لدى المريض، بل في تحديد مسبباته.

AIDP (متلازمة غيلان باريه)

هناك معايير تشخيصية واضحة لمتلازمة غيلان باريه، أهمها: بداية حادة أو شبه حادة؛ غلبة ضعف الحركة على ضعف الحواس؛ انتشار تصاعدي للأعراض مع تأثر تدريجي للعضلات القريبة (حزام الأطراف)، وعضلات البطن، والجذع، وعضلات الجهاز التنفسي؛ ظهور متكرر للشلل الثنائي في عضلات الوجه؛ ارتفاع مستويات البروتين مع عدد طبيعي من الخلايا، وتباطؤ في معدل توصيل الإثارة على طول الأعصاب. ومن المحتمل حدوث اضطرابات في النشاط الكهربائي لعضلة القلب.

يُعدّ الفحص، وخاصةً الفحص المصلي، لتحديد سبب مُحدد أمرًا ضروريًا للغاية. أكثر العوامل المسببة شيوعًا هي العدوى الفيروسية (فيروس إبشتاين بار، وفيروس التهاب الكبد الوبائي ب)، والاعتلال المناعي، أو غيرها من اضطرابات الدم. يجب أخذ هذه الأخيرة في الاعتبار في حالة المظاهر السريرية غير النمطية، على سبيل المثال، في حالة الاضطرابات الحسية الشديدة، أو في حالة ظهور أعراض تنازلية، أو في حالة زيادة التَّخَلُّط في السائل الدماغي الشوكي. تشمل الأسباب النادرة لاعتلال الأعصاب الحاد أيضًا إدمان الكحول مع اضطرابات أيضية واضحة ونقص فيتامين ب1، والتهاب الشرايين العقدي، والذي عادةً ما يتطور لاحقًا كاعتلال أعصاب مزمن.

اعتلال الأعصاب المزمن

قد يظل اعتلال الأعصاب المزمن غير مُلاحظ لفترة طويلة، لأن المريض لا يُعاني من أعراض مميزة أو لا يُولي الأعراض اهتمامًا كافيًا. في هذه الحالة، يجب تحديد الأعراض بدقة خلال الفحص العصبي.

يعاني العديد من مرضى السكري من انخفاض أو غياب ردود أفعال وتر أخيل و/أو الركبة، وضمور خفيف في عضلات الساق وعضلات الساق الأمامية، وقد لا تُجسّ العضلة الباسطة القصيرة للأصابع في الجزء الظهري الوحشي من القدم، أسفل الكاحل الوحشي مباشرةً، عند ثني الأصابع للخلف. غالبًا ما تكون حساسية الاهتزاز في إبهام القدم أو الكاحل منخفضة أو غائبة. يكشف اختبار سرعة التوصيل العصبي عن تباطؤ واسع النطاق في الألياف الحركية والحسية، مما يشير إلى اعتلال النخاع الثانوي.

قد يشير اكتشاف اعتلال الأعصاب المتعدد دون السريري لدى المرضى الذين يدخلون المستشفى في حالة هذيان أو ارتباك إلى إدمان الكحول كسبب للاضطرابات النفسية. يؤدي تعاطي الكحول المزمن إلى تطور اعتلال الأعصاب المتعدد، الذي يتميز سريريًا بانخفاض في ردود الفعل العميقة وشلل خفيف في عضلات الأطراف السفلية، وخاصةً العضلات الباسطة، وغياب اضطرابات حسية واضحة. تكشف الدراسات الكهربية الفيزيولوجية عن طبيعة محورية للآفة، وهو ما يُستدل عليه من وجود جهد إزالة التعصيب في تخطيط كهربية العضلات بالإبرة مع سرعات توصيل عصبي طبيعية أو شبه طبيعية.

إن الفحص الكامل للمريض الذي لا يتناسب اعتلال الأعصاب المتعدد دون السريري لديه مع أي من الفئات المذكورة أعلاه (وهو أمر ليس غير شائع) يستغرق وقتًا طويلاً ومكلفًا وغالبًا ما يكون غير حاسم.

فيما يلي قائمة ببعض الأسباب النادرة لاعتلال الأعصاب المتعدد:

• الفشل الكلوي؛
• اعتلال الأعصاب المتعدد المصاحب للورم، الروماتويدي
• التهاب المفاصل أو الذئبة الحمامية الجهازية؛
• البورفيريا؛
• نقص الفيتامينات (ب1، ب6، ب12)؛
• التسمم الخارجي (على سبيل المثال، الرصاص، الثاليوم، الزرنيخ).

II. التنكس المشترك للحبل الشوكي (النخاع الشوكي الحبلي)

من الضروري للغاية تحديد نقص فيتامين ب12 كسبب لفقدان المنعكسات، إذ إن هذه الحالة قابلة للشفاء. ويزداد احتمال تشخيص هذا المرض إذا ظهرت على المريض صورة تفصيلية لتدهور مُشترك في النخاع الشوكي، أي ضعف عضلي، وفقد للمنعكسات، واضطرابات حسية من نوع "القفاز" و"الجورب"، واضطرابات في الحساسية العميقة مصحوبة بأعراض بابينسكي، مما يشير إلى إصابة السبيل الهرمي. وكثيرًا ما تُكتشف أعراض جسدية لالتهاب المعدة العَضَلِي، وتغيرات مميزة في الغشاء المخاطي للسان (التهاب لسان هانتر: "لسان مُسْلَق"، "لسان مُلَوَّن")، ومظاهر متلازمة الوهن.

ثالثًا. اعتلال الأعصاب الحركية والحسية الوراثي من النوعين الأول والثاني (مرض شاركو-ماري-توث)

هناك أمراض تنكسية خلقية تُصنف حاليًا تحت مسمى اعتلال الأعصاب الحركية الحسية الوراثي (HMSN). أما النوع المعروف باسم مرض شاركو-ماري-توث، فقد يكون مساره خفيفًا جدًا، ويتجلى بصورة غير مكتملة - حيث يعاني المريض فقط من انعدام المنعكسات وتشوه طفيف في القدم (ما يُسمى "القدم المجوفة").

يُسهّل تشخيص الحالة إذا أخذنا في الاعتبار الفرق بين الأعراض الواضحة (غياب ردود الفعل، وانخفاض ملحوظ في سرعة التوصيل العصبي) والغياب شبه التام للشكاوى النشطة، بالإضافة إلى غياب علامات فقدان التعصيب في تخطيط كهربية العضلات بالإبرة. ولعلّ أكثر ما يُفيد في هذا الصدد هو فحص أقارب المريض المقربين، الذين عادةً ما تظهر عليهم نفس الأعراض السريرية.

رابعًا: ترنح المخيخ الشوكي (التنكسات)

تنطبق اعتبارات مماثلة على الرنح المخيخي الشوكي، وهو مجموعة كبيرة أخرى من الأمراض التنكسية الوراثية. المتلازمة الرئيسية هي رنح مخيخي يبدأ تدريجيًا ويتقدم ببطء ولكن بثبات. غالبًا ما تكون ردود الفعل غائبة. قد لا يوفر التاريخ العائلي أي معلومات مفيدة. لا ينبغي الاعتماد على دراسات التصوير العصبي: حتى في حالات الرنح الشديد جدًا، لا يُكتشف ضمور المخيخ دائمًا. يمكن لطرق التشخيص الجيني، إن وُجدت، أن تساعد في التشخيص أحيانًا.

متلازمة إيدي الخامس

إذا لوحظ تباين ملحوظ في الحدقتين، ولم تتفاعل الحدقة الأكبر مع الضوء أو مع التقارب مع التكيف، أو كانت تتفاعل ببطء، فيجب مراعاة ما يُسمى بـ"حدقة منشطة". إذا تم اكتشاف انعدام المنعكسات، فقد يُصاب المريض بمتلازمة إيدي. في بعض الأحيان، يكتشف المريض نفسه اضطرابات في الحدقة: فقد يعاني من حساسية متزايدة للضوء الساطع بسبب عدم انقباض الحدقة بشكل كافٍ استجابةً لتحفيز الضوء؛ ومن الممكن حدوث ضبابية في الرؤية عند القراءة أو النظر إلى الأشياء الصغيرة عن قرب، وهو ما يرتبط بنقص التكيف السريع. يكتشف بعض المرضى، عند النظر إلى أنفسهم في المرآة، أن "إحدى العينين تبدو غير طبيعية". ومن الممكن أيضًا الإصابة بمتلازمة إيدي غير المكتملة (فقدان ردود الفعل دون اضطرابات في الحدقة، أو اضطرابات حدقة مميزة دون تغيرات في ردود الفعل).

يثير تفاوت حدقتي العين وغياب التفاعلات الضوئية تساؤلات حول احتمالية إصابة الطبيب بالزهري العصبي، نظرًا لأن المريض يعاني أيضًا من انعدام المنعكسات. مع ذلك، جاءت نتائج الدراسات المصلية سلبية، ويشير الفحص العيني إلى استمرار التفاعلات الضوئية، وإن كانت بطيئة للغاية. سبب هذه الحالة المرضية هو انحلال الخلايا الباراسمبثاوية للعقدة الهدبية. ونظرًا لوجود فقدان التعصيب الباراسمبثاوي للحدقة، يحدث أيضًا فرط حساسية لفقد التعصيب، والذي يمكن التحقق منه بسهولة عن طريق غرس محلول مخفف من دواء كوليني في العينين: يحدث انقباض سريع للحدقة المصابة، بينما لا تنقبض الحدقة السليمة (غير شديدة الحساسية).

السادس. العضلة الظهرية

في بعض الأحيان، عند فحص مريض يكون عرضه الرئيسي اضطرابات الحدقة، يُكتشف انعدام المنعكسات. في حالة تضيق حدقة العين الثنائي مع تغير طفيف في شكل الحدقة (انحراف عن الشكل الدائري) وعدم وجود استجابة للضوء مع الحفاظ على ردود الفعل تجاه التقارب مع التكيف (أعراض أرغيل-روبرتسون)، قد يكون التشخيص المرجح هو التهاب الظهر. في هذه الحالة، وباستخدام الفحص المصلي للسائل النخاعي والدم، من الضروري تحديد ما إذا كان المريض يعاني من عملية معدية نشطة (الزهري) - في هذه الحالة، يلزم العلاج بالبنسلين، أو ما إذا كان المرض في مرحلة غير نشطة - وعندها لا يكون العلاج بالمضادات الحيوية ضروريًا. وينطبق المنطق نفسه إذا كانت الحدقتان متوسعتين، وكان هناك تباين طفيف في الحدقتين، وتغيرت ردود الفعل الضوئية بشكل مشابه لما هو موصوف أعلاه.

٧. مرض العصبون الحركي

في حالات نادرة، يكون فقدان ردود الفعل في الساقين هو المظهر الرئيسي لمرض العصبون الحركي. يُشخَّص المرض وفقًا للمعايير التالية: وجود اضطرابات حركية فقط (مع عدم وجود خلل في الحساسية)، وتشنجات عضلية في العضلات المصابة (أي الشلل)، وكذلك في العضلات غير المصابة، وعلامات منتشرة لانعدام التعصيب وفقًا لبيانات تخطيط كهربية العضلات (EMG) مع سرعات توصيل عصبية محفوظة أو شبه محفوظة.