التخدير عن طريق الاستنشاق

يتم تعريف التخدير العام على أنه اكتئاب عكسي ناتج عن تناول الأدوية للجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى غياب استجابة الجسم للمحفزات الخارجية.

بدأ تاريخ استخدام التخدير الاستنشاقي كمخدر عام مع العرض العلني لأول تخدير بالأثير عام ١٨٤٦. وفي أربعينيات القرن العشرين، بدأ استخدام أكسيد النيتروجين (ويلز، ١٨٤٤) والكلوروفورم (سيمبسون، ١٨٤٧). واستمر استخدام هذه التخدير الاستنشاقي حتى منتصف خمسينيات القرن العشرين.

في عام ١٩٥١، تم تصنيع الهالوثان، الذي بدأ استخدامه في ممارسات التخدير في العديد من البلدان، بما في ذلك روسيا. وفي نفس الوقت تقريبًا، تم الحصول على ميثوكسي فلوران، ولكن نظرًا لذوبانه العالي جدًا في الدم والأنسجة، وبطء تحفيزه، وإطالة مدة إخراجه، وسميته الكلوية، فإن هذا الدواء يتمتع حاليًا بأهمية تاريخية. دفعت السمية الكبدية للهالوثان إلى مواصلة البحث عن مخدرات جديدة تحتوي على الهالوجين، مما أدى في سبعينيات القرن الماضي إلى ابتكار ثلاثة أدوية: إنفلوران، وإيزوفلوران، وسيفوفلوران. وقد انتشر هذا الأخير، على الرغم من تكلفته العالية، نظرًا لانخفاض ذوبانه في الأنسجة ورائحته الطيبة، وتحمله الجيد، وسرعة تحفيزه. وأخيرًا، تم إدخال آخر دواء من هذه المجموعة، وهو ديسفلوران، في الممارسة السريرية عام ١٩٩٣. يتميز ديسفلوران بذوبانه في الأنسجة أقل من سيفوفلوران، وبالتالي يوفر تحكمًا ممتازًا في الحفاظ على التخدير. عند مقارنته مع المخدرات الأخرى من هذه المجموعة، فإن الديسفلوران لديه أسرع خروج من التخدير.

في الآونة الأخيرة، وتحديدًا في أواخر القرن العشرين، دخل غاز الزينون، وهو مُخدّرٌ غازيٌّ جديد، مجالَ التخدير. يُعدّ هذا الغاز الخامل مُكوّنًا طبيعيًا للهواء (لكل 1000 متر مكعب من الهواء، يوجد 86 سم مكعب من الزينون). وحتى وقتٍ قريب، اقتصر استخدام الزينون في الطب على مجال علم وظائف الأعضاء السريري. استُخدمت النظائر المشعة 127Xe و111Xe لتشخيص أمراض الجهاز التنفسي، والجهاز الدوري، وتدفق الدم في الأعضاء. تنبأ ن. ف. لازاريف بخصائص الزينون المخدرة (1941) وأكّدها (1946). ويعود أول استخدام للزينون في العيادات إلى عام 1951 (س. كولين وإي. جروس). في روسيا، يرتبط استخدام الزينون ودراسته اللاحقة كمخدر بأسماء ل. أ. بواتشيدزه، و. ب. سمولنيكوف (1962)، ولاحقًا ن. أ. بوروفا. وتُعدّ دراسة ن. أ. بوروفا (بالاشتراك مع ف. ن. بوتابوف و. أ. ماكيف) "الزينون في التخدير" (دراسة سريرية وتجريبية)، المنشورة عام 2000، الأولى من نوعها في مجال التخدير عالميًا.

في الوقت الحاضر، تُستخدم التخدير الاستنشاقي بشكل رئيسي خلال فترة استمرار التخدير. لأغراض إحداث التخدير، يُستخدم التخدير الاستنشاقي للأطفال فقط. يمتلك طبيب التخدير اليوم نوعين من التخدير الاستنشاقي الغازي في ترسانته - أكسيد ثنائي النيتروجين وزينون وخمس مواد سائلة - هالوثان، إيزوفلوران، إنفلوران، سيفوفلوران، وديسفلوران. لا يُستخدم السيكلوبروبان، ثلاثي كلورو إيثيلين، ميثوكسي فلوران، والأثير في الممارسة السريرية في معظم البلدان. لا يزال ثنائي إيثيل الأثير مستخدمًا في بعض المستشفيات الصغيرة في الاتحاد الروسي. تصل نسبة طرق التخدير العام المختلفة في التخدير الحديث إلى 75٪ من إجمالي عدد التخدير، بينما 25٪ المتبقية هي أنواع مختلفة من التخدير الموضعي. تهيمن طرق الاستنشاق للتخدير العام، وتشكل طرق التخدير الوريدي حوالي 20-25٪.

في علم التخدير الحديث، لا تُستخدم مواد التخدير الاستنشاقية كأدوية لعلاج التخدير الأحادي فحسب، بل تُستخدم أيضًا كمكونات للتخدير العام المتوازن. كانت فكرة استخدام جرعات صغيرة من الأدوية، التي تُعزز بعضها البعض وتُعطي تأثيرًا سريريًا مثاليًا، ثوريةً في عصر التخدير الأحادي. في الواقع، في ذلك الوقت، طُبِّق مبدأ التخدير الحديث متعدد المكونات. وقد حلّ التخدير المتوازن المشكلة الرئيسية في تلك الفترة، وهي الجرعة الزائدة من مادة مخدرة بسبب نقص أجهزة التبخير الدقيقة.

تم استخدام أكسيد النيتروجين كمخدر رئيسي، كما وفرت الباربيتورات والسكوبولامين التخدير، كما عملت البلادونا والأفيونيات على تثبيط النشاط الانعكاسي، وتسببت المواد الأفيونية في تسكين الألم.

اليوم، يُستخدم التخدير المتوازن، إلى جانب أكسيد النيتروجين أو الزينون أو غيرهما من أدوية التخدير الحديثة عن طريق الاستنشاق، وقد استُبدلت البنزوديازيبينات بالباربيتورات والسكوبولامين، وحلت محل المسكنات القديمة مسكنات حديثة (فنتانيل، سوفنتانيل، ريميفنتانيل)، وظهرت مرخيات عضلية جديدة ذات تأثير ضئيل على الأعضاء الحيوية. وبدأ تثبيط النمو العصبي الخضري باستخدام مضادات الذهان والكلونيدين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التخدير الاستنشاقي: مكانه في العلاج

لقد ولّى عصر التخدير الأحادي باستخدام أحد أنواع التخدير الاستنشاقي، مع أن هذه التقنية لا تزال تُستخدم في طب الأطفال وفي الجراحات الصغيرة للبالغين. هيمن التخدير العام متعدد المكونات على ممارسة التخدير منذ ستينيات القرن الماضي. يقتصر دور التخدير الاستنشاقي على تحقيق المكون الأول والحفاظ عليه - وهو إيقاف الوعي والحفاظ على الحالة المخدرة أثناء الجراحة. يجب أن يتوافق عمق التخدير مع 1.3 MAC للدواء المختار، مع مراعاة جميع المواد المساعدة الأخرى التي تؤثر على MAC. يجب على طبيب التخدير أن يضع في اعتباره أن المكون الاستنشاقي له تأثير يعتمد على الجرعة على المكونات الأخرى للتخدير العام، مثل تسكين الألم، واسترخاء العضلات، وتثبيط العصب الخضري، إلخ.

مقدمة في التخدير

يمكن القول إن مسألة إحداث التخدير اليوم قد حُسمت لصالح التخدير الوريدي، مع الانتقال لاحقًا إلى التخدير الاستنشاقي للحفاظ على التخدير. ويرتكز هذا القرار، بطبيعة الحال، على راحة المريض وسرعة إحداث التخدير. ومع ذلك، يجب الأخذ في الاعتبار أنه في مرحلة الانتقال من إحداث التخدير إلى فترة الحفاظ على التخدير، هناك العديد من المخاطر المرتبطة بعدم كفاية التخدير، ونتيجة لذلك، رد فعل الجسم تجاه أنبوب القصبة الهوائية أو شق الجلد. يُلاحظ هذا غالبًا عندما يستخدم طبيب التخدير الباربيتورات قصيرة المفعول أو المنومات عديمة الخصائص المسكنة لإحداث التخدير، ولا يتوفر لديه الوقت الكافي لإشباع الجسم بمخدر استنشاقي أو مسكن قوي (الفنتانيل). يمكن أن يكون رد الفعل المفرط للدورة الدموية المصاحب لهذه الحالة خطيرًا للغاية لدى المرضى المسنين. يؤدي إعطاء مرخيات العضلات بشكل أولي إلى إخفاء رد فعل المريض العنيف. ومع ذلك، تُظهر أجهزة المراقبة "عاصفة نباتية" في الجهاز القلبي الوعائي. خلال هذه الفترة، غالبًا ما يستيقظ المرضى مع كل العواقب السلبية لهذه الحالة، خاصةً إذا كانت العملية قد بدأت بالفعل.

هناك عدة خيارات لمنع تنشيط الوعي والوصول إلى فترة الصيانة بسلاسة. يتمثل هذا في تشبع الجسم بمخدر الاستنشاق في الوقت المناسب، مما يسمح بتحقيق تركيز المخدر الموضعي (MAC) أو مستوى أعلى من EDC5 بنهاية مفعول المادة الوريدية التمهيدية. ومن الخيارات الأخرى مزيج من مخدرات الاستنشاق (أكسيد ثنائي النيتروجين + إيزوفلوران، سيفوفلوران، أو زينون).

يُلاحظ تأثير جيد عند استخدام مزيج من البنزوديازيبينات مع الكيتامين، وأكسيد ثنائي النيتروجين مع الكيتامين. وتزداد ثقة طبيب التخدير عند إعطاء الفنتانيل ومرخيات العضلات. وتُستخدم الطرق المركبة على نطاق واسع، عند دمج عوامل الاستنشاق مع الحقن الوريدي. وأخيرًا، يسمح استخدام مخدري الاستنشاق القويين، سيفوفلوران وديسفلوران، ذوي قابلية الذوبان المنخفضة في الدم، بالوصول السريع إلى تركيزات مخدرة حتى قبل توقف مفعول مخدر التحريض.

آلية العمل والتأثيرات الدوائية

على الرغم من مرور حوالي 150 عامًا على أول تخدير بالأثير، إلا أن آليات التأثير المخدر لمخدرات الاستنشاق ليست واضحة تمامًا. فالنظريات القائمة (التخثر، الشحميات، التوتر السطحي، الامتزاز)، التي طُرحت في أواخر القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين، لم تكشف عن الآلية المعقدة للتخدير العام. وبالمثل، لم تُجب نظرية بلورات الماء الدقيقة التي وضعها ل. بولينج، الحائز على جائزة نوبل مرتين، على جميع الأسئلة. ووفقًا لهذا الأخير، يُفسر تطور الحالة المخدرة بخاصية التخدير العام في تكوين بلورات مميزة في الطور المائي للأنسجة، مما يُعيق حركة الكاتيونات عبر غشاء الخلية، وبالتالي يُعيق عملية إزالة الاستقطاب وتكوين جهد الفعل. في السنوات اللاحقة، ظهرت دراسات أظهرت أن ليس كل مخدرات التخدير لها خاصية تكوين بلورات، وأن تلك التي تمتلكها تُشكل بلورات بتركيزات تفوق التركيزات السريرية. في عام ١٩٠٦، اقترح عالم وظائف الأعضاء الإنجليزي سي. شيرينجتون أن التخدير العام يُمارس تأثيره النوعي بشكل رئيسي عبر المشابك العصبية، مُثبِّطًا انتقال الإثارة المشبكية. إلا أن آلية تثبيط الاستثارة العصبية وتثبيط انتقال الإثارة المشبكية تحت تأثير التخدير لم تُوضَّح بالكامل. ووفقًا لبعض العلماء، تُشكِّل جزيئات التخدير نوعًا من العباءة على غشاء الخلية العصبية، مما يُعيق مرور الأيونات عبره، وبالتالي يمنع عملية إزالة استقطاب الغشاء. ووفقًا لباحثين آخرين، تُغيِّر مواد التخدير وظائف "قنوات" الكاتيون في أغشية الخلايا. ومن الواضح أن لأنواع التخدير المختلفة تأثيرات مختلفة على الروابط الوظيفية الرئيسية للمشابك العصبية. فبعضها يُثبِّط انتقال الإثارة بشكل رئيسي على مستوى نهايات الألياف العصبية، بينما يُخفِّض البعض الآخر حساسية مستقبلات الغشاء للوسيط أو يُثبِّط تكوينه. يمكن تأكيد التأثير السائد للتخدير العام في منطقة التماس بين الخلايا العصبية من خلال نظام مضاد للألم في الجسم، والذي هو في المعنى الحديث عبارة عن مجموعة من الآليات التي تنظم حساسية الألم ولها تأثير مثبط على النبضات الألمية بشكل عام.

سمح لنا مفهوم التغيرات في القابلية الفسيولوجية للخلايا العصبية، وخاصةً المشابك العصبية، تحت تأثير المواد المخدرة، بالاقتراب من فهم أنه في أي لحظة من التخدير العام، تكون درجة تثبيط وظائف أجزاء مختلفة من الدماغ مختلفة. وقد تأكد هذا الفهم من خلال حقيقة أن وظيفة التكوين الشبكي، إلى جانب القشرة المخية، كانت الأكثر تأثرًا بالتأثير المثبط للمواد المخدرة، وهو ما كان الشرط الأساسي لتطوير "نظرية التخدير الشبكي". وقد تأكدت هذه النظرية من خلال بيانات تفيد بأن تدمير مناطق معينة من التكوين الشبكي يُسبب حالة قريبة من النوم أو التخدير الناجم عن المخدرات. واليوم، برزت فكرة مفادها أن تأثير التخدير العام هو نتيجة تثبيط العمليات المنعكسة على مستوى المادة الشبكية في الدماغ. في هذه الحالة، يُزال تأثيرها التنشيطي التصاعدي، مما يؤدي إلى نزع العصبونات عن الأجزاء العليا من الجهاز العصبي المركزي. وعلى الرغم من شعبية "النظرية الشبكية للتخدير"، إلا أنه لا يمكن اعتبارها عالمية.

لا بد من الاعتراف بأن الكثير قد بُذل في هذا المجال. ومع ذلك، لا تزال هناك أسئلة بلا إجابات موثوقة.

الحد الأدنى للتركيز السنخي

طُرح مصطلح "التركيز السنخي الأدنى" (MAC) عام ١٩٦٥ من قِبل إيجر وآخرين كمعيار لفعالية (قوة، قدرة) مواد التخدير. هذا هو الحد الأدنى للتركيز السنخي الأدنى لمخدرات الاستنشاق، الذي يمنع النشاط الحركي لدى ٥٠٪ من الأشخاص الذين يتلقون مُحفِّزًا للألم. لا يُعد الحد الأدنى للتركيز السنخي الأدنى لكل مُخدِّر قيمة ثابتة، وقد يختلف تبعًا لعمر المريض، ودرجة حرارة الجو، وتفاعله مع أدوية أخرى، ووجود الكحول، وما إلى ذلك.

على سبيل المثال، يُقلل استخدام المسكنات والمهدئات المخدرة من تركيز الميثيلين ميثيلين (MAC). نظريًا، يُمكن مقارنة تركيز الميثيلين ميثيلين (MAC) بمتوسط الجرعة الفعالة (ED50)، تمامًا كما يُعادل تركيز الميثيلين ميثيلين (ED95) (غياب الحركة استجابةً لمُحفِّز الألم لدى 95% من المرضى) 1.3 من تركيز الميثيلين ميثيلين (MAC).

الحد الأدنى للتركيز السنخي لمخدر الاستنشاق

• أكسيد النيتروجين - 105
• زينون - 71
• هابوتان - 0.75
• إنفلوران - 1.7
• إيزوفلوران - 1.2
• سيفوفلوران - 2
• ديسفلوران - 6

لتحقيق MAC = 1، هناك حاجة إلى ظروف الضغط العالي.

إضافة 70% من أكسيد ثنائي النيتروجين، أو أكسيد النيتروز (N20)، إلى الإنفلوران تُخفِّض تركيز المحلول الملحي (MAC) لهذا الأخير من 1.7 إلى 0.6، وللهالوثان من 0.77 إلى 0.29، وللأيزوفلوران من 1.15 إلى 0.50، وللسيفوفلوران من 1.71 إلى 0.66، وللديسفلوران من 6 إلى 2.83. بالإضافة إلى الأسباب المذكورة أعلاه، ينخفض تركيز المحلول الملحي (MAC) بسبب الحماض الأيضي، ونقص الأكسجين، وانخفاض ضغط الدم، ومُنشِّطات ألفا-2، وانخفاض حرارة الجسم، ونقص صوديوم الدم، ونقص الأسمولية، والحمل، والكحول، والكيتامين، والأفيونيات، ومرخيات العضلات، والباربيتورات، والبنزوديازيبينات، وفقر الدم، وغيرها.

العوامل التالية لا تؤثر على MAC: مدة التخدير، نقص وارتفاع ثاني أكسيد الكربون في الدم ضمن نطاق PaCO2 = 21-95 مم زئبق، القلاء الأيضي، فرط الأكسجين، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فرط بوتاسيوم الدم، فرط الأسمولية، بروبرانولول، إيزوبروتيرينول، نالوكسون، أمينوفيلين، إلخ.

التأثير على الجهاز العصبي المركزي

تسبب مواد التخدير الاستنشاقية تغييرات كبيرة جدًا على مستوى الجهاز العصبي المركزي: فقدان الوعي، واضطرابات فيزيولوجية كهربائية، وتغيرات في ديناميكا الدم الدماغية (تدفق الدم الدماغي، واستهلاك الأكسجين من قبل الدماغ، وضغط السائل النخاعي، وما إلى ذلك).

عند استنشاق التخدير الاستنشاقي، تتعطل العلاقة بين تدفق الدم الدماغي واستهلاك الأكسجين الدماغي مع زيادة الجرعات. من المهم مراعاة أن هذا التأثير يُلاحظ عند سلامة التنظيم الذاتي للأوعية الدموية الدماغية مع الحفاظ على ضغط دم طبيعي داخل الجمجمة (50-150 ملم زئبق). يؤدي توسع الأوعية الدموية الدماغية، وما يصاحبه من زيادة في تدفق الدم الدماغي، إلى انخفاض استهلاك الأكسجين الدماغي. يتناقص هذا التأثير أو يختفي مع انخفاض ضغط الدم.

كل مخدر استنشاقي قوي يُقلل من استقلاب أنسجة المخ، ويُسبب توسع الأوعية الدموية الدماغية، ويزيد ضغط السائل النخاعي وحجم الدم الدماغي. يزيد أكسيد النيتروجين تدفق الدم الدماغي العام والإقليمي بشكل معتدل، فلا يُلاحظ ارتفاع ملحوظ في الضغط داخل الجمجمة. كما أن الزينون لا يزيد الضغط داخل الجمجمة، ولكنه يُضاعف تقريبًا سرعة تدفق الدم الدماغي مقارنةً بأكسيد النيتروجين بنسبة 70%. وتعود المؤشرات السابقة إلى حالتها الطبيعية فور توقف إمداد الغاز.

في حالة اليقظة، يرتبط تدفق الدم الدماغي ارتباطًا واضحًا باستهلاك الدماغ للأكسجين. مع انخفاض الاستهلاك، ينخفض تدفق الدم الدماغي أيضًا. يحافظ الأيزوفلوران على هذا الارتباط بشكل أفضل من غيره من أدوية التخدير. تميل الزيادة في تدفق الدم الدماغي الناتج عن أدوية التخدير إلى العودة تدريجيًا إلى مستواها الأولي. وبشكل خاص، بعد التخدير التحريضي باستخدام الهالوثان، يعود تدفق الدم الدماغي إلى طبيعته في غضون ساعتين.

للمخدرات الاستنشاقية تأثير كبير على حجم السائل النخاعي، حيث تؤثر على إنتاجه وإعادة امتصاصه. لذا، بينما يزيد الإنفلوران من إنتاج السائل النخاعي، لا يؤثر الأيزوفلوران عمليًا على إنتاجه أو إعادة امتصاصه. يُقلل الهالوثان من معدل إنتاج السائل النخاعي، ولكنه يزيد من مقاومة إعادة الامتصاص. في حالة نقص ثاني أكسيد الكربون المعتدل، يكون الأيزوفلوران أقل عرضة للتسبب في زيادة خطيرة في ضغط النخاع الشوكي مقارنةً بالهالوثان والإنفلوران.

للمخدرات الاستنشاقية تأثير كبير على مخطط كهربية الدماغ (EEG). فمع زيادة تركيز المخدر، ينخفض تردد الموجات الكهربائية الحيوية ويزداد جهدها. وعند تركيزات عالية جدًا من المخدر، يمكن ملاحظة مناطق صمت كهربائي. أما الزينون، مثل غيره من المخدرات، فيسبب بتركيز 70-75% تثبيطًا لنشاط ألفا وبيتا، ويقلل من تردد تذبذبات مخطط كهربية الدماغ إلى 8-10 هرتز. ويؤدي استنشاق زينون بتركيز 33% لمدة 5 دقائق لتشخيص حالة تدفق الدم الدماغي إلى عدد من الاضطرابات العصبية: النشوة، والدوار، وحبس النفس، والغثيان، والخدر، والتنميل، وثقل الرأس. ويكون الانخفاض في سعة موجات ألفا وبيتا الملحوظ في هذا الوقت مؤقتًا، ويعود مخطط كهربية الدماغ إلى طبيعته بعد توقف إمداد الزينون. ووفقًا لـ NE Burov وآخرون. (2000)، لم تُلاحظ أي آثار سلبية للزينون على بنى الدماغ أو عملية الأيض. بخلاف مُخدِّرات الاستنشاق الأخرى، يُمكن أن يُسبب الإنفلوران نشاطًا موجيًا حادًا متكررًا عالي السعة. يُمكن تحييد هذا النشاط بتقليل جرعة الإنفلوران أو زيادة تركيز ثاني أكسيد الكربون في الدم (PaCOa).

التأثير على الجهاز القلبي الوعائي

جميع أدوية التخدير الاستنشاقية القوية تُثبط الجهاز القلبي الوعائي، إلا أن تأثيراتها الديناميكية الدموية تختلف. يتمثل المظهر السريري لاكتئاب الجهاز القلبي الوعائي في انخفاض ضغط الدم. وتحديدًا، مع الهالوثان، يُعزى هذا التأثير بشكل رئيسي إلى انخفاض انقباض عضلة القلب وتواتر انقباضاتها مع انخفاض طفيف في المقاومة الوعائية الكلية. يُسبب كل من الإنفلوران تثبيط انقباض عضلة القلب ويقلل المقاومة الطرفية الكلية. بخلاف الهالوثان والإنفلوران، يُعزى تأثير الأيزوفلوران والديسفلوران بشكل رئيسي إلى انخفاض المقاومة الوعائية، ويعتمد على الجرعة. مع زيادة تركيز أدوية التخدير إلى 2 MAC، يمكن أن ينخفض ضغط الدم بنسبة 50%.

يتميز الهالوثان بتأثير كرونوتروبي سلبي، في حين أن الإنفلوران غالبًا ما يسبب عدم انتظام ضربات القلب.

أظهرت بيانات الدراسات التجريبية التي أجراها سكوفستر وآخرون عام ١٩٧٧ أن الأيزوفلوران يُثبط وظائف العصب المبهم والجهاز العصبي الودي، ولكن نظرًا لتثبيط هياكل العصب المبهم بدرجة أكبر، يُلاحظ ارتفاع في معدل ضربات القلب. تجدر الإشارة إلى أن التأثير الكرونوتروبي الإيجابي يُلاحظ غالبًا لدى الشباب، بينما تقل شدته لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن ٤٠ عامًا.

يتم تقليل الناتج القلبي بشكل أساسي عن طريق انخفاض حجم السكتة الدماغية مع الهالوثان والانفلوران وبدرجة أقل مع الأيزوفلوران.

يؤثر الهالوثان بشكل طفيف على نظم القلب، بينما يُسبب الديسفلوران تسرع القلب الأكثر وضوحًا. وبما أن ضغط الدم والنتاج القلبي ينخفضان أو يبقيان ثابتين، فإن عمل القلب واستهلاك عضلة القلب للأكسجين ينخفضان بنسبة 10-15%.

لأكسيد ثنائي النيتروجين تأثيرات متفاوتة على ديناميكا الدم. لدى مرضى القلب، يُسبب أكسيد ثنائي النيتروجين، وخاصةً عند استخدامه مع المسكنات الأفيونية، انخفاضًا في ضغط الدم وانخفاضًا في النتاج القلبي. لا يحدث هذا لدى الشباب ذوي الجهاز القلبي الوعائي السليم، حيث يُعادل تنشيط الجهاز السمبثاوي الكظري التأثير المُثبط لأكسيد ثنائي النيتروجين على عضلة القلب.

يتفاوت تأثير أكسيد ثنائي النيتروجين على الدورة الدموية الرئوية أيضًا. ففي المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، قد تزيد إضافة أكسيد ثنائي النيتروجين من هذا الضغط. ومن الجدير بالذكر أن انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الرئوية باستخدام الأيزوفلوران أقل من انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الجهازية. ويؤثر سيفوفلوران على ديناميكا الدم بدرجة أقل من الأيزوفلوران والديسفلوران. ووفقًا للأبحاث، فإن للزينون تأثيرًا إيجابيًا على الجهاز القلبي الوعائي. وقد لوحظ ميل إلى بطء القلب وارتفاع طفيف في ضغط الدم.

للمخدرات تأثير مباشر على الدورة الدموية الكبدية ومقاومة الأوعية الدموية في الكبد. على وجه الخصوص، بينما يُسبب الأيزوفلوران توسعًا في الأوعية الدموية الكبدية، لا يُسبب الهالوثان ذلك. كلاهما يُقلل من إجمالي تدفق الدم الكبدي، ولكن الطلب على الأكسجين يكون أقل مع التخدير بالأيزوفلوران.

يؤدي إضافة أكسيد النيتروجين إلى الهالوثان إلى تقليل تدفق الدم الحشوي بشكل أكبر، وقد يمنع الأيزوفلوران انقباض الأوعية الدموية الكلوية والحشوية المرتبط بتحفيز الأعصاب الجسدية أو الحشوية.

التأثير على نظم القلب

قد يُلاحظ اضطراب نظم القلب لدى أكثر من 60% من المرضى الخاضعين للتخدير الاستنشاقي والجراحة. يُعدّ كلٌّ من الإنفلوران، والإيزوفلوران، والديسفلوران، والسيفوفلوران، وأكسيد ثنائي النيتروجين، والزينون أقلّ عرضة للتسبب في اضطرابات نظم القلب مقارنةً بالهالوثان. كما أن اضطراب نظم القلب المرتبط بفرط الأدرينالين يكون أكثر وضوحًا لدى البالغين الخاضعين للتخدير بالهالوثان مقارنةً بالأطفال. ويُسهم فرط كاربين الدم في حدوث اضطراب نظم القلب.

غالبًا ما يُلاحظ إيقاع العقدة الأذينية البطينية أثناء استنشاق جميع أنواع التخدير تقريبًا، ربما باستثناء الزينون. ويتجلى هذا بشكل خاص أثناء التخدير باستخدام الإنفلوران وأكسيد النيتروجين.

يوفر التنظيم الذاتي للشريان التاجي توازنًا بين تدفق الدم التاجي وحاجة عضلة القلب للأكسجين. في مرضى داء القلب الإقفاري (IHD)، لا ينخفض تدفق الدم التاجي تحت تأثير التخدير بالإيزوفلوران، على الرغم من انخفاض ضغط الدم الجهازي. إذا تسبب الإيزوفلوران في انخفاض ضغط الدم، ففي حالة وجود تضيق تجريبي في الشريان التاجي لدى الكلاب، يحدث نقص تروية قلبية حاد. إذا أمكن الوقاية من انخفاض ضغط الدم، فإن الإيزوفلوران لا يسبب متلازمة ستيل.

وفي الوقت نفسه، يمكن لأكسيد النيتروجين المضاف إلى مخدر الاستنشاق القوي أن يعطل توزيع تدفق الدم التاجي.

لا يتغير تدفق الدم الكلوي تحت تأثير التخدير العام عن طريق الاستنشاق. ويسهل ذلك التنظيم الذاتي، الذي يقلل من المقاومة الطرفية الكلية للأوعية الكلوية عند انخفاض ضغط الدم الجهازي. وينخفض معدل الترشيح الكبيبي نتيجةً لانخفاض ضغط الدم، وبالتالي ينخفض إنتاج البول. وعند استعادة ضغط الدم، يعود كل شيء إلى مستواه الأصلي.

التأثير على الجهاز التنفسي

جميع أدوية التخدير الاستنشاقية لها تأثير مثبط على التنفس. مع زيادة الجرعة، يصبح التنفس سطحيًا ومتكررًا، وينخفض حجم الاستنشاق، ويرتفع ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم. ومع ذلك، لا تزيد جميع أدوية التخدير من معدل التنفس. لذلك، لا يمكن للأيزوفلوران زيادة معدل التنفس إلا في وجود أكسيد ثنائي النيتروجين. كما يُبطئ الزينون التنفس. عند الوصول إلى تركيز 70-80%، يتباطأ التنفس إلى 12-14 مرة في الدقيقة. يجب مراعاة أن الزينون هو أثقل غاز من بين جميع أدوية التخدير الاستنشاقية، ويبلغ معامل كثافته 5.86 غ/ل. في هذا الصدد، لا يُنصح بإضافة مسكنات الألم المخدرة أثناء تخدير الزينون، عندما يتنفس المريض بشكل مستقل. وفقًا لتوسيويتش وآخرون، 1977، تبلغ كفاءة التنفس 40% بواسطة العضلات الوربية و60% بواسطة الحجاب الحاجز. للمخدرات الاستنشاقية تأثير مُثبط يعتمد على الجرعة على العضلات المذكورة، ويزداد هذا التأثير بشكل ملحوظ عند دمجه مع المسكنات المخدرة أو الأدوية ذات التأثير المُرخي للعضلات المركزية. مع التخدير الاستنشاقي، وخاصةً عندما يكون تركيز المخدر مرتفعًا بما يكفي، قد يحدث انقطاع النفس. علاوة على ذلك، يختلف الفرق بين تركيز المخدر الرئيسي والجرعة المُسببة لانقطاع النفس بين أنواع المخدرات. أصغرها هو الفرق في الإينفلوران. للمخدرات الاستنشاقية تأثير أحادي الاتجاه على توتر المسالك الهوائية - فهي تُقلل من مقاومة المسالك الهوائية بسبب توسع القصبات. يُعبر عن هذا التأثير بدرجة أكبر في الهالوثان منه في الأيزوفلوران والإينفلوران والسيفوفلوران. لذلك، يُمكن الاستنتاج أن جميع أنواع المخدرات الاستنشاقية فعالة لدى مرضى الربو القصبي. ومع ذلك، لا يعود تأثيرها إلى منع إطلاق الهيستامين، بل إلى منع تأثيره المضيق للقصبات الهوائية. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن أدوية التخدير الاستنشاقية تُثبط نشاط الغشاء المخاطي الهدبي إلى حد ما، مما يُهيئ، إلى جانب عوامل سلبية أخرى، مثل وجود أنبوب رغامي واستنشاق غازات جافة، ظروفًا مناسبة لتطور مضاعفات القصبة الهوائية بعد الجراحة.

التأثير على وظائف الكبد

نظرًا لارتفاع استقلاب الهالوثان نسبيًا (15-20%) في الكبد، فقد كان هناك اعتقادٌ دائمًا بإمكانية تأثيره السام على الكبد. ورغم وصف حالاتٍ معزولة من تلف الكبد في الأدبيات، إلا أن هذا الخطر كان قائمًا. لذلك، كان الهدف الرئيسي لتخليق مُخدِّرات الاستنشاق اللاحقة هو تقليل الاستقلاب الكبدي لمُخدِّرات الاستنشاق الجديدة المحتوية على الهالوجين، وتقليل التأثيرات السامة للكبد والكلى إلى أدنى حد. وإذا كانت نسبة استقلاب ميثوكسي فلوران 40-50%، والهالوثان 15-20%، فإن نسبة استقلاب سيفوفلوران هي 3%، وإنفلوران 2%، وإيزوفلوران 0.2%، وديسفلوران 0.02%. تشير البيانات المعروضة إلى أن الديسفلوران ليس له تأثير سام على الكبد، بينما من الممكن نظريًا فقط أن يكون تأثيره على الأيزوفلوران، بينما تأثيره على الإنفلوران والسيفوفلوران منخفض للغاية. من بين مليون حالة تخدير بالسيفوفلوران أُجريت في اليابان، سُجِّلت حالتان فقط من إصابات الكبد.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التأثير على الدم

تؤثر مواد التخدير الاستنشاقية على تكوين الدم، والعناصر الخلوية، والتخثر. وعلى وجه الخصوص، تُعرف آثار أكسيد النيتروجين المسخية والمثبطة لنخاع العظم. يُسبب التعرض طويل الأمد لأكسيد النيتروجين فقر الدم نتيجةً لتثبيط إنزيم ميثيونين سينثيتاز، الذي يشارك في استقلاب فيتامين ب12. وقد رُصدت تغيرات ضخمة في نخاع العظم حتى بعد 105 دقائق من استنشاق التركيزات السريرية لأكسيد النيتروجين لدى مرضى في حالات خطيرة.

هناك دلائل على أن التخدير الاستنشاقي يؤثر على الصفائح الدموية، وبالتالي يُعزز النزيف إما عن طريق التأثير على العضلات الملساء الوعائية أو عن طريق التأثير على وظيفة الصفائح الدموية. وهناك أدلة على أن الهالوثان يُقلل من قدرتها على التكتل. وقد لوحظت زيادة معتدلة في النزيف مع التخدير بالهالوثان. ولم تحدث هذه الظاهرة مع استنشاق الأيزوفلوران والإنفلوران.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التأثير على الجهاز العصبي العضلي

من المعروف منذ زمن طويل أن مخدرات الاستنشاق تُعزز تأثير مُرخيات العضلات، على الرغم من أن آلية هذا التأثير غير واضحة. وعلى وجه الخصوص، وُجد أن الأيزوفلوران يُعزز تأثير حصار السكسينيل كولين بدرجة أكبر من الهالوثان. وفي الوقت نفسه، لوحظ أن مخدرات الاستنشاق تُعزز تأثير مُرخيات العضلات غير المُزيلة للاستقطاب بدرجة أكبر. ويُلاحظ اختلاف مُعين بين تأثيرات مخدرات الاستنشاق. فعلى سبيل المثال، يُعزز كلٌ من الأيزوفلوران والإنفلوران تأثير الحصار العصبي العضلي لفترة أطول من الهالوثان والسيفوفلوران.

التأثير على الجهاز الصماء

أثناء التخدير، ترتفع مستويات الجلوكوز إما بسبب انخفاض إفراز الأنسولين أو بسبب انخفاض قدرة الأنسجة الطرفية على استخدام الجلوكوز.

من بين جميع مخدرات الاستنشاق، يحافظ سيفوفلوران على تركيز الجلوكوز عند المستوى الأولي، ولذلك يوصى باستخدام سيفوفلوران في المرضى الذين يعانون من مرض السكري.

لم تُؤكَّد فرضية أن التخدير الاستنشاقي والأفيونيات تُسبِّب إفراز هرمون مُضاد لإدرار البول بأساليب بحثية أكثر دقة. وقد وُجِد أن إطلاقًا كبيرًا للهرمون المُضاد لإدرار البول يُعدُّ جزءًا من الاستجابة للإجهاد الناتج عن التحفيز الجراحي. كما أن تأثير التخدير الاستنشاقي ضئيل على مستوى الرينين والسيروتونين. في الوقت نفسه، وُجِد أن الهالوثان يُخفِّض مستوى هرمون التستوستيرون في الدم بشكل ملحوظ.

وقد لوحظ أن مخدر الاستنشاق أثناء التحريض له تأثير أكبر على إطلاق الهرمونات (هرمون قشر الكظر، الكورتيزول، الكاتيكولامينات) من الأدوية المستخدمة في التخدير الوريدي.

يزيد الهالوثان مستويات الكاتيكولامينات بدرجة أكبر من الإنفلوران. ولأن الهالوثان يزيد من حساسية القلب للأدرينالين ويعزز عدم انتظام ضربات القلب، فإن استخدام الإنفلوران والإيزوفلوران والسيفوفلوران يُعدّ أكثر استطبابًا لإزالة ورم القواتم.

التأثير على الرحم والجنين

تُسبب أدوية التخدير الاستنشاقية استرخاءً لعضلة الرحم، مما يزيد من فقدان الدم في الفترة المحيطة بالولادة. بالمقارنة مع تخدير أكسيد النيتروجين مع المواد الأفيونية، يكون فقدان الدم بعد التخدير بالهالوثان والإينفلوران والإيزوفلوران أعلى بكثير. ومع ذلك، فإن استخدام جرعات صغيرة من 0.5% هالوثان، و1% إنفلوران، و0.75% إيزوفلوران، كعلاج إضافي للتخدير بأكسيد النيتروجين والأكسجين، يمنع الاستيقاظ على طاولة العمليات، ولكنه لا يؤثر بشكل كبير على فقدان الدم.

تعبر مواد التخدير الاستنشاقية المشيمة وتؤثر على الجنين. على وجه الخصوص، يُسبب تركيز 1 MAC من الهالوثان انخفاض ضغط الدم لدى الجنين حتى مع انخفاض طفيف في ضغط الدم لدى الأم وتسارع دقات القلب. ومع ذلك، يصاحب هذا الانخفاض انخفاض في المقاومة الطرفية، ونتيجة لذلك، يبقى تدفق الدم الطرفي عند مستوى كافٍ. مع ذلك، يُعدّ الأيزوفلوران أكثر أمانًا للجنين.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الحركية الدوائية

يُعزز التوصيل المباشر لمخدر غازي أو بخاري إلى رئتي المريض انتشاره السريع من الحويصلات الرئوية إلى الدم الشرياني وتوزيعه في جميع أنحاء الأعضاء الحيوية، مما يُنتج تركيزًا مُعينًا منه فيها. تعتمد شدة التأثير في النهاية على تحقيق تركيز علاجي لمخدر الاستنشاق في الدماغ. ولأن الدماغ عضو مُروَّى جيدًا بشكل استثنائي، فإن الضغط الجزئي لمخدر الاستنشاق في الدم والدماغ يتعادل بسرعة نسبية. يُعد تبادل مخدر الاستنشاق عبر الغشاء السنخي فعالًا للغاية، لذا فإن الضغط الجزئي لمخدر الاستنشاق في الدم الذي يدور عبر الدورة الدموية الرئوية قريب جدًا من الضغط الموجود في الغاز السنخي. وبالتالي، فإن الضغط الجزئي لمخدر الاستنشاق في أنسجة الدماغ لا يختلف كثيرًا عن الضغط الجزئي السنخي لنفس المخدر. السبب الرئيسي لعدم نوم المريض فور بدء الاستنشاق وعدم استيقاظه فور انتهائه هو ذوبان مخدر الاستنشاق في الدم. ويمكن تمثيل اختراق الدواء إلى موقع تأثيره بالمراحل التالية:

• التبخر والدخول إلى مجاري الهواء؛
• عبور الغشاء السنخي والدخول إلى الدم؛
• الانتقال من الدم عبر الغشاء النسيجي إلى خلايا المخ والأعضاء والأنسجة الأخرى.

لا يعتمد معدل دخول المخدر الاستنشاقي من الحويصلات الهوائية إلى الدم على قابلية المخدر للذوبان في الدم فحسب، بل يعتمد أيضًا على تدفق الدم السنخي واختلاف الضغط الجزئي للغاز السنخي والدم الوريدي. قبل الوصول إلى التركيز المخدر، ينتقل المخدر الاستنشاقي بالمسار التالي: الغاز السنخي ← الدم ← الدماغ ← العضلات ← الدهون، أي من الأعضاء والأنسجة جيدة التوعية إلى الأنسجة ضعيفة التوعية.

كلما ارتفعت نسبة الدم إلى الغازات، زادت ذائبية مخدر الاستنشاق (الجدول 2.2). وبشكلٍ خاص، من الواضح أنه إذا كانت نسبة ذائبية الهالوثان في الدم إلى الغازات 2.54، ونسبة الديسفلوران 0.42، فإن معدل بدء التخدير للديسفلوران أعلى بست مرات من معدل الهالوثان. وإذا قارنا الأخير بالميثوكسيفلوران، الذي تبلغ نسبة دمه إلى الغازات 12، يتضح سبب عدم ملاءمة ميثوكسيفلوران لتحفيز التخدير.

كمية المخدر التي تخضع لعملية أيض الكبد أقل بكثير من تلك التي تُخرج عبر الرئتين. تتراوح نسبة الميثوكسيفلوران المُستقلب بين 40% و50%، والهالوثان بين 15% و20%، والسيفوفلوران بين 3% و2%، والإينفلوران بين 0.2% و0.02%. انتشار المخدر عبر الجلد ضئيل.

عند إيقاف إمداد المخدر، يبدأ التخلص منه وفقًا لمبدأ عكسي للتحريض. كلما انخفض معامل ذوبان المخدر في الدم والأنسجة، زادت سرعة الاستيقاظ. يُسهّل تدفق الأكسجين العالي، وبالتالي التهوية السنخية العالية، التخلص السريع من المخدر. يحدث التخلص من أكسيد النيتروجين والزينون بسرعة كبيرة، مما قد يؤدي إلى نقص أكسجة انتشاري. يمكن تجنب هذا الأخير باستنشاق أكسجين 100% لمدة 8-10 دقائق مع التحكم في نسبة المخدر في الهواء المنفوخ. بالطبع، تعتمد سرعة الاستيقاظ على مدة استخدام المخدر.

فترة الانسحاب

في علم التخدير الحديث، يُمكن التنبؤ بالتعافي من التخدير بسهولة إذا كان لدى طبيب التخدير معرفة كافية بالخصائص الدوائية السريرية للأدوية المُستخدمة. يعتمد معدل التعافي على عدة عوامل: جرعة الدواء، وحركيته الدوائية، وعمر المريض، ومدة التخدير، وفقدان الدم، وكمية المحاليل الأونكوتية والتناضحية المنقولة، ودرجة حرارة المريض والمحيط، وغيرها. وبشكل خاص، يكون الفرق في معدل التعافي عند استخدام الديسفلوران والسيفوفلوران أسرع بمرتين منه عند استخدام الأيزوفلوران والهالوثان. كما تتميز هذه الأدوية الأخيرة بميزة على الأثير والميثوكسيفلوران. ومع ذلك، فإن أكثر أنواع التخدير الاستنشاقي قابلية للتحكم، يكون مفعولها أطول من بعض أنواع التخدير الوريدي، مثل البروبوفول، ويستيقظ المرضى في غضون 10-20 دقيقة بعد توقف التخدير الاستنشاقي. وبالطبع، يجب مراعاة جميع الأدوية التي أُعطيت أثناء التخدير.

الحفاظ على التخدير

يمكن الحفاظ على التخدير باستخدام مخدر استنشاقي فقط. ومع ذلك، لا يزال العديد من أطباء التخدير يفضلون إضافة مواد مساعدة إلى عامل الاستنشاق، وخاصةً المسكنات، ومرخيات العضلات، وخافضات ضغط الدم، ومقويات القلب، وغيرها. ونظرًا لامتلاكهم في ترسانتهم مخدرات استنشاقية متنوعة الخصائص، يمكن لطبيب التخدير اختيار عامل ذي خصائص مرغوبة، واستخدام ليس فقط خصائصه المخدرة، بل أيضًا، على سبيل المثال، تأثيره الخافض لضغط الدم أو الموسع للقصبات الهوائية. في جراحة المخ والأعصاب، على سبيل المثال، يُفضل استخدام مادة الأيزوفلوران، التي تحافظ على اعتماد عيار الأوعية الدموية الدماغية على ضغط ثاني أكسيد الكربون، وتُقلل استهلاك الدماغ للأكسجين، ولها تأثير إيجابي على ديناميكية السائل النخاعي، حيث تُخفض ضغطه. تجدر الإشارة إلى أنه خلال فترة الحفاظ على التخدير، يُمكن لمخدرات الاستنشاق أن تُطيل تأثير مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب. على وجه الخصوص، عند استخدام التخدير باستخدام الإنفلوران، يكون تأثير فيكورونيوم المُرخي للعضلات أقوى بكثير منه عند استخدام الأيزوفلوران والهالوثان. لذلك، يجب تقليل جرعات مُرخيات العضلات مُسبقًا عند استخدام مُخدر استنشاقي قوي.

موانع الاستعمال

من موانع الاستعمال الشائعة لجميع أنواع التخدير الاستنشاقي عدم وجود وسائل تقنية محددة لتحديد جرعات التخدير المناسبة بدقة (مثل أجهزة قياس الجرعات والمبخرات). ومن موانع الاستعمال النسبية للعديد من أنواع التخدير نقص حجم الدم الشديد، واحتمالية الإصابة بارتفاع الحرارة الخبيث، وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. أما موانع الاستعمال الأخرى، فتعتمد على خصائص التخدير الاستنشاقي والغازي.

يتميز أكسيد النيتروجين والزينون بقدرة انتشار عالية. يحدّ خطر ملء التجاويف المغلقة بالغازات من استخدامها لدى المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر المغلق، والانسداد الهوائي، والانسداد المعوي الحاد، وأثناء عمليات جراحة الأعصاب (استرواح الرأس)، وجراحة طبلة الأذن التجميلية، وغيرها. يزيد انتشار هذه المواد المخدرة في غلاف الأنبوب الرغامي من الضغط فيه، وقد يُسبب نقص تروية الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية. لا يُنصح باستخدام أكسيد النيتروجين في فترة ما بعد التروية وأثناء العمليات لدى المرضى الذين يعانون من عيوب في القلب وضعف في ديناميكا الدم، نظرًا لتأثيره المثبط للقلب لدى هذه الفئة من المرضى.

لا يُنصح باستخدام أكسيد النيتروجين أيضًا لمرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي، لأنه يزيد من مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. كما يُمنع استخدام أكسيد النيتروجين للحوامل لتجنب تأثيره المسبب للتشوهات الخلقية.

من موانع استخدام الزينون هو الحاجة إلى استخدام مخاليط مفرطة الأكسجين (جراحة القلب والرئة).

بالنسبة لجميع أدوية التخدير الأخرى (باستثناء الأيزوفلوران)، تُعدّ الحالات المرتبطة بارتفاع الضغط داخل الجمجمة موانع استخدام. يُعدّ نقص حجم الدم الشديد موانعًا لاستخدام الأيزوفلوران، والسيفوفلوران، والديسفلوران، والإنفلوران نظرًا لتأثيرها الموسّع للأوعية الدموية. كما يُمنع استخدام الهالوثان، والسيفوفلوران، والديسفلوران، والإنفلوران في حال وجود خطر الإصابة بفرط الحرارة الخبيث.

يُسبب الهالوثان تثبيطًا لعضلة القلب، مما يحد من استخدامه لدى مرضى القلب الحاد. لا ينبغي استخدام الهالوثان لدى المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي كبدي غير مُفسَّر.

أمراض الكلى والصرع هي موانع إضافية لاستخدام إنفلوران.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

التحمل والآثار الجانبية

يُثبِّط أكسيد ثنائي النيتروجين، عن طريق أكسدة ذرة الكوبالت في فيتامين ب2 بشكل لا رجعة فيه، نشاط الإنزيمات المعتمدة على فيتامين ب12، مثل إنزيم ميثيونين سينثيتاز، الضروري لتكوين الميالين، وإنزيم ثيميدين سينثيتاز، الضروري لتخليق الحمض النووي. إضافةً إلى ذلك، يُسبِّب التعرّض طويل الأمد لأكسيد ثنائي النيتروجين تثبيطًا لنخاع العظم (فقر الدم الضخم الأرومات)، وحتى عجزًا عصبيًا (اعتلال الأعصاب الطرفية وداء النخاع الشوكي).

بما أن الهالوثان يتأكسد في الكبد لينتج نواتج أيضه الرئيسية، حمض ثلاثي فلورو أسيتيك وبروميد، فمن المحتمل حدوث اختلالات في وظائف الكبد بعد الجراحة. على الرغم من ندرة التهاب الكبد الناتج عن الهالوثان (حالة واحدة لكل 35,000 حالة تخدير بالهالوثان)، إلا أنه ينبغي على طبيب التخدير الانتباه إلى ذلك.

ثبت أن الآليات المناعية تلعب دورًا هامًا في التأثير السام للكبد للهالوثان (فرط الحمضات، طفح جلدي). تحت تأثير حمض ثلاثي فلورو الأسيتيك، تلعب بروتينات الميكروسومات الكبدية دور مستضد مُحفِّز يُطلق رد فعل مناعي ذاتي.

تشمل الآثار الجانبية للإيزوفلوران تحفيزًا متوسطًا لمستقبلات بيتا الأدرينالية، وزيادة تدفق الدم في العضلات الهيكلية، وانخفاض المقاومة الوعائية المحيطية الكلية (TPVR) وضغط الدم (دي إي مورغان وإم إس ميخائيل، ١٩٩٨). كما أن للإيزوفلوران تأثيرًا مثبطًا على التنفس، بدرجة أكبر قليلًا من أدوية التخدير الأخرى التي تُستَنشَق. كما يُقلل الإيزوفلوران من تدفق الدم الكبدي وإدرار البول.

يتحلل سيفوفلوران بواسطة جير الصودا، المستخدم لملء ماص جهاز التخدير والتنفس. يزداد تركيز المنتج النهائي "أ" عند ملامسة سيفوفلوران لجير الصودا الجاف في دائرة مغلقة مع تدفق غاز منخفض. يزداد خطر الإصابة بنخر أنبوبي في الكلى بشكل ملحوظ.

يعتمد التأثير السام لمخدر استنشاقي معين على نسبة استقلاب الدواء: فكلما كانت أعلى، كان الدواء أسوأ وأكثر سمية.

تشمل الآثار الجانبية للإنفلوران تثبيط انقباض عضلة القلب، وانخفاض ضغط الدم واستهلاك الأكسجين، وزيادة معدل ضربات القلب، ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية. بالإضافة إلى ذلك، يُحسِّس الإنفلوران عضلة القلب للكاتيكولامينات، وهو أمر يجب أخذه في الاعتبار، ويجب عدم استخدام الإبينفرين بجرعة 4.5 ميكروغرام/كغ. تشمل الآثار الجانبية الأخرى تثبيط الجهاز التنفسي عند إعطاء جرعة واحدة من الدواء (MAC) - حيث يرتفع ضغط ثاني أكسيد الكربون أثناء التنفس التلقائي إلى 60 ملم زئبق. لا ينبغي استخدام فرط التنفس للتخلص من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة الناتج عن الإنفلوران، خاصةً عند إعطاء تركيز عالٍ من الدواء، إذ قد تحدث نوبة صرعية.

تُلاحظ الآثار الجانبية لتخدير الزينون لدى مدمني الكحول. في الفترة الأولى من التخدير، يُلاحظ نشاط نفسي حركي ملحوظ، والذي يُخفف بتناول المهدئات. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن حدوث متلازمة نقص الأكسجة الانتشاري نتيجةً لسرعة التخلص من الزينون وملء الفراغات السنخية. لمنع هذه الظاهرة، من الضروري تهوية رئتي المريض بالأكسجين لمدة 4-5 دقائق بعد إيقاف تشغيل الزينون.

بالجرعات السريرية، قد يسبب الهالوثان اكتئاب عضلة القلب، وخاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية.

تفاعل

خلال فترة الحفاظ على التخدير، تكون مخدرات الاستنشاق قادرة على إطالة تأثير مرخيات العضلات غير المستقطبة، مما يقلل من استهلاكها بشكل كبير.

نظرًا لضعف خصائصه التخديرية، يُستخدم أكسيد النيتروجين عادةً مع أدوية التخدير الاستنشاقية الأخرى. يسمح هذا المزيج بتقليل تركيز المخدر الثانوي في خليط الجهاز التنفسي. تُعرف تركيبات أكسيد النيتروجين مع الهالوثان، والأيزوفلوران، والأثير، والسيكلوبروبانين على نطاق واسع. لتعزيز التأثير المسكن، يُمزج أكسيد النيتروجين مع الفنتانيل وأدوية التخدير الأخرى. يجب أن يكون طبيب التخدير على دراية بظاهرة أخرى، عندما يُسهّل استخدام تركيز عالٍ من أحد الغازات (مثل أكسيد النيتروجين) زيادة التركيز السنخي لمخدر آخر (مثل الهالوثان). تُسمى هذه الظاهرة تأثير الغاز الثانوي. في هذه الحالة، تزداد التهوية (وخاصةً تدفق الغاز في القصبة الهوائية) وتركيز المخدر على مستوى السنخ.

نظرًا لأن العديد من أطباء التخدير يستخدمون طرقًا مشتركة للتخدير عن طريق الاستنشاق، فمن المهم معرفة التأثيرات الديناميكية الدموية لهذه التركيبات عند دمج الأدوية البخارية مع أكسيد النيتروجين.

على وجه الخصوص، عند إضافة أكسيد ثنائي النيتروجين إلى الهالوثان، ينخفض النتاج القلبي، ونتيجةً لذلك، يُنشَّط الجهاز السمبثاوي الكظري، مما يؤدي إلى زيادة المقاومة الوعائية وارتفاع ضغط الدم. عند إضافة أكسيد ثنائي النيتروجين إلى الإنفلوران، يحدث انخفاض طفيف أو طفيف في ضغط الدم والنتاج القلبي. يؤدي أكسيد ثنائي النيتروجين، عند مستوى تركيز المحلول الملحي (MAC) في أدوية التخدير، إلى ارتفاع طفيف في ضغط الدم، يرتبط بشكل رئيسي بزيادة المقاومة الوعائية الطرفية الكلية.

يزيد أكسيد ثنائي النيتروجين، عند دمجه مع إيزوفلوران، تدفق الدم التاجي بشكل ملحوظ، على خلفية انخفاض كبير في استهلاك الأكسجين. يشير هذا إلى خلل في آلية التنظيم الذاتي لتدفق الدم التاجي. ويلاحظ تأثير مماثل عند إضافة أكسيد ثنائي النيتروجين إلى إنفلوران.

يزيد استخدام الهالوثان مع حاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم من تثبيط عضلة القلب. لذا، يُنصح بتوخي الحذر عند استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO) ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع الهالوثان، نظرًا لتأثيرها على ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب. كما أن استخدام الهالوثان مع الأمينوفيلين يُشكل خطرًا، نظرًا لتأثيره على تطور اضطرابات نظم القلب البطيني الشديدة.

يتفاعل إيزوفلوران جيدًا مع أكسيد ثنائي النيتروجين والمسكنات (الفنتانيل والريميفنتانيل). يتفاعل سيفوفلوران جيدًا مع المسكنات. لا يُسبب حساسية لعضلة القلب لتأثير الكاتيكولامينات المُسبب لاضطراب النظم. عند تفاعله مع جير الصودا (ممتص لثاني أكسيد الكربون)، يتحلل سيفوفلوران ليشكل مُستقلبًا سامًا للكلى (مركب أوليفين-ألفا). يتراكم هذا المركب في درجات حرارة عالية من غازات الجهاز التنفسي (تخدير منخفض التدفق)، ولذلك لا يُنصح باستخدام تدفق غاز جديد أقل من لترين في الدقيقة.

على عكس بعض الأدوية الأخرى، لا يسبب الديسفلوران تحسس عضلة القلب للتأثير المسبب لاضطراب نظم القلب للكاتيكولامينات (يمكن استخدام الأدرينالين حتى 4.5 ميكروجرام/كجم).

يتفاعل الزينون جيدًا أيضًا مع المسكنات، ومرخيات العضلات، ومضادات الذهان، والمهدئات، ومخدرات الاستنشاق. هذه العوامل تُعزز تأثير هذه الأخيرة.