التهاب السحايا بالمكورات الخفية

يمكن أن يحدث التهاب الأغشية الرخوة للدماغ ليس فقط بسبب البكتيريا والفيروسات والطلائعيات ، ولكن أيضًا بسبب العدوى الفطرية. يتطور التهاب السحايا بالمكورات الخفية عندما تتأثر الخميرة المغلفة Cryptococcus neoformans ، التي تنتمي إلى مسببات الأمراض الانتهازية البشرية. [1] تم تسميته بمرض Busse-Buschke بسبب وصفه الأول بواسطة Otto Busse و Abraham Buschke في عام 1894. [2]

وفقًا لـ ICD-10 ، رمز المرض هو G02.1 (في قسم الأمراض الالتهابية للجهاز العصبي المركزي) ، وكذلك B45.1 في القسم الخاص بداء الفطريات (أي الأمراض الفطرية).

علم الأوبئة

ثمانية من كل عشر حالات من التهاب السحايا بالمكورات الخفية تصيب الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز.

وبحسب البيانات التي نشرتها مجلة لانسيت للأمراض المعدية في ربيع عام 2017 ، بين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الإيدز ، تسبب هذه الفطريات حوالي 220 ألف حالة إصابة بالتهاب السحايا بالمكورات الخبيثة سنويًا ، ويموت أكثر من 180 ألف شخص. تحدث معظم حالات التهاب السحايا بالمكورات الخفية في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى.

وبحسب إحصائيات منظمة الصحة العالمية ، تم خلال عام 2017 تسجيل 165.8 ألف إصابة بالتهاب السحايا بالمكورات الخفية في إفريقيا ، و 43.2 ألف حالة في آسيا ، و 9.7 ألف حالة في الأمريكيتين ، و 4.4 في الدول الأوروبية. ألف حالة إصابة بالمرض.

الأسباب التهاب السحايا بالمكورات الخفية

أسباب هذا النوع من  التهاب السحايا  هي الإصابة بالفطر Cryptococcus neoformans (فئة Tremellomycetes ، جنس Filobasidiella) ، الذي يعيش في البيئة: في التربة (بما في ذلك الغبار) ، على الخشب المتعفن ، في فضلات الطيور (الحمام) والخفافيش ، إلخ... تحدث العدوى بالوسائل الهوائية - عن طريق استنشاق الهباء الجوي الباسيدية الفطرية ، على الرغم من أن C. Neoformans في معظم الأشخاص الذين يتمتعون بمستوى كافٍ من المناعة ، لا يؤدي إلى تطور المرض ويظل كائنًا دقيقًا انتهازيًا اختياريًا داخل الخلايا (والذي لا يمكن أن يصيب الأشخاص الآخرين ). اقرأ أيضًا -  Cryptococci - العوامل المسببة لداء المستخفيات [3]

كقاعدة عامة ، يتطور التهاب السحايا بالمكورات الخفية في المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (المرحلة IVB) - كعدوى ثانوية ، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من ضعف جهاز المناعة في أمراض أخرى مصحوبة بتثبيط مناعي طويل الأمد. [4]

يعتبر التهاب السحايا بسبب cryptococci شكل الدماغي أو خارج الرئة من  المستخفيات ، والذي يحدث بعد نشر الدموي من C. الأدعومية من الشعب الهوائية والرئتين إلى الدماغ والحبل الشوكي. [5]

عوامل الخطر

العوامل الأكثر عرضة للإصابة بالتهاب السحايا بالمستخفيات هي:

• فترة حديثي الولادة (فترة حديثي الولادة) والخداج للرضع ؛
• ضعف جهاز المناعة في السرطان (بما في ذلك اللوكيميا ، الورم الميلانيني المتعدد ، سرطان الغدد الليمفاوية) ، في المرضى  المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز ؛
• داء السكري؛
• التهاب الكبد الفيروسي وأمراض المناعة الأخرى ؛
• فقر الدم المنجلي؛
• العلاج الكيميائي في وجود تشخيص الأورام.
• يتجاوز المعدل المسموح به للإشعاع المؤين ؛
• دورات طويلة من العلاج بالمضادات الحيوية أو المنشطات ؛
• تركيب القسطرة والتحويلات داخل الأوعية الدموية ؛
• نخاع العظام أو زرع الأعضاء الداخلية.

طريقة تطور المرض

المكورات الخفية ، المحمية من الخلايا المناعية البشرية بواسطة كبسولة عديد السكاريد (قمع البلعمة) ، تفرز البروتياز ، اليورياز ، فسفوليباز والنوكلياز ، وهي إنزيمات يمكنها تدمير الخلايا المضيفة. [6]

ويكمن التسبب في الإصابة بالمكورات الخفية في حقيقة أن هذه الإنزيمات تدمر الخلايا عن طريق تحلل الأغشية ، وتعديل الجزيئات ، وخلل عضيات الخلية والتغيرات في الهيكل الخلوي. [7]

تدمر بروتياز السيرين الفطري الروابط الببتيدية للبروتينات الخلوية ، وتحلل الغلوبولينات المناعية وبروتينات الخلايا المناعية المناعية ، ويتكاثر C. Neoformans داخل البالعات أحادية النواة (الضامة) ، مما يسهل تكاثرها. [8]

بالإضافة إلى ذلك ، بالمرور من خلال الخلايا البطانية وعن طريق النقل داخل البلاعم المصابة ، فإن المكورات الخفية تعطل سلامة الحاجز الدموي الدماغي (BBB). ينتشر الفطر عبر مجرى الدم إلى السائل النخاعي ثم إلى الأغشية الرخوة للدماغ مع تكوين "مستعمرات" من الخلايا الفطرية في أنسجة المخ على شكل أكياس كاذبة هلامية. [9]

الأعراض التهاب السحايا بالمكورات الخفية

العلامات الأولى لالتهاب السحايا بالمكورات الخبيثة هي الحمى (ارتفاع درجة الحرارة إلى + 38.5-39 درجة مئوية) والصداع الشديد.

أيضا ، تتجلى الأعراض السريرية في الغثيان والقيء والنوبات وتيبس (تصلب) الرقبة وزيادة حساسية العينين للضوء وضعف الوعي والسلوك. [10]

وفقًا للخبراء ، فإن تطور  المتلازمة السحائية  يكون أبطأ من حدوث ضرر جرثومي في السحايا.

 

المضاعفات والنتائج

مضاعفات وعواقب التهاب السحايا الفطري الناجم عن المكورات الخفية هي:

• زيادة كبيرة في الضغط داخل الجمجمة.
• الضرر المعزول للأعصاب القحفية مع شلل جزئي / شلل في الوجه والتغيرات الضامرة في العصب البصري (مما يؤدي إلى مشاكل في العيون) ؛
• انتشار العملية الالتهابية إلى أنسجة القشرة الدماغية ونصفي الكرة المخية - التهاب السحايا بالمكورات الخفية ؛
• تطور خراج في الدماغ (كريبتوكوما) ؛
• الانصباب في الفضاء تحت الجافية (تحت الأم الجافية) ؛
• اصابة الحبل الشوكي؛
• التغيرات العقلية وانخفاض الوظائف المعرفية.

التشخيص التهاب السحايا بالمكورات الخفية

بالإضافة إلى التاريخ الطبي والفحص الطبي ، فإن تشخيص عدوى C. Neoformans في التهاب السحايا يتضمن بالضرورة اختبارات الدم: السريرية العامة والكيميائية الحيوية ، تحليل مصل الدم للأجسام المضادة لبروتينات C. Neoformans ، ثقافة الدم.

و  يتم تنفيذ البزل القطني  و تحليل السائل النخاعي يتم   عن مستضد وتحليل bacterioscopic (ثقافة البكتيرية) من السائل المخي الشوكي. [11]

يتم إجراء التشخيص الآلي باستخدام تصوير الصدر بالأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.

تشخيص متباين

يشمل التشخيص التفريقي التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ من المسببات البكتيرية والفيروسية ، وتلف الدماغ عن طريق هيستوبلازما كابسولاتوم ، وكوكسيديوديس إميتيس ، وبلاستومايسيس جلديماتيديس ، أو أميبا (بما في ذلك نايجلريا فوليري).

علاج او معاملة التهاب السحايا بالمكورات الخفية

يهدف العلاج المسببات إلى القضاء على المكورات الخفية ، التي تستخدم فيها الأدوية المضادة للفطريات.

يشمل نظام العلاج إعطاء في الوريد (بالتنقيط ، من خلال قسطرة وريدية مركزية أو عن طريق التسريب البريتوني) لمضاد حيوي مضاد للفطريات من البوليين أمفوتريسين ب (أمفوسيل) بالاشتراك مع عامل مضاد للفطريات Flucytosine (5-fluorocytosine) أو Fluconon ، الذي له تأثير مبيد للفطريات والفطريات. يتم حساب جرعة هذه الأدوية اعتمادًا على وزن جسم المريض.

المراقبة المستمرة لحالة المريض ضرورية ، لأن أمفوتريسين ب له تأثير سام على الكلى ، والآثار الجانبية للفلوسيتوزين يمكن أن تثبط الوظيفة المكونة للدم لنخاع العظام ، والجهاز التنفسي أو السكتة القلبية ، وتطور الآفات الجلدية في الشكل من انحلال البشرة النخري ، إلخ. 

وفقًا للتوصيات المنشورة في تحديث 2010 IDSA (جمعية الأمراض المعدية الأمريكية) ، لم يتغير العلاج لمدة عشر سنوات. يعتمد العلاج المضاد للفطريات من الخط الأول على تحريض وتوحيد وصيانة الأنواع الثلاثة التالية من المرضى: [12]

الأمراض المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية

• العلاج التعريفي
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7-1.0 مجم / كجم / يوم) + فلوسيتوزين (100 مجم / كجم / يوم عن طريق الفم) لمدة أسبوعين (دليل A1)
  • أمفوتريسين شحمي (3-4 مجم / كجم / يوم) أو مركب دهون أمفوتريسين ب (5 مجم / كجم / يوم ؛ مراقبة وظائف الكلى) + فلوسيتوزين (100 مجم / كجم / يوم) لمدة أسبوعين (الدليل B2)
  • أمفوتريسين ب ديوكسيكولات (0.7 إلى 1.0 مجم / كجم / يوم) أو أمفوتيريسين شحمي B (3 إلى 4 مجم / كجم / يوم) أو مركب دهون الأمفوتريسين ب (5 مجم / كجم / يوم ، للمرضى الذين لا يتحملون فلوسيتوزين) لمدة 4 إلى 6 أسابيع (الدليل B2)
• بدائل العلاج التعريفي
• أمفوتيريسين ب ديوكسيكولات + فلوكونازول (دليل B1)
• فلوكونازول + فلوسيتوزين (الدليل B2)
• فلوكونازول (دليل B2)
• إيتراكونازول (دليل C2)
• فلوكونازول (400 مجم / يوم) لمدة 8 أسابيع (البيانات A1)
• فلوكونازول (200 مجم / يوم) لمدة عام أو أكثر (دليل A1)
• إيتراكونازول (400 ملغ / يوم) لمدة سنة أو أكثر (الدليل C1)
• أمفوتيريسين ب ديوكسيكولات (1 مجم / كجم / أسبوع) لمدة سنة أو أكثر (الدليل C1)
• علاج التوحيد
• العلاج الداعم
• بدائل الرعاية الداعمة

الأمراض المتعلقة بالزراعة

• العلاج التعريفي
  • أمفوتريسين شحمي (3-4 مجم / كجم / يوم) أو مركب دهون أمفوتريسين ب (5 مجم / كجم / يوم) + فلوسيتوزين (100 مجم / كجم / يوم) لمدة أسبوعين (الدليل B3)
• بدائل العلاج التعريفي
• أمفوتريسين ب الشحمي (6 ملغم / كغم / يوم) أو مركب دهون الأمفوتريسين ب (5 ملغم / كغم / يوم) لمدة 4-6 أسابيع (الدليل B3)
• أمفوتيريسين ب ديوكسيكولات (0.7 مجم / كجم / يوم) لمدة 4-6 أسابيع (الدليل B3)
• فلوكونازول (400 إلى 800 مجم / يوم) لمدة 8 أسابيع (الدليل B3)
• فلوكونازول (200 إلى 400 مجم / يوم) من 6 أشهر إلى سنة واحدة (الدليل B3)
• علاج التوحيد 
• العلاج الداعم

غير فيروس نقص المناعة البشرية / الأمراض ذات الصلة بالزرع

• العلاج التعريفي
  • أمفوتيريسين ب ديوكسيكولات (0.7 إلى 1.0 مجم / كجم / يوم) + فلوسيتوزين (100 مجم / كجم / يوم) لمدة 4 أسابيع أو أكثر (الدليل B2)
  • أمفوتيريسين ب ديوكسيكولات (0.7-1.0 مجم / كجم / يوم) لمدة 6 أسابيع (الدليل B2)
  • أمفوتريسين شحمي ب (3-4 ملغم / كغم / يوم) أو مركب دهون الأمفوتريسين ب (5 ملغم / كغم / يوم) بالإضافة إلى فلوسيتوزين ، 4 أسابيع (الدليل B3)
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7 مجم / كجم / يوم) + فلوسيتوزين (100 مجم / كجم / يوم) لمدة أسبوعين (الدليل B2)
• علاج التوحيد
• فلوكونازول (400 إلى 800 مجم / يوم) لمدة 8 أسابيع (الدليل B3)
• فلوكونازول (200 مجم / يوم) لمدة 6-12 شهرًا (الدليل B3)
• العلاج الداعم

تم العثور على مزيج من الأمفوتريسين B والفلوسيتوزين ليكون الإجراء الأكثر فعالية للقضاء على العدوى وأظهر فائدة أكبر للبقاء مقارنة بالأمفوتريسين وحده. ومع ذلك ، نظرًا لتكلفته ، غالبًا ما لا يتوفر الفلوسيتوزين في الأماكن محدودة الموارد حيث يكون عبء المرض كبيرًا. تمت دراسة مزيج الأمفوتريسين ب والفلوكونازول وتم الحصول على أفضل النتائج مقارنة مع الأمفوتريسين ب  [13]،  [14]، [15]

بدون علاج ، يتطور المسار السريري إلى الارتباك والنوبات وانخفاض مستوى الوعي والغيبوبة.

يمكن علاج الصداع المقاوم للألم عن طريق تخفيف الضغط على العمود الفقري بعد تقييم التصوير العصبي المناسب باستخدام التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي. الحجم الأقصى الآمن للسائل النخاعي الذي يمكن تصريفه في ثقب قطني واحد غير واضح ، ولكن غالبًا ما يتم إزالة ما يصل إلى 30 مل بفحص الضغط بعد إزالة كل 10 مل. [16]

الوقاية

الوقاية من العدوى بالفطر Cryptococcus neoformans ضرورية ، أولاً وقبل كل شيء ، مع ضعف جهاز المناعة. [17]يوصى بتجنب المناطق المتربة والعمل مع الأرض ، ويجب أن يتلقى الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية علاجًا مستمرًا بمضادات الفيروسات القهقرية.

توقعات

بدون علاج ، يكون تشخيص أي التهاب سحائي فطري ضعيفًا. 

التشخيص الأولي يعتمد على تنبؤ وفيات، مثل ما يلي  [18]،  [19]:

• يزيد ضغط فتح السائل الدماغي النخاعي عن 25 سم من الماء. فن.
• انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء في السائل الدماغي النخاعي
• ضعف في الإحساس
• التشخيص المتأخر
• زيادة التتر من مستضدات السائل الدماغي النخاعي
• معدل إزالة العدوى
• تتجاوز كمية الخميرة في السائل الدماغي النخاعي 10 ملم ³  (ممارسة شائعة في البرازيل) [20]
• المرضى غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والعوامل التنبؤية لهؤلاء المرضى ، بالإضافة إلى ما سبق ذكره:
  • علامات استجابة التهابية ضعيفة
  • لا صداع
  • الأورام الدموية الخبيثة الرئيسية
  • أمراض الكلى أو الكبد المزمنة

تختلف الوفيات من بلد إلى آخر حسب إعدادات الموارد. لا تزال مرتفعة في الولايات المتحدة وفرنسا ، مع معدلات وفيات لمدة 10 أسابيع تتراوح من 15 ٪ إلى 26 ٪ ، وحتى أعلى في المرضى غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بسبب التشخيص المتأخر والاستجابات المناعية غير الفعالة. من ناحية أخرى ، في الأماكن محدودة الموارد ، تزداد الوفيات من 30٪ إلى 70٪ في 10 أسابيع بسبب التأخر في الوصول إلى الرعاية ونقص الوصول إلى الأدوية ومقاييس الضغط والمراقبة المثلى.