لقاح داء الكلب

لا يزال داء الكلب من أهم مشاكل الصحة العامة. إذ يُودي بحياة حوالي 50,000 شخص سنويًا حول العالم، ويتلقى حوالي 10 ملايين شخص العلاج الوقائي بعد التعرض. في روسيا، سُجِّلت 17 حالة إصابة بداء الكلب عام 2004 (من بينهم 6 أطفال)، و14 حالة عام 2005 (منهم 4 أطفال)، و8 حالات عام 2007 (منهم 4 أطفال). ويُعطى لقاح داء الكلب لما بين 200,000 و300,000 شخص سنويًا.

مصدر الفيروس ومستودعه هي الحيوانات آكلة اللحوم البرية، وخاصة الثعالب والذئاب، وكذلك الكلاب والقطط، وفي الدول الأمريكية - الخفافيش. يصاب الشخص من خلال لدغة، من خلال اللعاب على الجلد التالف أو الأغشية المخاطية، ونادرًا من خلال الأشياء الملوثة باللعاب، عند تقطيع الجثث، وما إلى ذلك. يظهر فيروس الربدو في لعاب حيوان مريض في موعد لا يتجاوز 10 أيام قبل ظهور أعراض داء الكلب، مما يحدد فترة الملاحظة لعضة حيوان أليف. تتراوح فترة الحضانة من عدة أيام إلى عام واحد (عادةً من 30 إلى 90 يومًا) حسب الجرعة المعدية وموقع العضة: أخطر اللدغات هي الوجه والأصابع واليدين والأعضاء التناسلية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

غرض التطعيم ضد داء الكلب

يتم إجراء الوقاية الطارئة من داء الكلب (ما بعد التعرض) للأشخاص الذين كانوا على اتصال بالحيوان، ويتم إجراء الوقاية قبل التعرض للأشخاص من عدد من المهن باستخدام اللقاحات المعطلة والغلوبولينات المناعية المحددة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

موانع التطعيم ضد داء الكلب

لا توجد موانع لاستخدام لقاح داء الكلب بعد التعرض للفيروس.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

جرعات وطرق إعطاء لقاح داء الكلب

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

كوكاف

قبل الاستخدام، يُضاف ١ مل من المذيب إلى الأمبولة، ويجب استخدام المحلول خلال ٥ دقائق كحد أقصى. يُعطى ببطء في العضل بجرعة ١ مل للأطفال فوق سن ٥ سنوات والبالغين في العضلة الدالية ، وللأطفال دون سن ٥ سنوات في السطح الأمامي الجانبي للفخذ. يُمنع إعطاء المحلول في الأرداف.

[ 20 ]

رابيفاك-فنوكوفو-32

أضف 3 مل من المذيب إلى أمبولة اللقاح؛ مع رجّها جيدًا، لا تتجاوز مدة الذوبان التام 5 دقائق. احقن في النسيج تحت الجلد في البطن، على بُعد 2-3 أصابع من خط الوسط، عند مستوى السرة أو أسفلها (باستثناء منطقة ما بين الكتفين). في حالة سيلان اللعاب، أو العضات السطحية، أو خدوش الجسم أو الأطراف من حيوان أليف مريض خلال 10 أيام من العض، تكون جرعة اللقاح 2 مل للأطفال دون سن 8 سنوات، و3 مل للأطفال فوق سن 8 سنوات. أما في حالات الإصابات الأكثر خطورة من الحيوانات الأليفة وأي عضات من الحيوانات البرية، فتُعطى جرعة واحدة 4 و5 مل على التوالي.

رابيبور

يتم تخفيف لقاح داء الكلب بـ 1 مل من الماء المخصص للحقن وإعطائه عن طريق الحقن العضلي في العضلة الدالية؛ وبالنسبة للأطفال الصغار، في السطح الأمامي الجانبي للفخذ بجرعة 1 مل، بغض النظر عن العمر.

الأدوية المستخدمة للوقاية من داء الكلب

تحضير	محتوى
كوكاف - لقاح جاف مُركّز مُنقّى مُعطّل، روسيا	فيروس داء الكلب المُضعَّف المُستنبت في مزرعة خلايا كلى هامستر سوري، مُعطَّل بالأشعة فوق البنفسجية، نشاطه >2.5 وحدة دولية. يحتوي على كبريتات الكاناميسين بتركيز يصل إلى 150 ميكروغرام/مل. يُحفظ في درجة حرارة تتراوح بين 2 و8 درجات مئوية.
لقاح رابيفاك-فنوكوفو-32 (KAV) - ثقافة جافة، روسيا	نفس الفيروس الموجود في كوكاف، ولكن بنشاط ٠.٥ وحدة دولية. يحتوي على كبريتات الكانامايسين بتركيز يصل إلى ١٥٠ ميكروغرام/مل، وكميات ضئيلة (تصل إلى ٠.٥ ميكروغرام) من ألبومين البقر. يُحفظ في درجة حرارة تتراوح بين ٤ و٨ درجات مئوية.
رابيبور - شركة نوفارتيس للقاحات والتشخيصات المحدودة وشركاه، ألمانيا	سلالة فيروس فلوري LEP المزروعة في مزرعة الخلايا الليفية للدجاج، معطلة ببيتا بروبيولاكتون. نشاط >2.5 وحدة دولية. يُحفظ في درجة حرارة تتراوح بين 2 و8 درجات مئوية.
الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب من مصل بشري - سيتشوان يواندا شويانغ، الصين	محلول حقن ١٥٠ وحدة دولية/مل. قوارير ١، ٢، ٥ مل. (المورد: شركة OJSC Trading House Allergen)
الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب من مصل الخيل، روسيا وأوكرانيا	نشاط لا يقل عن ١٥٠ وحدة دولية/مل. أمبولات سعة ٥ و١٠ مل؛ مملوءة بـ IG بتخفيف ١:١٠٠. يُحفظ في درجة حرارة من ٣ إلى ٧ درجات مئوية.

يُعطى الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب من مصل الإنسان عن طريق الحقن العضلي للبالغين والأطفال - جرعة واحدة مقدارها 20 وحدة دولية/كجم - ولكن ليس أكثر، لأن ذلك قد يُثبط إنتاج الأجسام المضادة. يُعطى جزء من الجرعة - وهي الحد الأقصى - عن طريق التسلل إلى الجرح، ويُعطى الباقي - عن طريق الحقن العضلي (في الفخذ، والأرداف) مع الجرعة الأولى من اللقاح - في العضلة الدالية - بعيدًا عن منطقة الغلوبولين المناعي.

في حال التأخير، يجب إعطاء الغلوبولين المناعي في موعد أقصاه اليوم الثامن بعد الجرعة الأولى من اللقاح، بغض النظر عن الفترة الزمنية بين ملامسة الفيروس وبدء العلاج. لضمان اختراق جيد للمناطق المصابة لدى الأطفال (خاصةً مع لدغات متعددة)، يُخفف الدواء مرتين إلى ثلاث مرات بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9%.

يُعطى الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب من مصل دم الحصان بجرعة 40 وحدة دولية/كجم من وزن الجسم بعد إجراء اختبار إلزامي داخل الأدمة باستخدام الدواء المخفف بنسبة 1:100. في حال كانت نتيجة الاختبار سلبية، يُحقن 0.7 مل من الغلوبولين المناعي المخفف بنسبة 1:100 تحت جلد الكتف. وبعد 10 دقائق، وفي حال عدم حدوث أي رد فعل تحسسي، تُعطى الجرعة الكاملة من الدواء غير المخفف، بعد تسخينها إلى 37±0.5 درجة مئوية، على ثلاث جرعات مجزأة بفاصل زمني يتراوح بين 10 و15 دقيقة. يُعطى جزء من الجرعة حول مواقع العض، ويُعطى الباقي عضليًا. في حال كانت نتائج اختبارات الجلد أو تحت الجلد إيجابية، يُعطى الدواء وفقًا للمؤشرات الحيوية مع إزالة التحسس الجزئي. قبل الحقنة الأولى، تُعطى مضادات الهيستامين عضليًا؛ ويُنصح بحقن محلول أدرينالين 0.1% تحت الجلد بجرعة مناسبة للعمر.

[ 21 ]، [ 22 ]

برامج الوقاية من داء الكلب

يُوفر التطعيم ضد داء الكلب مناعةً خلال ١٠-١٤ يومًا من ظهور المرض. في حالة اللدغات الشديدة في الأماكن الخطرة، قد تكون فترة الحضانة قصيرةً جدًا، لذا يُعطى الغلوبولين المناعي النوعي مع اللقاح.

يُجرى التحصين العلاجي والوقائي (بعد التعرض) مع أو بدون الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب. في حالة الإصابات الخطيرة أو نفوق الحيوان بسبب داء الكلب، يُعطى الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب عن طريق العضل بالتزامن مع أول جرعة من اللقاح (إذا تعذر إعطاؤه في اليوم الأول، فيجب إعطاؤه في أسرع وقت ممكن خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد اللدغة). يُعطى اللقاح بغض النظر عن الوقت المنقضي منذ اللدغة. في المناطق الخالية من داء الكلب لمدة عامين أو أكثر، وفي حالة عضات حيوانات أليفة غير محددة التشخيص أو حيوانات برية، لا يُعطى الغلوبولين المناعي، ولكن يُجرى التطعيم. هناك خطط للوقاية باستخدام لقاح كوكاف.

يُوقف إعطاء اللقاح إذا حافظ الحيوان على صحته بعد عشرة أيام من المراقبة. في حالة عضّ شخص مُلقّح سابقًا، تُعطى جرعتان من لقاح كوكاف - في اليومين صفر و٣.

رابيفاك (KAV) - الدورة من 9 إلى 25 حقنة اعتمادًا على شدة الضرر والمعلومات حول الحيوان.

يُعطى لقاح رابيبور جرعة واحدة في الأيام ٠، ٣، ٧، ١٤، و٢٨ بعد اللدغة لجميع الأشخاص غير المُلقحين أو غير المُلقحين بالكامل ضد داء الكلب. في الدنمارك، تُعالَج لدغات الخفافيش بست جرعات من اللقاح بدلاً من خمس.

يُجرى التطعيم الوقائي (قبل التعرض) بثلاث حقن عضلية بجرعة واحدة من اللقاح (0، 7، 30 يومًا)، مع إعادة التطعيم بعد 12 شهرًا، ثم كل 3 سنوات؛ وتُتبع أنظمة مماثلة للقاحات الأجنبية. يُنصح الأفراد المعرضون للخطر بإجراء مراقبة سنوية لمستوى الأجسام المضادة المحددة في الدم: في حال انخفاض مستواها عن 0.5 وحدة دولية/مل، تُجرى إعادة تطعيم واحدة بجرعة تحصين واحدة.

مخطط التطعيمات العلاجية والوقائية باستخدام لقاح COCAV والغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب (AIG)

فئة الضرر نوع الاتصال*	تفاصيل الحيوانات	علاج
١. لا يُسبب أي ضرر أو رواسب لعاب على الجلد. لا يُسبب أي تلامس مباشر.	مريض بداء الكلب	غير مخصص
2. إفراز اللعاب من الجلد السليم، والسحجات، واللدغات السطحية المفردة أو الخدوش في الجسم، والأطراف العلوية والسفلية (باستثناء الرأس والوجه والرقبة واليد وأصابع اليدين والقدمين والعجان والأعضاء التناسلية)، التي تسببها الحيوانات الأليفة أو حيوانات المزرعة.	إذا حافظ الحيوان على صحته لمدة عشرة أيام، يُوقف العلاج (أي بعد الحقنة الثالثة). في حال تعذر رؤية الحيوان (قتل، أو نفق، أو هرب، إلخ)، يُوقف العلاج.	ابدأ العلاج فورًا: COCAV 1.0 مل في الأيام 0.3، 7، 14، 30 و90.
أي سيلان للعاب في الأغشية المخاطية، أو أي لدغات في الرأس، أو الوجه، أو الرقبة، أو اليد، أو أصابع اليدين والقدمين، أو العجان، أو الأعضاء التناسلية؛ لدغات متعددة، أو لدغات عميقة، مهما كان موقعها، من حيوانات منزلية أو مزارع. أي سيلان للعاب أو أي ضرر ناتج عن الحيوانات البرية آكلة اللحوم، أو الخفافيش، أو القوارض.	إذا أمكن مراقبة الحيوان وظلّ بصحة جيدة لمدة عشرة أيام، يُوقَف العلاج (أي بعد الحقنة الثالثة). أما إذا تعذرت مراقبة الحيوان، فيُوقَف العلاج.	ابدأ العلاج فورًا وفي وقت واحد: AIH في اليوم 0 + COCAV (1 مل) في الأيام 0، 3، 7، 14، 30 و90.

* - يشمل التلامس جروح العض والخدوش والسحجات ومناطق اللعاب.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

ردود الفعل والمضاعفات بعد التطعيم ضد داء الكلب

لا تُسبب لقاحات داء الكلب المُستزرعة أي مضاعفات عصبية، ويمكن استخدامها لدى الأفراد الذين لديهم تاريخ مرضي عصبي غير مُرضٍ. قد تحدث ردود فعل خفيفة في موضع الحقن، مثل ألم وتورم وضغط. نادرًا ما يُصاب المريض بتوعك عام (مثل الحمى، وتضخم الغدد الليمفاوية ، وآلام المفاصل ، وآلام العضلات). عادةً ما يُؤدي التوقف عن التطعيم لمدة يوم أو يومين وتناول خافضات الحرارة إلى زوال أعراض المرض. وقد وُصفت حالات مُنعزلة من ردود الفعل التحسسية.

بعد استخدام الغلوبولين المناعي المضاد لداء الكلب، من الممكن حدوث تفاعلات تحسسية فورية (طفح جلدي، وذمة كوينك، صدمة الحساسية المفرطة) ومرض المصل.