تعفن الدم عند الأطفال

حتى الآن، يظل الإنتان عند الأطفال السبب الرئيسي للوفاة في المستشفيات بين المرضى الأطفال.

على مدى السنوات العشر الماضية، استُخدم تعريف الإنتان لدى الأطفال كما هو الحال لدى البالغين، مع اختلاف قيم العتبة الحرجة لمعدل الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS). في الوقت نفسه، من المعروف أن نسبة الأطفال المصابين بأمراض مصاحبة (بما في ذلك اضطرابات المناعة) بين الأطفال المرضى بإنتان شديد تتجاوز نسبتهم لدى البالغين.

في الوقت الحاضر، يُفهم الإنتان على أنه رد فعل التهابي جهازي مع وجود عدوى مشتبه بها أو مؤكدة (من أصل بكتيري أو فيروسي أو فطري أو ريكتسي).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

يُعدّ الإنتان الحاد رابع أهم سبب للوفاة لدى الأطفال دون سنّ عام، وثاني أهم سبب للوفاة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين عام و14 عامًا. في عام 1995، سُجِّلت أكثر من 42,000 حالة إصابة بإنتان بكتيري أو فطري لدى الأطفال في الولايات المتحدة، بمعدل وفيات بلغ 10.3% (أي حوالي 4,300 مريض، أي 7% من إجمالي وفيات الأطفال). تبلغ تكلفة علاج الإنتان لدى الأطفال في الولايات المتحدة 1.97 مليار دولار أمريكي سنويًا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تصنيف الإنتان

متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية - وجود اثنين على الأقل من المعايير الأربعة التالية، يجب أن يكون أحدها درجة حرارة غير طبيعية أو عدد خلايا الدم البيضاء.

1. درجة الحرارة المركزية >38.5 درجة مئوية أو <36.0 درجة مئوية،
2. تسرع القلب، الذي يُعرَّف بأنه معدل ضربات قلب متوسط يتجاوز انحرافين مربعين عن القاعدة العمرية (في غياب محفزات خارجية ومؤلمة، أو استخدام أدوية طويلة الأمد) لأكثر من 30 دقيقة، بالنسبة للأطفال دون سن عام واحد - بطء القلب، الذي يُعرَّف بأنه معدل ضربات قلب متوسط أقل من النسبة المئوية العاشرة للعمر (في غياب محفز مبهم خارجي، أو استخدام حاصرات بيتا أو عيوب خلقية في القلب) يستمر لأكثر من 30 دقيقة،
3. متوسط معدل التنفس الذي يتجاوز انحرافين مربعين عن معيار العمر، أو الحاجة إلى التهوية الميكانيكية في الأمراض الحادة غير المرتبطة بالتخدير العام أو الأمراض العصبية العضلية،
4. عدد الكريات البيضاء أكبر أو أقل من المعدل الطبيعي للعمر (ليس نقص الكريات البيضاء الثانوي الناجم عن العلاج الكيميائي) أو أكثر من 10٪ من الخلايا المتعادلة غير الناضجة.

العدوى - سواءٌ كانت مُفترضة أو مُثبتة (بفحص مزرعة بكتيرية، أو تأكيد نسيجي للعدوى، أو نتيجة إيجابية لتفاعل البوليميراز المتسلسل) ناتجة عن أي كائن حي دقيق مُمرض، أو متلازمات سريرية مرتبطة باحتمالية عالية للإصابة. تشمل أدلة العدوى النتائج الإيجابية أو التفسير السريري في فحوصات التصوير أو المختبر (وجود كريات الدم البيضاء في سوائل الجسم المُعقمة والتجويفات، أو طفح جلدي نقطي أو أرجواني، أو أرجواني حاد، أو ارتشاحات رئوية في صور الأشعة، أو ثقب معوي).

الإنتان - متلازمة الالتهاب الرئوي الحاد في وجود أو نتيجة لعدوى مشتبه بها أو مؤكدة.

الإنتان الشديد هو الإنتان بالإضافة إلى واحد من الأعراض التالية: خلل في وظائف الأعضاء القلبية الوعائية أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، أو خللين أو أكثر في وظائف الأعضاء والأجهزة الأخرى (الجهاز التنفسي، الكلوي، العصبي، الدموي، الكبدي الصفراوي).

الصدمة الإنتانية - الإنتان واختلال وظائف الأعضاء القلبية الوعائية.

استند تعريف وتصنيف تسمم الدم لدى الأطفال إلى معايير SIRS المستخدمة في التجربة السريرية ENHANCE لبروتين C البشري المنشط المعاد تركيبه في حالات تسمم الدم الشديد لدى الأطفال. أخذ الخبراء في الاعتبار أن تسرع القلب وسرعة التنفس لدى الأطفال هما أعراض غير محددة للعديد من العمليات المرضية. في هذا الصدد، تتمثل الاختلافات الرئيسية في تعريف SIRS بين البالغين والأطفال في أن التغيرات في درجة حرارة الجسم أو التغيرات في عدد خلايا الدم البيضاء ضرورية لتشخيص SIRS لدى الأطفال (لا يمكن تشخيص SIRS لدى الطفل بناءً على ضيق التنفس وتسرع القلب وحدهما). بالإضافة إلى ذلك، يجب تعديل بعض المعايير مع مراعاة عمر الطفل. على وجه الخصوص، قد يكون بطء القلب علامة على SIRS لدى حديثي الولادة والرضع، بينما لدى الأطفال الأكبر سنًا، يُعد معدل ضربات القلب النادر علامة على حالة ما قبل الوفاة. قد يشير انخفاض حرارة الجسم (درجة حرارة الجسم أقل من 36 درجة مئوية) أيضًا إلى عدوى خطيرة، وخاصة عند الرضع.

تزيد درجة حرارة الجسم التي تزيد عن 38.5 درجة مئوية من دقة التشخيص وتؤثر على طبيعة العناية المركزة. لا تُعتبر درجة الحرارة المقاسة على إصبع القدم عبر الوصول الصدغي أو الإبطي دقيقةً بما يكفي. يجب قياس درجة الحرارة المركزية عبر المستقيم أو المثانة أو القسطرة المركزية (في الشريان الرئوي).

تختلف معايير تشخيص الصدمة الإنتانية اختلافًا كبيرًا بين البالغين والأطفال الصغار. في طب الأطفال، تُعرّف الصدمة بأنها تسرع القلب (قد لا يحدث في حالة انخفاض حرارة الجسم) مع أعراض انخفاض تدفق الدم (ضعف النبض المحيطي مقارنةً بالنبض المركزي، وتغيرات في امتلائه، وزيادة زمن امتلاء الشعيرات الدموية إلى ثانيتين أو أكثر، وظهور رخامية وبرودة في الأطراف، وانخفاض إدرار البول). تجدر الإشارة إلى أن انخفاض ضغط الدم الشرياني لدى الأطفال يُعدّ علامة متأخرة على الصدمة، وهو مظهر من مظاهر ضعف الدورة الدموية، أي أن الصدمة قد تحدث لدى الطفل قبل ظهور انخفاض ضغط الدم الشرياني بوقت طويل.

تجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد أي دليل يدعم النقاط المذكورة أعلاه، وبالتالي فإن المعلومات المقدمة تعتمد على آراء الخبراء وبيانات الأدبيات الطبية.

من الضروري مراعاة الخصائص العمرية للمرضى، إذ تعتمد الاختلافات السريرية بين متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وفشل الأعضاء بشكل كبير على التغيرات الفسيولوجية التي تطرأ على جسم الطفل مع نموه. ولذلك، يعتمد تعريف الإنتان لدى الطفل على العمر البيولوجي والعمر الفعلي والبيانات المخبرية. مع مراعاة خصائص مسار الإنتان، تُقترح ست فئات عمرية ذات دلالة سريرية وفسيولوجية، بالإضافة إلى القيم التشخيصية الأساسية لعلامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية الجهازية.

الفئات العمرية للأطفال فيما يتعلق بتعريف الإنتان الشديد

حديثي الولادة	0-7 أيام من الحياة
حديثي الولادة	1 أسبوع - 1 شهر
الأطفال	شهر واحد - سنة واحدة
أطفال ما قبل المدرسة	2-5 سنوات
تلاميذ المدارس	6-12 سنة
المراهقون	13-18 سنة

حُددت هذه الفئات العمرية مع مراعاة خصائص الخطر المحتمل للعدوى الغازية، وخصوصية العمر، والعلاج بالمضادات الحيوية، والتغيرات الفسيولوجية القلبية التنفسية المرتبطة بالعمر. ومن السمات المهمة لتصنيف الأعمار تقسيم المواليد الجدد إلى مجموعتين: حتى عمر 7 أيام، ومن عمر 7 أيام إلى شهر واحد.

[ 12 ]

المعايير التشخيصية لاختلال وظائف الأعضاء لدى الأطفال المصابين بتسمم الدم الشديد

خلل في وظائف القلب والأوعية الدموية - انخفاض ضغط الدم الشرياني على الرغم من إعطاء السوائل الوريدية بمقدار 40 مل / كجم لمدة ساعتين (ينخفض ضغط الدم الانقباضي بمقدار انحرافين مربعين عن القيمة الطبيعية الخاصة بالعمر)، أو الحاجة إلى مضيقات الأوعية للحفاظ على ضغط الدم ضمن النطاق الطبيعي (الدوبامين أو الدوبامين أكثر من 5 ميكروجرام / كجم في الدقيقة أو أي جرعة من الأدرينالين أو النورأدرينالين)، أو اثنين من الأعراض الخمسة التالية:

1. الحماض الأيضي (عجز قاعدي يزيد عن 5 مليمول/لتر)،
2. حمض اللاكتيك في الدم أكثر من 4 مليمول/لتر،
3. قلة البول (إدرار البول <0.5 مل/كجم في الساعة، عند الأطفال حديثي الولادة <1 مل/كجم في الساعة)،
4. إطالة زمن ملء الشعيرات الدموية بما يزيد عن 5 ثوانٍ،
5. تدرج درجة حرارة الجلد والمستقيم يتجاوز 3 درجات مئوية.

خلل في الجهاز التنفسي paO2/FiO2 <300 في غياب أمراض القلب الخلقية الزرقاء أو أمراض الرئة المصاحبة، أو paCO2 >60 مم زئبق، أو 20 مم زئبق فوق paCO2 الطبيعي، أو الحاجة إلى FiO2 >0.5 للحفاظ على SaO2 >92%، أو الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.

خلل عصبي درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة <11 نقطة أو تغير حاد في الحالة العقلية مع انخفاض درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة بمقدار 3 نقاط.

خلل في وظائف الدم - عدد الصفائح الدموية <80x10 ⁹ / لتر أو انخفاض بنسبة 50٪ من أعلى عدد خلال الأيام الثلاثة الماضية (لمرضى الأورام الدموية المزمنة).

خلل وظائف الكلى - الكرياتينين في البلازما أعلى بمرتين من المعدل الطبيعي للعمر أو زاد بمرتين عن القيمة الأساسية.

خلل في وظائف الكبد:

• تركيز البيليروبين الكلي >68.4 ميكرومول/لتر (باستثناء الأطفال حديثي الولادة)،
• نشاط ALT أعلى بمرتين من المعدل الطبيعي للعمر

يتضمن التشخيص الميكروبيولوجي لتسمم الدم فحص المصدر المحتمل للعدوى والدم المحيطي. عند عزل نفس الكائن الدقيق الممرض من كلا الموقعين، يُعتبر دوره المسبب للمرض مؤكدًا. أما عند عزل مسببات أمراض مختلفة من مصدر العدوى والدم المحيطي، فيجب تقييم الأهمية المسببية لكل منها. تجدر الإشارة إلى أن وجود كائن دقيق في مجرى الدم الجهازي ليس علامةً مميزةً لتسمم الدم. يجب اعتبار اكتشاف الكائنات الدقيقة دون تأكيد سريري ومخبري لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ليس تسممًا للدم، بل تسممًا مؤقتًا للدم.

عند عزل الكائنات الدقيقة الممرضة النموذجية (المكورات العنقودية الذهبية، والكلوستريديوم الرئوي، والزائفة الزنجارية، والفطريات)، تكفي نتيجة إيجابية واحدة لتأكيد التشخيص. أما عند عزل الفطريات الجلدية المترممة، فيلزم إجراء زراعتين دمويتين لتأكيد وجود بكتيريا حقيقية في الدم.

يوصي بعض الخبراء بالعلاج المبكر والفعال لمرضى الأطفال المصابين بتسمم الدم الشديد والصدمة الإنتانية لخفض معدل الوفيات بنسبة ٢٥٪ خلال السنوات الخمس المقبلة. يجب أن تشمل الرعاية المركزة الشاملة لتسمم الدم لدى الأطفال التحكم في مصدر العدوى (بالتعاون مع الجراحين)، والعلاج المناسب بالمضادات الحيوية، والرعاية المركزة المصاحبة متعددة المكونات، والوقاية من الخلل الوظيفي المصاحب للأعضاء.

[ 13 ]

علاج الإنتان عند الأطفال

العلاج المضاد للبكتيريا

تُعدّ المضادات الحيوية أهم عنصر في العناية المركزة لمرضى الإنتان، إذ يُساعد العلاج التجريبي المُبكر والكافي بالمضادات الحيوية في تقليل الوفيات وتكرار مضاعفاته. لذا، ينبغي وصف المضادات الحيوية لإنتان الدم فور تشخيصه تصنيفيًا وقبل استلام نتائج الفحص البكتريولوجي. بعد استلام نتائج الفحص البكتريولوجي، يُمكن تعديل نظام العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة حساسية البكتيريا المعزولة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

جرعات المضادات الحيوية (مفردة) لعلاج الإنتان عند الأطفال

البنسلينات

أموكسيسيلين/كلافولانات	30 ملغ/كغ أموكسيسيلين مرتين/يوم	30-40 ملغ/كغ أموكسيسيلين 3 مرات/يوم
أمبيسيلين	50 ملغ/كغ 3 مرات/يوم	50 ملغ/كغ 4 مرات/يوم
أوكساسيلين	50 ملغ/كغ 3 مرات/يوم	50 ملغ/كغ 4 مرات/يوم
تيكارسيلين/كلافولانات	80 ملغ/كغ مرتين/يوم	80 ملغ/كغ 3 مرات/يوم

سيفازولينات من الجيل الأول والثالث بدون نشاط مضاد للزائفة الزنجارية

سيفازالين	20 ملغ/كغ 2-3 مرات/يوم	30 ملغ/كغ 3 مرات/يوم
سيفوتاكسيم	50 ملغ/كغ 3 مرات/يوم	30-50 ملغ/كغ 3 مرات/يوم
سيفترياكسون	50 ملغ/كغ مرة واحدة/يوم	50-75 ملغ/كغ مرة واحدة/يوم
سيفوروكسيم	50 ملغ/كغ 3 مرات/يوم	50 ملغ/كغ 3 مرات/يوم
سيفازولينات من الجيل الأول والثالث ذات النشاط المضاد للزائفة الزنجارية
سيفيبيم	30 ملغ/كغ 3 مرات/يوم	30 ملغ/كغ 3 مرات/يوم
سيفوبيرازون	30 ملغ/كغ مرتين/يوم	30 ملغ/كغ 3 مرات/يوم
سيفتازيديم	50 ملغ/كغ 2-3 مرات/يوم	50 ملغ/كغ 3 مرات/يوم
سيفوبيرازون/سولباكتام	20 ملغ/كغ سيفوبيرازون مرتين/يوم	20 ملغ/كغ سيفوبيرازون مرتين/يوم

الكاربابينيمات

ميروبينيم	20 ملغ/كغ 3 مرات/يوم	20 ملغ/كغ 3 مرات/يوم
إيميبينيم/سيلاستاتين	| 15 ملغ/كغ 4 مرات/يوم |	15 ملغ/كغ 4 مرات/يوم

الأمينوغليكوزيدات

أميكاسين	7.5-10 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم	10-15 ملغ/كغ مرة واحدة/يوم
جنتاميسين	2-4 ملغ/كغ مرتين/يوم	4 ملغ/كغ مرتين/يوم
نيتيلميسين	4-6 ملغ/كغ مرة واحدة/يوم	5-7 ملغ/كغ مرة واحدة/يوم

الفلوروكينولونات

سيبروفلوكساسين

غير قابل للتطبيق

5-10 ملغ/كغ مرتين/يوم

الأدوية ذات النشاط المضاد للبكتيريا اللاهوائية

ميترونيدازول

3.5 ملغ/كغ مرتين/يوم

7.5 ملغ/كغ مرتين/يوم

الأدوية ذات النشاط المضاد للمكورات العنقودية

فانكومايسين	20 ملغ/كغ مرتين/يوم	20-30 ملغ/كغ مرتين/يوم
لينزوليد	10 ملغ/كغ مرتين/يوم	10 ملغ/كغ مرتين/يوم
ريفامبيسين	5 ملغ/كغ مرتين/يوم	5 ملغ/كغ مرتين/يوم
فيوسيدين	20 ملغ/كغ 3 مرات/يوم	20 ملغ/كغ 3 مرات/يوم

الأدوية ذات النشاط المضاد للفطريات

أمفوتريسين ب	0.25-1 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا	0.25-1 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا
فوريكونازول	لا توجد بيانات	8 ملغ/كغ مرتين/اليوم الأول، ثم 4 ميكروغرام مرتين/اليوم
كاسبوفونجين	50 ملغ/م2 مرة واحدة/يوم	50 ملغ/م2 مرة واحدة/يوم
فلوكونازول	10-15 ملغ/كغ مرة واحدة/يوم	10-15 ملغ/كغ مرة واحدة/يوم

لإجراء فحص دم ميكروبيولوجي مناسب، يجب مراعاة القواعد التالية:

• يجب جمع عينة الدم للفحص قبل وصف المضادات الحيوية. في حال استخدام علاج مضاد للبكتيريا، يجب جمع عينة الدم قبل إعطاء الدواء. أخذ عينة الدم في ذروة الحمى لا يزيد من حساسية الطريقة.
• يجب جمع الدم للفحص من الوريد الطرفي.
• يجب جمع الدم من القسطرة الوريدية لإجراء فحص ميكروبيولوجي فقط في حال الاشتباه في وجود تعفن الدم المرتبط بالقسطرة. في هذه الحالة، يجب إجراء دراسة بكتيرية كمية متزامنة للدم المأخوذ من وريد محيطي سليم ومن قسطرة مشتبه بها. إذا عُزل نفس الكائن الدقيق من كلتا العينتين، وكانت النسبة الكمية لأعداد البكتيريا في القسطرة وعينات الوريد مساوية أو أكبر من 5، فمن المرجح أن القسطرة هي مصدر تعفن الدم، ويجب إزالتها.

إن التحضير الدقيق للجلد في موقع ثقب الوريد المحيطي، وغطاء الزجاجة بالوسيط، واستخدام أنظمة جمع الدم التجارية مع محول يمكن أن يقلل من درجة تلوث العينات إلى 3٪ أو أقل.

يُحدد الاختيار التجريبي للأدوية المضادة للبكتيريا في المرحلة الأولى من العلاج استخدام المضادات الحيوية ذات طيف واسع من الفعالية، وأحيانًا مجتمعة، نظرًا لقائمة مسببات الأمراض المحتملة ذات الحساسيات المختلفة. عندما تكون الآفة الأولية موضعية في تجويف البطن والبلعوم الفموي، يجب أيضًا الاشتباه في مشاركة الكائنات الدقيقة اللاهوائية في العملية المعدية. ومن المعايير الأخرى التي تحدد برنامج العلاج التجريبي الأولي لتسمم الدم شدة المرض. يتميز تسمم الدم الشديد المصحوب بمتلازمة فرط الحساسية للمضادات الحيوية بمعدل وفيات أعلى وصدمة إنتانية نهائية، لذلك، يجب استخدام أقصى جرعة علاجية بالمضادات الحيوية لدى الطفل المصاب بتسمم الدم الشديد في مرحلة مبكرة من العلاج. ونظرًا لأن الاستخدام المبكر للعلاج المضاد للبكتيريا الكافي يقلل من خطر الوفاة، فإن عامل فعالية المضادات الحيوية يجب أن يكون له الأولوية على تكلفته.

بالإضافة إلى ذلك، لا يعتمد الاختيار العقلاني لنظام العلاج الأولي المضاد للبكتيريا لتسمم الدم على موقع مصدر (بؤرة) العدوى فحسب، بل يعتمد أيضًا على ظروف حدوثها (سواءً أكانت مكتسبة من المجتمع أم داخل المستشفى). ومن الضروري أيضًا التخطيط ليس فقط لتغطية جميع مسببات الأمراض المحتملة، بل أيضًا لإمكانية المشاركة في العملية المعدية لسلالات المستشفيات من الكائنات الدقيقة المقاومة للأدوية المتعددة (ما يُسمى بالكائنات الدقيقة المُسببة للمشاكل). وتشمل هذه البكتيريا العديد من البكتيريا موجبة الجرام (المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، والمكورات الرئوية المقاومة للبنسلين، والمكورات المعوية المقاومة للأدوية المتعددة) وسالبة الجرام (الكوليستيرول الرئوي، والإشريكية القولونية، والسراتية المارسية، والزائفة الزنجارية، والمالتوفيليا الستينوتروفوموناس، والراكدة). في هذا الصدد، يتمثل النظام الأمثل للعلاج التجريبي لإنتان الدم الشديد داخل المستشفى في استخدام الكاربابينيمات (الميروبينيم، الإيميبينيم) كأدوية ذات أوسع طيف فعالية وأقل مستوى مقاومة بين سلالات البكتيريا سالبة الجرام "المسببة للمشاكل". عند وصف الإيميبينيم للطفل، يجب تذكر أنه يجب استخدام المحلول المُحضر خلال ساعة واحدة، وإلا سيصبح غير صالح للاستخدام (أي أنه من غير المقبول إعطاء الدواء من زجاجة واحدة للمريض خلال 24 ساعة). بالإضافة إلى ذلك، يخترق الميروبينيم أنسجة الدماغ بشكل أفضل، وبالتالي يُعدّ الدواء الأمثل لإنتان الدم في حالات التهاب السحايا، بينما قد يُسبب الإيميبينيم، مع ضعف نفاذية الحاجز الدموي الدماغي، نوبات صرع نتيجةً لتأثير مكون السيلاستاتين.

العلاج المضاد للبكتيريا لتسمم الدم مع التركيز الأساسي غير المعروف

شروط الحدوث	العلاجات من الخط الأول	الأدوية البديلة
تطور الإنتان في بيئة المجتمع	أموكسيسيلين/كلافولانات (سولباكتام) ± أمينوغليكوزيد	سيبروفلوكساسين + ميترونيدازول
	أمبيسيلين/سولباكتام + أمينوغليكوزيد
	سيفترياكسون ± ميترونيدازول
	سيفوتاكسيم ± ميترونيدازول
الإنتان المكتسب من المستشفى دون استخدام MODS	سيفيبيم ± ميترونيدازول	ميروبينيم
	سيفوبيرازون/سولباكتام	إيميبينيم
		سيفتازيديم ± ميترونيدازول
		سيبروفلوكساسين + ميترونيدازول
تطور الإنتان في بيئة المستشفى، وجود MODS	ميروبينيم	سيفيبيم + ميترونيدازول
	إيميبينيم	سيفوبيرازون/سولباكتام
		سيبروفلوكساسين ± ميترونيدازول

إذا كانت أنظمة العلاج المشار إليها غير فعالة، فيجب تقييم مدى استصواب إعطاء جرعة إضافية من الفانكومايسين أو لينزوليد، بالإضافة إلى مضادات الفطريات الجهازية (فلوكونازول، كاسبوفونجين، فوريكونازول).

عندما يتم الكشف عن كائن حي دقيق ذو أهمية سببية من الدم أو المصدر الأساسي للعدوى، يصبح من الممكن إجراء العلاج المسبب للمرض مع مراعاة الحساسية، مما يزيد بشكل كبير من فعالية العلاج.

توصيات للعلاج المسبب للإنتان

العقدية الخضراء

العقدية الرئوية

المكورات المعوية البرازية

بورشولدينا سيباسيكا

الكائنات الحية إيجابية الجرام
المكورات العنقودية الذهبية، المكورات العنقودية البشروية	أوكساسيلين	أموكسيسيلين/كلافولانات
	سيفازولين	سيفوروكسيم
أوه
المكورات العنقودية الذهبية، المكورات العنقودية البشروية	فانكومايسين	ريفامبيسين + كوتريموكسازول (سيبروفلوكساسين)
	لينزوليد
صاحب المنشور		فيوسيدين + كوتريموكسازول (سيبروفلوكساسين)
أمبيسيلين	فانكومايسين
بنزيل بنسلين	سيفوتاكسيم
	سيفترياكسون
سيفوتاكسيم	أمبيسيلين
سيفترياكسون	بنزيل بنسلين
سيفيبيم	فانكومايسين
	ميروبينيم
	إيميبينيم
أمبيسيلين + جنتاميسين	فانكومايسين ± جنتاميسين
	لينزوليد
إنتيروكوكس فيسيوم	لينزوليد	فانكومايسين + جنتاميسين
الكائنات الحية سلبية الجرام
الإشريكية القولونية،	أموكسيسيلين/كلافولانات	ميروبينيم
P mirabilis	سيفوتاكسيم	إيميبينيم
	سيفترياكسون	سيفيبيم
		سيبروفلوكساسين
ك. رئوية	ميروبينيم	أميكاسين
P vulgaris	إيميبينيم	سيفيبيم
		سيفوبيرازون/سولباكتام
		سيفوتاكسيم
		سيفترياكسون
		سيبروفلوكساسين
أنواع الأمعائيات	ميروبينيم	أميكاسين
بكتيريا السيتروباكتر	إيميبينيم	سيفوتاكسيم
سيراتيا spp	سيفيبيم	سيفترياكسون
		سيبروفلوكساسين
أنواع الأسينيتوباكتر	ميروبينيم	أمبيسيلين/سولباكتام
	إيميبينيم	سيفتازيديم + أميكاسين
	سيفوبيرازون/سولباكتام	سيبروفلوكساسين + أميكاسين
الزائفة الزنجارية	ميروبينيم	سيفوبيرازون/سولباكتام + أميكاسين
	سيفتازيديم + أميكاسين	سيبروفلوكساسين ± أميكاسين
	سيفيبيم + أميكاسين	إيميبينيم
ميروبينيم	سيفتازيديم
سيبروفلوكساسين	سيفوبيرازون
	كوتريموكسازول
ستينوتروفوموناس مالتوفيليا	كوتريموكسازول	تيكارسيلين/كلافولانات
أنواع المبيضات	فلوكونازول	فوريكونازول
	كاسبوفونجين	أمفوتريسين ب

لا تُعدّ الكائنات الدقيقة اللاهوائية ذات أهمية سريرية في جميع أشكال تعفن الدم، ولكن بشكل رئيسي عندما يكون التركيز الأساسي موضعيًا في تجويف البطن (عادةً أنواع العصوانيات) أو الأنسجة الرخوة (أنواع المطثية، إلخ). في هذه الحالات، يُنصح بوصف أنظمة علاجية مضادة للبكتيريا ذات نشاط مضاد للبكتيريا اللاهوائية. تُظهر بيتا لاكتامز وكاربابينيمات محمية نشاطًا عاليًا ضد الكائنات الدقيقة اللاهوائية، ويمكن استخدامها كعلاج وحيد. لا تُظهر السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات (باستثناء الموكسيفلوكساسين) نشاطًا سريريًا ذا أهمية ضد البكتيريا اللاهوائية، لذا يجب دمجها مع الميترونيدازول.

يُعتبر الإنتان الفطري أشد أشكال المرض، حيث يتجاوز معدل الوفيات 50%. في ممارسات العناية المركزة، يُشير الإنتان الفطري غالبًا إلى داء المبيضات الدموي وداء المبيضات الحاد المنتشر. داء المبيضات الدموي هو عزل وحيد لأنواع المبيضات من خلال مزرعة دموية، أو عند ارتفاع درجة حرارة الجسم عن 38 درجة مئوية، أو في وجود علامات أخرى لمتلازمة الالتهاب الرئوي الإكليلي. يُفهم داء المبيضات الحاد المنتشر على أنه مزيج من داء المبيضات الدموي مع علامات فطرية أو نسيجية لتلف الأنسجة العميقة، أو عزل أنواع المبيضات من موقعين أو أكثر من مواقع الجسم المعقمة عادةً.

للأسف، تقتصر خيارات علاج تعفن الدم الفطري حاليًا على أربعة أدوية: أمفوتريسين ب، كاسبوفونجين، فلوكونازول، وفوريكونازول. عند اختيار دواء مضاد للفطريات، من المهم معرفة جنس المبيضات، لأن بعضها (C. glabrata، C. krusei، C. parAPSilosis) غالبًا ما يكون مقاومًا للأزولات، ولكنه يبقى حساسًا للأمفوتريسين ب والكاسبوفونجين، وهو أقل سمية بكثير للكائنات الحية الدقيقة. بالإضافة إلى ذلك، يجب تذكر أن الاستخدام المتكرر غير المبرر للفلوكونازول للوقاية من العدوى الفطرية الإضافية يؤدي إلى ظهور سلالات من المبيضات البيضاء المقاومة أيضًا للأزولات، ولكنها عادةً ما تكون حساسة للكاسبوفونجين.

تجدر الإشارة إلى أن استخدام العلاج المضاد للبكتيريا لا يعني بالضرورة تناول أدوية مضادة للفطريات في نفس الوقت للوقاية من العدوى الفطرية الإضافية. يُنصح باستخدام الأدوية المضادة للفطريات للوقاية الأولية من داء المبيضات الغازي فقط للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بهذه المضاعفات (الخداج، ضعف المناعة، ثقب الأمعاء المتكرر).

عند اختيار نظام علاجي مضاد للبكتيريا، يجب مراعاة وظائف الكبد والكلى. في حالات الفشل الكلوي الحاد، يُمنع استخدام الأمينوغليكوزيدات والفانكومايسين، ويلزم تعديل جرعة الفلوكونازول. أما في حالات الفشل الكلوي الحاد وفرط بيليروبين الدم لدى حديثي الولادة، فلا يُستخدم السيفترياكسون والميترونيدازول والأمفوتريسين ب.

معايير كفاية العلاج المضاد للبكتيريا لمرض الإنتان:

• ديناميكية إيجابية لأعراض العدوى في الأعضاء الرئيسية.
• لا توجد علامات على SIRS.
• تطبيع وظيفة الجهاز الهضمي.
• تطبيع عدد كريات الدم البيضاء في الدم وصيغة كريات الدم البيضاء.
• ثقافة الدم سلبية.

لا يُعد استمرار علامة واحدة فقط للعدوى البكتيرية (الحمى أو زيادة عدد الكريات البيضاء) مؤشرًا قاطعًا لمواصلة العلاج بالمضادات الحيوية. عادةً لا تُعدّ الحمى المنخفضة المعزولة (أقصى درجة حرارة نهارية في حدود 37.9 درجة مئوية) دون قشعريرة أو تغيرات في فحص الدم مؤشرًا لمواصلة العلاج بالمضادات الحيوية، وكذلك استمرار زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة (9-12x109 ^/ لتر) في غياب انزياح إلى اليسار وعلامات أخرى للعدوى البكتيرية.

في حال عدم وجود استجابة سريرية ومخبرية مستقرة للعلاج المضاد للبكتيريا خلال 5-7 أيام، يلزم إجراء فحوصات إضافية (الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وغيرها) للبحث عن مضاعفات أو بؤرة معدية في موقع آخر. كما تجدر الإشارة إلى أنه في حالات الإنتان المصاحب لالتهاب العظم والنقي، والتهاب الشغاف، والتهاب السحايا القيحي، يلزم استخدام علاج مضاد للبكتيريا لمدة أطول نظرًا لصعوبة تحقيق تركيزات فعالة من الأدوية في الأعضاء المذكورة. أما بالنسبة للعدوى التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية، فيُنصح عادةً بجرعات أطول من العلاج بالمضادات الحيوية (من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع).

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج الإنتان بالتسريب ونقل الدم

يُعتبر العلاج بالتسريب المكثف العلاج الأولي لتسمم الدم. ويهدف إلى تعويض نقص حجم الدم المتداول واستعادة تروية الأنسجة الكافية، وخفض تركيز المستقلبات السامة والسيتوكينات المسببة للالتهابات في البلازما، وإعادة التوازن الداخلي إلى طبيعته.

في حالة انخفاض ضغط الدم الجهازي، يُعطى الطفل سوائل وريدية بجرعة 40 مل/كغ لمدة ساعتين. بعد ذلك، يجب أن يتلقى الطفل الكمية اليومية القصوى من السوائل المسموح بها لعمره، مع العلاج بمدرّات البول عند الحاجة.

لا توجد حاليًا توصيات واضحة بشأن اختيار نوع وسط التسريب لتسمم الدم لدى الأطفال. يمكن استخدام كل من البلورات (محاليل ملحية متوازنة، محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، محلول جلوكوز 5%) والغرويات (محاليل الألبومين، محاليل نشا هيدروكسي إيثيل). لا تؤثر محاليل البلورات سلبًا على الإرقاء، ولا تسبب تفاعلات تأقية، بينما تدور الغرويات في قاع الأوعية الدموية لفترة أطول على خلفية متلازمة التسرب الدائري وتزيد من CCP بدرجة أكبر. بشكل عام، فإن تجربة استخدام الغرويات الاصطناعية لدى الأطفال (وخاصة حديثي الولادة) أقل بكثير منها لدى المرضى البالغين. في هذا الصدد، بالنسبة لحديثي الولادة والأطفال في السنة الأولى من العمر الذين يعانون من نقص حجم الدم، تعتبر البلورات مع محاليل الألبومين (10-20 مل/كجم) هي الأدوية المفضلة. بالنسبة للأطفال الأكبر سنًا، لا يختلف تكوين برنامج العلاج بالتسريب الوريدي عن برنامج البالغين، ويعتمد على درجة نقص حجم الدم، ووجود ومرحلة التخثر الوريدي المنتشر داخل الأوعية (DIC)، ووجود وذمة محيطية، وتركيز ألبومين الدم. يُمنع إعطاء محاليل الصودا أو التروميتامول (تريزامين) عند درجة حموضة أعلى من 7.25.

يجب أن نتذكر أنه في حالات ARDS الشديدة، يخترق الألبومين المعطى عن طريق الوريد النسيج الخلالي الرئوي ويمكن أن يؤدي إلى تفاقم تبادل الغازات. لهذا السبب، في حالات ARF الشديدة، من الضروري إعطاء جرعة اختبار مقدارها 5 مل/كجم من الألبومين وإيقاف التسريب لتقييم تبادل الغازات؛ إذا لم يكن هناك تدهور في الأكسجين خلال 30 دقيقة، يمكن إعطاء الكمية المتبقية من الألبومين. يُشار إلى نقل FFP والراسب البارد فقط في وجود علامات سريرية لـ DIC. أما بالنسبة لنقل كريات الدم الحمراء، فلا توجد توصيات واضحة لاستخدامها في حالات تعفن الدم عند الأطفال. يوصي معظم الخبراء بالحفاظ على الهيموغلوبين عند 100 جم/لتر في حالات تعفن الدم. الشرط الإلزامي لنقل FFP وكريات الدم الحمراء من المتبرع هو استخدام مرشحات كريات الدم البيضاء، حيث تلعب كريات الدم البيضاء من المتبرع دورًا رئيسيًا في تفاقم أعراض SIRS وARDS.

العلاج المؤثر على التقلصات والأوعية الدموية للإنتان

إذا استمر ضغط الدم دون المعدل الطبيعي بعد إعطاء 40 مل/كجم من السوائل عن طريق الوريد لمدة ساعتين أو وصل ضغط وريدي مركزي إلى 10-12 مم زئبق، فمن الضروري البدء بتسريب الكاتيكولامينات (الدوبامين، الدوبوتامين، الأدرينالين، النورأدرينالين). ونظرًا لاستحالة استخدام قسطرة سوان-غانز وطريقة التخفيف الحراري لقياس أول أكسيد الكربون لدى الأطفال، فمن الضروري عند اختيار الكاتيكولامينات الاسترشاد ببيانات تخطيط صدى القلب. إذا انخفض معدل قذف البطين الأيسر إلى 40% أو أقل، فمن الضروري البدء بتسريب الدوبامين أو الدوبوتامين بجرعة 5-10 ميكروغرام/كجم × دقيقة. ويمكن الجمع بين حقن الدوبامين والدوبوتامين إذا لم يُؤدِّ العلاج الأحادي بأحدهما بجرعة 10 ميكروغرام/كجم × دقيقة إلى استقرار الدورة الدموية. إذا لوحظ انخفاض ضغط الدم الجهازي مع وجود قذف بطيني خلفي طبيعي (أكثر من 40%)، فإن الأدوية المُفضّلة هي النورإبينفرين أو الأدرينالين (بجرعة 0.02 ميكروغرام/كغ/دقيقة فأكثر - حتى الوصول إلى ضغط دم طبيعي). يُوصى أيضًا بحقن الأدرينالين عند انخفاض قذف بطيني خلفي، إذا كان إعطاء مزيج من الدوبامين والدوبوتامين [بجرعة لا تقل عن 10 ميكروغرام/كغ/دقيقة لكل منهما] غير كافٍ للحفاظ على استقرار الدورة الدموية.

من المهم تذكر أن قانون فرانك-ستارلينج لا يُجدي نفعًا مع الأطفال الصغار، وأن الطريقة الوحيدة للتعويض عن انخفاض النتاج القلبي هي ارتفاع معدل ضربات القلب. في هذا الصدد، يستحيل علاج تسرع القلب لدى الأطفال، ويُمنع استخدام أي أدوية مضادة لاضطراب النظم في حالات انخفاض النتاج القلبي.

الدعم الغذائي

عادةً ما يصاحب تطور التصلب المتعدد في حالات الإنتان فرط أيض الدم. يؤدي الاستهلاك الذاتي (تغطية احتياجات الجسم من الطاقة على حساب مكونات خلايا الجسم) إلى تفاقم أعراض التصلب المتعدد. في هذا الصدد، يلعب الدعم الغذائي الكافي نفس الدور المهم الذي يلعبه العلاج بالمضادات الحيوية في حالات الإنتان. يعتمد اختيار طريقة الدعم الغذائي على درجة نقص التغذية واختلال وظائف الجهاز الهضمي - التغذية الفموية المعوية، والتغذية الأنبوبية، والتغذية الوريدية، والتغذية المختلطة.

يجب البدء بالتغذية المعوية في أقرب وقت ممكن، إن أمكن، خلال أول 24-36 ساعة من دخول الطفل وحدة العناية المركزة. كمزيج أولي للتغذية المعوية، من الضروري استخدام تركيبات معوية شبه عنصرية للأطفال، متبوعةً (مع عودة وظائف الجهاز الهضمي إلى طبيعتها) بالانتقال إلى تركيبات حليب قياسية مُكيّفة. تتراوح الجرعة الأولية للرضعة الواحدة بين 3-4 مل/كغ، تليها زيادة تدريجية إلى المعدل العمري خلال يومين إلى ثلاثة أيام.

يُنصح بالتغذية الوريدية في حالات الإنتان عندما يتعذر إجراء التغذية المعوية بالكامل، ولا تختلف عن التغذية المعوية في الحالات الأخرى. تجدر الإشارة إلى أنه في المرحلة الحادة، من الضروري إدخال الحد الأدنى من الطاقة لعمر معين، وفي مرحلة فرط الأيض المستقر، يتم إدخال الحد الأقصى من الطاقة. هناك أدلة على أن إثراء كل من التغذية المعوية والوريدية بالجلوتامين (ديبتيفين) في حالات الإنتان يُساعد على تقليل الوفيات والمراضة في المستشفيات.

موانع استعمال أي دعم غذائي:

• الصدمة المقاومة (انخفاض ضغط الدم بسبب تسريب الأدرينالين أو النورأدرينالين بجرعة تزيد عن 0.1 ميكروجرام/كجم في الدقيقة).
• نقص الأكسجين الشرياني غير المنضبط.
• الحماض الأيضي غير المعوض.
• نقص حجم الدم غير المصحح.

البروتين المنشط سي

يُعدّ ظهور بروتين سي المُنشَّط (زيغريس)، استنادًا إلى بياناتٍ جُمعت من دراساتٍ متعددة المراكز (برويس، إنهانِس)، إنجازًا هامًا في علاج حالات الإنتان الشديد لدى البالغين. في الوقت نفسه، لم تُستكمل دراسة فعالية بروتين سي المُنشَّط لدى الأطفال (ريزولف) حتى وقت كتابة هذا الدليل. ومع ذلك، تُتيح لنا البيانات الأولية المُستقاة التوصية بإعطائه في حالات الإنتان الشديد المُصاحب لمتلازمة موت الخلايا المبرمج (MOF) وعند الأطفال.

تشمل مؤشرات استخدام بروتين سي المنشط لدى الأطفال وجود فشل تنفسي حاد أو فشل تنفسي حاد على خلفية تسمم الدم. يُفهم ضعف وظائف القلب والأوعية الدموية، كما هو مطبق على إعطاء بروتين سي المنشط، على أنه الحاجة إلى تسريب أكثر من 5 ميكروغرام/كغ في الدقيقة من الدوبامين أو الدوبوتامين، أو الأدرينالين / النورأدرينالين / فينيليفرين بأي جرعة، على الرغم من إعطاء 40 مل/كغ من السوائل على مدى ساعتين. يُفهم ضعف الجهاز التنفسي على أنه الحاجة إلى التهوية الميكانيكية الغازية على خلفية تسمم الدم. ومن السمات الخاصة لاستخدام بروتين سي المنشط إعطاؤه في أول 24 ساعة من ظهور المؤشرات المذكورة أعلاه. ووفقًا لدراسة ENHANCE، كان معدل الوفيات في مجموعة المرضى الذين بدأوا في ضخ بروتين سي المنشط في أول 24 ساعة بعد ظهور خلل وظائف الأعضاء أقل منه في المجموعة التي بدأ التسريب في وقت لاحق. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد بالتنقيط على مدى 24 ساعة بجرعة 24 ميكروجرام / كجم في الساعة.

خلال التدخلات التشخيصية والعلاجية الباضعة، يلزم وقف ضخ الدواء. يمكن أن تساعد مراقبة معايير التخثر في تحديد المرضى الأكثر عرضة للنزيف، لكن نتائجها لا تُعدّ أساسًا لتعديل جرعة الدواء. لا يُعتبر OPN وHD موانعًا للعلاج ببروتين C المنشط، بينما لا يُنصح بتعديل الجرعة في ظلّ أساليب إزالة السموم خارج الجسم باستخدام الهيبارين الجهازي.

انقطاعات في ضخ البروتين المنشط C أثناء الإجراءات الجراحية التوغلية الإجراءات الموصى بها

الإجراءات "الصغيرة"
قسطرة الشريان الكعبري أو الفخذي	أوقف التسريب قبل ساعتين من الإجراء واستأنفه فورًا بعد الإجراء إذا لم يكن هناك نزيف.
قسطرة الوريد الفخذي
تغيير أنبوب التنبيب أو القصبة الهوائية (إذا لم يكن طارئًا)
إجراءات أكثر تدخلاً
إدخال قسطرة وريدية مركزية أو قسطرة سوان-جانز (في الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي)	أوقف التسريب قبل العملية بساعتين واستأنفه بعد ساعتين من العملية إذا لم يكن هناك نزيف.
البزل القطني
تصريف الصدر أو بزل الصدر بزل الصدر تصريف الجلد فغر الكلية تنظير المعدة (خزعة ممكنة) العلاج الجراحي للجرح (قرحة الفراش، جرح مصاب، تغيير الضمادة في تجويف البطن المفتوح، إلخ.)
الإجراءات "الكبيرة"
العمليات الجراحية (فتح البطن، فتح الصدر، العلاج الجراحي الموسع للجرح، الخ.)	يجب إيقاف التسريب قبل ساعتين من الإجراء واستئنافه بعد 12 ساعة من الانتهاء منه.
قسطرة فوق الجافية	لا تستخدم دروتريكوجين ألفا (المنشط) أثناء القسطرة فوق الجافية أو تبدأ في تسريب الدواء بعد 12 ساعة من إزالة القسطرة

موانع الاستعمال والاحتياطات عند استخدام aRS

موانع الاستعمال

احتياطات

نزيف داخلي نشط سكتة دماغية نزيفية حديثة (خلال 3 أشهر) جراحة حديثة (خلال شهرين) في المخ أو الحبل الشوكي أو إصابة شديدة في الرأس تتطلب دخول المستشفى الصدمة مع زيادة خطر النزيف الذي يهدد الحياة (على سبيل المثال، إصابة الكبد، أو إصابة الطحال، أو كسر الحوض المعقد) المرضى الذين لديهم قسطرة فوق الجافية المرضى الذين يعانون من ورم داخل الجمجمة أو تدمير في الدماغ تم تأكيده من خلال الفتق الدماغي

الهيبارين بجرعة >15 وحدة/كجم في الساعة النسبة المعيارية الدولية (INR) >3 عدد الصفائح الدموية <30000/ مم3 حتى لو زاد العدد بعد عمليات نقل الصفائح الدموية (الولايات المتحدة الأمريكية) وهذا يعد موانع وفقًا لمعايير وكالة تقييم الأدوية الأوروبية نزيف الجهاز الهضمي الأخير (خلال 6 أسابيع) تناول العلاج المحلل للخثرات مؤخرًا (خلال 3 أيام) تناول مضادات التخثر الفموية أو مثبطات الجليكوبروتين IIb/IIIa مؤخرًا (<7 أيام) الاستخدام الأخير (<7 أيام) للأسبرين >650 مجم/يوم أو مثبطات الصفائح الدموية الأخرى السكتة الدماغية الإقفارية الأخيرة (<3 أشهر) تشوه الشرايين الوريدية داخل الجمجمة تاريخ الاستعداد للنزيف فشل الكبد المزمن الشديد أي حالة أخرى يشكل فيها النزيف خطرًا كبيرًا أو نزيفًا يصعب علاجه بشكل خاص بسبب موقعه

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

الجلوكوكورتيكويدات

تشير البيانات الحالية إلى أن استخدام جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات (وخاصةً ميثيل بريدنيزولون وبيتاميثازون) في حالات الصدمة الإنتانية لا يُقلل من الوفيات، بل يُصاحبه زيادة في حدوث المضاعفات القيحية الإنتانية. الجلوكوكورتيكويد الوحيد المُوصى به حاليًا لإدراجه في العلاج المُركب للإنتان هو الهيدروكورتيزون بجرعة 3 ملغ/كغ يوميًا (على شكل 3-4 حقن). دواعي استعماله محدودة للغاية:

• صدمة إنتانية مقاومة للكاتيكولامينات،
• الإنتان الشديد بسبب قصور الغدة الكظرية (تركيز الكورتيزول في البلازما أقل من 55 نانومول/لتر عند الأطفال حديثي الولادة وأقل من 83 نانومول/لتر عند الأطفال الأكبر سنًا).

الغلوبولينات المناعية

يُعد استخدام الغلوبولينات المناعية الوريدية في سياق العلاج المناعي البديل لحالات الإنتان الشديد الطريقة الوحيدة المُثبتة حاليًا لتصحيح المناعة. وقد تحققت أفضل النتائج باستخدام مزيج من خماسي الغلوبين (خماسي الغلوبين). يُعطى الدواء بجرعة 5 مل/كجم لمدة 3 أيام. في حالة الصدمة الإنتانية، يُسمح بإعطاء 10 مل/كجم في اليوم الأول و5 مل/كجم في اليوم التالي.

مضادات التخثر

للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى مرضى الإنتان، من الضروري إعطاء هيبارين الصوديوم (200 وحدة/كجم يوميًا). في حال وجود نقص في الصفائح الدموية، يُفضّل استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي. للوقاية من تكوّن قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي.

كما هو الحال مع البالغين، من الضروري للأطفال الأكبر سنًا (فوق سنة واحدة) منع تكوّن قرح الإجهاد في منطقة المعدة والاثني عشر. الدواء المُفضّل هو أوميبرازول، مثبط مضخة البروتون. في حالات الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية، يُعطى عن طريق الوريد بجرعة 1 ملغ/كغ (لا تزيد عن 40 ملغ) مرة واحدة يوميًا.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

التحكم في نسبة السكر في الدم

البيانات التي جُمعت من مجموعة من المرضى البالغين، والتي تُشير إلى انخفاض معدل الوفيات الناجمة عن تعفن الدم عن طريق ضبط مستوى السكر في الدم باستخدام الأنسولين (الحفاظ على تركيز الجلوكوز في البلازما عند مستوى يتراوح بين 4.4 و6.1 مليمول/لتر)، لا يُمكن استقراءها على الأطفال الصغار (وبالتالي، ذوي الوزن المنخفض). ويعود ذلك إلى الصعوبات التقنية في تحديد جرعات الأنسولين وإعطائه بدقة للأطفال الذين يقل وزنهم عن 10 كجم. في هؤلاء المرضى، يكون خطر تحول ارتفاع سكر الدم إلى نقص سكر الدم مرتفعًا للغاية.

وبناءً على ما سبق، فمن المحتمل أن يتم إجراء التحكم في نسبة السكر في الدم (الحفاظ على تركيزات الجلوكوز في البلازما باستخدام الأنسولين في حدود 4.5-6.1 مليمول/لتر) عند الأطفال الذين يزنون 15 كجم أو أكثر.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]