السكتة الدماغية النزفية

السكتة النزفية - أي نزيف عفوي (غير مؤلم) في تجويف الجمجمة. ومع ذلك، فإن مصطلح "النزفية السكتة الدماغية" في الممارسة السريرية ويستخدم عادة للإشارة إلى نزيف داخل المخ الناجمة عن الأمراض القلبية الوعائية الأكثر شيوعا: ارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين واعتلال وعائي اميلويد.

[1], [2], [3], [4]

علم الأوبئة

علم الأوبئة من السكتة الدماغية النزفية

السكتة الدماغية النزفية هي 8-15 ٪ من جميع السكتات الدماغية.

المسببات بولي من السكتة الدماغية النزفية يجعل إمكانية تطورها في أي سن، بمن فيهم الأطفال، ولكن إذا أخذنا في الاعتبار العوامل المسببة الأكثر شيوعا، ونزيف في الدماغ الأكثر شيوعا نقل الذين تتراوح أعمارهم بين 50-70 عاما.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

الأسباب السكتة الدماغية النزفية

أسباب السكتة النزفية

سبب السكتة الدماغية النزفية هو إطلاق الدم إلى ما وراء السرير الوعائي إلى مادة الدماغ ، أو البطينين ، أو تحت أغشية الدماغ. السكتات الدماغية النزفية تمثل ما يصل إلى 15 ٪ من عدد جميع اضطرابات الدورة الدموية الدماغية.

سبب النزفية السكتة الدماغية يمكن أن يكون العديد من الأمراض والحالات المرضية: ارتفاع ضغط الدم من مختلف نشأة، اعتلال وعائي اميلويد، والتشوهات الوعائية وتمدد الأوعية الدموية CNS، أمراض الدم (كثرة الكريات الحمر الحقيقية، أهبة التخثر)، التهاب الأوعية الدموية، وأمراض النسيج الضام الجهازية. يمكن أن يحدث نزيف أثناء العلاج مع مضادات التخثر وكلاء فيبرين، فضلا عن تعاطي المخدرات الأخرى (على سبيل المثال، الأمفيتامين والكوكايين).

الأسباب الأكثر شيوعًا للسكتة الدماغية النزفية هي ارتفاع ضغط الدم واعتلال الأوعية الدموية اميلويد. التسبب في نزيف في هذه الأمراض المرتبطة التغيرات المرضية في الشرايين والشرايين من لحمة الدماغ، وبالتالي فإن الأكثر شيوعا منها، مع تشكيل نزيف داخل المخ القيلة داخل المخ.

أسباب السكتة الدماغية النزفية هي كما يلي:

• في 60-70 ٪ من المرضى ، والسبب هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• في 20 ٪ من الحالات - تمدد الأوعية الدموية في الشرايين أو تشوه الشرايين والأوردة.
• ما يقرب من 8-10 ٪ - الآفات الوعائية المختلفة على خلفية تصلب الشرايين.
• عفوية النزيف في الفضاء تحت العنكبوتية في 70-80٪ من الحالات بسبب تمزق الشرايين تمدد الأوعية الدموية (AA)، 5-10٪ - التشوهات الشريانية الوريدية (DML).
• كسر نظام تخثر الدم وأخذ مضادات التخثر نادرا جدا ما يكون سبب نزيف تحت العنكبوتية (SAH).
• في 15 ٪ من الحالات يظل مصدر النزيف غير محدد.

[15], [16], [17]

الأعراض السكتة الدماغية النزفية

أعراض السكتة الدماغية النزفية

الصورة السريرية لنزيف داخل المخ هو نموذجي. السكتة الدماغية النزفية لها بداية مفاجئة حادة ، غالباً على خلفية ارتفاع ضغط الدم. خصائص الصداع الشديد ، والدوخة ، والغثيان والقيء ، والتطور السريع للأعراض البؤرية ، تليها انخفاض تدريجي في مستوى اليقظة - من صاعقة معتدلة إلى غيبوبة. يمكن أن يسبق ظلم الوعي بفترة قصيرة من التحريض النفسي. يمكن أن يبدأ النزف تحت القسمى بنوبة صرعية.

تعتمد الأعراض العصبية البؤرية للسكتة الدماغية النزفية على توطين الورم الدموي. الأعراض البؤرية النموذجية ، مع الأخذ بعين الاعتبار التوطين الأكثر شيوعا للورم الدموي داخل الدماغ هي hemiparesis ، اضطرابات الكلام والحساسية ، الأعراض الأمامية في شكل اضطرابات الذاكرة ، والنقد ، والسلوك.

شدة حالة المريض مباشرة بعد النزف، وفي الأيام التالية يعتمد في المقام الأول على شدة الأعراض الدماغ والتفكك، بدوره بسبب حجم الورم الدموي الدماغي والتعريب لها. مع نزيف واسع ونزيف توطين عميق ، تظهر أعراض سريرية ثانوية بسرعة في الصورة السريرية ، بسبب خلع الدماغ. بالنسبة للنزيف في جذع الدماغ والورم الدموي الواسع للمخيخ ، فإن الاضطراب السريع في الوعي والوظائف الحيوية هو سمة مميزة. يحدث النزيف الأكثر شدة مع اختراق في نظام البطين. وهي تتميز بظهور التشنجات الهرمونية ، ارتفاع الحرارة ، أعراض سحائية ، قمع سريع للوعي ، تطور أعراض الجذع.

وتعتمد شدة الأعراض البؤرية في النزف المتني بشكل رئيسي على توطين الورم الدموي. يمكن للورم الدموي الصغير في منطقة الكبسولة الداخلية أن يؤدي إلى متلازمة بؤرية أكثر خشونة من ورم دموي أكبر موجود في الأجزاء الأقل أهمية من الدماغ.

مسار السكتة النزفية

إن الفترة الأكثر شدة من النزف ، خاصةً مع أورام دموية واسعة ، هي أول أسبوعين من المرض. شدة حالة المريض في هذه المرحلة، وذلك بسبب كل من ورم دموي، وزيادة في الأيام الأولى من تورم في أمراض الدماغ، والذي يتجلى في تطور وتقدم من أعراض الدماغ والتفكك. تصبح الوذمة واختلال الدماغ السبب الرئيسي لوفاة المرضى في الفترة الحادة من المرض. بالنسبة لهذه الفترة ، فإن إضافة أو تعويض المعاوضة الجسدية الموجودة سابقاً (الالتهاب الرئوي ، اختلال وظائف الكبد والكليتين ، داء السكري ، إلخ) هي أيضاً نموذجية. فيما يتعلق بحركة المريض ، فإن الانسداد الرئوي يمثل خطرًا كبيرًا في هذه المرحلة من المرض. في نهاية الأسبوع 2-3 من المرض ، يبدأ ظهور الأعراض الدماغية في المرضى الباقين على قيد الحياة ، وتظهر آثار آفات الدماغ البؤري في المقدمة ، والتي تحدد بعد ذلك درجة الإعاقة للمريض.

إستمارات

تصنيف السكتة الدماغية النزفية

ينقسم نزيف داخل الجمجمة اعتمادا على توطين الدم extravasated إلى داخل المخ (متني)، تحت العنكبوتية، البطين والمختلط (متني-البطين، تحت العنكبوتية-متني، تحت العنكبوتية-متني-البطين وآخرون). يعتمد نوع النزف بشكل كبير على العامل المسبب للمرض.

ورم دموي داخل المخ

رموز ICD-10:

I61.0-I61.9. نزف داخل المخ.

يتم تقسيم الخلايا الدموية داخل الدماغ ، بالإضافة إلى المسببات ، وفقا للتوطين والحجم. في الغالبية العظمى من الحالات (تصل إلى 90٪) ، يتم توطين الأورام الدموية في مناطق الدماغ العليا. هناك فقر دموي ، الوحشي ، وسطي وخليط دموي داخل المخ.

• نزيف الفصي هو نزيف لا يذهب فيه الدم إلى أبعد من القشرة والمادة البيضاء من الفص المقابل ، أو الفص ، من الدماغ.
• نزيف في نواة تحت القشرية (الخارج من الكبسولة الداخلية) يمكن أن يتم تعيين السكتة الدماغية الجانبية، ونزيف في المهاد - كل من السكتة الدماغية وسطي (إلى الداخل من الكبسولة الداخلية).
• من الناحية العملية ، تتم مصادفة الأورام الدموية المخية المختلطة عند انتشار الدم داخل العديد من الهياكل التشريحية.

تمثل Hematomas من الحفرة القحفية الخلفية لحوالي 10 ٪ من جميع الأورام الدموية داخل الدماغ. وغالبا ما يوجدون في المخيخ ، أقل في كثير من الأحيان - في جذع الدماغ ، حيث توطينهم المفضل هو الجسر.

نزف في الأجزاء الإنسية من نصفي الكرة المخية ، وكذلك كدمات في الحفرة القحفية الخلفية ، ما يقرب من 30 ٪ من الحالات مصحوبة بتقدم الدم في نظام البطين.

يمكن أن يختلف حجم الورم الدموي داخل الدماغ مع السكتة الدماغية النزفية ضمن حدود واسعة جدا - من بضعة ملليلترات إلى 100 مل أو أكثر. هناك طرق مختلفة لتحديد حجم الورم الدموي. أبسطها هي طريقة حساب الحجم من بيانات الأشعة المقطعية باستخدام الصيغة التالية: الحد الأقصى للارتفاع × الحد الأقصى للطول × أقصى عرض: 2. توزيع الورم الدموي من حيث الحجم أمرٌ مشروطٌ جدًا. من المقبول أن تنقسم إلى صغيرة (تصل إلى 20 مل) ، متوسطة (20-50 مل) وكبيرة (> 50 مل) hematomas. تحدث الأورام الدموية الصغيرة والمتوسطة والكبيرة تقريبًا عند نفس التردد.

[18], [19], [20], [21], [22]

التشخيص السكتة الدماغية النزفية

تشخيص السكتة النزفية

الطريقة التشخيصية الرئيسية لالتهاب حاد في الدورة الدموية الدماغية هي CT أو MRI. هذه الطرق تسمح للتمييز بين نوع من السكتة الدماغية ، وتحديد توطين وحجم ورم دموي داخل المخ ، ودرجة ما يصاحب ذلك من وذمة وخلع الدماغ ، وجود وانتشار نزيف البطين. يجب إجراء البحوث في أقرب وقت ممكن ، لأن نتائجها تحدد إلى حد كبير تكتيكات إدارة وعلاج المريض. هناك حاجة أيضا إلى دراسات CT المتكررة لتتبع تطور الورم الدموي وحالة نسيج الدماغ في الديناميات. هذا الأخير مهم بشكل خاص لتصحيح في الوقت المناسب من العلاج بالعقاقير. لا يمثل تقييم بيانات الأشعة المقطعية ، كقاعدة ، صعوبات ، بغض النظر عن الفترة التي انقضت منذ بداية المرض. يبدو أن تفسير بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر تعقيدًا ، نظرًا لتغير إشارة MP اعتمادًا على تطور الورم الدموي. التشخيص الأكثر شيوعا هو "تورم داخل المخ مع نزيف."

[23], [24]

التشخيص التفريقي للسكتة النزفية

ينبغي التمييز بين السكتة الدماغية النزفية في المقام الأول على الدماغية، التي تشكل 80-85٪ من كل السكتات الدماغية. لجعل التشخيص الدقيق ضروري لبدء العلاج المناسب في أقرب وقت ممكن. التشخيص التفريقي من البيانات السريرية ليس من الممكن دائما، ولذلك فمن الأفضل إلى المستشفى المرضى الذين يعانون من تشخيص "السكتة الدماغية" في المستشفيات، ومجهزة CT أو MRI المعدات. للسكتة الدماغية يتميز نمو أبطأ من أعراض الدماغ، وغياب الأعراض السحائية، في بعض الحالات - وجود السلائف في شكل هجمات نقص تروية عابرة، اضطرابات إيقاع القلب في التاريخ. الخمور تؤخذ عن طريق البزل القطني، في السكتة الدماغية لديها تركيبة طبيعية في النزفية - قد تحتوي على خليط من الدم. وينبغي التأكيد على أن حالة خطيرة العامة للالبزل القطني المريض هو الأفضل عدم القيام بعمل ما أو القيام بقدر كبير من العناية، كما CSF إفراز يمكن أن يسبب اضطراب في الدماغ. ويجب أيضا أن تكون متباينة القيلة داخل المخ الأصل بارتفاع ضغط الدم من القيلة من مسببات مختلفة، وكذلك من نزيف في الموقد من نقص التروية أو ورم. من أهمية كبيرة في هذه الحالة لديهم تاريخ من المرض، عمر المريض، توطين ورم دموي في مسألة الدماغ. نزيف من الأوعية الدموية القيلة يكون توطين نموذجية - أقسام mediobasal من الفص الجبهي من تمدد الأوعية الدموية الدماغية الأمامية / الأمامي التواصل الشرايين وأجزاء القاعدية من أمامي والفص الصدغي، المتاخمة لشق سيلفيان، تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الداخلي أو الشريان الدماغي الأوسط. MRI يمكن أيضا أن ينظر تمدد الأوعية الدموية جدا أو الأوعية الدموية غير الطبيعية تشوه شرياني وريدي. إذا كنت تشك في وجود تمزق تمدد الأوعية الدموية أو الشرايين وتشوه، على أن أولا وقبل كل قد يدل على صغر سن المريض ضروري لإجراء الفحص التصوير الوعائي.

[25], [26]

علاج او معاملة السكتة الدماغية النزفية

علاج السكتة الدماغية النزفية

يمكن علاج المرضى الذين يعانون من ورم دموي داخل الدماغ المحافظ والجراحية.

يجب أن تحل مسألة تكتيكات العلاج على أساس نتائج التقييم السريري والعادي الشامل للمريض والتشاور الإلزامي لجراحة الأعصاب.

دواء للسكتة النزفية

مبادئ العلاج المحافظ من المرضى الذين يعانون من ورم دموي داخل الدماغ تتوافق مع المبادئ العامة لعلاج المرضى الذين يعانون من أي نوع من السكتة الدماغية. يجب أن تبدأ ترتيبات علاج المريض الذي يشتبه في أنه ورم دموي داخل الدماغ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، حيث يجب تقييم مدى كفاية التنفس الخارجي والنشاط القلبي الوعائي أولاً. مع وجود علامات من فشل في الجهاز التنفسي ، من الضروري التنبيب مع اتصال التهوية. في تصحيح حالة نظام القلب والأوعية الدموية ، والأكثر أهمية هو تطبيع ضغط الدم: كقاعدة عامة ، في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية النزفية تزداد بشكل حاد.

يجب أن يستمر المستشفى في ضمان التنفس الخارجي المناسب والأكسجين في الدم ، وتطبيع وظائف نظام القلب والأوعية الدموية ، والحفاظ على توازن الماء بالكهرباء. الحدث الأهم هو توفير العلاج الذي يهدف إلى الحد من وذمة الدماغ. الاستخدام الموصى به لعقاقير مرقئ والأدوية التي تقلل من نفاذية جدار الأوعية الدموية. من الضروري منع الجلطات الدموية. العناية الدقيقة بالمريض مهمة جدا.

عند تصحيح ضغط الدم ، يجب أن يتجنب انخفاضه الحاد والكبير ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط التروية ، خاصة في حالات ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. من المستحسن الحفاظ على ضغط شرياني متوسط عند مستوى 130 ملم زئبق. للحد من الضغط داخل الجمجمة ، يتم استخدام مدرات البول osmo مع توليفة من saluretics ، شريطة أن تتم مراقبة إلكتروليتات الدم مرتين على الأقل في اليوم ، الباربيتورات ، والحلول الغروية عن طريق الوريد. استخدام الجلوكوكورتيكويد غير فعال. يجب إجراء العلاج الطبي في ظروف مراقبة المؤشرات الرئيسية التي تميز حالة الجهاز الوعائي الدموي والوظائف الحيوية. يعتمد مقدار المراقبة على شدة المريض.

عند علاج مريض مصاب بورم دموي داخل المخ ، يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار أن فرط ضغط الدم يؤدي إلى هزيمة ليس فقط في الجهاز الوعائي الدماغي ، ولكن أيضًا للأجهزة والأنظمة الأخرى. المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم غالبا ما يكون لديهم العديد من الأمراض المصاحبة (مرض السكري ، وتصلب الشرايين ، والسمنة) ، لذلك ، يتميز المرضى الذين يعانون من ورم دموي داخل المخ التعلق السريع للمضاعفات الجسدية المختلفة.

العلاج الجراحي للسكتة الدماغية النزفية

يعتمد قرار سؤال المؤشرات للتدخل الجراحي بخصوص ورم دموي داخل المخ على العديد من العوامل ، أهمها - الحجم ، موقع تدفق الدم وحالة المريض. على الرغم من العديد من الدراسات المتعلقة باستصواب العلاج الجراحي للورم الدموي داخل الدماغ ، لا يوجد إجماع حول هذه المسألة. فشلت التجارب العشوائية في إثبات مزايا طريقة معينة. تشير الدراسات غير العشوائية إلى فعالية العملية في ظل ظروف معينة وفي مجموعات معينة من المرضى.

في إثبات العملية ، الهدف الرئيسي هو إنقاذ حياة المريض ، لذلك يتم تنفيذ معظم التدخلات في أقرب وقت ممكن بعد النزف. في بعض الحالات ، يمكن إزالة الأورام من أجل القضاء على الاضطرابات العصبية البؤرية بشكل أكثر فعالية. مثل هذه العمليات يمكن أن تتأخر.

وأظهر تحليل مقارن لنتائج المحافظة والجراحية التي عندما القيلة حجم فوق الخيمة تصل إلى 30 مل الجراحة عملي بغض النظر عن توطين ورم دموي، دموي منذ حجم صغير نادرا ما يسبب اضطرابات الحيوية. مع وجود ورم دموي أكثر من 60 مل ، والنتيجة هي أسوأ عموما مع العلاج المحافظ. في المرضى الذين يعانون من أورام دموية متوسطة الحجم (30-60 مل) ، يكون من الصعب تحديد مؤشرات الجراحة واختيار طريقة التدخل الجراحي. في هذه الحالات، والدلالات المنذرة لدرجة ضعف الوعي هي، من شدة أعراض التفكك، وتوطين ورم دموي، وشدة وذمة الدماغ محيط بالبؤرة، ووجود نزيف البطين يصاحب ذلك. يعتبر موانع العملية بمثابة غيبوبة ، خاصة مع حدوث انتهاك واضح لوظائف الساق ، كما هو الحال عند محاولة تشغيل هؤلاء المرضى ، تصل نسبة الفتك إلى 100٪. توطين القيلة الدموية في الهياكل العميقة غير مواتية.

مع وجود ورم مخيخي في المخيخ ، فإن دلالة الجراحة تكون أوسع ، حيث أن الأورام الدموية لهذا التوطين يمكن أن تؤدي إلى تعطيل سريع للوظائف الحيوية.

وهكذا ، يتم الإشارة إلى التدخلات الجراحية التي تهدف إلى إزالة ورم دموي داخل الدماغ بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من أورام دموية أو فصية مع حجم أكثر من 50 مل ، وكذلك المرضى الذين يعانون من ورم مخيخي المخيخ.

يعتمد اختيار طريقة التشغيل في المقام الأول على موقع وحجم الورم الدموي. من الأفضل إزالة لوبار وكدمات جانبية مباشرة. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام طريقة شفط البزل مع fibrinolysis المحلية على نطاق واسع. مع السكتات الدماغية وسطي مختلط ، يعتبر أكثر تجنبا لإزالة hematomas stereotaxically. ومع ذلك ، مع إزالة التجسيمي ، تحدث تكرار النزيف في كثير من الأحيان ، لأنه خلال هذه العملية من المستحيل إجراء تخثر شامل.

بالإضافة إلى إزالة الأورام الدموية مع السكتة الدماغية النزفية ، قد تكون هناك حاجة لتصريف البطين. يشار إلى تطبيق الصرف البطين الخارجي في حالات نزيف البطين الشديد ، وذمة الإطباق في المرضى الذين يعانون من أورام المخيخ ، وكذلك لرصد الضغط داخل الجمجمة.

الوقاية

كيفية الوقاية من السكتة الدماغية النزفية؟

تؤكد النتائج السلبية للسكتة النزفية مرة أخرى الأهمية الحاسمة للوقاية من الأمراض. الأنشطة الرئيسية في هذه الكذبة منطقة في حقيقة أن في أقرب وقت ممكن لتحديد وتنفيذ العلاج الطبي الكافي منتظمة من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، مما يقلل من خطر الاصابة بالجلطة الدماغية بنسبة 40-50٪، وكذلك للقضاء على عوامل الخطر من ارتفاع ضغط الدم والسكتة الدماغية: التدخين، واستقبال جرعات كبيرة من الكحول ، السكري ، فرط كوليسترول الدم.

توقعات

ما هي توقعات السكتة الدماغية النزفية؟

إن التشخيص للسكتة النزفية غير مواتٍ عمومًا. الفتك الشاملة تصل إلى 60-70 ٪ ، بعد إزالة ورم دموي داخل الدماغ - حوالي 50 ٪. الأسباب الرئيسية لوفاة كل من المرضى المشغولين وغير المشغولين هي زيادة وذمة واختلال الدماغ (30-40 ٪). السبب الثاني الأكثر تكرارًا هو حدوث نزيف نزف (10-20٪). ما يقرب من 2/3 من المرضى الذين عانوا من السكتة الدماغية لا يزالون معاقين. العوامل الرئيسية التي تحدد نتيجة هذا المرض، وفقا لحجم الورم الدموي الدم اندلاع المصاحب إلى البطينين، وتوطين ورم دموي في جذع الدماغ، قبل الحصول على مضادات التخثر وأمراض القلب مسبق والشيخوخة.