مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) - التشخيص

تشمل الطرق التشخيصية الرئيسية لمرض الارتجاع المعدي المريئي فحص المريء بالأشعة السينية، وتنظير المريء، والتصوير الومضاني باستخدام التكنيشيوم المشع، وفحص ضغط العضلة العاصرة المريئية، والمراقبة اليومية لدرجة حموضة المريء. وتُعدّ مراقبة درجة حموضة المريء المطولة ذات فائدة كبيرة في الحالات غير النمطية من مرض الارتجاع المعدي المريئي (للتحقق من ألم الصدر غير القلبي، والسعال المزمن، والاشتباه في وجود استنشاق رئوي لمحتويات المعدة)؛ وفي حالة مقاومة العلاج؛ وفي تحضير المريض لجراحة علاج الارتجاع.

طرق تشخيص مرض الارتجاع المعدي المريئي

طرق البحث	إمكانيات الطريقة
مراقبة درجة الحموضة في الثلث السفلي من المريء لمدة 24 ساعة.	يُحدد عدد ومدة نوبات الحموضة (pH <4 و>7) في المريء، وعلاقتها بالأعراض الشخصية، وتناول الطعام، ووضعية الجسم، والتدخين، والأدوية. يسمح هذا باختيار العلاج المناسب لكل شخص، ومراقبة فعالية الدواء.
فحص المريء بالأشعة السينية.	يكتشف فتق المريء، والتآكلات، والقرحة، وتضيقات المريء.
الفحص بالمنظار للمريء.	يكشف عن التغيرات الالتهابية في المريء، والتآكلات، والقرحة، وتضيقات المريء، ومريء باريت.
تصوير المريء باستخدام التكنيشيوم المشع (10 مل من بياض البيض مع Tc11، يبلعه المريض كل 20 ثانية، ويتم التقاط صورة في غرفة الهالو كل ثانية لمدة 4 دقائق).	يسمح بتقييم تصفية المريء (يشير تأخير النظائر لأكثر من 10 دقائق إلى تباطؤ في تصفية المريء).
دراسة قياس الضغط للعضلة العاصرة للمريء.	يسمح باكتشاف تغيرات في توتر عضلات المريء العاصرة. المعيار وفقًا لديميستر: الضغط الأساسي للعضلة العاصرة السفلية 14.3-34.5 ملم زئبق. الطول الإجمالي للعضلة العاصرة المريئية السفلية لا يقل عن 4 سم، وطول الجزء البطني من العضلة العاصرة المريئية السفلية لا يقل عن 2 سم.

وتشمل الطرق الإضافية القياس البلوري واختبار أوميبرازول، واختبار بيرنشتاين، واختبار ستيبنكو، واختبار الارتجاع الحمضي القياسي، ودراسة تصفية المريء، واختبار الميثيلين الأزرق، ودراسة النشاط البروتيني داخل المريء باستخدام طريقة VN Gorshkov، وإجراء اختبارات وظائف الرئة بعد تروية حمض الهيدروكلوريك داخل المريء.

عند إجراء فحص بالأشعة السينية للكشف عن الارتجاع المعدي المريئي، يجب على المريض شرب محلول تباين يحتوي على كبريتات الباريوم، وبعد ذلك يُفحص المريض في وضع أفقي أو في وضعية ترندلنبورغ. تُستخدم عدة تقنيات منهجية إضافية لزيادة الضغط داخل البطن (فالسالفا ومولر، وينشتاين، إلخ). في حالة الارتجاع المعدي المريئي، يدخل الباريوم مرة أخرى إلى المريء. غالبًا ما تُكتشف علامات التهاب المريء أثناء التنظير الفلوري: توسع تجويف المريء، وإعادة هيكلة الغشاء المخاطي للمريء، وعدم انتظام الخطوط، وضعف التمعج. تُعد طريقة الأشعة السينية قيّمة بشكل خاص للكشف عن فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز.

يشمل تشخيص فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز علامات مباشرة وغير مباشرة. تتمثل العلامة المباشرة في اكتشاف كيس فتق في المنصف، ومن أهم أعراضه الشعاعية: تراكم مادة التباين في المريء فوق الحجاب الحاجز بمستوى أفقي من الباريوم، ووجود اتصال واسع بين الجزء فوق الحجاب الحاجز من المريء والمعدة، ووجود طيات مميزة في الغشاء المخاطي المعدي في منطقة التقاء المريء والمعدة، ونزوح جزء أو كل من الفؤاد التشريحي فوق فتحة الحجاب الحاجز. تشمل العلامات غير المباشرة: غياب أو انخفاض فقاعة الغاز في المعدة، وظهورها فوق الحجاب الحاجز، وتنعيم زاوية هيس، وترتيب طيات الغشاء المخاطي المعدي على شكل مروحة في فتحة المريء (3-4 طيات)، وإطالة أو تقصير المريء الصدري. في الحالات المشكوك فيها، يُنصح باستخدام التصوير الشعاعي الدوائي - انخفاض ضغط الدم الاصطناعي بالأتروبين، والذي يسمح باكتشاف حتى حالات الارتجاع المعدي المريئي البسيطة.

طرق تشخيصية إضافية لمرض الارتجاع المعدي المريئي

يمكن تحديد وجود ارتجاع معدي مريئي باستخدام فحص أزرق الميثيلين. تُدخل صبغة إلى معدة المريض عبر أنبوب معدي رفيع (3 قطرات من محلول أزرق الميثيلين بتركيز 2% لكل 300 مل من الماء المغلي)، ثم يُغسل الأنبوب بمحلول ملحي، ويُسحب من فتحة المريء قليلاً، ثم تُسحب محتويات المريء باستخدام حقنة. يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا كان لون محتويات المريء أزرق.

يُستخدم اختبار الارتجاع الحمضي القياسي أيضًا للكشف عن الارتجاع المعدي المريئي. يُحقن 300 مل من حمض الهيدروكلوريك بتركيز 0.1 مولار في معدة المريض، ويُسجل الرقم الهيدروجيني (pH) باستخدام مسبار يقع على بُعد 5 سم فوق العضلة العاصرة المريئية السفلية، وذلك أثناء القيام بمناورات تهدف إلى زيادة الضغط داخل البطن: التنفس العميق، والسعال، ومناورات مولر وفالسالفا في أربعة أوضاع (الاستلقاء على الظهر، والجانب الأيمن والأيسر، والاستلقاء مع إمالة الرأس بزاوية 20 درجة). يكون الاختبار إيجابيًا إذا سُجِّل انخفاض في الرقم الهيدروجيني للمريء في ثلاثة أوضاع على الأقل.

أثناء اختبار التروية الحمضية (أو اختبار بيرنشتاين وبيكر)، يكون المريض في وضعية الجلوس. يُدخل المسبار عبر الأنف إلى الجزء الأوسط من المريء (على بُعد 30 سم من أجنحة الأنف). يُعطى 15 مل من حمض الهيدروكلوريك بتركيز 0.1 مولار بمعدل 100-200 قطرة كل دقيقة. يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا حدثت حرقة في المعدة وألم في الصدر ثم خف بعد إعطاء المحلول الملحي. لضمان موثوقية الاختبار، يُعاد مرتين. تبلغ حساسية هذا الاختبار وخصوصيته حوالي 80%.

الاختبار الأكثر فسيولوجيًا هو اختبار ستيبنكو، حيث يتم حقن المريض بعصير المعدة الخاص به بدلاً من حمض الهيدروكلوريك.

البحوث المختبرية

لا توجد علامات مخبرية مميزة لمرض الجزر المعدي المريئي.

الفحوصات المخبرية الموصى بها: تعداد الدم الكامل، فصيلة الدم، عامل Rh.

البحث الآلي

الدراسات الآلية الإلزامية

أعزب:

• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر - يسمح بالتمييز بين مرض الارتجاع غير التآكلي والتهاب المريء الارتجاعي، لتحديد وجود مضاعفات؛
• خزعة من الغشاء المخاطي للمريء في الحالات المعقدة من مرض الجزر المعدي المريئي: القرحة، التضيقات، مريء باريت؛
• فحص الأشعة السينية للصدر والمريء والمعدة.

الأبحاث التي أجريت في الديناميكيات:

• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (قد لا يتم إجراؤه في حالة مرض الارتجاع غير التآكلي)؛
• خزعة من الغشاء المخاطي للمريء في الحالات المعقدة من مرض الجزر المعدي المريئي: القرحة، التضيقات، مريء باريت؛

طرق بحثية إضافية معملية وأدواتية

أعزب:

• قياس درجة حموضة المريء على مدار ٢٤ ساعة: زيادة في زمن الارتجاع الكلي (درجة حموضة أقل من ٤.٠، وأكثر من ٥٪ خلال اليوم) ومدة نوبة الارتجاع (أكثر من ٥ دقائق). تتيح هذه الطريقة تقييم درجة حموضة المريء والمعدة، وفعالية الأدوية؛ وتزداد أهمية هذه الطريقة بشكل خاص في حال وجود أعراض خارج المريء وغياب تأثير العلاج.
• يتم إجراء قياس الضغط داخل المريء لتقييم وظيفة العضلة العاصرة الهضمية السفلية (LES) والوظيفة الحركية للمريء.
• يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن - مع عدم حدوث أي تغيير في مرض الجزر المعدي المريئي - لتحديد الأمراض المصاحبة لأعضاء البطن.
• فحص تخطيط كهربية القلب، قياس قوى الدراجة - يستخدم للتشخيص التفريقي مع مرض القلب التاجي، لا يتم الكشف عن أي تغييرات مع مرض الجزر المعدي المريئي.
• اختبار مثبط مضخة البروتون - تخفيف الأعراض السريرية (حرقة المعدة) أثناء تناول مثبطات مضخة البروتون.

التشخيص التفريقي

مع وجود صورة سريرية نموذجية للمرض، عادةً ما يكون التشخيص التفريقي سهلاً. في حال وجود أعراض خارج المريء، يجب التمييز بينه وبين أمراض القلب الإقفارية، وأمراض الرئة القصبية (الربو القصبي، إلخ). للتشخيص التفريقي لمرض الارتجاع المعدي المريئي مع التهاب المريء ذي الأسباب الأخرى، يُجرى فحص نسيجي لعينات الخزعة.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يجب إحالة المريض لاستشارة أخصائيين إذا كان التشخيص غير مؤكد، أو إذا ظهرت عليه أعراض غير نمطية أو أعراض خارج المريء، أو إذا اشتبه في حدوث مضاعفات (تضيق المريء، قرحة المريء، نزيف، مريء باريت). قد يلزم استشارة طبيب قلب (على سبيل المثال، إذا كان هناك ألم في الصدر لا يزول مع مثبطات مضخة البروتون)، أو طبيب رئة، أو طبيب أنف وأذن وحنجرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]