مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) - الأعراض

عند النظر في الصورة السريرية لمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، ينبغي تذكر تنوعه الشديد. يصف د. أو. كاستيل هذا المرض مجازيًا بأنه "جبل جليدي". يعاني غالبية المرضى (70-80%) من أعراض خفيفة ومتقطعة، ولا يطلبون مساعدة طبية لعلاجها، ويعالجون أنفسهم بالأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية (عادةً مضادات الحموضة)، ويلجأون على نطاق واسع إلى نصائح الأصدقاء ("ارتجاع المريء عبر الهاتف"). هذا هو الجزء تحت الماء من "جبل الجليد". يتكون الجزء الأوسط، فوق الماء، من مرضى التهاب المريء الارتجاعي الذين يعانون من أعراض أكثر وضوحًا أو استمرارًا، ولكن دون مضاعفات، والذين يحتاجون إلى علاج منتظم - "ارتجاع العيادات الخارجية" (20-25%). قمة "جبل الجليد" هي مجموعة صغيرة من المرضى (2-5%) الذين أصيبوا بمضاعفات (قرحة هضمية، نزيف، تضيقات) - "ارتجاع المريء في المستشفى".

تعتمد شدة المظاهر السريرية لمرض الارتجاع المعدي المريئي على تركيز حمض الهيدروكلوريك في العصارة المرتجعة، وتكرار ومدة اتصاله بالغشاء المخاطي للمريء، ووجود فرط حساسية المريء.

يمكن تقسيم الأعراض التي تحدث مع مرض الجزر المعدي المريئي إلى مجموعتين: أعراض المريء وأعراض خارج المريء.

تشمل أعراض المريء ما يلي:

• حرقة في المعدة؛
• التجشؤ؛
• التجشؤ؛
• عسر البلع؛
• ألم البلع (شعور بالألم عند مرور الطعام عبر المريء، والذي يحدث عادة مع تلف شديد في الغشاء المخاطي للمريء)؛
• ألم في المنطقة فوق المعدة والمريء؛
• الفواق؛
• القيء؛
• شعور بوجود كتلة خلف عظمة القص.

عادة ما تتطور الأعراض خارج المريء نتيجة إما لفعل خارج المريء المباشر أو لبداية ردود الفعل المريئية القصبية أو المريئية القلبية.

وهي تشمل:

• متلازمة الرئة؛
• متلازمة الأنف والأذن والحنجرة؛
• متلازمة الأسنان؛
• متلازمة فقر الدم؛
• متلازمة القلب.

يؤدي تنوع الأعراض والمتلازمات عمليًا إلى العديد من الأخطاء التشخيصية، عند الخلط بين ارتجاع المريء والذبحة الصدرية والالتهاب الرئوي وفقر الدم. الصورة السريرية لهذا المرض المزمن متعددة الأشكال، مع وجود العديد من "الأقنعة". وصف هارينغتون الصورة السريرية لفتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز بأنها "قناع للجزء العلوي من البطن". يمكن تطبيق هذا التعريف المجازي أيضًا على المظاهر السريرية لارتجاع المريء.

من بين الأعراض الرئيسية، يحتل المكان المركزي حرقة المعدة - شعور بالحرقان خلف القص، وينتشر إلى الأعلى من الناتئ الخنجري.

تتميز حرقة المعدة في مرض الارتجاع المعدي المريئي ببعض السمات: فقد تكون شبه مستمرة خلال النهار، إلا أن العلامة المميزة لمرض الارتجاع المعدي المريئي هي اعتمادها الواضح على وضع الجسم، وتحدث إما عند الانحناء أو في الليل في وضعية الاستلقاء. يمكن أن تحدث حرقة المعدة نتيجة تناول أطعمة معينة (مثل المخبوزات الساخنة الطازجة، والأطباق الحلوة والحامضة والحارة)، أو الإفراط في تناول الطعام، أو قد تحدث بعد التدخين أو شرب الكحول. من المهم للغاية التمييز بين حرقة المعدة والشعور بالحرارة خلف عظمة القص في حالات قصور الشريان التاجي. يُعد الاختفاء التدريجي لحرقة المعدة وحدوث عسر البلع، اللذين يشيران إلى تطور تضيق المعدة نتيجة التهاب المريء الارتجاعي أو سرطان المريء، مؤشرًا غير مواتٍ من الناحية التشخيصية. يحدث الشعور بزيادة كمية السائل في الفم بالتزامن مع حرقة المعدة ويعود ذلك إلى المنعكس المريئي اللعابي.

التجشؤ والارتجاع هما قذف لا إرادي حاد للهواء، أو خليط من الهواء ومحتويات المعدة، من المريء أو المعدة إلى الفم. قد يكون التجشؤ حامضًا عند ارتجاع الحمض، أو مرًا، وينتج عن ارتجاع محتويات الاثني عشر. التجشؤ هو تجشؤ الطعام والهواء. تشترك هذه الأعراض في آلية تطور مشتركة، وهي قصور العضلة العاصرة المريئية السفلية.

عسر البلع هو اضطراب في مرور الطعام عبر المريء. أسباب عسر البلع لدى مرضى ارتجاع المريء هي ضعف حركة المريء والانسداد الميكانيكي (مع تضيق المريء). في حالة التهاب المريء، غالبًا ما يحدث عسر البلع عند تناول أي طعام. غالبًا ما يُلاحظ ألم في المنطقة فوق المعدة والمريء لدى مرضى ارتجاع المريء، وقد يكون مرتبطًا أو غير مرتبط بتناول الطعام، وغالبًا ما يحدث أثناء الوجبات، وعادةً ما يرتبط الألم بالبلع، وقد ينتشر الألم أحيانًا إلى قمة القلب. غالبًا ما تكون الفواق من الأعراض الواضحة للمرض، والتي تحدث بسبب إثارة العصب الحجابي، وتهيج وانقباض الحجاب الحاجز، وقد تكون مؤلمة للغاية في بعض الأحيان؛ وهناك حالات من القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه.

تُعدّ المظاهر الرئوية القناع الرئيسي لمرض الارتجاع المعدي المريئي. يُصاب عدد من المرضى، في جميع الأعمار، بالالتهاب الرئوي الشفطي والربو القصبي، بينما يُعدّ الارتجاع المعدي المريئي المرضي مُحفّزًا لنوبات الربو، خاصةً في الليل، مُسبّبًا تشنجًا قصبيًا. كان أوزييه أول من ربط نوبة الاختناق باستنشاق محتويات المعدة إلى الشعب الهوائية عام ١٨٩٢. وحاليًا، طُرح مصطلح "الربو المُحفّز بالارتجاع". ووفقًا للبيانات المنشورة، يُعاني ٨٠٪ من مرضى الربو القصبي من أعراض ارتجاع المريء. في هذه الحالة، تتشكل حلقة مفرغة: يُحفّز ارتجاع المريء، بسبب التأثير المباشر وبدء المنعكس المريئي القصبي، حدوث تشنج قصبي والتهاب، وبدوره، تُحفّز الأدوية المُستخدمة في علاج الربو القصبي حدوث ارتجاع المريء.

وفقًا لـ BD Starostin (1998)، يعاني حوالي 75% من المرضى المصابين بالتهاب الشعب الهوائية المزمن من سعال جاف مزعج طويل الأمد مرتبط بمرض الارتجاع المعدي المريئي.

متلازمة مندلسون معروفة على نطاق واسع - وهي عبارة عن التهاب رئوي متكرر ينشأ عن استنشاق محتويات المعدة، والذي يمكن أن يتفاقم بسبب انخماص الرئة وخراج الرئة. 80٪ من المرضى الذين يعانون من التليف الرئوي مجهول السبب لديهم أعراض مرض الجزر المعدي المريئي.

مع ارتفاع معدل الارتجاع، قد يتدفق الارتجاع إلى الحنجرة، ويتطور "القناع الأنفي الحنجري" لمرض الارتجاع المريئي، والذي يتجلى بسعال أجشّ ونباحي، والتهاب في الحلق، وبحة في الصوت صباحًا (التهاب الحنجرة الخلفي). ووفقًا لباحثين أجانب، فإن مرضى الارتجاع المريئي معرضون بشدة لخطر الإصابة بالتنكس السرطاني في الحنجرة والأحبال الصوتية. وقد وُصفت حالات تكوّن قرح، وأورام حبيبية في الحبال الصوتية، وتضيق في الأجزاء البعيدة عن المزمار. وغالبًا ما يُصاب المريض بالتهاب الحنجرة، الذي يتجلى ببحة مزمنة في الصوت (78% من مرضى بحة الصوت المزمنة يعانون من أعراض الارتجاع المريئي)، وغالبًا ما يكون مصحوبًا باختناق الحنجرة. كما يمكن أن يكون الارتجاع المريئي المرضي سببًا لالتهاب الأنف المزمن، والتهاب الأذن المتكرر، وألم الأذن.

هناك رأي بين خبراء الطب الشرعي أن الارتجاع المعدي المريئي قد يكون أحد الآليات التي تؤدي إلى وفاة الإنسان، عندما يحدث تشنج الحنجرة وتوقف التنفس الانعكاسي نتيجة دخول محتويات المعدة الحمضية إلى البلعوم والحنجرة.

يمكن أن يُسبب ارتجاع المريء ألمًا خلف عظم القص، على طول المريء، مُشكلًا ما يُسمى بـ"قناع تاجي" يُسبب ارتجاع المريء، وهو ما يُسمى بأعراض "ألم الصدر غير القلبي". غالبًا ما يُشبه الألم الذبحة الصدرية، وينتج عن تشنج المريء، ويُخفف بالنترات. على عكس الذبحة الصدرية، لا يرتبط هذا الألم بالتوتر أو المشي أو الانفعالات. في نصف الحالات، قد يُصاب كبار السن بمزيج من أمراض القلب التاجية، وقد يكون تصوير الأوعية التاجية ضروريًا لدى بعض المرضى لتشخيص الألم. نتيجةً لبدء رد الفعل المريئي القلبي، تحدث اضطرابات في نظم القلب.

تتجلى متلازمة الأسنان بتلف الأسنان نتيجة تدمير مينا الأسنان بفعل محتويات المعدة العدوانية. ووفقًا لـ RJ Loffeld، فإن 32.5% من 293 مريضًا مصابًا بمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) عانوا من تلف في القواطع العلوية و/أو السفلية. غالبًا ما يُشخص مرضى الارتجاع المعدي المريئي بتسوس الأسنان، يليه ظهور رائحة كريهة وتآكلات في الأسنان. وفي حالات نادرة، يُصابون بالتهاب الفم القلاعي.

تحدث متلازمة فقر الدم بسبب نزيف مزمن ناتج عن تآكلات أو قرحات المريء، وأحيانًا بسبب نزيف دموي في التهاب المريء النزلي. وغالبًا ما يكون فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ناقص الصباغ.

إلى جانب الأشكال المصحوبة بأعراض، هناك أشكال منخفضة الأعراض، وأشكال بدون أعراض (كامنة) وأشكال غير نمطية من مرض الجزر المعدي المريئي.

مضاعفات مرض الارتجاع المعدي المريئي

المضاعفات الأكثر شيوعا لمرض الارتجاع المعدي المريئي هي:

• تضيقات المريء - 7-23٪؛
• - آفات تقرحية في المريء - 5٪؛
• النزيف الناتج عن تآكلات وقرحة المريء - 2٪؛
• تكوين مريء باريت - 8-20%.

أخطرها هو تكوّن متلازمة باريت، وهي استبدال كامل (حؤول) للظهارة الحرشفية متعددة الطبقات للمريء بظهارة معدية أسطوانية. بشكل عام، يُصاب 0.4-2% من السكان بمتلازمة باريت. ووفقًا لباحثين مختلفين، تُصيب متلازمة باريت 8-20% من مرضى التهاب المريء الارتجاعي، بينما يزداد خطر الإصابة بسرطان المريء بمقدار 30-40 مرة.

تكمن صعوبة تشخيص هذه المضاعفات في غياب المظاهر السريرية المميزة. ويعتمد تشخيص مريء باريت بشكل رئيسي على الفحص بالمنظار (الألسنة اللهبية - غشاء مخاطي أحمر مخملي). ولتأكيد تشخيص مريء باريت، يُجرى فحص نسيجي لخزعات من الغشاء المخاطي للمريء. ويمكن تأكيد الإصابة بمريء باريت إذا كشفت إحدى الخزعات على الأقل عن ظهارة أسطوانية، مع وجود خلايا كأسية في الظهارة الظهارية التحولية. ويمكن للفحص المناعي الكيميائي أن يكشف عن علامة محددة لظهارة باريت - السكراسيوسومالتاز. ويساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية في الكشف المبكر عن سرطان المريء.

غالبًا ما يكون سرطان المريء ذو بنية خلوية حرشفية مع أو بدون تقرن. وحسب طبيعة النمو، تُميّز الأورام إلى أشكال خارجية وداخلية ومختلطة. يحدث انتشار السرطان بشكل رئيسي عبر المسارات اللمفاوية. أما انتشاره الدموي إلى الكبد والجنبة والرئتين فهو أقل شيوعًا. في حالة سرطان المريء، يُستخدم العلاج عن بُعد، والعلاج الجراحي، والعلاج المشترك (الإشعاعي والجراحي). يعتمد اختيار الطريقة على موقع الطريقة، وحساسيتها للإشعاع، ومدى انتشار العملية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]