المتلازمة السرطاوية

متلازمة الكارسينويد لا تظهر إلا لدى بعض مرضى أورام الكارسينويد، وتتميز باحمرار غريب في الجلد (هبات ساخنة)، ومغص بطني، وتشنجات، وإسهال. بعد عدة سنوات، قد يحدث قصور في صمام القلب الأيمن. تتطور هذه المتلازمة نتيجةً لتأثير المواد الفعالة في الأوعية الدموية التي تفرزها خلايا الورم (بما في ذلك السيروتونين، والبراديكينين، والهيستامين، والبروستاجلاندين، وهرمونات البوليببتيد)؛ وعادةً ما يكون الورم نقيليًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب المتلازمة السرطانية

تنتج الأورام النشطة الغدد الصماء من الأنظمة الغدد الصماء الطرفية المنتشرة أو الغدد الصماء الخارجية مجموعة متنوعة من الأمينات والببتيدات، ويتجلى تأثيرها في بعض الأعراض والعلامات السريرية، والتي تشكل معًا متلازمة الكارسينويد.

عادةً ما تنشأ متلازمة الكارسينويد من أورام نشطة غددًا صماء تتطور من خلايا الغدد الصماء العصبية (معظمها في اللفائفي) وتنتج السيروتونين. ومع ذلك، يمكن أن تتطور هذه الأورام أيضًا في أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي (خاصةً في الزائدة الدودية والمستقيم)، أو البنكرياس، أو الشعب الهوائية، أو في حالات أقل شيوعًا، في الغدد التناسلية. نادرًا ما تكون بعض الأورام شديدة الخباثة (مثل سرطان الرئة صغير الخلايا، وسرطان خلايا جزر البنكرياس، وسرطان الغدة الدرقية النخاعي) مسؤولة عن هذه المتلازمة. عادةً لا تُظهر أورام الكارسينويد الموجودة في الأمعاء علامات سريرية لمتلازمة الكارسينويد إلا بعد ظهور نقائل في الكبد، لأن نواتج أيض الورم تُدمر بسرعة في الدم والكبد بواسطة إنزيمات الكبد في نظام الدورة الدموية البابية (على سبيل المثال، يُدمر السيروتونين بواسطة أكسيداز أحادي الأمين الكبدي).

يؤدي نقائل الكبد إلى إطلاق نواتج أيض الورم عبر الأوردة الكبدية مباشرةً إلى الدورة الدموية الجهازية. تتجاوز نواتج أيض الأورام الكارسينويدية، المتمركزة أساسًا في الرئتين والمبايض، نظام الوريد البابي، وبالتالي قد تُسبب ظهور أعراض سريرية مماثلة. نادرًا ما تُطلق أورام الكارسينويد المعوية، ذات الانتشار داخل البطن فقط، مواد فعالة مباشرةً إلى الدورة الدموية العامة أو الجهاز اللمفاوي، مما يُسبب ظهور أعراض سريرية.

يؤدي تأثير السيروتونين على العضلات الملساء إلى ظهور متلازمة الإسهال، والمغص المعوي، وسوء الامتصاص. ويسبب الهيستامين والبراديكينين، نظرًا لتأثيرهما الموسّع للأوعية الدموية، احتقانًا في جلد الوجه وظهور "هبات ساخنة" مميزة. ولا يزال دور البروستاجلاندينات ومختلف هرمونات البوليببتيد التي تنتجها الخلايا الباراكرينية مجهولًا؛ وتنتظر هذه المسائل المزيد من البحث. وفي بعض الأحيان، قد يصاحب ظهور أورام الكارسينويد ارتفاع مستويات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية والببتيدات البنكرياسية.

يُصاب العديد من المرضى بتليف الشغاف الأيمن، مما يؤدي إلى تضيق الشريان الرئوي وقصور الصمام ثلاثي الشرفات. أما إصابة البطين الأيسر، والتي قد تُلاحظ في سرطانات الشعب الهوائية، فهي نادرة جدًا نظرًا لتدمير السيروتونين أثناء مروره عبر الرئتين.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض المتلازمة السرطانية

أكثر أعراض متلازمة الكارسينوداين شيوعًا (وغالبًا ما تكون أول أعراضها) هو الشعور بعدم الراحة المصاحب لظهور "احمرار" مميز في مناطق محددة (الرأس والرقبة)، والذي غالبًا ما يسبقه توتر عاطفي أو تناول وجبات دسمة أو مشروبات ساخنة أو كحول. قد تحدث تغيرات ملحوظة في لون الجلد، تتراوح من شحوب خفيف أو احمرار إلى لون بنفسجي. تُعد تشنجات الجهاز الهضمي المصحوبة بإسهال متكرر شائعة جدًا، وتُشكل الشكاوى الرئيسية للمرضى. قد تحدث متلازمة سوء الامتصاص. قد يُصاب المرضى الذين أُصيبوا بأمراض صمامات القلب بنفخات قلبية. قد يُلاحظ لدى بعض المرضى ضيق في التنفس، وانخفاض في الرغبة الجنسية، وضعف في الانتصاب؛ ونادرًا ما يُصابون بالبلاجرا.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص المتلازمة السرطانية

يتم تشخيص سرطانات إفراز السيروتونين بناءً على وجود مجموعة أعراض سريرية كلاسيكية. يتم تأكيد التشخيص من خلال الكشف عن زيادة إفراز البول لمنتج أيض الورم وهو حمض 5-هيدروكسي إندول الأسيتيك (5-HIAA). لتجنب نتيجة إيجابية خاطئة في الدراسة المعملية، يتم إجراء التحليل بشرط استبعاد المنتجات التي تحتوي على السيروتونين (مثل الموز والطماطم والخوخ والأفوكادو والأناناس والباذنجان والجوز) من النظام الغذائي للمريض قبل 3 أيام من الدراسة. قد تؤدي بعض الأدوية التي تحتوي على غوايفينيسين وميتاكاربامول وفينوثيازيدات أيضًا إلى تشويه نتائج الاختبار، لذلك يجب إيقافها قبل الدراسة. في اليوم الثالث، يتم جمع جزء من البول لمدة 24 ساعة للاختبار. عادةً ما يكون إفراز 5-HIAA في البول أقل من 10 ملغ / يوم (<52 ميكرومول / يوم)؛ في المرضى الذين يعانون من متلازمة الكارسينويد، يكون الإخراج عادة أكبر من 50 ملغ / يوم (> 250 ميكرومول / يوم).

تُستخدم اختبارات استفزازية باستخدام غلوكونات الكالسيوم، أو الكاتيكولامينات، أو البنتاغاسترين، أو الكحول لتحفيز الهبات الساخنة. قد تكون هذه الاختبارات مفيدة تشخيصيًا عند الشك في التشخيص، ولكن يجب استخدامها بحذر شديد. تتوفر تقنيات حديثة غير جراحية لتحديد مواقع السرطانات غير الوظيفية، مع أن التدخل التشخيصي الجراحي، بما في ذلك فتح البطن، قد يكون ضروريًا. يمكن الكشف عن النقائل عن طريق المسح باستخدام ربيطات مستقبلات السوماتوستاتين المشعة 1111-p-بنتيترويتيد أو 123-ميتا-يودوبنزيل جوانين.

يجب استبعاد الحالات الأخرى التي قد تُسبب الصورة السريرية النموذجية للهبات الساخنة، ولكنها قد لا تكون مرتبطة بمتلازمة الكارسينويد. في المرضى الذين لا يعانون من زيادة في إفراز 5-HIAA في البول، قد تُسبب الاضطرابات التي تتضمن تنشيط الخلايا البدينة الجهازية (مثل كثرة الخلايا البدينة الجهازية مع زيادة مُستقلبات الهيستامين في البول وزيادة إنزيم التريبتاز في المصل) والحساسية المفرطة مجهولة السبب متلازمة سريرية مماثلة. تشمل الأسباب الإضافية للهبات الساخنة متلازمة انقطاع الطمث، وتناول المنتجات والأدوية التي تحتوي على الإيثانول مثل النياسين، وبعض الأورام (مثل الأورام الليفية، وسرطانات الخلايا الكلوية، وسرطانات الغدة الدرقية النخاعية).

[ 15 ]، [ 16 ]

علاج او معاملة المتلازمة السرطانية

يُخفَّف السوماتوستاتين (الذي يُثبِّط إفراز معظم الهرمونات) بعض الأعراض، بما في ذلك الهبات الساخنة، ولكن دون أن يُقلِّل من إفراز حمض 5HIAA أو الغاسترين. وقد أظهرت العديد من الدراسات السريرية نتائج جيدة في علاج متلازمة الكارسينويد باستخدام أوكتريوتيد، وهو مُشابه طويل المفعول للسوماتوستاتين. ويُعَدُّ أوكتريوتيد الدواء المُفضَّل لعلاج أعراض مثل الإسهال والهبات الساخنة. وبناءً على التقييمات السريرية، لا يُعدُّ تاموكسيفين فعَّالًا دائمًا؛ إذ يُقلِّل استخدام إنترفيرون الكريات البيضاء (IFN) من الأعراض السريرية.

يمكن أيضًا علاج الاحمرار بنجاح باستخدام الفينوثيازينات (مثل بروكلوربيرازين بجرعة 5 إلى 10 ملغ أو كلوربرومازين بجرعة 25 إلى 50 ملغ فمويًا كل 6 ساعات). كما يمكن استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين في العلاج. وقد منع فينتولامين بجرعة 5 إلى 10 ملغ وريديًا حدوث "احمرار" مُستحث تجريبيًا. وقد تكون الجلوكوكورتيكويدات (مثل بريدنيزولون بجرعة 5 ملغ فمويًا كل 6 ساعات) مفيدة في حالات "احمرار" شديد ناتج عن سرطان الشعب الهوائية.

يمكن علاج متلازمة الإسهال بنجاح باستخدام فوسفات الكودايين (15 ملغ عن طريق الفم كل 6 ساعات)، صبغة الأفيون (0.6 مل عن طريق الفم كل 6 ساعات)، لوبيراميد (4 ملغ عن طريق الفم كجرعة تحميل و2 ملغ بعد كل حركة أمعاء؛ الحد الأقصى 16 ملغ يوميا)، ديفينوكسيلات 5 ملغ عن طريق الفم كل يومين، أو مضادات السيروتونين الطرفية مثل سيبروهيبتادين 4 إلى 8 ملغ عن طريق الفم كل 6 ساعات أو ميثيسرجيد 1 إلى 2 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا.

يُوصف النياسين وتناول كمية كافية من البروتين للوقاية من الإصابة بالبلاجرا، لأن التربتوفان الغذائي مثبط تنافسي للسيروتونين الذي يفرزه الورم (مما يقلل من تأثيره). كما تُوصف مثبطات إنزيمية تمنع تحويل 5-هيدروكسي تريبتوفان إلى سيروتونين، مثل ميثيل دوبا (250-500 ملغ فمويًا كل 6 ساعات) وفينوكسي بنزامين (10 ملغ يوميًا).

توقعات

على الرغم من الانتشار الواضح لهذه الفئة من الأورام، إلا أنها تنمو ببطء، وفترة بقاء هؤلاء المرضى المصابين بمتلازمة الكارسينويد - 10-15 عامًا - ليست نادرة. غالبًا ما يكون العلاج الجراحي المتكرر لأورام الكارسينويد الرئوية الأولية ناجحًا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقائل في الكبد، يُنصح بالتدخل الجراحي فقط لأغراض التشخيص أو كعلاج مُلطف. وفقًا للأبحاث، لا توجد فعالية للعلاج الكيميائي، على الرغم من أن العلاج بالستربتوزوسين مع 5-فلورويوراسيل، وأحيانًا الدوكسوروبيسين، قد وجد تطبيقًا واسعًا في الممارسة السريرية.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]