الجمع بين المتلازمات الهرمية وخارج الهرمية

تظهر بعض أمراض الجهاز العصبي المركزي كمزيج من المتلازمات الهرمية وخارج الهرمية. قد تصاحب هذه المتلازمات السريرية الرئيسية أعراض أخرى (الخرف، والترنح، وفقدان القدرة على الحركة، وغيرها)، ولكن غالبًا ما تُشكل هذه المتلازمات المُشار إليها جوهر المرض السريري الرئيسي.

الأسباب الرئيسية:

1. العمليات الضامرة في الدماغ
2. الشلل فوق النووي التقدمي
3. التنكس القشري القاعدي
4. ضمور الجهاز المتعدد (التنكس الستريوني، متلازمة شاي دراجر، ضمور الأوعية الدموية المتعدد)
5. إصابة الدماغ الرضحية
6. مرض باركنسون - التصلب الجانبي الضموري - عقدة الخرف
7. مرض كروتزفيلد جاكوب
8. مرض باركنسون الوعائي
9. مرض بينسوانجر
10. خلل التوتر العضلي المستجيب للدوبا (مرض سيغاوا)
11. التهاب الدماغ (بما في ذلك عدوى فيروس نقص المناعة البشرية)
12. أمراض التخزين
13. اعتلالات الدماغ الأيضية
14. رقص هنتنغتون
15. التكوينات الحجمية في الدماغ

العمليات الضامرة في الدماغ

بالإضافة إلى مرض الزهايمر الكلاسيكي أو مرض بيك (الذي قد يُسبب أعراضًا هرمية وخارج هرمية)، تُصادف أحيانًا في الممارسة السريرية متلازمات التنكس القشري غير المتماثل، والتي يصعب تحديد استقلاليتها التصنيفية وطبيعتها. بناءً على طبيعة إصابة القشرة المخية، تُلاحظ سمات عصبية وإدراكية مميزة للاضطرابات. تتجلى هذه الاضطرابات إما على شكل حبسة كلامية تدريجية بطيئة أو اضطرابات بصرية حركية؛ كما قد تُلاحظ متلازمة خلل وظيفي في الفص الجبهي أو الجبهي الصدغي، أو اضطرابات صدغية ثنائية (ثنائية الصدغ). عادةً ما تُصاحب هذه المتلازمات معظم حالات الخرف القشري غير النمطية. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت كل من هذه المتلازمات مرضًا تنكسيًا منفصلًا أم أنها تعكس أحد أشكال مرض واحد فقط. ومن الأمثلة على ذلك مرض العصبون الحركي، الذي قد يُصاحبه أحيانًا عدة أنواع من التنكس القشري غير المتماثل، بما في ذلك متلازمات الفص الجبهي والحبسة الكلامية التدريجية (متلازمة فقدان التثبيط - الخرف - باركنسونية - ضمور العضلات).

ضمور الفص غير المحدد وداء بيك لهما العديد من المظاهر المشتركة. يمكن أن يُسبب كل منهما تنكسًا بؤريًا في الفص الجبهي و/أو الصدغي، ويمكن أن يؤدي كل منهما إلى "حبسة الكلام التقدمية الأولية" أو الخرف الجبهي الفصي. بناءً على ذلك، يقترح بعض الباحثين أن الحبسة التقدمية الأولية والخرف الجبهي مظهران مختلفان لنوع واحد من "ضمور فصي بيك"، والذي يُطلق عليه أيضًا "الخرف الجبهي الصدغي" أو "التنكس الجبهي الصدغي". إلا أن الحبسة التقدمية الأولية تحدث أيضًا في التنكس القشري القاعدي.

يصف هذا البحث المرضى الذين يعانون من ضعف بصري تدريجي (عيب في المجال البصري السفلي يعكس خللاً قشرياً فوق شق العقب) في مرض الزهايمر، والذي كان يُعزى حتى الآن إلى مظاهر أمراض مختلفة. تتضمن الأدبيات إشارات إلى حالات تداخلت فيها الصورة النسيجية المرضية في الدماغ مع التنكس القشري القاعدي، ومرض بيك، ومرض الزهايمر. كما تتضمن أوصافًا لمرض الزهايمر المصحوب بتشنج تدريجي (التصلب الجانبي الأولي) أو حالات التصلب الجانبي الأولي المصحوب بضعف عصبي نفسي جبهي. كُرِّست أوصاف منفصلة للملاحظات التي تضمنت فيها الصورة النسيجية المرضية مظاهر التنكس القشري القاعدي ومرض بيك؛ ومرض بيك وداء أجسام لوي المنتشر؛ ومرض الزهايمر، ومرض باركنسون، والتصلب الجانبي الضموري؛ والتنكس القشري القاعدي، والشلل فوق النووي التدريجي، وضمور الأجهزة المتعددة؛ ومرض باركنسون وداء العصبون الحركي.

تظهر جميع هذه الحالات ضمورًا قشريًا بؤريًا غير متماثل نسبيًا في التصوير بالرنين المغناطيسي (بالإضافة إلى توسع البطين في بعض الحالات).

وستلقي الدراسات الإضافية، بما في ذلك الدراسات الجينية الجزيئية، الضوء على طبيعة هذه المتلازمات المختلطة الضمورية التنكسية النادرة.

الشلل فوق النووي التقدمي

يبدأ المرض عادةً في العقدين الخامس والسادس من العمر، ويتطور تدريجيًا، ويصعب علاجه. تتميز المظاهر السريرية بشكل رئيسي بثلاثية من المتلازمات:

1. اضطرابات النظرة فوق النووية
2. متلازمة شبه البصلة (عسر التلفظ بشكل رئيسي)
3. تصلب محوري وتوتر في العضلات الباسطة (وخاصة عضلات الرقبة).

من أبرز أعراضه اضطرابات النظر عند النظر إلى الأسفل، وعدم استقرار الوضعية مع خلل في القاعدة وسقوط غير مبرر، ووضعية مستقيمة (تصلب الرقبة في وضعية التمدد)، وضعف معتدل في الحركة. يشبه الشلل فوق النووي التقدمي مرض باركنسون فقط نظرًا لوجود ضعف في الحركة، وعدم استقرار الوضعية، وخلل في التلفظ؛ ومن الصعب الحديث عن باركنسونية حقيقية في هذا المرض. في بعض الحالات، من الممكن ظهور علامات هرمية خفيفة. وقد وُضعت معايير تشخيصية ومعايير استبعاد للشلل فوق النووي التقدمي.

التنكس القشري القاعدي

هذا مرض تنكسي متقطع، يتطور ببطء، يصيب البلوغ، ويتجلى بمتلازمة تصلب الحركة غير المتماثل، مصحوبة بحركات لا إرادية أخرى ("باركنسونية زائدة") (رمع عضلي، خلل التوتر العضلي، رعشة) وخلل قشري جانبي (عسر الأداء الحركي في الأطراف، متلازمة اليد الغريبة، اضطرابات حسية على شكل إدراك نجمي، اضطرابات في الحس التمييزي، حس تحديد الموقع). يتطور خلل إدراكي في مراحل متأخرة من المرض. في حال تأثر نصف الكرة المخية السائد، قد تظهر فقدان القدرة على الكلام، وهو عادةً ليس شديدًا جدًا. تُعد العلامات الهرمية شائعة أيضًا، ولكنها عادةً ما تكون معتدلة، ولا تظهر إلا في صورة فرط المنعكسات بدرجات متفاوتة من الشدة.

تشمل السمات المميزة بطءًا تدريجيًا في الحركات، ووجهًا يشبه القناع، وتيبس العضلات، ووضعية المثنية، وخلل القاعدة (اضطرابات الوضعية والسقوط)، وحرجًا في أحد الأطراف (غالبًا في اليد)، ورمعًا قشريًا. من المحتمل ظهور علامات أمامية على شكل منعكس قبض وتوتر عضلي. على المستوى المجهري، يكشف التنكس القشري القاعدي عن ضمور غير متماثل في القشرة الجبهية والجدارية، وخاصة في المنطقة المحيطة بالشقوق الرولاندية والسيلفية. لا يقل فقدان تصبغ المادة السوداء عن ذلك. في المراحل المتقدمة من المرض، يتم تأكيد الضمور الجبهي الجداري غير المتماثل من خلال بيانات التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. في المراحل الأولية، يمكن الخلط بسهولة بين المرض ومظاهر مرض باركنسون. من أجل التشخيص الصحيح، تُعلق أهمية كبيرة على اكتشاف اضطرابات اللاأدائية غير المتماثلة. دعونا نتذكر أن اسمًا آخر لهذا المرض هو التصلب اللاأدائي التدريجي. الأدوية التي تحتوي على الدوبا عادة لا تكون فعالة.

ضمور الجهاز المتعدد

سريريًا، تتجلى جميع أشكال ضمور الأجهزة المتعددة (التنكس الستريوني، ومتلازمة شاي-دراجر، وOPCA) بعلامات خارج هرمية وهرمية، بالإضافة إلى أعراض الفشل اللاإرادي التدريجي. وحسب خصائص انتشار العملية التنكسية في الدماغ في الضمور الجهازي المتعدد والمظاهر السريرية، يمكن أن يظهر إما على شكل OPCA (تسيطر العلامات المخيخية)، أو على شكل تنكس الستريوني (تسود صورة مرض باركنسون)، أو يتوافق مع وصف متغير شاي-دراجر (تظهر أعراض PVN أولاً). في الحالات التي تكون فيها المظاهر السريرية أقل تحديدًا، يُنصح باستخدام "ضمور الأجهزة المتعددة" كمصطلح تشخيصي. بشكل عام، من بين المظاهر الحركية الرئيسية، يأتي مرض باركنسون في المرتبة الأولى (حوالي 90% من الحالات)، يليه العلامات المخيخية (حوالي 55%) والأعراض الهرمية (حوالي 50%-60%). يُظهر معظم المرضى درجةً ما من عدم انتظام ضربات القلب (PVN) (74%). وكقاعدة عامة، لا يستجيب المرضى لعلاج L-DOPA (مع استثناءات قليلة).

على عكس مرض باركنسون، يتجلى مرض باركنسون في الضمور الجهازي المتعدد (MSA) بمتلازمة تصلب-عدم حركة متناظرة دون رعشة. وكاستثناء فقط، يمكن ملاحظة باركنسون غير المتناظر مع رعشة أثناء الراحة، ولكن العلامات المخيخية والهرمية ليست من سمات مرض باركنسون. عادةً ما يتجلى ترنح المخيخ في حالة الضمور الجهازي المتعدد (MSA) أثناء المشي (خلل التمايل) والكلام. يتشابه كل من خلل التمايل والتلفظ في الضمور الجهازي المتعدد (MSA) في طبيعتهما، إذ إنهما ينتجان بشكل رئيسي عن اضطرابات خارج هرمية ومخيخية. أما توتر عضلات الأطراف فهو من نوع مختلط هرمي-خارج هرمي، حيث يصعب غالبًا عزل وقياس عناصر التشنج والتصلب.

في معظم الحالات، تسبق أعراض PVN الاضطرابات الحركية، وتتجلى في انخفاض ضغط الدم الانتصابي، وانعدام التعرق، واضطرابات المثانة (ما يُسمى المثانة العصبية)، والعجز الجنسي. قد تظهر أيضًا أعراض أخرى لـ PVN (مثل ثبات معدل ضربات القلب، واضطرابات حدقة العين، وانقطاع النفس النومي، وغيرها).

إصابة الدماغ الرضحية

يمكن أن تؤدي إصابة الدماغ الرضحية، وخاصة الشديدة منها، إلى أي أشكال من متلازمة الهرم (الشلل الأحادي، والشلل النصفي، والشلل النصفي، والشلل الثلاثي، والشلل الرباعي) وتركيبها مع اضطرابات خارج هرمية مختلفة (عادة في شكل متلازمة عدم الحركة الصلبة، وفي حالات أقل - متلازمات فرط الحركة الأخرى).

مرض باركنسون - التصلب الجانبي الضموري - الخرف المعقد

تم العثور على هذا الشكل في المناطق المستوطنة، وخاصة في جزيرة غوام.

مرض كروتزفيلد جاكوب

ينتمي هذا المرض إلى مجموعة أمراض البريونات، التي يسببها جسيم مُعدٍ خاص يُسمى البريون. في الحالات النموذجية، يبدأ المرض في سن 50-60 عامًا، ويستمر لمدة تتراوح بين سنة وسنتين، ويؤدي إلى الوفاة. يتميز مرض كروتزفيلد-جاكوب، بالإضافة إلى الخرف، بمتلازمة تصلب الحركة اللاحركية، واضطرابات أخرى خارج هرمية (الرمع العضلي، وخلل التوتر العضلي، والرعشة)، وأعراض هرمية، ومخيخية، وقرنية أمامية. تحدث نوبات صرع في حوالي ثلث الحالات.

في تشخيص مرض كروتزفيلد جاكوب، يتم إعطاء أهمية كبيرة لمجموعة من المظاهر مثل الخرف التقدمي شبه الحاد، الرمع العضلي، والمجمعات الدورية النموذجية على تخطيط كهربية الدماغ (نشاط ثلاثي الطور ومتعدد الأطوار للشكل الحاد بسعة تصل إلى 200 ميكروفولت، تحدث بتردد 1.5-2 في الثانية)، وتكوين السائل النخاعي الطبيعي.

تتم ملاحظة متلازمة باركنسون في مرض كروتزفيلد جاكوب في سياق الأعراض العصبية الهائلة (بما في ذلك الأعراض الهرمية) التي تتجاوز إلى حد كبير علم العلامات الخاص بالمتلازمات الحركية الجامدة.

مرض باركنسون الوعائي

لا يمكن تشخيص مرض باركنسون الوعائي إلا بعد الأخذ بعين الاعتبار الفحص السريري ووجود صورة سريرية مناسبة.

لسوء الحظ، ليس من الممكن دائمًا اكتشاف العلامات السريرية لاعتلال الدماغ الدوراني في الحالة العصبية لهؤلاء المرضى على شكل أعراض مجهرية أو بالأحرى متلازمات عصبية شديدة تشير إلى تلف في واحد أو أكثر من الأحواض الوعائية في الدماغ. فقط في الحالات النموذجية يوجد قصور هرمي، ومتلازمة كاذبة بصلية متفاوتة الشدة، ومظاهر متبقية مختلفة لاضطرابات الدورة الدموية المخيخية على شكل علامات مخيخية، واضطرابات حسية، واضطرابات ذاكرة وعقلية. إذا تم اكتشاف مثل هذه العلامات، فقد تكون مصحوبة بأعراض اعتلال النخاع الوعائي، مما يشير إلى قصور وعائي منتشر على المستويين الدماغي والنخاعي. غالبًا ما يمكن اكتشاف علامات تلف الأوعية الدموية في الأعضاء الداخلية (القلب والكلى والعينين) وأوعية الأطراف.

من الضروري للغاية الانتباه إلى خصائص المظاهر العصبية لمرض باركنسون نفسه. في الحالات النموذجية، تكون بداية مرض باركنسون الوعائي حادة أو شبه حادة (وقد تكون مزمنة أيضًا)، يليها تحسن تلقائي أو مسار ثابت. في الحالات التي يصعب تشخيصها، قد يكون المسار تدريجيًا، ولكن حتى في مثل هذه الحالات، كقاعدة عامة، يكون هناك تقدم تدريجي، يعكس تقلبات الأعراض وقابليتها للانعكاس النسبي.

المظاهر العصبية لمرض باركنسون الوعائي غريبة أيضًا. تجدر الإشارة إلى أنه يتميز بغياب الرعشة، وكقاعدة عامة، بعدم الاستجابة للأدوية المحتوية على الدوبا، وغالبًا ما يؤثر بشكل رئيسي على الأطراف السفلية من كلا الجانبين (ما يُسمى "باركنسونية النصف السفلي من الجسم") مع خلل واضح في قاعدة القدم. في الوقت نفسه، وُصفت أيضًا متلازمة باركنسونية نصفية وعائية (وهي متلازمة نادرة نسبيًا).

من المتعارف عليه اليوم أن تشخيص مرض باركنسون الوعائي يتطلب تصويرًا عصبيًا إلزاميًا (ويفضل أن يكون مصحوبًا بالرنين المغناطيسي)، والذي يكشف في مثل هذه الحالات عن احتشاءات دماغية متعددة (عادةً) أو احتشاءات دماغية مفردة أو نزيف (نادرًا). ينبغي أن يكون غياب التغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي سببًا لمزيد من الفحص وتوضيح طبيعة المرض المحتملة.

مرض بينسوانجر

مرض بينسوانغر، أو اعتلال الدماغ التصلبي الشرياني تحت القشري، هو أحد أشكال الخرف الوعائي، ويرتبط بشكل رئيسي بارتفاع ضغط الدم، ويتجلى في الخرف، ومتلازمة شبه البصلة، وارتفاع منعكسات الأوتار، وضعف الحركة، وخلل القاعدة الشبيه بمتلازمة باركنسون، وتغيرات مميزة في صورة الرنين المغناطيسي (اللوكوارايوزيس). كما تصف صورة مرض بينسوانغر متلازمة حقيقية لباركنسونية وعائية. وبالتالي، قد يحدث مزيج من المتلازمات الهرمية وخارج الهرمية في هذا المرض.

خلل التوتر العضلي المستجيب للدوبا

خلل التوتر العضلي الحساس لليفودوبا (داء سيغاوا) هو شكل مستقل من خلل التوتر العضلي الوراثي الأولي. يتميز بظهوره في العقد الأول من العمر، وظهور أولى أعراضه في الساقين، وتقلبات يومية ملحوظة في الأعراض (اسم آخر للمرض: خلل التوتر العضلي مع تقلبات يومية ملحوظة)، ووجود أعراض باركنسون، وتأثير كبير للجرعات الصغيرة من ليفودوبا. أحيانًا تكون التقلبات اليومية في الأعراض حادة لدرجة أن المريض، الذي يتحرك بشكل طبيعي في الصباح، لم يعد قادرًا على المشي دون مساعدة خلال النهار. أحيانًا يُحاكي خلل التوتر العضلي الشديد الشلل النصفي. تبدو المشية متشنجة مع ثني الركبتين، ووضعهما فوق بعضهما، وسحب القدمين. تكون ردود أفعال الأوتار نشطة أو عالية. أحيانًا تظهر بعض أعراض باركنسون: تصلب مع ظاهرة "الترس"، ونقص في حركة الجسم، ونقص في الحركة، ونادرًا - رعشة أثناء الراحة. في كثير من الأحيان يتم تشخيص هؤلاء المرضى خطأً على أنهم مصابون بالشلل الدماغي أو مرض سترومبل أو مرض باركنسون عند الأطفال.

التهاب الدماغ

قد يشمل التهاب الدماغ (التهاب السحايا والدماغ والنخاع) الفيروسي (بما في ذلك عدوى فيروس نقص المناعة البشرية) أو ما بعد العدوى أو نظيرتها، في مظاهره الحركية أحيانًا، متلازمات فرط الحركة ومتلازمات أخرى خارج هرمية، بالإضافة إلى متلازمات هرمية. في الحالات النموذجية، تُعدّ الأعراض المعدية العامة المصاحبة أو السابقة، وتغيرات الوعي، ومتلازمات أخرى محتملة (مثل الصداع، والصرع، والتهاب السائل النخاعي) من السمات المميزة.

أمراض التخزين

أمراض التخزين (الدهنيات، ضمور المادة البيضاء، عديدات السكاريد المخاطية) وراثية، وغالبًا ما تبدأ بالظهور في مرحلة الطفولة، وتتميز في معظم الحالات بمظاهر عصبية متعددة الأجهزة، بما في ذلك اضطرابات النمو العقلي، والاضطرابات الهرمية، وخارج الهرمية، والمخيخية، والنوبات الصرعية. كما تُلاحظ تغيرات في العينين (التهاب الشبكية) والأعضاء الداخلية.

اعتلالات الدماغ الأيضية

تتجلى اعتلالات الدماغ الأيضية، التي قد تتطور مع أمراض الكبد والكلى والبنكرياس والغدد الصماء وأمراض جسدية أخرى، في اضطرابات دماغية عامة حادة أو بطيئة التطور (بما في ذلك ضعف الوعي)، وعلامات نجمية، وأحيانًا نوبات صرع، واضطرابات نفسية (مثل الارتباك، وضعف الإدراك)، وتباطؤ النشاط الكهربائي في مخطط كهربية الدماغ. بالإضافة إلى ذلك، قد تُكتشف أحيانًا رعشة أيضية، وارتعاش عضلي، وفرط منعكسات الأوتار، وعلامات قدم مرضية في الحالة العصبية. يُعد الفحص الجسدي للمريض وفحص الاضطرابات الأيضية أمرًا بالغ الأهمية في التشخيص.

رقص هنتنغتون

تتجلى بعض أشكال رقص هنتنغتون، وخاصة ما يسمى بالشكل ويستفال (الحركي الصلب في بداية المرض) أو المراحل المتأخرة من رقص هنتنغتون الكلاسيكي، بالإضافة إلى المتلازمات الرقصية والجامدة غير الحركية، أيضًا من خلال علامات هرمية.

التكوينات الحجمية في الدماغ

غالبًا ما تبدأ الآفات التي تشغل حيزًا في الدماغ بالظهور على شكل متلازمة هرمية تقدمية أو تلف في الأعصاب القحفية، وذلك على خلفية تزايد الاضطرابات الدماغية العامة؛ ومع ذلك، قد تحدث متلازمة هرمية-خارج هرمية مشتركة (على سبيل المثال، متلازمة الشلل الرعاش النصفي مع علامات هرمية). غالبًا ما تهيمن أعراض الشلل الرعاش على الصورة السريرية. في الواقع، يتطلب أي شلل رعاش نصفي، في مرحلة معينة من الإجراءات التشخيصية، استبعاد عملية شغل الحيز، خاصةً عند اقترانها بمظاهر أخرى (هرمية و/أو دماغية عامة). غالبًا ما يتم ضمان التشخيص باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. يحتاج كل مريض مصاب بالشلل الرعاش إلى فحص باستخدام أساليب التصوير العصبي.

يمكن ملاحظة نقص الأكسجين في الدم:

• في متلازمة باركنسون
• في حالة الاكتئاب (تغيرات في المزاج والسلوك وبيانات التاريخ المرضي)
• كأحد مظاهر الشلل الكاذب في الآفات الثنائية في السبيل القشري البصلي
• كاضطراب معزول في النشاط الحركي الإرادي، مع الحفاظ على النشاط الحركي التلقائي للفم وعضلات البلع بسبب تلف ثنائي في الجزء الأمامي من الغلاف، جذع الدماغ، ما يسمى بمتلازمة فوكس كافاني ماري.

مزيج من فرط الحركة النفسي والعضوي (السمات السريرية المميزة)

• عادة ما تؤدي اضطرابات الحركة النفسية إلى تعقيد مرض عضوي سابق يحدث مع متلازمة خلل الحركة، أي أن اضطرابات الحركة النفسية (PMD) في شكل فرط الحركة النفسية تكون، كما كانت، "متراكبة" على فرط الحركة العضوي الموجود بالفعل.
• إن النوع الجديد (النفسي المنشأ) من خلل الحركة يختلف ظاهريًا عن خلل الحركة الأصلي (العضوي)، ولكن يمكن أن يكون مشابهًا أيضًا (الرعشة، مرض باركنسون، خلل التوتر العضلي، وما إلى ذلك).
• عادةً ما يُصيب خلل الحركة النفسي المنشأ نفس الجزء من الجسم الذي يُصيبه فرط الحركة العضوي. ويُعدّ خلل الحركة النفسي المنشأ عادةً السبب الرئيسي لسوء تكيف المريض: إذ يُسبب سوء تكيف أكثر وضوحًا من فرط الحركة العضوي المصاحب له.
• يُقلل الاقتراح أو العلاج الوهمي أو يُوقف خلل الحركة التدريجي، المُعتمد على خلل الحركة العضوي. لا تتوافق الأنماط الحركية لخلل الحركة التدريجي مع الأنواع العضوية من فرط الحركة.
• وجود اضطرابات حركية متعددة أخرى. تعدد الأشكال الجسدية واضطرابات عقلية واضحة.