متلازمة ستيل لدى البالغين والأطفال

وُصف هذا المرض لأول مرة منذ ما يقرب من 120 عامًا على يد الطبيب جورج ستيل. في ذلك الوقت، عُرفت متلازمة ستيل كشكل من أشكال التهاب المفاصل الروماتويدي. ولم يُقدّم إريك باي ووترز للمجتمع الطبي البيانات التي جمعها إلا في سبعينيات القرن الماضي، مما سمح بفصل متلازمة ستيل عن الأمراض ذات الأعراض المتشابهة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

وفقًا للبيانات المتاحة لعلم الروماتيزم العالمي، يُصيب هذا المرض واحدًا من كل 100,000 شخص. النساء والرجال على حد سواء عُرضة للإصابة، لكن الأطفال دون سن 16 عامًا أكثر عرضة للإصابة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب متلازمة ستيل

لم تُقدم دراسات عديدة إجابة واضحة حول مسببات متلازمة ستيل. تبدأ بداية المرض بشكل حاد، مصحوبًا بارتفاع في درجة الحرارة، وتضخم في الغدد الليمفاوية، وزيادة في عدد كريات الدم البيضاء. وهذا يُشير إلى طبيعة المرض المُعدية. ولكن حتى الآن، لم يُحدد مُسبب مُمرض واحد. قد يكون لدى المرضى فيروس الحصبة الألمانية، أو الفيروس المضخم للخلايا، أو نظير الإنفلونزا، أو الميكوبلازما، أو فيروس إبشتاين بار.

يفترض الأطباء أن المرض قد يكون ناجمًا عن عوامل وراثية، إلا أن هذا لم يُثبت بعد على وجه اليقين. يُعتقد أن نقص المناعة يلعب دورًا في التسبب بالمرض. هناك رواية تُشير إلى أن متلازمة ستيل مرض مناعي ذاتي، ولكن لا يُؤكد ذلك إلا في بعض الأحيان: إذا أظهر فحص الدم وجود مُركبات مناعية دائرية تُؤدي إلى التهاب الأوعية الدموية التحسسي.

[ 12 ]، [ 13 ]

الأعراض متلازمة ستيل

الحمى. ترتفع درجة الحرارة إلى 39 درجة مئوية أو أكثر، لكنها لا تبقى ثابتة كما هو الحال في حالات العدوى الأخرى. غالبًا ما ترتفع درجة الحرارة بسرعة مرة واحدة. في حالات نادرة، تحدث ذروتين من ارتفاع درجة الحرارة خلال 24 ساعة. في معظم المرضى، تعود درجة الحرارة إلى طبيعتها بين هاتين الذروتين ويشعر المريض بتحسن. في حوالي خُمس المرضى، لا تصل درجة الحرارة إلى القيم الطبيعية.

عادةً ما يظهر الطفح الجلدي في متلازمة ستيل في ذروة الحمى، ثم يختفي ويعاود الظهور. يبدو كبقع وردية مسطحة على الذراعين أو الساقين، حيث تتلامس مع الجذع، وعلى الجذع نفسه، وأحيانًا على الوجه. في حوالي ثلث حالات متلازمة ستيل، يكون الطفح الجلدي بارزًا على الجلد، ويظهر في أماكن إصابة الجلد أو انضغاطه. إن لون الطفح الجلدي الباهت، واختفائه المتكرر، وغياب الحكة والجفاف وغيرها من الأعراض، تجعل الطفح الجلدي غير ملحوظ لدى المرضى.

أحيانًا، يضطر الطبيب إلى فحص المريض بعد الاستحمام بماء دافئ أو استخدام حرارة أخرى للكشف عن الطفح الجلدي. لكن متلازمة ستيل قد تظهر أيضًا أعراضًا غير نمطية: بقع دموية، حمامى عقدية، وتساقط الشعر.

ألم المفاصل. يُعزى ألم المفاصل، مثل ألم العضلات، في بداية تطور المتلازمة إلى أعراض ناجمة عن ارتفاع درجة الحرارة. في البداية، قد يُصيب التهاب المفاصل مفصلًا واحدًا فقط. بعد فترة، يُصيب مفاصل أخرى: ليس فقط في الأطراف، بل أيضًا في الفك. أبرز ما يُميز متلازمة ستيل هو التهاب مفاصل اليد بين السلاميات. يُمكّن هذا المظهر من التمييز بين المرض والتهاب المفاصل الروماتويدي، والحمى الروماتيزمية، والذئبة الحمامية، حيث لا تُصيب هذه المفاصل الأطفال.

تلف أعضاء الجهاز الليمفاوي. يشمل ذلك تضخمًا متزامنًا في الكبد والطحال، بالإضافة إلى التهاب الغدد الليمفاوية. تُصاب الغدد الليمفاوية بالالتهاب لدى ثلثي المرضى. يُعد تضخم الغدد الليمفاوية العنقية أمرًا شائعًا في نصف الحالات. في هذه الحالة، تبقى الغدد الليمفاوية متحركة وذات كثافة متوسطة. يُعد الضغط الشديد على العقدة الليمفاوية، وتضخم عقدة ليمفاوية واحدة فقط، والالتصاق بالأنسجة المجاورة، سببًا لاستشارة طبيب أورام. قد يصاحب الالتهاب أحيانًا أعراض نخرية.

يشكو ثلثا مرضى متلازمة ستيل من التهاب الحلق. يظهر الألم في بداية المرض، ويستمر الشعور بالحرقة في الحلق.

خلل في وظائف القلب والرئة. غالبًا ما يتجلى ذلك بالتهاب مصلي، عندما يُصاب الغشاء المصلي لهذه الأعضاء بالالتهاب. في خُمس الحالات، يُكتشف التهاب رئوي، وهو غير مُعدٍ بطبيعته، ويتطور كالتهاب رئوي ثنائي الجانب: مع سعال وحُمّى وضيق في التنفس، ولا تُجدي المضادات الحيوية نفعًا. أقل شيوعًا مع متلازمة ستيل: انصباب القلب، والتهاب عضلة القلب، وعلامات نمو ميكروبي على صمام القلب، وفشل تنفسي حاد.

لا تختلف أعراض متلازمة ستيل لدى الأطفال عن أعراض البالغين، ولكنها قد لا تكون واضحة بنفس القدر، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص والعلاج المناسب. قد يؤدي التهاب المفاصل المتعدد إلى إعاقة الطفل. كما أن الحالات المتقدمة من متلازمة ستيل في مرحلة الطفولة قد تُسبب نموًا غير متناسب للذراعين والساقين، وهو ما لا يمكن تصحيحه إلا بالجراحة.

التشخيص متلازمة ستيل

لا توجد علامات محددة لمتلازمة ستيل تُمكّن من تشخيص المرض بدقة. غالبًا ما يُشخّص المرضى بتسمم الدم، مع أن فحوصات الدم لا تُظهر وجود بكتيريا. يُلاحظ أن الطبيب شخّص في بعض الحالات حمى مجهولة المصدر.

لا يُشخّص الأطباء متلازمة ستيل لدى البالغين إلا بعد عدة دورات من المضادات الحيوية وإجراء فحوصات إضافية. يُؤخذ في الاعتبار كلا العرضين، وهما ارتفاع درجة الحرارة، وتورم المفاصل، وتضخم الغدد الليمفاوية، والتهاب الحلق، بالإضافة إلى البيانات التشخيصية الآلية: تخطيط القلب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والموجات فوق الصوتية. يُمكن الكشف عن تضيق غير تآكلي في مفاصل الرسغ السنعي وما بين الرسغين، وهو من الأعراض النموذجية لمتلازمة ستيل، باستخدام التصوير الشعاعي.

تُظهر فحوصات الدم انخفاضًا في عدد خلايا الدم الحمراء وارتفاعًا كبيرًا في عدد خلايا الدم البيضاء. كما يُظهر المرضى ارتفاعًا في مستويات البروتين التفاعلي-سي والفيريتين، وتكون نتائج فحوصات الأجسام المضادة للنواة وعامل الروماتويد سلبية.

طُرحت عدة مجموعات من العلامات التشخيصية للتشخيص، ولكن عمليًا، تُستخدم معايير كاش. تكمن خصوصية هذا المرض في أنه في أغلب الأحيان، في بداية تطور المتلازمة، لا توجد صورة سريرية كاملة. العلامة الأولى الشائعة هي الحمى، وتتطور الأعراض الأخرى على مدار أسابيع أو حتى أشهر. في حالة المريض الذي يعاني من مجموعة من الأعراض، بما في ذلك الحمى وآلام العضلات والمفاصل والطفح الجلدي وارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء، من غير المرجح أن يكون مصابًا بأي مرض آخر، باستثناء متلازمة ستيل لدى البالغين. لذلك، يُعد هذا التشخيص أول أمراض التشخيص التفريقي. يمكن استبعاد جميع الأمراض الأخرى تقريبًا بناءً على البيانات السريرية والاختبارات التشخيصية البسيطة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة متلازمة ستيل

العلاج أثناء التفاقم

عادةً ما تُوصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك. لا يُعطي هذا العلاج نتائج سريعة، ولكن في معظم الحالات، يُمكن الحديث عن تشخيص جيد.

• يُوصف حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة تتراوح بين 60 و80 ملغ/كغ/يوم. يُؤخذ بعد الوجبات 3-4 مرات يوميًا. تتراوح مدة العلاج من شهر إلى ثلاثة أشهر، وتعتمد على مدى تحمل المريض له.
• يُوصف الإندوميثاسين بجرعة 2-3 ملغ/كغ/يوم.
• يتم تناول الديكلوفيناك بجرعة 2-3 ملغ/كغ/يوم مقسمة على جرعتين.
• يُوصف الإيبوبروفين بجرعة تتراوح بين ٢٠٠ و١٠٠٠ ملغ يوميًا. تعتمد الجرعة على عمر المريض، وتُحسب بـ ٤٠ ملغ/كغ/يوم. يُؤخذ الدواء على ثلاث جرعات.
• يُوصف نابروكسين بجرعة ٢٥٠-٧٥٠ ملغ يوميًا حسب العمر. لا يُنصح بالعلاج بهذا الدواء للمرضى دون سن العاشرة. تتراوح مدة العلاج بين عدة أشهر وعدة سنوات.

المشكلة الرئيسية التي تصاحب استخدام هذه الأدوية هي اضطرابات هيكلية ووظيفية في الكبد. قد تكون هذه العواقب مظاهر للمرض نفسه، وقد تعود نتائج فحوصات الكبد إلى طبيعتها، حتى مع العلاج المطول بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يُراقب المرضى الذين يخضعون للعلاج وظائف الكبد في المستشفى وبعد انتهاء فترة العلاج. تزيد هذه الأدوية من احتمالية حدوث مضاعفات النزيف الخثاري.

إذا لم يُجدِ العلاج بالأدوية المضادة للالتهابات نفعًا، أو إذا أُصيب المريض باعتلال تخثر دموي جهازي داخل الأوعية الدموية على خلفية متلازمة ستيل، أو إذا أظهرت اختبارات وظائف الكبد خللًا في وظائف الكبد أثناء العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، فقد يلزم العلاج بالأدوية الهرمونية. أولًا، يُوصف بريدنيزون عادةً بجرعة 0.5-1 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا. مع ذلك، في حال تقليل الجرعة، قد يتفاقم المرض بشدة، والعلاج طويل الأمد لا يمنع تفاقم تلف المفاصل.

إذا تطورت متلازمة ستيل بشكل قد يُهدد الحياة، يُعطى ميثيل بريدنيزولون أو بيتاميثازون داخل المفصل. تعتمد جرعة الدواء على حجم المفصل. يُحقن الدواء في المفصل حتى 5 مرات بفاصل 5 أيام، ثم يُمكن تكرار الجرعة.

كيفية علاج متلازمة ستيل المزمنة؟

في كثير من الأحيان يكون سبب متلازمة ستيل المزمن هو التهاب المفاصل.

الميثوتركسيت. للسيطرة على التهاب المفاصل والالتهابات الجهازية المزمنة، يُنصح بتناول الميثوتركسيت أسبوعيًا بجرعات صغيرة. الجرعة الأولية الموصى بها من الدواء هي 7.5 ملغ. يمكن تقسيمها إلى 3 جرعات بفاصل 12 ساعة أو تناولها مرة واحدة. بمجرد ظهور التأثير السريري، تُخفّض الجرعة إلى الحد الأدنى للجرعة الفعالة.

• للدواء أيضًا تأثير سلبي على وظائف الكبد، ولكنه فعال لدى 70% من المرضى. قد يزيد الدواء من حساسية الجلد للأشعة فوق البنفسجية. أثناء العلاج بالميثوتريكسات، يجب تجنب التعرض لأشعة الشمس أو الأشعة فوق البنفسجية لفترات طويلة. للقيام بذلك، يجب ارتداء ملابس مغلقة ونظارات شمسية واستخدام مستحضرات تجميل واقية من الشمس.
• هيدروكسي كلوروكين. في الحالات المتوسطة من متلازمة ستيل المزمنة (مثل التعب، والحمى، والطفح الجلدي، والتهاب المصلية)، قد يكون العلاج بهيدروكسي كلوروكين فعالاً. يمكن تناول الدواء بالتزامن مع الميثوتريكسات. الجرعة اليومية من الدواء تتراوح بين 400 و600 ملغ، مقسمة على عدة جرعات، ثم يمكن تقليل الجرعة. يجب توخي الحذر عند وصف الدواء للمرضى الذين يعانون من خلل في وظائف الكبد والكلى، واضطرابات الجهاز الهضمي، والأمراض العصبية، والصدفية، والحساسية تجاه الكينين. إذا كان المريض يتناول أدوية قد تؤثر آثارها الجانبية على الجلد أو الرؤية، فيجب توخي الحذر أيضاً عند وصف هيدروكسي كلوروكين.

هناك أدلة تشير إلى زيادة سمية السلفاسالازين، مما يحد من استخدامه.

إذا لم يعطي العلاج بهذه الأدوية نتائج، يتم وصف الأدوية التي تعمل على تثبيط الجهاز المناعي:

• أزاثيوبرين - ١٫٥-٢ ملغ/كغ مقسمة على جرعتين إلى أربع جرعات. تُحدد مدة العلاج لكل حالة على حدة. يُمنع استخدام الدواء في حالات خلل تكوين الدم واختلال وظائف الكبد. لا ينبغي إيقاف الدواء فجأةً، فقد يتفاقم المرض.
• سيكلوفوسفاميد. للحصول على تأثير مثبط للمناعة، يُؤخذ الدواء بجرعة تتراوح بين 1 و1.5 ملغ لكل كيلوغرام من الوزن يوميًا. يُنصح بشرب الكثير من السوائل أثناء العلاج بسيكلوفوسفاميد. يجب على المريض الالتزام بتعليمات تناول الدواء بدقة، ويجب أن يُجرى العلاج تحت إشراف طبي. قبل بدء العلاج، من الضروري مراقبة تعداد الدم ووظائف الكبد والكلى. أثناء العلاج بمثبطات المناعة، يُنصح بتنظيف الأظافر بعناية، وتجنب إصابات الجلد، وتنظيف الأسنان بعناية، وتجنب مخالطة المرضى، وعدم تلقي التطعيمات.

قد يؤدي تناول السيكلوفوسفاميد إلى ظهور رد فعل إيجابي خاطئ لمرض داء المبيضات، واختبار السل، والنكاف.

• سيكلوسبورين أ. تناول 3 ملغ لكل كيلوغرام من وزنك خلال أول 45 يومًا. بعد ذلك، يمكن تقليل الجرعة إلى الحد الأدنى، مع الحفاظ على التأثير العلاجي. مدة العلاج تصل إلى 3 أشهر. يُثبِّط هذا الدواء آلية إنتاج الأجسام المضادة، ويُبطئ تفاعلات الخلايا التائية المساعدة، ويُغيِّر وظيفة الخلايا الليمفاوية بشكل انتقائي وقابل للعكس. لا يؤثر الدواء على عمليات تكوين الدم، ولا على عدد ونشاط العدلات في الجهاز المناعي.

يُستخدم الغلوبولين المناعي أيضًا للعلاج، إما بمفرده أو مع ميكوفينولات موفيتيل. إلا أن هذا العلاج لا يُحقق النجاح دائمًا.

منذ فترة ليست طويلة، بدأ استخدام الأدوية التي تثبط إنزيم عامل نخر الورم أحادي الأمين أوكسيديز (TNF-alpha) في علاج متلازمة ستيل. تساعد هذه الأدوية (إنفليكسيماب، أداليموماب، إيتانيرسيبت) على تخفيف الالتهاب. هذه أحدث التطورات العلاجية، ورغم أن هذه الأدوية باهظة الثمن، إلا أنها لا تحقق دائمًا النتيجة المتوقعة، ولكنها قد تكون مثالية في بعض الأحيان للمرضى.

كذلك، في حالة داء ستيل، يُستخدم العلاج الموضعي لعلاج المفاصل المصابة: تُحقن الأدوية في المفصل، وخاصةً الجلوكوكورتيكويدات، ويُثبّت المفصل لفترة باستخدام جبيرة، وتُستخدم مجموعة واسعة من أساليب العلاج الطبيعي، والعلاج بالتمارين الرياضية، والتدليك. في حال وجود تقلصات، يُستخدم الشد الهيكلي، بالإضافة إلى العلاج الميكانيكي باستخدام أجهزة متخصصة.

يحاول بعض المرضى دعم أجسامهم بالفيتامينات والأدوية المثلية، لكن فعالية هذه الأدوية في مكافحة متلازمة ستيل لم يتم إثباتها، ولا يمكن استخدامها إلا كعلاج داعم.

العلاج الجراحي

تستمر طرق العلاج التحفظي في التطور، ولكن غالبًا ما تُعالج أعراض داء ستيل جراحيًا. يُجرى التدخل الجراحي في مرحلة مبكرة لاستئصال الغشاء الزليلي للمفصل. هذا يوقف العملية الالتهابية، ويحافظ على الغضروف من التلف الحتمي، مما يسمح بإنقاذ المفصل واستعادة وظيفته.

يؤدي إزالة الأنسجة الحبيبية إلى تقليل الاستجابة المناعية الذاتية للجسم، ويكون له تأثير إيجابي على الصحة، ويضمن هدوءًا مستقرًا.

يتم اللجوء إلى استئصال الغشاء الزليلي إذا لم تسفر مجموعة من العلاجات المحافظة المضادة للروماتيزم على مدى فترة طويلة من الزمن - ستة أشهر أو أكثر - عن نتائج إيجابية.

العلاج الشعبي لمتلازمة ستيل

• الملح. إذا كانت مفاصلك تؤلمك، ينصح الطب التقليدي بفركها بالملح المذاب مسبقًا في العسل أو الفودكا.
• الطين. تُستخدم بعض أنواع الطين الموجودة في أماكن معينة في التطبيقات. يتطلب ذلك طينًا دهنيًا بلاستيكيًا. يُخفف بالماء مع التحريك حتى يصبح قوامه كريميًا. للاستخدام، يجب أن يكون الطين دافئًا - ٤٠-٤٨ درجة مئوية. يُوضع بسمك يصل إلى ٥ سم، ويُوضع لمدة ١٥-٣٠ دقيقة. تتراوح مدة العلاج بين ١٢ و٢٠ جلسة، تُعقد كل يومين.
• البارافين. يُذاب أولاً باستخدام حمام مائي، ثم يُترك ليبرد إلى درجة الحرارة المطلوبة. الطريقة الأنسب للعلاج المنزلي هي سكب البارافين المذاب في وعاء بسمك 1-2 سم. تُخرج الكعكة البلاستيكية الصلبة (درجة حرارتها 50-55 درجة مئوية) من الوعاء، وتُوضع طبقة من البارافين، ملفوفة بقطعة قماش دافئة. مدة الجلسة من نصف ساعة إلى ساعة، ويُنصح بإجراء علاج البارافين كل يومين. مدة العلاج من 10 إلى 30 جلسة. خلال كل جلسة، يُوضع البارافين على مفصلين أو ثلاثة مفاصل في نفس الوقت - لا أكثر، ثم بالتناوب.
• العسل. امزج العسل مع عصير الصبار والفودكا بنسبة ٢:١:٣. استخدمه ككمادة لتخفيف التهاب المفاصل.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

العلاج بالأعشاب

• حمامات الصنوبر. تُسكب أغصان الصنوبر وإبرها ومخاريطها بالماء، وتُغلى لمدة نصف ساعة على نار هادئة. ثم تُلف العبوة بقطعة قماش دافئة، وتُترك لمدة 10-12 ساعة. يُفترض أن يكون مغلي الصنوبر بني اللون. يُمكنك إجراء استنشاق علاجي فوريًا بإضافة 20 قطرة من زيت الصنوبر العطري إلى الحمام.
• يُخفف نبات الفيزاليس الشائع الالتهاب والألم. يُحضّر مغليه من الفواكه المجففة: تُضاف ملعقتان كبيرتان لكل نصف لتر من الماء المغلي، ويُغلى لمدة 5 دقائق على نار هادئة. يُؤخذ 100 مل 3-4 مرات يوميًا، قبل الوجبات بـ 15-20 دقيقة.
• لعشبة الخيار تأثير مضاد للالتهابات. تُسكب ملعقتان كبيرتان من العشبة مع كوبين من الماء، ويُنقع لمدة 4-5 ساعات. يُؤخذ ملعقة كبيرة 5-6 مرات يوميًا.
• الكرز. ينصح خبراء الأعشاب بكسر نوى الكرز، وإزالة بذوره، وتجفيفه، وطحنه، وصنع كمادات منه لتخفيف آلام المفاصل.
• ورق الغار. يُسكب نصف عبوة من ورق الغار الجاف مع 300 غرام من الماء المغلي المبرد. ثم يُغلى المزيج ويُترك على نار هادئة لمدة 5 دقائق. يُترك ليبرد قليلاً ويُشرب كامل المرق دفعة واحدة. مدة العلاج 3 أيام.

توقعات

قد تكون نتيجة متلازمة ستيل الشفاء التام أو تطور شكل متكرر أو مزمن. يتعافى حوالي 30٪ من المرضى، غالبًا في غضون بضعة أشهر من بداية المرض. يعاني حوالي 20٪ من المرضى من هدأة طويلة الأمد - تصل إلى عام واحد. في 30٪ من المرضى، تهدأ الأعراض، ولكن بعد ذلك تحدث نوبة واحدة أو أكثر. يعني الشكل المتكرر لمتلازمة ستيل في 70٪ من المرضى نوبة واحدة، والتي قد تحدث بعد 10 أشهر أو حتى بعد 10 سنوات. من المستحيل التنبؤ بموعد حدوث الانتكاس، ولكنه غالبًا ما يكون أسهل وأسرع من النوبة الأولى. قد يعاني بعض المرضى من مسار دوري متكرر للمرض مع نوبات متكررة. الأكثر شدة هو الشكل المزمن، والذي يتطور لدى مرضى آخرين. يحدث مع التهاب المفاصل المتعدد الشديد. وفقًا للملاحظات، فإن ظهور أعراض التهاب المفاصل في سن مبكرة هو علامة تشخيصية غير مواتية.

تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بين مرضى ستيل البالغين بين 90% و95%. قد يتوفى المرضى نتيجةً للإصابة بعدوى ثانوية: اضطرابات تخثر الدم، واختلال وظائف القلب والكبد، والتهابات الرئتين، والسل.

متلازمة ستيل مرض نادر ولكنه خطير، وقد يؤدي إلى الإعاقة. يصيب غالبًا الشباب، مما يزيد من خطورته. للطبيب الكفء والواعي دور حاسم في تحديد العلاج. تذكر أن الأعراض قد تخف بعد عدة سنوات من ظهور المرض، وأن معظم المرضى يعيشون حياة كاملة حتى بعد سنوات من التشخيص.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]