أخصائي الإنجاب

أخصائي الخصوبة هو طبيب يُشخّص ويعالج أسباب العقم لدى النساء والرجال، ويرشد الأزواج خلال مراحل العلاج، بدءًا من الفحص الأولي والتحضير قبل الحمل وصولًا إلى تقنيات الإنجاب المساعدة، وهو مسؤول أيضًا عن الوقاية من مضاعفات العلاج. وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، العقم هو اضطراب في الجهاز التناسلي لا يحدث فيه حمل بعد 12 شهرًا من الجماع المنتظم دون استخدام وسائل منع الحمل. ووفقًا لتقرير عالمي، يُعاني واحد من كل ستة بالغين تقريبًا من العقم خلال حياته. [1]

تشمل ممارسة أخصائي الإنجاب العوامل الأنثوية والذكورية، والعمل على أمراض الغدد الصماء وأمراض النساء المصاحبة، وتقييم الخصوبة، والاستشارات قبل الحمل، وعلاج العقم، والحفاظ على الخصوبة، والدعم النفسي والعاطفي. يتضمن النهج الحديث عملاً متعدد التخصصات مع طبيب أمراض النساء، وطبيب الغدد الصماء، وطبيب المسالك البولية وأمراض الذكورة، وطبيب الوراثة، وطبيب الأجنة، وطبيب النفس، بناءً على معايير الجمعية الأمريكية لطب الإنجاب والجمعية الأوروبية للإنجاب البشري وعلم الأجنة. [2]

متى ومن يجب عليه الاتصال بأخصائي الإنجاب؟

يبدأ التقييم بعد ١٢ شهرًا من المحاولة للنساء دون سن ٣٥ عامًا، وبعد ٦ أشهر للنساء بعمر ٣٥ عامًا فأكثر. يجب إحالة النساء فوق سن الأربعين، وكذلك الأزواج الذين لديهم عوامل خطر معروفة للعقم، إلى أخصائي فورًا. تشمل عوامل الخطر عدم انتظام الدورة الشهرية، وعلامات فرط الأندروجين، وبطانة الرحم المهاجرة، وجراحة الحوض السابقة، والأمراض الالتهابية، وعلاج السرطان، وتشوهات الرحم، والعوامل الذكورية. [٣]

من الأسباب الشائعة لتأخير الاستشارة التقييم الخاطئ للحمل والعمر. من المهم مناقشة انخفاض احتمالية الحمل المرتبط بالعمر وزيادة خطر حدوث مضاعفات أثناء العلاج. وهذا مهم بشكل خاص للنساء فوق سن 35 وبعد سن 40. [4]

هناك مجموعة منفصلة من الأزواج الذين يعانون من فقدان حمل متكرر. تُعرّف الإرشادات الحالية فقدان الحمل المتكرر بأنه فقدان حملين أو أكثر، وتوصي بإجراء فحص مُستهدف، مع مراعاة العمر والعوامل المُرتبطة به. [5]

التشخيص الأساسي للزوجين: ما هو ولماذا

يُجرى الفحص بسرعة وانتظام وبتكلفة معقولة، مع التركيز على الأسباب الأكثر شيوعًا. تُقيّم النساء من حيث الإباضة، واحتياطي المبيض، وسالكية قناة فالوب، ووظيفة تجويف الرحم. أما الرجال، فيُقيّمون من حيث الحيوانات المنوية وفقًا للمعايير الدولية، وإذا دعت الحاجة، من حيث الهرمونات والجينات. تُختار الأساليب بناءً على التاريخ الطبي للمريضة وعمرها ومدة العقم، بدءًا بالأقل تدخلاً. [6]

بالنسبة للرجال، يبقى تحليل السائل المنوي القياسي، وفقًا للطبعة السادسة من دليل مختبرات منظمة الصحة العالمية، هو الاختبار المرجعي، مع التحضير المناسب والمعالجة الموحدة. في حالات التشوهات الكبيرة أو انعدام الحيوانات المنوية، يُنصح بإجراء فحوصات هرمونية وجينية وفقًا للإرشادات المشتركة المُحدثة لأطباء المسالك البولية وأخصائيي الإنجاب. [7]

عند النساء، يتم تأكيد الإباضة، ويُجرى تقييم بالموجات فوق الصوتية لبنية الرحم والمبيض، وتحديد مستويات الهرمون المضاد لمولر، وإذا دعت الحاجة، يتم تقييم نفاذية قناة فالوب باستخدام الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. في حال الاشتباه بوجود مرض داخل الرحم، يُستخدم تنظير الرحم في العيادة كاختبار تأكيدي. [8]

الجدول 1. الحد الأدنى للتشخيص الأساسي للزوجين المصابين بالعقم

عنصر	هدف	لمن يستخدم هذا الدواء؟	ملحوظة
تحليل الحيوانات المنوية حسب المعايير الدولية	فحص العامل الذكري	الى جميع الرجال	كرر عند القيم الحدية
تأكيد الإباضة	الكشف عن انقطاع التبويض	للنساء اللاتي لديهن دورات غير منتظمة	البروجسترون في المرحلة الأصفرية أو الموجات فوق الصوتية للدورة
احتياطي المبيض	تصنيف مخاطر التحفيز	جميع النساء فوق سن 35 سنة وفي حالة العقم	هرمون مضاد لمولر وبصيلات أنترالية
نفاذية الأنابيب	استبعاد العامل الأنبوبي	وفقا للقراءات	التقييم بالأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية
تجويف الرحم	استبعاد الأمراض داخل الرحم	وفقا للقراءات	تصوير بالموجات فوق الصوتية باستخدام محلول ملحي أو تنظير الرحم في العيادة

[9]

الحالات السريرية الخاصة

متلازمة تكيس المبايض (PCOS) سببٌ غدديٌّ شائعٌ لانقطاع التبويض. وقد أوضحت الإرشادات الدولية المُحدّثة لعام ٢٠٢٣ معايير التشخيص ووسّعت نطاق الخصوبة، بما في ذلك اختيار العلاج الأولي. يُنصح باستخدام الليتروزول كطريقةٍ أوليةٍ لتحريض التبويض للنساء المصابات بمتلازمة تكيس المبايض والعقم، نظرًا لارتفاع معدل الحمل وانخفاض خطر الحمل المتعدد مقارنةً بالبدائل. [١٠]

يتطلب التهاب بطانة الرحم وفشل المبيض المبكر علاجًا فرديًا يعتمد على مرحلة المرض، والألم، والعمر، وخطط الخصوبة. وقد نُشرت إرشادات مُحدثة تتضمن خوارزميات تشخيصية وعلاجية واضحة لفشل المبيض المبكر. [11]

يُعدّ فقدان الحمل المتكرر وسيلةً منفصلةً لتقييم الأزواج ودعمهم. تُشدّد إرشادات عام ٢٠٢٣ على ضرورة تحقيق التوازن بين التشخيص والدعم النفسي، بالإضافة إلى أهمية التواصل بشأن المخاطر المرتبطة بالعمر. [١٢]

الجدول 2. متى تكون هناك حاجة إلى التوجيه المستهدف

الموقف	أين التوجه	الخطوات الرئيسية
متلازمة تكيس المبايض	أخصائي أمراض الإنجاب والغدد الصماء	تصحيح وزن الجسم، تحفيز الإباضة من الخط الأول باستخدام الليتروزول، الوقاية من متلازمة فرط تحفيز المبيض
الاشتباه في الإصابة بالانتباذ البطاني الرحمي	أخصائي أمراض الإنجاب وأمراض النساء	التحقق من التشخيص وتخطيط العلاج مع مراعاة الألم والخصوبة
فشل المبيض المبكر	أخصائي الإنجاب	تأكيد التشخيص ومناقشة بويضات المتبرع والحفاظ على خصوبة الشريك
فقدان الحمل المتكرر	أخصائي علم التكاثر وعلم الوراثة	خوارزمية فحص الزوجين والتخطيط للحمل القادم والدعم النفسي

[13]

العلاج: من البسيط إلى المعقد

تتمثل الخطوة الأولى في تحسين الخصوبة الطبيعية: الحفاظ على وزن طبيعي، والإقلاع عن التدخين والمخدرات، واستهلاك الكحول باعتدال، وممارسة النشاط البدني، وإدارة الأمراض المزمنة، وتعديل الأدوية، وتناول 400 ميكروغرام من حمض الفوليك يوميًا قبل الحمل. تزيد هذه الإجراءات من احتمالية الحمل وتقلل من المخاطر على الأم والجنين. [14]

بالنسبة لانقطاع الإباضة لدى النساء المصابات بمتلازمة تكيس المبايض، يكون العلاج الأمثل هو تحفيز الإباضة باستخدام الليتروزول مع مراقبة الموجات فوق الصوتية. في حال عدم نجاح ذلك أو وجود عوامل متعددة، يُستخدم التلقيح داخل الرحم مع تحفيز مُتحكم به، يليه التلقيح الصناعي عالي الفعالية وحقن الحيوانات المنوية داخل الهيولى. تُصمم الاستراتيجية بناءً على العمر ومدة العقم ونتائج التشخيص. [15]

في حالة العامل الذكري، يعتمد اختيار الأساليب العلاجية على تقييم موحد للحيوانات المنوية وعتبات مُحدثة لإجراء فحوصات مُعمّقة، بما في ذلك تحديد النمط النووي وفحص الحذف الدقيق للكروموسوم Y. يسمح هذا بإحالة المريض للعلاج في الوقت المناسب واختيار طريقة الإخصاب المناسبة. [16]

الجدول 3. تخصيص علاج العقم

الوضع السريري	السطر الأول	الخط الثاني	الخط الثالث
انقطاع التبويض في متلازمة تكيس المبايض	ليتروزول	المنشطات البديلة حسب المؤشرات	التلقيح الصناعي
العقم غير المبرر قبل عامين	تكتيكات التوقع وتعديل العوامل	التلقيح داخل الرحم مع التحفيز اللطيف	التلقيح الصناعي
عامل ذكوري خفيف	التلقيح داخل الرحم	التلقيح الصناعي	حقن الحيوانات المنوية داخل السيتوبلازم
عامل ذكري شديد أو انعدام الحيوانات المنوية	استرجاع الحيوانات المنوية جراحيًا وحقن الحيوانات المنوية داخل السيتوبلازم	الحيوانات المنوية المتبرع بها	-

[17]

الوقاية والسيطرة على متلازمة فرط تحفيز المبيض

متلازمة فرط تحفيز المبيض من المضاعفات الخطيرة المحتملة للتحفيز المُتحكّم. المريضات الشابات المصابات بمتلازمة تكيس المبايض وارتفاع احتياطي المبيض لديهن خطر كبير. تشمل الوقاية الحالية بروتوكولات مع مُضاد هرمون مُطلق للغدد التناسلية، وتحفيز الإباضة باستخدام مُنشِّط، ونقل جنين واحد بعد التجميد، واستخدام الكابيرجولين عند الحاجة. تُشدد الإرشادات المُحدّثة على أهمية تصنيف المخاطر ومعايير معلومات المريض. [18]

الجدول 4. متلازمة فرط تحفيز المبيض: المخاطر والوقاية

عامل الخطر	ماذا يجب أن تفعل مسبقًا	ماذا تفعل في الدورة	ماذا تفعل بعد ثقب الإطار
ارتفاع هرمون مضاد لمولر، عدد كبير من الجريبات الغارية	اختيار بروتوكول الخصم	تقليل جرعة الجونادوتروبينات والتحفيز "الناعم"	ناهض للمحفزات، كابيرجولين وقائي
متلازمة تكيس المبايض	خطة فردية مع مناقشة المخاطر	تقييم الاستجابة المبكرة باستخدام الموجات فوق الصوتية والإستراديول	تجميد جميع الأجنة ونقلها في دورة معدة
التجنيد السريع لعدد كبير من البصيلات	تعديل الجرعة	إلغاء الزناد عند الحاجة	المراقبة الديناميكية والكشف المبكر عن الأعراض

[19]

فعالية العلاج والتوقعات الواقعية

المؤشر الرئيسي للنتائج هو عمر المرأة. تقترح التقارير التنظيمية استخدام مقياس "عدد المواليد لكل جنين منقول"، الذي يعكس جودة الممارسة بشكل أفضل ويحد من حالات الحمل المتعددة غير الضرورية. في بيانات السكان، انخفض هذا المقياس مع تقدم العمر في السنوات الأخيرة، حيث بلغ متوسطه حوالي الثلث في الفئات العمرية الأصغر سنًا، وأقل من 10 في الفئات العمرية الأكبر سنًا. [20]

عند تفسير المؤشرات، من المهم مراعاة أن النجاح يعتمد على التشخيص، وطريقة العلاج، وما إذا كان سيتم نقل جنين واحد. يساعد فهم طرق الحساب والاختلافات بين "لكل نقلة" و"لكل دورة" و"الاحتمال التراكمي" على التخطيط السليم للاستراتيجية والميزانية. يمكن استخدام الحاسبات المستندة إلى السجلات الوطنية، مع مراعاة العمر وعدد المحاولات، لتقييم فرص النجاح. [21]

الجدول 5. المبادئ التوجيهية التقريبية لفرص الولادة لكل جنين منقول

عمر المرأة	النطاق وفقًا لبيانات السجل
18-34	حوالي 33-35%
35-37	حوالي 25%
38-39	حوالي 17%
40-42	حوالي 10%
43-44	حوالي 5%

[22]

الحفاظ على الخصوبة والخصوبة السرطانية

يُناقش الحفاظ على الخصوبة لدى النساء والرجال في سياق العلاج المُستقبلي غير المُناسب للغدد التناسلية، أو التخطيط للخصوبة المُرتبط بالعمر، أو جراحة الغدد التناسلية المُتوقعة. الطرق الرئيسية هي تجميد البويضات أو الأجنة أو الحيوانات المنوية. في علم الأورام، يُنصح بالإحالة المُبكرة إلى أخصائي إنجاب لمناقشة التوقيت والتوقعات الواقعية. تُقدم الجمعيات الأوروبية والدولية نُهجًا مُوحدة لاختيار الطريقة ونشر المعلومات. [23]

الجدول 6. سيناريوهات الحفاظ على الخصوبة

الموقف	طريقة	شروط هامة
العلاج الكيميائي القادم	تجميد البويضات أو الأجنة	ابدأ في أقرب وقت ممكن، ونسق مع طبيب الأورام
جراحة المبيض	جمع البويضات وحفظها بالتبريد	تقييم احتياطي المبيض قبل التدخل
رجل قبل العلاج الإشعاعي	تجميد الحيوانات المنوية	عينات متعددة لزيادة الفرص
التخطيط للولادة المتأخرة	تجميد البويضات	معلومات عن الفعالية المعتمدة على العمر

[24]

إضافات مختبر علم الأجنة: ما الذي ينجح حقًا

تشير "الإضافات" إلى طرق وخدمات إضافية تُقدم خارج البرنامج القياسي. تُؤكد المراجعة التنظيمية أن بعض هذه التدخلات لا تستند حتى الآن إلى أدلة دامغة تُثبت فعاليتها في تحسين الخصوبة. وينطبق هذا على عدد من التقنيات المخبرية واختبارات تقبّل بطانة الرحم. ينبغي اتخاذ قرار استخدامها بناءً على دراسة وافية، بعد مناقشة الفوائد والمخاطر والتكاليف المحتملة. [25]

الجدول 7. الإضافات التي تتم مناقشتها بشكل متكرر وحالة الأدلة الخاصة بها

تدخل	الجوهر	تعليق على الأدلة
تصوير زمني لتطور الجنين	المراقبة المستمرة	بيانات محدودة حول زيادة احتمالات الولادة
اختبارات قبول بطانة الرحم	اختيار تاريخ النقل	لم يتم تأكيد الفائدة الشاملة خارج المؤشرات الضيقة
بيئات إضافية و"مُسرِّعات"	التعديلات الدقيقة للظروف	لا يوجد زيادة مستدامة في النتائج في السكان
التقييم الجيني قبل الزرع للاختلالات الصبغية	تقليل مخاطر نقل جنين يعاني من خلل كروموسومي	تعتمد الفائدة على عمر الزوجين وشخصيتهما وتتطلب قرارًا فرديًا.

[26]

صحة الرجل ومساهمة طبيب أمراض الذكورة

أوضحت الإرشادات المشتركة المُحدَّثة لعام ٢٠٢٤ لأطباء المسالك البولية وأخصائيي الإنجاب دواعي إجراء الفحوصات الهرمونية والجينية، وإدارة حالات انعدام الحيوانات المنوية، ودور استخراج الحيوانات المنوية جراحيًا متبوعًا بحقن الحيوانات المنوية داخل الهيولي. وأكدت على حظر علاج التستوستيرون لعلاج العقم، وأهمية تحديد الأسباب الجهازية لاضطرابات تكوين الحيوانات المنوية. [٢٧]

الجدول 8. عندما يحتاج الرجل إلى بحث متعمق

العثور على في تحليل السائل المنوي	خطوات إضافية
التركيز منخفض للغاية أو انعدام الحيوانات المنوية	الهرمونات، النمط النووي، الحذف الدقيق للكروموسوم Y
انخفاض حجم القذف	استبعاد الانسداد والقذف الرجعي
تشوهات الحيوانات المنوية الشديدة	إعادة التحليل ومناقشة تكتيكات الإخصاب
عدم وجود الحيوانات المنوية بعد الاستخراج	استشارة بشأن خيارات الإنجاب

[28]

رموز التصنيف الدولي للأمراض

من وجهة نظر الترميز، يتم استخدام مواضع منفصلة للعقم عند الإناث والذكور في أنظمة المراجعة العاشرة والحادية عشرة.

الجدول 9. رموز التنقيحين العاشر والحادي عشر

نظام	العقم عند النساء	العقم عند الذكور
المراجعة العاشرة	N97	ن46
المراجعة الحادية عشرة	الجمعية العامة 20	جي بي 02

[29]

النتائج والخطوات العملية

1. لا تؤخر طلب العلاج: 12 شهرًا من المحاولات قبل سن 35 عامًا، أو 6 أشهر بعد سن 35 عامًا، أو مباشرة بعد سن 40 عامًا، أو إذا كانت هناك عوامل خطر واضحة. [30]
2. ابدأ بالتشخيص الأساسي للزوجين باستخدام خوارزميات موحدة وانتقل إلى الأساليب المستهدفة. [31]
3. عند النساء المصابات بمتلازمة تكيس المبايض (PCOS)، يعتبر الليتروزول هو العلاج الأول لانقطاع التبويض. [32]
4. ينبغي تضمين الوقاية من متلازمة فرط تحفيز المبيض في خطة العلاج مسبقًا. [33]
5. تقييم النتائج من حيث الولادة لكل جنين منقول والهدف هو نقل جنين واحد في معظم السيناريوهات السريرية. [34]