التهاب السحايا بالمكورات الخيطية

يمكن أن يحدث التهاب السحايا ليس فقط بسبب البكتيريا والفيروسات والطلائعيات، بل أيضًا بسبب العدوى الفطرية. يحدث التهاب السحايا بالمكورات الخفية بسبب فطريات الخميرة المغلفة، وهي مُمْرِض انتهازي يصيب البشر. [ 1 ] سُمي هذا المرض بمرض بوس-بوشكي نظرًا لوصفه الأول من قِبل أوتو بوس وأبراهام بوشكي عام 1894. [ 2 ]

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض ICD-10، فإن رمز المرض هو G02.1 (في القسم الخاص بالأمراض الالتهابية في الجهاز العصبي المركزي)، وأيضًا B45.1 في القسم الخاص بالفطريات (أي الأمراض الفطرية).

علم الأوبئة

تحدث ثمانية من كل عشرة حالات من التهاب السحايا الفطري لدى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز.

وفقًا لبيانات نُشرت في مجلة لانسيت للأمراض المعدية في ربيع عام ٢٠١٧، يُسبب هذا الفطر حوالي ٢٢٠ ألف حالة التهاب سحائي فطري سنويًا بين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الإيدز، ويموت أكثر من ١٨٠ ألفًا منهم. تحدث معظم حالات التهاب السحايا الفطري في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى.

وبحسب إحصاءات منظمة الصحة العالمية، تم تسجيل 165.8 ألف حالة إصابة بالتهاب السحايا الكريبتوكوكي في أفريقيا في عام 2017، و43.2 ألف حالة في الدول الآسيوية، و9.7 ألف حالة في أميركا الشمالية والجنوبية، و4.4 ألف حالة إصابة بالمرض في الدول الأوروبية.

الأسباب التهاب السحايا بالمكورات الخفية

أسباب هذا النوع من التهاب السحايا هي الإصابة بفطر Cryptococcus neoformans (من فصيلة Tremellomycetes، من جنس Filobasidiella)، الذي يعيش في البيئة: في التربة (بما في ذلك الغبار)، وعلى الخشب المتعفن، وفي فضلات الطيور (الحمام) والخفافيش، وغيرها. تنتقل العدوى عبر الهواء - عن طريق استنشاق الأبواغ البازيدية للفطر، مع أن C. neoformans لا تنتقل إلى معظم الأشخاص الذين يتمتعون بمناعة كافية ضد تطور المرض، بل تبقى كائنًا دقيقًا انتهازيًا داخل الخلايا اختياريًا (لا يمكن أن يصيب الآخرين). اقرأ أيضًا - الكريبتوكوكس - العوامل المسببة لداء الكريبتوكوكس [ 3 ]

وكقاعدة عامة، يتطور التهاب السحايا المشفر لدى الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (في المرحلة الرابعة ب) - كعدوى ثانوية، وكذلك لدى الأشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة في أمراض أخرى مصحوبة بقمع المناعة على المدى الطويل. [ 4 ]

يُعتبر التهاب السحايا بالمكورات الخفية شكلاً دماغيًا أو خارج الرئة من داء الكريبتوكوكس ، والذي يتطور بعد الانتشار الدموي لـ C. neoformans من الجهاز التنفسي والرئتين إلى الدماغ والحبل الشوكي. [ 5 ]

عوامل الخطر

العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بالتهاب السحايا الكريبتوكوكس تشمل:

• فترة الولادة الحديثة (فترة الولادة الجديدة) والولادة المبكرة للرضع؛
• إضعاف الجهاز المناعي في الأمراض الأورامية (بما في ذلك سرطان الدم، الورم الميلانيني المتعدد، الساركوما اللمفاوية)، في المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز ؛
• السكري؛
• التهاب الكبد الفيروسي وأمراض المناعة المعقدة الأخرى؛
• فقر الدم المنجلي؛
• العلاج الكيميائي في وجود تشخيص أورام؛
• تجاوز المستوى المسموح به من الإشعاع المؤين؛
• دورات طويلة من العلاج بالمضادات الحيوية أو الستيرويدات؛
• تركيب القسطرة والوصلات الوعائية؛
• زراعة نخاع العظم أو الأعضاء الداخلية.

طريقة تطور المرض

تفرز البكتيريا الخفية، المحمية من الخلايا المناعية البشرية بواسطة كبسولة متعددة السكاريد (التي تمنع البلعمة)، البروتياز واليورياز والفوسفوليباز والنوكلياز - وهي إنزيمات قادرة على تدمير الخلايا المضيفة. [ 6 ]

وتكمن آلية تطور مرض الكريبتوكوكس في حقيقة أن هذه الإنزيمات تضر الخلايا عن طريق تفكيك الأغشية وتعديل الجزيئات وتعطيل وظائف العضيات الخلوية وتغيير الهيكل الخلوي. [ 7 ]

تعمل البروتينات السيرينية الفطرية على تدمير الروابط الببتيدية للبروتينات الخلوية، وتقطيع الغلوبولينات المناعية وبروتينات الخلايا المؤثرة المناعية، ويحدث تكاثر C. neoformans داخل الخلايا البلعمية أحادية النواة (الخلايا البلعمية)، مما يسهل انتشارها. [ 8 ]

بالإضافة إلى ذلك، بمرورها عبر الخلايا البطانية وانتقالها داخل الخلايا البلعمية المصابة، تُعطّل الكريبتوكوكس سلامة الحاجز الدموي الدماغي (BBB). ينتشر الفطر عبر مجرى الدم إلى السائل النخاعي، ثم إلى الأغشية الرخوة للدماغ، مُشكّلاً "مستعمرات" من الخلايا الفطرية في أنسجة الدماغ على شكل أكياس كاذبة جيلاتينية. [ 9 ]

الأعراض التهاب السحايا بالمكورات الخفية

العلامات الأولى لالتهاب السحايا الكريبتوكوكي هي الحمى (ترتفع درجة الحرارة إلى +38.5-39 درجة مئوية) والصداع الشديد.

تشمل الأعراض السريرية أيضًا الغثيان والقيء والنوبات وتيبس الرقبة وزيادة حساسية العينين للضوء واضطرابات في الوعي والسلوك. [ 10 ]

وكما يشير الخبراء، فإن تطور متلازمة السحايا يكون أبطأ من تطور العدوى البكتيرية للسحايا.

المضاعفات والنتائج

المضاعفات والعواقب المترتبة على التهاب السحايا الفطري الناتج عن الكريبتوكوكس هي:

• زيادة كبيرة في الضغط داخل الجمجمة؛
• تلف معزول في الأعصاب القحفية مع شلل العصب الوجهي وتغيرات ضامرة في العصب البصري (مما يؤدي إلى مشاكل في العين)؛
• انتشار العملية الالتهابية إلى أنسجة القشرة تحت المخية ونصفي الكرة المخية - التهاب السحايا والدماغ بالمكورات العقدية.
• تطور خراج الدماغ (الورم الخبيث الدماغي)؛
• الانصباب في الحيز تحت الجافية (تحت الأم الجافية في الدماغ)؛
• إصابة الحبل الشوكي؛
• تغيرات عقلية وانخفاض الوظائف الإدراكية.

التشخيص التهاب السحايا بالمكورات الخفية

بالإضافة إلى التاريخ الطبي والفحص البدني، فإن تشخيص الإصابة بعدوى C. neoformans في التهاب السحايا يشمل بالضرورة اختبارات الدم: السريرية العامة والكيميائية الحيوية، وتحليل مصل الدم للأجسام المضادة لبروتينات C. neoformans، وزراعة الدم.

يتم إجراء ثقب قطنيوتحليل السائل النخاعي بحثًا عن المستضد ويتم إجراء تحليل بكتيري (ثقافة بكتيرية) للسائل النخاعي. [ 11 ]

يتم إجراء التشخيص الآلي باستخدام الأشعة السينية للصدر والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.

تشخيص متباين

يتضمن التشخيص التفريقي التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ الناتج عن مسببات بكتيرية وفيروسية، وتلف الدماغ الناتج عن فطريات الهيستوبلازما كبسولة، والكوكسيديا اللدودة، والبلاستوميسز ديرماتيدي، أو الأميبا (بما في ذلك النايجلرية الدجاجية).

علاج او معاملة التهاب السحايا بالمكورات الخفية

يهدف العلاج السببي إلى القضاء على الكريبتوكوكس، ويتم استخدام الأدوية المضادة للفطريات لعلاجها.

يشمل نظام العلاج إعطاء المضاد الحيوي البولييني المضاد للفطريات، أمفوتيريسين ب (أمفوسيل)، عن طريق الوريد (بالتنقيط، أو عبر قسطرة وريدية مركزية، أو بالتسريب البريتوني)، مع دواء فلوسيتوزين (5-فلوروسيتوسين) أو فلوكونازول المضاد للفطريات، والذي يتميز بتأثير مبيد للفطريات ومضاد للفطريات. تُحسب جرعة هذه الأدوية بناءً على وزن المريض.

من الضروري مراقبة حالة المريض بشكل مستمر، لأن الأمفوتريسين ب له تأثير سام على الكلى، ويمكن أن تشمل الآثار الجانبية للفلوسيتوزين تثبيط وظيفة الدم في نخاع العظم، أو السكتة التنفسية أو القلبية، أو تطور الآفات الجلدية في شكل انحلال البشرة، إلخ.

وفقًا للتوصيات المنشورة في تحديث جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) لعام ٢٠١٠، لم يتغير العلاج منذ عشر سنوات. يعتمد العلاج المضاد للفطريات من الخط الأول على تحفيز العلاج، وتثبيته، والحفاظ عليه لدى الأنواع الثلاثة التالية من المرضى: [ ١٢ ]

الأمراض المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية

• العلاج التحريضي
  • أمفوتريسين ب ديوكسي كولات (0.7-1.0 ملغ/كغ/يوم) + فلوسيتوزين (100 ملغ/كغ/يوم عن طريق الفم) لمدة أسبوعين (الدليل أ1)
  • أمفوتريسين ب الليبوسومي (3-4 ملغ/كغ/يوم) أو أمفوتريسين ب المعقد الدهني (5 ملغ/كغ/يوم؛ مراقبة وظائف الكلى) + فلوسيتوزين (100 ملغ/كغ/يوم) لمدة أسبوعين (الدليل ب2)
  • ديوكسي كولات أمفوتريسين ب (0.7 إلى 1.0 ملغ/كغ/يوم) أو أمفوتريسين ب الليبوسومي (3 إلى 4 ملغ/كغ/يوم) أو مركب دهني أمفوتريسين ب (5 ملغ/كغ/يوم، للمرضى الذين لا يتحملون الفلوسيتوسين) لمدة 4 إلى 6 أسابيع (الدليل ب2)
• بدائل للعلاج التحريضي
• أمفوتريسين ب ديوكسي كولات + فلوكونازول (الدليل ب1)
• فلوكونازول + فلوسيتوزين (الدليل ب2)
• فلوكونازول (الدليل ب2)
• إيتراكونازول (الدليل C2)
• فلوكونازول (400 ملغ/يوم) لمدة 8 أسابيع (البيانات A1)
• فلوكونازول (200 ملغ/يوم) لمدة سنة أو أكثر (الدليل أ1)
• إيتراكونازول (400 ملغ/يوم) لمدة سنة أو أكثر (الدليل C1)
• أمفوتريسين ب ديوكسي كولات (1 ملغ/كغ/أسبوع) لمدة سنة أو أكثر (الدليل C1)
• العلاج التوطيدي
• العلاج الداعم
• بدائل للعلاج الصيانة

الأمراض المرتبطة بالزرع

• العلاج التحريضي
  • أمفوتريسين ب الليبوسومي (3-4 ملغ/كغ/يوم) أو أمفوتريسين ب المعقد الدهني (5 ملغ/كغ/يوم) + فلوسيتوزين (100 ملغ/كغ/يوم) لمدة أسبوعين (الدليل ب3)
• بدائل للعلاج التحريضي
• أمفوتريسين ب الليبوسومي (6 ملغ/كغ/يوم) أو أمفوتريسين ب المعقد الدهني (5 ملغ/كغ/يوم) لمدة 4-6 أسابيع (الدليل ب3)
• أمفوتريسين ب ديوكسي كولات (0.7 ملغ/كغ/يوم) لمدة 4-6 أسابيع (الدليل ب3)
• فلوكونازول (400 إلى 800 ملغ/يوم) لمدة 8 أسابيع (الدليل ب3)
• فلوكونازول (200 إلى 400 ملغ/يوم) لمدة 6 أشهر إلى سنة واحدة (الدليل ب3)
• العلاج التوطيدي
• العلاج الداعم

الأمراض غير المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية/زراعة الأعضاء

• العلاج التحريضي
  • أمفوتريسين ب ديوكسي كولات (0.7 إلى 1.0 ملغ/كغ/يوم) + فلوسيتوزين (100 ملغ/كغ/يوم) لمدة 4 أسابيع أو أكثر (الدليل ب2)
  • ديوكسي كولات أمفوتريسين ب (0.7-1.0 مجم/كجم/يوم) لمدة 6 أسابيع (الدليل ب2)
  • أمفوتريسين ب الليبوسومي (3-4 ملغ/كغ/يوم) أو أمفوتريسين ب المعقد الدهني (5 ملغ/كغ/يوم) بالاشتراك مع فلوسيتوزين، لمدة 4 أسابيع (الدليل ب3)
  • أمفوتريسين ب ديوكسي كولات (0.7 ملغ/كغ/يوم) + فلوسيتوزين (100 ملغ/كغ/يوم) لمدة أسبوعين (الدليل ب2)
• العلاج التوطيدي
• فلوكونازول (400 إلى 800 ملغ/يوم) لمدة 8 أسابيع (الدليل ب3)
• فلوكونازول (200 ملغ/يوم) لمدة 6-12 شهرًا (الدليل ب3)
• العلاج الداعم

لقد ثبت أن الجمع بين الأمفوتريسين ب والفلوكونازول هو الأكثر فعالية في القضاء على العدوى، وقد أظهر فائدة أكبر في تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة مقارنةً بالأمفوتريسين وحده. ومع ذلك، نظرًا لتكلفته، غالبًا ما يكون الفلوكونازول غير متوفر في المناطق ذات الموارد المحدودة حيث يكون عبء المرض مرتفعًا. وقد دُرست تركيبات الأمفوتريسين ب والفلوكونازول، وأظهرت نتائج متفوقة مقارنةً بالأمفوتريسين ب وحده. [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

بدون علاج، يتطور المسار السريري إلى الارتباك، والنوبات، وانخفاض مستوى الوعي، والغيبوبة.

يمكن علاج الصداع المقاوم للمسكنات بإزالة الضغط عن العمود الفقري بعد تقييم تصويري عصبي كافٍ باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. لا يزال الحد الأقصى الآمن لحجم السائل الدماغي الشوكي الذي يمكن تصريفه ببزل قطني واحد غير واضح، ولكن غالبًا ما يُسحب ما يصل إلى 30 مل مع فحص الضغط بعد كل سحب 10 مل.[ 16 ]

الوقاية

إن الوقاية من الإصابة بالفطر Cryptococcus neoformans ضرورية، في المقام الأول، في حالات ضعف جهاز المناعة. [ 17 ] ويوصى بتجنب الأماكن المتربة والعمل مع التربة، ويجب على المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية تلقي العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بشكل مستمر.

توقعات

بدون علاج، فإن تشخيص التهاب السحايا الفطري يكون سيئا.

يعتمد التشخيص الأولي على عوامل التنبؤ بالوفيات مثل ما يلي [ 18 ]، [ 19 ]:

• يكون ضغط فتح السائل الدماغي الشوكي أكبر من 25 سم3 H2O.
• انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء في السائل النخاعي
• ضعف حسي
• التشخيص المتأخر
• ارتفاع مستويات مستضد السائل الدماغي الشوكي
• معدل شفاء العدوى
• كمية الخميرة في السائل الدماغي الشوكي تتجاوز 10 مم3 ⁽ ممارسة شائعة في البرازيل) [ 20 ]
• المرضى غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والعوامل التشخيصية لدى هؤلاء المرضى، بالإضافة إلى تلك المذكورة بالفعل:
  • علامات الاستجابة الالتهابية الضعيفة
  • لا صداع
  • الخباثة الدموية الأولية
  • أمراض الكلى أو الكبد المزمنة

يختلف معدل الوفيات من بلد لآخر تبعًا لظروفه. فهو لا يزال مرتفعًا في الولايات المتحدة وفرنسا، حيث تتراوح معدلات الوفيات خلال عشرة أسابيع بين 15% و26%، بل ويرتفع أكثر لدى المرضى غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بسبب التشخيص المتأخر واختلال وظائف المناعة. من ناحية أخرى، يرتفع معدل الوفيات في البلدان ذات الموارد المحدودة من 30% إلى 70% خلال عشرة أسابيع بسبب تأخر التشخيص وعدم توفر الأدوية وأجهزة مراقبة ضغط الدم والمراقبة المثلى.