إزالة الشامة جراحيًا

تتضمن إزالة الشامة جراحيًا استئصالًا مستهدفًا للوحمة الميلانينية مع مراقبة هامشية وفحصًا نسيجيًا إلزاميًا لتأكيد سلامتها واستبعاد الورم الميلانيني. ويظل هذا النهج هو المعيار الأمثل في أي شك تشخيصي، حيث لا يمكن التمييز بدقة بين الشامة الحميدة والورم الخبيث إلا من خلال الشكل الكامل للورم. [1]

بالنسبة للآفات المصطبغة المشتبه بها، يُفضل الاستئصال التشخيصي بهامش سريري ضيق يتراوح بين 1 و3 مم تقريبًا عند الحواف، ويُجرى على كامل السُمك وصولًا إلى النسيج تحت الجلد. يضمن هذا تقييمًا دقيقًا لسُمك وبنية بريسلو، مما يُحدد العلاج اللاحق. لا يُنصح باستخدام هوامش أولية واسعة خلال مرحلة التشخيص لتجنب تعطيل التصريف اللمفاوي ومنع رسم خريطة العقدة اللمفاوية الخافرة في حالات الورم الميلانيني المؤكد. [2]

إذا أُزيلت شامة لأسباب تجميلية أو وظيفية وكانت حميدة سريريًا، فيمكن استخدام تقنيات أخرى؛ ومع ذلك، يجب إرسال أي آفة ميلانينية مُزالة للفحص النسيجي. تُقلل هذه القاعدة من خطر إغفال الورم الميلانيني المبكر وتمنع الأخطاء التشخيصية. [3]

يُحسّن فحص الجلد بالمنظار دقة التقييم السريري، ويُساعد في توجيه قرارات العلاج. في الرعاية الصحية الأولية وطب الجلد، يُحسّن استخدام فحص الجلد بالمنظار دقة التشخيص مقارنةً بالفحص بالعين المجردة، ويُقلل من عدد عمليات الاستئصال غير الضرورية. [4]

دلالات وأغراض الإزالة

من المؤشرات القاطعة لإجراء الاستئصال الاشتباه السريري بالورم الميلانيني أو عدم اليقين التشخيصي. يسمح الاستئصال التشخيصي ضيق النطاق باستجابة نسيجية كاملة وتخطيط الخطوات اللاحقة، من المراقبة إلى الجراحة الموسعة. [5]

تشمل المؤشرات النسبية الصدمات المزمنة، والنزيف، والحكة، وصعوبة الأداء الوظيفي، وانزعاجًا تجميليًا شديدًا. في هذه الحالات، تُختار الطريقة بناءً على عمق الشامة، والندبة المتوقعة، وخطر تكرار التصبغ. [6]

قبل إحالة المريض للإزالة، يمكن لأطباء الرعاية الأولية استخدام قائمة مرجعية مرجحة من سبع نقاط وإرشادات تنظير الجلد. يتطلب وجود مجموعة من السمات الرئيسية والثانوية بدرجة 3 أو أكثر إحالة عاجلة إلى فريق متخصص. [7]

تتطلب بعض المناطق التشريحية والحالات السريرية عناية خاصة وأحيانًا تقنيات بديلة أو تخصصًا ضيقًا للجراح، مثل مناطق الجفن والأذن والأنف والشفة عند المرضى الذين لديهم طلبات ذات أهمية تجميلية. [8]

التقييم قبل الجراحة واختيار الطريقة

يشمل التقييم أخذ التاريخ المرضي، وتنظير الجلد، والتوثيق الفوتوغرافي، واتخاذ القرار بشأن التقنية المناسبة. في حال الاشتباه بالإصابة بالورم الميلانيني، يُفضّل استئصال الورم بالكامل، لأن الخزعات الجزئية قد تُقلل من تقدير السُمك، وتُشوّه البنية، وتُعقّد التشخيص النهائي. [9]

إذا بدت الآفة حميدة، فإن الاختيار بين الاستئصال الإهليلجي، أو الاستئصال بالحلاقة، أو الاستئصال بالثقب، أو الكحت يعتمد على عمق ونوع الشامة، واحتمالية تكرارها، وتوقعات المريض بشأن التندب. توفر تقنية الحلاقة العميقة نتائج تجميلية ممتازة للشامات المحدبة داخل الجلد، إلا أن تكرار التصبغ أكثر شيوعًا منه بعد الاستئصال الإهليلجي. [10]

لا يُنصح باستخدام تقنيات الليزر لعلاج الآفات الصبغية المشتبه بها، لأنها تعيق التحليل النسيجي الكامل، وقد تُحاكي الورم الميلانيني الكاذب أثناء إعادة تصبغ الندبة. في الحالات الحميدة، يُقرر العلاج بالليزر لكل حالة على حدة. [11]

يُبلَّغ المريض بأهداف الإجراء، ومدى الاستئصال، وخيارات إغلاق الجرح الممكنة، ومخاطر المضاعفات، وتوقعات التندب، وخطط المتابعة. تُسجَّل الموافقة المستنيرة كتابيًا، وتُرفق بعينة تُرسَل إلى مختبر علم الأمراض. [12]

طرق إزالة الشامات

يضمن الاستئصال البيضاوي كامل سمك الجلد، الموجه على طول خطوط التوتر، أقل خطر لبقاء الشامات، ويوفر ظروفًا مثالية للتقييم النسيجي. وتُستخدم هذه الطريقة في حالة الشامات المشكوك فيها، أو المسطحة، أو المختلطة، حيث تكون الموثوقية السرطانية مهمة. [13]

يُستخدم استئصال الحلاقة للوحمات الجلدية البارزة، وغالبًا ما يوفر نتائج تجميلية مبكرة أفضل، ولكنه يرتبط بخطر أعلى لإعادة التصبغ ووجود حواف متأثرة مقارنةً بالاستئصال البيضاوي. يُبلَّغ المريض مسبقًا باحتمالية إعادة التدخل في حالة تكرار الحالة. [14]

يُعدّ الاستئصال بالثقب مناسبًا للآفات الصغيرة ذات الحدود الواضحة، حيث يكون من الضروري الحصول على عينة نسيجية كاملة السُمك للتحليل المورفولوجي. يُعدّ الكحت بالتخثير الكهربائي مقبولًا للآفات الجلدية الحميدة تمامًا، ولا يُستخدم في حال الاشتباه بالإصابة بسرطان الجلد. [15]

في جميع الحالات، تُوسم المادة المُزالة، وتُوجَّه، وتُثبَّت، وتُرسَل إلى المختبر. يُفضَّل أن يُراجعها طبيب أمراض جلدية خبير في الآفات الصبغية، باستخدام معايير وصفية. [16]

الجدول 1. مقارنة طرق إزالة الشامات

طريقة	عمق الإزالة	بحاجة إلى غرز	خطر إعادة التصبغ	الايجابيات	قيود
الاستئصال البيضاوي	السُمك الكامل للأنسجة تحت الجلد	نعم	قصير	السلامة من الأورام، علم الأنسجة الكامل	ندبة أطول [17]
استئصال الحلاقة	سطحية أو عميقة في الأدمة	لا	أعلى	مظهر تجميلي مبكر وسريع وجيد	ارتفاع خطر ظهور الشامة المتبقية [18]
الاستئصال باللكمة	سمك كامل محليا	أحيانا	قصير	علم الأنسجة السريع والمفيد	الحجم محدود بقطر الأداة [19]
الكحت والتخثر	الطبقات الجلدية السطحية	لا	متوسط	صدمة طفيفة	غير مخصص للمناطق المشبوهة [20]
تقنيات الليزر	ظاهريا	لا	ممكن	مستحضرات التجميل في حالات مختارة	غير مخصص للآفات الصبغية المشتبه بها [21]

المسافات البادئة والسلامة الأورامية

لإزالة آفة تصبغية مشبوهة تشخيصيًا، يُنصح بترك هامش سريري يتراوح بين 1 و3 مم تقريبًا، مع توجيه الشق على طول المسارات اللمفاوية وخطوط التوتر. هذا الهامش كافٍ للتشخيص ولا يتعارض مع دقة خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة لتأكيد الإصابة بسرطان الجلد. [22]

في حالات الورم الميلانيني المؤكد، يُجرى استئصالٌ مُوسَّعٌ حسب سُمك الورم. في حالة الورم الميلانيني الموضعي، يُوصى بترك هامش يتراوح بين 0.5 و1 سم تقريبًا؛ وفي حالة الورم الميلانيني الذي يصل سُمكه إلى 1 مم، يُوصى بترك هامش يتراوح بين 1 و2 مم تقريبًا؛ وفي حالة الورم الذي يبلغ سُمكه 2 مم فأكثر، يُوصى بترك هامش يتراوح بين 2 و2 سم تقريبًا، مع مراعاة موقع الورم ووظائفه. [23]

تُعدّ الهوامش الأولية الواسعة بشكل مفرط غير مرغوبة في مرحلة التشخيص، إذ قد تُؤثر على التصريف اللمفاوي المحلي وتُعقّد رسم خرائط العقدة اللمفاوية الحارسة بدقة. ولهذا السبب، يبقى النهج ذو المرحلتين هو المعيار. [24]

في الشامات الحميدة، يتم تحديد مدى الاستئصال من خلال هدف الإزالة الكاملة والنتيجة التجميلية المستقبلية، وليس من خلال الظروف الأورامية، ومع ذلك، لا تزال الحواف تخضع للتقييم النسيجي بحثًا عن الشامات المتبقية. [25]

الجدول 2. الهوامش السريرية الموصى بها

الموقف	المسافة البادئة السريرية
الاستئصال التشخيصي للآفة المشبوهة	1-3 مم [26]
الورم الميلانيني الموضعي	0.5-1 سم [27]
سمك يصل إلى 1 مم	1 سم [28]
سمك 1-2 مم	1-2 سم [29]
سمك أكثر من 2 مم	2 سم، مع الأخذ في الاعتبار التشريح [30]

علم الأنسجة وما يحدث للعينة

تُرسل كل آفة ميلانينية مُزالة للفحص النسيجي، بغض النظر عن سبب الإزالة. هذه القاعدة مُضمنة في الإرشادات ومدعومة من قِبَل الجمعيات المهنية، حيث يُؤكد الشكل الخارجي التشخيص بشكل قاطع. [31]

قد يؤدي عدم الإزالة الكاملة إلى ظاهرة تكرار ظهور الشامة وما يُسمى بالورم الميلانيني الكاذب - وهو إعادة تصبغ الندبة بخصائص غير نمطية، سريريًا ومجهريًا. يُعد فهم هذه الظاهرة أمرًا بالغ الأهمية لتجنب الإفراط في العلاج وتمييزها بدقة عن تكرار الورم الميلانيني الحقيقي. [32]

يُنصح بتقييم المستحضرات من قِبل طبيب أمراض جلدية ذي خبرة في الآفات الصبغية. تُحسّن نماذج الإحالة الموحدة وبروتوكولات الوصف جودة التشخيص وتُسهّل إدارة المريض لاحقًا. [33]

في حال وجود سمات خلل التنسج دون غزو، يُقرر إعادة الاستئصال بشكل فردي، مع مراعاة الحالة السريرية والهوامش. تُظهر البيانات الرصدية خطرًا منخفضًا للغاية للتقدم مع هوامش ضيقة أو ضيقة، ما لم تكن هناك عوامل أخرى مثيرة للقلق. [34]

الجدول 3. العناصر الإلزامية للإحالة إلى المختبر

فقرة	لماذا
الموقع الدقيق والجانب	التوجه الصحيح والمقارنة مع العيادة [35]
التشخيص الأولي ووصف تنظير الجلد	سياق علم الأشكال واختيار مستويات القطع [36]
نوع التدخل والمعالم الهامشية	تقييم اكتمال الإزالة والحالة الهامشية [37]
حجم الآفة والهامش السريري	الارتباط الصحيح مع علم الأنسجة [38]
معلومات الاتصال بالطبيب	ردود فعل سريعة على الصعوبات [39]

المضاعفات والمخاطر

المضاعفات المعدية بعد جراحة الجلد نادرة. تُظهر الملاحظات العامة أن متوسط خطر الإصابة يتراوح بين 0.5% و4% تقريبًا، مع ذروة حدوثها بعد 4-10 أيام من الجراحة. تشمل عوامل الخطر الورم الدموي، ومنطقة الفخذ، وداء السكري، وإصابات الأنسجة الخطيرة. [40]

التندب أمرٌ لا مفر منه، لكن الندبات التضخمية والجُدْرية الواضحة تتشكل لدى أقلية من الأفراد، وتعتمد على الموقع، وتوتر الجلد، والاستعداد الفردي. نادرًا ما تُوصف ندبات الجُدْرة على الجفون، بينما تكون مناطق القص والكتف أكثر عرضة للإصابة. [41]

عادةً ما يزول النزيف، والانفتاق، وتفاعل الخياطة، والشكاوى العصبية الحساسة بالعلاج المحافظ. يقلل أسلوب وقف النزيف المناسب والضغط الكافي على الضمادات من خطر الإصابة بالورم الدموي والعدوى اللاحقة. [42]

يُعدّ عودة التصبغ، أو التكرار السريري للصبغة، أكثر شيوعًا بعد استئصال الشعر بالحلاقة منه بعد الاستئصال الإهليلجي. في الدراسات المقارنة، لوحظت عودة التصبغ بنسبة ١٢٪ تقريبًا بعد استئصال الشعر بالحلاقة، مقارنةً بمعدلات ضئيلة بعد استئصال الغرز. [٤٣]

الجدول 4. تواتر وخصائص المضاعفات

المضاعفات	التردد المقدر	تعليق
عدوى	0.5-4%	في كثير من الأحيان مع ورم دموي وفي مناطق تشريحية رطبة [44]
ورم دموي	قليل	يتم تقليل المخاطر من خلال وقف النزيف بشكل كافٍ وارتداء الملابس المناسبة [45]
ندبة تضخمية	منخفض-متوسط	يكون الخطر أعلى في مناطق التوتر؛ وهو نادر للغاية على الجفون [46]
إعادة التصبغ بعد الحلاقة	حوالي 12%	إذا لزم الأمر، يتم إجراء الاستئصال المتكرر [47]
تباعد الحواف	قليل	في كثير من الأحيان مع إزالة الغرز قبل الأوان [48]

الرعاية بعد الجراحة

خلال أول ٢٤-٤٨ ساعة، تُترك الضمادة عادةً جافة ولا تُزال. بعد ذلك، يُسمح بالاستحمام اللطيف وتغيير الضمادة، مع تجفيفها بالنشاف. لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية الموضعية بشكل روتيني في الحالات البسيطة. يُفضل استخدام مراهم تحتوي على الفازلين. [٤٩]

يعتمد وقت إزالة الغرز على المنطقة: الوجه - حوالي 5-7 أيام، فروة الرأس - 7-10 أيام، الجذع والأطراف العلوية - 10-14 يومًا، الأطراف السفلية ومناطق التوتر الشديد - حتى 14-21 يومًا. يمكن ترك الغرز في مكانها لفترة أطول إذا كان التوتر شديدًا، ولكن هذا يزيد من خطر ظهور علامات الغرز. [50]

يُمنع النشاط البدني، وتمديد منطقة الشق، والاستلقاء لفترات طويلة في حمام السباحة أو الساونا لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يُعطى المريض نشرة توضح علامات العدوى والنزيف، بالإضافة إلى معلومات الاتصال في حالات الطوارئ. [51]

إذا كان النزيف حادًا، فضع ضمادة جافة ومتينة وارفع الطرف، ثم اطلب تقييمًا طبيًا. الكشف المبكر عن الورم الدموي يقلل من خطر العدوى وتدهور الندبة. [52]

الجدول 5. توقيت إزالة الخيوط الجراحية حسب المناطق

منطقة	فترة الانسحاب
وجه	5-7 أيام [53]
فروة الرأس	7-10 أيام [54]
الجذع والأطراف العلوية	10-14 يومًا [55]
الأطراف السفلية	14-21 يومًا [56]
مناطق التوتر العالي	أقرب إلى الحد الأعلى للنطاق [57]

النتائج التجميلية والوقاية من الندبات

مفتاح الحصول على ندبة جيدة هو اتباع أسلوب لطيف، والتوجيه على طول خطوط التوتر، وتخفيف التوتر بشكل كافٍ باستخدام الغرز الداخلية، وإزالة الغرز الخارجية في الوقت المناسب. ويشمل دور المريض في نجاح العلاج الحماية من الأشعة فوق البنفسجية، والإقلاع عن التدخين، والالتزام بنظام علاجي. [58]

تُستخدم جلّات وصفائح السيليكون على نطاق واسع للوقاية من الندبات الضخامية وعلاجها. وتتراوح جودة الأدلة بين المتوسطة والمحدودة، ولكن بشكل عام، تدعم البيانات استخدامها كوقاية أولية غير دوائية للجروح المغلقة والملتئمة. [59]

عند تكوّن ندبات كثيفة ومرتفعة في المراحل المبكرة، تُستخدم حقن الضغط والسيليكون، وإذا لزم الأمر، حقن الكورتيكوستيرويد. أما بالنسبة للندبات الجدرية المستمرة، فيمكن الجمع بين الطرق الجراحية والتصحيح الجراحي مع منع تكرارها. [60]

من المهم مناقشة التوقعات الواقعية: تنضج الندبة على مدار عدة أشهر، ويُقيّم مظهرها النهائي بعد 6-12 شهرًا. لا تُحسّن التدخلات المبكرة والعدوانية وغير المُوصى بها النتيجة، وقد تكون ضارة. [61]

الجدول 6. الوقاية من التندب الضار

يقيس	متى يتم التقديم	تعليق
الحماية من الأشعة فوق البنفسجية والإقلاع عن التدخين	من اليوم الأول وحتى الشفاء	يحسن إعادة البناء ويقلل المضاعفات [62]
جل أو صفائح السيليكون	بعد الظهارة	الخط الأول للوقاية غير الدوائية [63]
ضمادات الضغط	وفقا للمؤشرات، مناطق التوتر	يعزز تأثير السيليكون في المناطق المعرضة للخطر [64]
حقن الكورتيكوستيرويد	في تضخم مبكر	الصف الثاني عندما يكون السيليكون غير فعال [65]
المراجعة الجراحية	للندبات الناضجة والمشكلة	مع الوقاية الإلزامية من الانتكاس [66]

التشخيص والتمييز قبل الإزالة

قبل الإزالة، يعتمد التقييم على مزيج من النتائج السريرية ونتائج تنظير الجلد. تتيح قائمة مرجعية مرجحة من سبع نقاط وإرشادات تنظير الجلد تحديد الآفات عالية الخطورة وتقليل احتمالية عدم اكتشاف الأورام الميلانينية. [67]

يُحسّن فحص الجلد (Dermoscopy) إحصائيًا حساسية التشخيص ودقته لدى أخصائي مُدرّب. هذا يُقلل من عدد عمليات الاستئصال غير الضرورية، ويُحسّن تخصيص الموارد للآفات الخطيرة حقًا. [68]

بالنسبة للآفات الكبيرة أو التي يصعب استئصالها بالكامل على الوجه، وأخمص القدمين، وباطن القدمين، فإن طرق التشخيص البديلة مقبولة، ولكن الهدف النهائي هو الاستئصال الكامل لإجراء تقييم مورفولوجي كامل مع التحكم الأورامي الكافي. [69]

في حال الاشتباه بالإصابة بالورم الميلانيني، يُمنع استخدام التبخير الأولي بالليزر والكحت لتجنب فقدان المادة وتشوه الشكل. إذا تعذر الاستئصال الكامل، يُجرى خزعة جراحية للمنطقة الأكثر اشتباهًا، ثم إزالتها بالكامل. [70]

الجدول 7. علامات اليقظة

لافتة	لماذا هو مهم؟
تغيير الحجم والشكل واللون	قيمة تشخيصية عالية للورم الميلانيني [71]
القطر 7 مم أو أكثر	إحدى العلامات الصغيرة لقائمة المراجعة [72]
التهاب، تقشر، نزيف	علامات النشاط والصدمة [73]
نمط جلدي غير نمطي	يزيد من الحاجة إلى الاستئصال [74]

حالات خاصة

تتطلب منطقة الجفن شقوقًا جراحية دقيقة وشدًا خفيفًا، إلا أن خطر تندب الجدرة منخفض للغاية. عند الاقتراب من حافة الجفن والقنوات الدمعية، يُنصح بالاستعانة بأخصائي ذي خبرة في هذا المجال. [75]

عند الأطفال، تكون معظم الشامات غير ضارة ويمكن ملاحظتها، لكن الآفات سريعة التغير أو الآفات الخلقية الكبيرة تكون أكثر نشاطًا. يُجرى الاستئصال الكامل مع الفحص النسيجي عند الحاجة. [76]

أثناء الحمل، يتم تأجيل عمليات الإزالة التجميلية المخطط لها واستئصال الآفات المشتبه بها دون تأخير، لأن التشخيص في الوقت المناسب لسرطان الجلد أمر بالغ الأهمية للتنبؤ. [77]

يحتاج المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر إلى تقييم فردي لمخاطر النزيف والتخثر، ووقف النزيف الموضعي الصحيح وحماية الجروح بعد الجراحة بشكل مدروس. [78]

الجدول 8. من يحتاج إلى فحص متخصص ذي أولوية

مجموعة	سبب
حريق حصل على 3 نقاط أو أكثر في قائمة التحقق	الورم الميلانيني عالي الخطورة، الإحالة العاجلة [79]
الشامات التي تتغير بسرعة أو تنزف	الديناميكيات السريرية مثيرة للقلق [80]
الشامات الخلقية الكبيرة	تكتيكات أكثر تعقيدًا [81]
التوطين على الجفون، الأذن، الأنف، الشفاه	التكلفة العالية للخطأ والأهمية التجميلية [82]

نتائج

إزالة الشامات جراحيًا إجراء آمن ويمكن التنبؤ به عند اتباع مبادئ علم الأورام واختيار التقنية المناسبة. تخضع الآفات المصطبغة المشتبه بها لاستئصال تشخيصي كامل بهامش ضيق، وتُرسل جميع العينات للفحص النسيجي. تقلل هذه الخوارزمية من خطر إغفال الورم الميلانيني وتضمن نتيجة تجميلية مثالية. [83]

تعتمد جودة النتيجة على التقييم قبل الجراحة باستخدام منظار الجلد، والتقنية المناسبة، والرعاية الدقيقة بعد الجراحة. يجب شرح التوصيات السليمة للمريض مسبقًا بشأن توقيت إزالة الغرز، والعناية بالجروح، والوقاية من التندب غير المرغوب فيه. [84]

لأسباب تجميلية، يمكن النظر في تقنيات أقل تدخلاً، مع مراعاة مزاياها وعيوبها، بما في ذلك ارتفاع احتمالية إعادة التصبغ. يُتخذ القرار بالاشتراك مع المريض بعد مناقشة مفتوحة للمخاطر والتوقعات. [85]