مرض الحصوة: العلاج الجراحي

في مسار أعراض تحص صفراوي ، وكذلك مع حلقة واحدة من المغص الصفراوي والحلقات المؤلمة المتكررة ، أكثر تكتيكات الانتظار والترقب المبررة. إذا كان هناك دليل في هذه الحالات ، فإن تفتيت الحصى الفموي ممكن.

مؤشرات للعلاج الجراحي ل cholecystolithiasis:

• وجود القثرات الكبيرة والصغيرة في المرارة ، تحتل أكثر من ثلث حجمها ؛
• مسار المرض مع نوبات متكررة من المغص المراري ، بغض النظر عن حجم الحجارة.
• انفصال المرارة
• تحص صفراوي معقدة عن طريق التهاب المرارة و / أو التهاب الأقنية الصفراوية.
• الجمع مع تحصي قناة الصفراء.
• مرض الحصوة ، معقد بسبب تطور متلازمة ميريزي ؛
• تحص صفراوي ، معقدة من الاستسقاء ، دبيلة المرارة.
• تحص صفراوي معقدة من قبل ثقب ، والاختراق ، والناسور.
• مرض الحصوة ، معقدة من التهاب البنكرياس الصفراوي.
• مرض الحصوة ، يرافقه انتهاك سالبة للجنرال
• القناة الصفراوية.

العلاجات الجراحية: بالمنظار أو فتح المرارة، المصرة بالمنظار (كما هو موضح مع تحصي قناة الصفراء)، خارج الجسم موجة صدمة تفتيت الحصوات.

استئصال المرارة. عند عدم وجود أعراض ، لا يشار إليها ، لأن خطر الجراحة يتجاوز خطر ظهور الأعراض أو المضاعفات. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يعتبر إجراء استئصال المرارة بالمنظار مبررا حتى في غياب المظاهر السريرية.

في وجود أعراض تحص صفراوي ، وخاصة المتكررة ، ويشار إلى استئصال المرارة. ينبغي تفضيل المتغير بالمنظار في أقصى عدد ممكن من الحالات (أقل متلازمة الألم ، إقامة أقصر في المستشفى ، صدمات أقل ، فترة ما بعد الجراحة أقصر ، نتيجة تجميلية أفضل).

تبقى مسألة توقيت استئصال المرارة مع التهاب المرارة الحاد حتى يومنا هذا مثيرة للجدل. التأجيل التقليدي (بعد 6-8 أسابيع) العلاج الجراحي بعد العلاج المحافظ مع وصفة طبية إلزامية من المضادات الحيوية لتخفيف الالتهاب الحاد. ومع ذلك ، تم الحصول على أدلة على أن في وقت مبكر (في غضون بضعة أيام بعد بداية المرض) يرافق استئصال المرارة بالمنظار نفس تردد المضاعفات ، لكنه يسمح لتقليل مدة العلاج بشكل كبير.

نتيجة للجراحة ، يتم إزالة الحصى الصفراوية والعوامل المساهمة في تكوينها. في الولايات المتحدة ، يتم إنتاج حوالي 500000 استئصال المرارة كل عام ، وهو ما يعادل عمل بملايين الدولارات.

يقوم غالبية المرضى بإجراء استئصال المرارة بالمنظار ، الذي تم إدخاله في أواخر الثمانينيات ، والذي حل محل العملية "المفتوحة". يتم اللجوء إلى استئصال المرارة التقليدية عندما تكون الجراحة بالمنظار غير ممكنة ، لذلك يجب أن يمتلك الجراح مهارات استئصال المرارة التقليدية.

مع استئصال المرارة التقليدية المخطط لها ، فإن معدل الوفيات في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا هو 0.03٪ ، في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، 0.5٪. استئصال المرارة التقليدية هي طريقة موثوقة وفعالة لعلاج تحص صفراوي. إن مراجعة القناة الصفراوية الشائعة ، والعمر المتقدم (أكثر من 75 عامًا) ، والجراحة الطارئة ، التي يتم إجراؤها غالبًا فيما يتعلق بانثقاب المرارة والتهاب الصفاق الصفراوي ، تزيد من خطر التدخل. للحد من المخاطر ، تم اقتراح تكتيك لعملية مبكرة مخططة للمظاهر السريرية لتحصي الصفراوي ، وخاصة في المرضى المسنين.

يتطلب نجاح استئصال المرارة وجود مساعدين ذوي خبرة ، وإمكانية وصول مريحة ، وإضاءة جيدة ، وفرص تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية. يتم تنفيذ هذا الأخير فقط مع العلامات السريرية والإشعاعية والتشريحية من الحجارة في القناة الصفراوية المشتركة (تحصي قناة الصفراء). بعد فتح القناة الصفراوية المشتركة ، من المستحسن إجراء تنظير قناة الصفراء ، مما يقلل من احتمال ترك الحجارة.

الخصائص النسبية للتدخلات المختلفة على المرارة في تحص صفراوي.

طريقة	وصف	مزايا	القصور
استئصال المرارة	إزالة المرارة والحجارة	يؤدي إلى علاج كامل للمرض ، ويمنع الانتكاسات ، وإمكانية تطوير سرطان المرارة. الطريقة المثلى لعلاج التهاب المرارة الحاد
تنظير الحطاط الحليمي بالمنظار	الوصول إلى القناة الصفراوية من خلال المنظار ، من خلال الفم. بمساعدة أدوات خاصة يقومون بأداء العضلة العاصرة واستخراج الحجر من القناة الصفراوية المشتركة	المعيار التشخيصي لتحصي قناة الصفراء (Choledocholithiasis) ؛ تخفيض طول مدة الإقامة في المستشفى ؛ فترة استرداد أقصر: يمكن أن تستخدم أيضًا لالتهاب القناة الصفراوية الحاد
صدمة تفتيت الحصوات	العرض المحلي من موجات الطاقة العالية يؤدي إلى سحق الحجارة	العلاج غير الغازية	مضاعفات: المغص الصفراوي ، التهاب المرارة الحاد ، التهاب البنكرياس ، choledocholysis مع تطور اليرقان الميكانيكية ، الصغرى والماكرو. ورم دموي في الكبد والمرارة

هناك عمليا أي موانع مطلقة للتلاعب بالمنظار. لتشمل موانع النسبية التهاب المرارة الحاد مع المرض مدة أكثر من 48 ساعة، التهاب الصفاق، التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، واليرقان الانسدادي، ناسور المرارة الداخلي والخارجي، تليف الكبد، أمراض تجلط الدم، والتهاب البنكرياس الحاد غير قابلة للذوبان، والحمل، والسمنة المرضية، وفشل القلب الثقيل الرئوية.

استئصال المرارة بالمنظار

تحت التخدير العام ، بعد الحقن في التجويف البطني لثاني أكسيد الكربون ، يتم حقن منظار البطن والمتمزقات الآلية.

يتم عزل قناة المثانة وأوعية المرارة بعناية وتثبيتها. لالاقلاع ، ويستخدم electrocoagulation أو ليزر. يتم عزل المرارة من السرير وإزالتها بالكامل. في وجود مقاصد كبيرة ، مما يجعل من الصعب استخراج الدواء من خلال جدار البطن الأمامي ، فهي الأرض داخل المرارة.

فعالية

استئصال المرارة بالمنظار فعالة في 95 ٪ من المرضى. في حالات أخرى ، يتم إنهاء العملية بالطريقة التقليدية. تستخدم هذه الطريقة في كثير من الأحيان لالتهاب المرارة الحاد (34 ٪) ، وخاصة إذا كانت معقدة من قبل الدبيلة من المرارة (83 ٪). في مثل هؤلاء المرضى ، من المستحسن إجراء تنظير البطن أولا ثم ، إذا لزم الأمر ، انتقل مباشرة إلى البطن. في التهاب المرارة الحاد فإن التأهيل العالي للتنظير ضروري.

النتائج

أظهرت معظم الدراسات التي قارنت استئصال الجراحة بالمنظار و "المصغرة" انخفاضاً كبيراً في الإقامة في المستشفى ، ومدة التعافي ، وتوقيت استعادة النشاط الطبيعي بعد استئصال المرارة بالمنظار. كانت المعلمتان الأوليان لاستئصال المرارة بالمنظار 2-3 أيام و 2 أسابيع ، على التوالي ، في العملية التقليدية - 7-14 أيام وحتى شهرين. ومع ذلك ، في دراسات أخرى ، كانت هذه المؤشرات لاستئصال المثانة بالمنظار و "ميني" هي نفسها تقريبا. تكلفة تقنية التنظير البطني أعلى ، ولكن بفضل المزايا المذكورة أعلاه ، تصبح طريقة الاختيار. النتائج السريرية في تطبيق كلتا الطريقتين هي نفسها.

مضاعفات

ولوحظت مضاعفات في 1.6-8 ٪ من حالات استئصال المرارة بالمنظار وتشمل الإصابة الجرح ، تلف القناة الصفراوية (0.1-0.9 ٪ ، 0.5 ٪ في المتوسط) والتخلي عن الحجارة. يتناقص تواتر التلف في القنوات الصفراوية مع مهارات الجراح ، على الرغم من أن هذا التعقيد يمكن أن يحدث في جراح ذي خبرة. معدل الوفيات مع استئصال المرارة بالمنظار هو أقل من 0.1 ٪ ، ويختلف بشكل إيجابي عن ذلك في الطريقة التقليدية.

يتم استخدام تفتيت الحصوات الموجة الصدمية بفارق ضئيل للغاية ، حيث يحتوي على مجموعة ضيقة من المؤشرات ، وعدد من موانع الاستعمال والمضاعفات.

يمكن تجزئة الحصوات المرارية عن طريق المولدات الكهرومغناطيسية الكهرومغناطيسية أو الكهرضغطية خارج الكهرضغطية ، مماثلة لتلك المستخدمة في المسالك البولية. بطرق مختلفة ، تركز موجات الصدمة عند نقطة واحدة. يتم اختيار الوضع الأمثل للمريض والجهاز ، بحيث يتم الحد الأقصى للطاقة على الحجر ، بمساعدة الموجات فوق الصوتية. تمر الأمواج عبر الأنسجة الرخوة مع الحد الأدنى من فقدان الطاقة ، ولكن الحجر ، بحكم كثافته ، يمتص الطاقة ويتم سحقها. وبفضل التحسن في تصميم مصدات القذف ، فإن التخدير العام ليس ضروريًا لإجراء عملية ناجحة. يمكن للشظايا الصغيرة أن تمر من خلال القناة الصفراوية الكيسية والشائعة إلى الأمعاء ، ويمكن حل الباقي عن طريق الأحماض الصفراوية عن طريق الفم. تتسبب موجات الصدمة في حدوث نزيف ووذمة في جدار المرارة ، مما يؤدي في النهاية إلى حدوث تطور عكسي.

النتائج

في الوقت الحاضر ، تراكمت العديد من الملاحظات حول تفتيت الحصوات الموجية للصدمة الصفراوية ، والتي تختلف نتائجها تبعاً لنموذج القناع الضوئي والعيادة وتنظيم الدراسة. يقال، التقى٪ فقط من المرضى 20-25 معايير الاختيار، والتي تشمل وجود ما لا يزيد عن ثلاثة أحجار المرارة رونتغن القطر الكلي لل30 ملم، تعمل المرارة (تصوير المرارة وفقا ل) أعراض مميزة وأي أمراض مصاحبة لذلك. تسترشد lithotriptor إلى الحجارة مع الماسح الضوئي بالموجات فوق الصوتية. على مسار موجات الصدمة ، لا ينبغي أن يكون هناك نسيج رئوي وهياكل عظمية.

في معظم الحالات ، تقوم موجات الصدمة بتدمير الصخور بنجاح ، على الرغم من أن استخدام أجهزة معينة ، خاصة كهرضغطية كهرضغطية ، قد يتطلب عدة جلسات. ومع ذلك ، فإن تفتيت الحصوات باستخدام جهاز كهرضغطية يمكن تحمله بسهولة أكثر من قبل المرضى ويمكن استخدامه في العيادات الخارجية. مع كمية إضافية من الأحماض الصفراوية عن طريق الفم (حمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 10-12 ملغم / كغم في طرق) ، تم زيادة فعالية العلاج في 6 أشهر من 9 إلى 21 ٪. في دراسات أخرى ، بدأ العلاج المساعد مع حمض أورسوديوكسيكوليك أو مزيج من اثنين من الأحماض عدة أسابيع قبل الإجراء وانتهى بعد 3 أشهر من إخلاء جميع الأجزاء.

في 6 و 12 شهرا بعد الإجراء ، تم تحقيق تدمير وإخلاء كامل للحجارة في 40-60 و 70-90 ٪ من الحالات ، على التوالي. وكان هذا الرقم أعلى حتى بالنسبة للحجارة الفردية التي يصل قطرها إلى 20 ملم ، والطاقة العالية لتفتيت الحصوات بالإضافة إلى العلاج الدوائي الإضافي. كما تقترن الانقباض الطبيعي للمرارة بعد تناول الطعام (الجزء الطرد أكثر من 60 ٪) من نتائج العلاج أفضل. مثل استئصال المرارة ، موجة الصرع الصفراوي تفتيت الحصوات لا يزيل اضطرابات عسر الهضم (انتفاخ البطن ، والغثيان). في غضون 5 سنوات بعد نهاية العلاج مع الأحماض الصفراوية في 30 ٪ من الحالات ظهرت الحجارة مرة أخرى ، وفي 70 ٪ من الحالات ظهرت الانتكاسات سريريا. ويرتبط تكرار تحص صفراوي مع إخلاء غير مكتمل من المرارة ونسبة عالية بشكل غير متناسب من حمض deoxycholic في الصفراء من الأحماض الصفراوية.

في بعض العيادات ، لا تعتبر حافة التكلس على الصور الشعاعية موانع لتفتيت الحصى ، ولكن فعالية الإجراء في مثل هذه الحالات تكون أقل.

مضاعفات

وتشمل مضاعفات الصفراوي تفتيت الحصوات موجة صدمة المغص الكبدي (30-60٪)، نمشات على الجلد، بيلة دموية، والتهاب البنكرياس (2٪)، ويرتبط مع انسداد الصفراوية المشتركة شظايا قناة الحجر.

يستخدم تفتيت الحصى الصادمي خارج الجسم في الحالات التالية:

• التواجد في المرارة لا يزيد عن ثلاثة أحجار بقطر إجمالي أقل من 30 مم.
• وجود القرائن ، "المنبثقة" خلال cholecystography عن طريق الفم (علامة مميزة من أحجار الكوليسترول).
• تعمل المرارة وفقا cholecystography عن طريق الفم.
• خفض المرارة بنسبة 50 ٪ وفقا لالمضئ.

يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار أنه بدون معالجة إضافية بحمض أورسوديوكسيكوليك ، فإن تكرار تكرار تشكل الحجر يصل إلى 50٪. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الطريقة لا تمنع إمكانية تطوير سرطان المرارة في المستقبل.

استئصال المرارة عن طريق الجلد

تم تطوير هذه الطريقة عن طريق التشبيه مع عملية إزالة الكلى عن طريق الجلد. مباشرة قبل التلاعب ، يتم إجراء cholecystography عن طريق الفم. تحت التخدير العام وتحت بطريق الصفاق مقنى المرارة التنظير والموجات فوق الصوتية، بعد أن يتم عرض السكتة الدماغية التوسع منظار المثانة والحجارة التشغيلية الصعبة إزالتها من قبل تدميرها عن طريق الاتصال أو الكهربائية وتفتيت الحصوات بالليزر إذا لزم الأمر. تسمح لك هذه الطريقة بإزالة الحجارة من المرارة المختلة بعد قثطرتها تحت إشراف الموجات فوق الصوتية. بعد إزالة الحجارة في المرارة ، اترك قسطرة مع علبة ، والتي يتم نفخها. وهذا يوفر التصريف مع الحد الأدنى من خطر تسرب الصفراء في تجويف البطن. بعد 10 أيام ، تتم إزالة القسطرة.

النتائج

في 90 ٪ من 113 مريضا كانت الطريقة فعالة. ظهرت مضاعفات في 13 ٪ ، لم تكن هناك نتائج قاتلة. بمتوسط متابعة 26 شهرًا ، تكررت الأحجار في 31٪ من المرضى.

يشار إلى استئصال الحصى الحليمي بالمنظار في المقام الأول في تحصي قناة الصفراء.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]