علامات سرطان البنكرياس بالموجات فوق الصوتية

فحص شامل بالموجات فوق الصوتية لسرطان البنكرياس

بناءً على بيانات الموجات فوق الصوتية، تم تطوير خوارزمية لفحص المرضى الذين يعانون من سرطان البنكرياس:

• التصوير عبر الجلد في الوقت الحقيقي باستخدام الوضع B، والذي يستخدم على نطاق واسع للكشف عن أورام البنكرياس، هو في الأساس طريقة فحص تبدأ فحص المريض؛
• يوفر فحص دوبلر الملون أو فحص الوضع B مع استخدام ثاني أكسيد الكربون (فقاعات CO2 الدقيقة ₎ كعامل تباين فرصًا إضافية في التشخيص التفريقي لعملية الورم والتغيرات الالتهابية في البنكرياس؛
• يوفر مسح دوبلر الملون باستخدام أوضاع دوبلر الملون أو EDC معلومات حول طبيعة العلاقة بين الورم وأوعية نظام الوريد البابي ونظام الوريد الأجوف السفلي، بالإضافة إلى الشريان الأورطي وفروعه.

إذا لم يُحسم التشخيص بشكل قاطع، فبناءً على نتائج فحص الموجات فوق الصوتية الشامل، يُتخذ قرار بشأن اختيار طريقة البحث الإضافية اللازمة أو استخدامها معًا. وتشمل هذه: الفحص بالمنظار بالموجات فوق الصوتية، والفحص بالموجات فوق الصوتية داخل القناة البنكرياسية، وخزعة الشفط الجلدي للبنكرياس تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية. يُتيح فحص الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة تحديد نوع العملية ونطاقها.

يعتمد تشخيص سرطان البنكرياس في الوضع B، في الوقت الفعلي، على العلامات المباشرة وغير المباشرة. تشمل العلامات المباشرة اكتشاف آفة أو تجويف منفرد ذي كثافة غير منتظمة، مع وجود خط فاصل بين الورم ونسيج البنكرياس. تُعد إعادة تنظيم نسيج البنكرياس في الورم العلامة المباشرة الرئيسية للورم. يؤدي إعادة تنظيم بنية المنطقة المصابة إلى تغيير في شدة انعكاس إشارات الصدى من الورم. تُميز الأنواع التالية من صدى الورم: منخفض الصدى، ومفرط الصدى، ومتساوي الصدى، ومختلط.

وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية ذات الوضع B التي أجريناها على 131 مريضًا مصابًا بسرطان البنكرياس الغدي، لوحظ وجود النتوء في الرأس في 62% من الحالات، وفي الجسم في 12%، وفي الذيل في 24%، وفي الآفة الكلية في 2% من الحالات. في معظم الحالات، شُخِّصت تكوينات ناقصة الصدى في 81.7%، وتكوينات صدى مختلطة في 10.7%، وتكوينات مفرطة الصدى في 4.5%، وتكوينات متساوية الصدى في 3.1%.

تعتمد قدرة الموجات فوق الصوتية ذات النمط B على تشخيص الأورام على موقع الورم وحجمه. وحسب حجم الورم، قد يبقى حجم الغدة ثابتًا، أو قد يُلاحظ زيادة موضعية أو منتشرة.

تشمل العلامات غير المباشرة لسرطان الغدة توسع القناة البنكرياسية وتوسع القناة الصفراوية المشتركة (CBD). قد يحدث انسداد القناة البنكرياسية الرئيسية (MPD) بسبب الضغط أو غزو الورم مباشرة في منطقة انتقالها إلى الأمبولة مع توسع لاحق بعيدًا عن مستوى الانسداد. في هذه الحالة، يتم تصور قناة بقطر يزيد عن 3 مم في الجسم و/أو الرأس. لقد لاحظنا توسع القناة البنكرياسية الرئيسية من 4 إلى 11 مم في 71٪ من الحالات مع توطين الورم في رأس البنكرياس. عندما يكون الورم موضعيًا في رأس البنكرياس وقريبًا من الجزء داخل البنكرياس من القناة الصفراوية المشتركة، يتطور انسداد القناة الصفراوية المشتركة بسبب غزو الورم أو الضغط الدائري بواسطة الورم أو نمو الورم في تجويف القناة. مع قطر قناة صفراوية مشتركة يتراوح بين ١٢ و١٧ ملم، وصل تجويف القنوات الصفراوية داخل الكبد إلى ٨ ملم، بالتزامن مع زيادة في حجم المرارة. قد يكون توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد ناتجًا عن وجود ورم في رأس البنكرياس أو وجود عقد لمفاوية في منطقة الرباط الكبدي الاثني عشري.

عندما يتمركز السرطان في منطقة الناتئ الشصي، لا يُمكن دائمًا تصوير التغيرات وتقييمها بدقة في مرحلة مبكرة من المرض باستخدام بيانات الموجات فوق الصوتية ذات الوضع B. مع انتشار الناتئ وتسلله إلى رأس البنكرياس، تصل كتل الورم إلى مستوى الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة. ومع ذلك، عادةً ما تُشخَّص هذه التغيرات في مرحلة متأخرة من المرض. لذلك، يتميز الورم الناشئ من الناتئ الشصي بتوسع القناة الصفراوية المشتركة، وظهور اليرقان في مرحلة متأخرة من المرض.

من الضروري التمييز بين صورة الموجات فوق الصوتية للسرطان، في المقام الأول، وبين الأشكال الموضعية لالتهاب البنكرياس، وسرطان الحليمة الاثني عشرية الكبرى، وأحيانًا الأكياس الكاذبة، والأورام اللمفاوية، ونقائل البنكرياس. ومن المهم من الناحية التكتيكية مراعاة البيانات السريرية والمخبرية، إلى جانب نتائج الخزعة.

تُتاح فرص إضافية في التشخيص التفريقي لتطور الورم والتغيرات الالتهابية في البنكرياس من خلال استخدام مسح دوبلر الملون، أو EDC، أو الوضع B، مع ثاني أكسيد الكربون. وقد حللنا فرصًا إضافية للحصول على المعلومات اللازمة من خلال مسح دوبلر الملون. وباستخدام هذه التقنية، تم تحديد وجود الأوعية الدموية، وطبيعة وسرعة تدفق الدم فيها. وخلال المسح المزدوج لمرضى سرطان البنكرياس، لوحظ غياب تدفق الدم داخل الورم، أو وجود أوعية دموية ذات تدفق دم شرياني في الغالب من النوع الجانبي، بقطر يتراوح بين 1 و3 مم، وسرعة تدفق الدم من 10 إلى 30 سم/ثانية. ولم يُكشف عن وجود أوعية دموية تُحيط بالورم على شكل حافة في أي ملاحظة.

لتعزيز إشارة الموجات فوق الصوتية المنعكسة من كريات الدم الحمراء، يتم استخدام عوامل التباين بالصدى. في عملنا، تم استخدام Levovist. أجريت الدراسات على مرحلتين في ثلاثة مرضى مصابين بسرطان البنكرياس وستة مرضى مصابين بالتهاب البنكرياس المزمن. في المرحلة الأولى، تم إجراء دراسة بالموجات فوق الصوتية للسرير الوعائي في رأس البنكرياس. في المرحلة الثانية، تم تقييم تدفق الدم في أوعية رأس البنكرياس بعد الإعطاء الوريدي لـ 6 مل من Levovist بتركيز 400 ملغ / مل، مع مقارنة لاحقة لشدة الإشارات من تدفق الدم قبل وبعد استخدام Levovist. في سرطان البنكرياس، في المرحلة الأولى من الدراسة، كان تدفق الدم داخل الورم غائبًا لدى ثلاثة مرضى. بعد إدخال Levovist، تم تصور الأوعية الشريانية التي يصل قطرها إلى 2 مم مع نوع جانبي من تدفق الدم بوضوح في حالتين لمدة دقيقة إلى دقيقتين بعد 15-20 ثانية. من بين ستة مرضى مصابين بالشلل الدماغي، في المرحلة الأولى، تم تصوير الشرايين ذات النوع الرئيسي من تدفق الدم والأوردة في رأس البنكرياس في أربع حالات. في المرحلة الثانية، تحسن تسجيل مسار الأوعية الدموية المسجلة سابقًا بشكل ملحوظ. في الملاحظات المتبقية، ظهرت صورة لأوعية دموية، وخاصةً أوردة، لم يتم تحديدها سابقًا. لذلك، وبناءً على الخبرة المتراكمة، نوصي باستخدام مسح دوبلر الملون في أوضاع CDC _: EDC في الحالات التشخيصية المعقدة للتشخيص التفريقي لأمراض البنكرياس.

أبسط مادة تعزز الصورة في الوضع B هي ثاني أكسيد الكربون (فقاعات دقيقة من ثاني أكسيد الكربون ₎. إن إدخال فقاعات ثاني أكسيد الكربون _{الدقيقة} في الجذع البطني أثناء الفحص الوعائي عند دراسة البنكرياس باستخدام الموجات فوق الصوتية في الوضع B هو في الأساس طريقة تشخيصية مشتركة. يجعل استخدام ثاني أكسيد الكربون من الممكن تأكيد طبيعة العملية في البنكرياس وتمييزها بشكل أكثر وضوحًا. وفقًا لبيانات كازوميتسو كويتو وآخرون، عند فحص 30 مريضًا مصابًا بسرطان البنكرياس و20 مريضًا مصابًا بالتهاب البنكرياس المزمن، اعتمادًا على ملء المنطقة المصابة بفقاعات ثاني أكسيد الكربون الدقيقة _، تم تشخيص وجود ودرجة الأوعية الدموية. وجد المؤلفون أن الورم السرطاني في 91٪ من الحالات يكون ناقص الأوعية الدموية، وأن منطقة CP في 95٪ من الحالات تكون متساوية الأوعية الدموية. أظهرت مقارنة نتائج الموجات فوق الصوتية بوضع B باستخدام ثاني أكسيد الكربون والتصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي في التشخيص التفريقي لسرطان البنكرياس والشلل الدماغي أن حساسية الطرق هي 98٪ و 73٪ و 67٪ على التوالي.

من أهم العوامل في تحديد قابلية استئصال السرطان تقييم حالة الأوعية الرئيسية ومدى تأثرها بتطور الورم. في مرحلة ما قبل الجراحة، يمكن الحصول على المعلومات اللازمة من بيانات فحص الموجات فوق الصوتية. عند تمركز السرطان في رأس البنكرياس، عادةً ما تُجرى دراسة مُستهدفة للوريد المساريقي العلوي، والوريد البابي وملتقاه، والشريان المساريقي العلوي، والشريان الكبدي المشترك، والجذع البطني، وفي الجسم - الجذع البطني، والشرايين الكبدية والطحالية المشتركة، وفي الذيل - الجذع البطني وأوعية الطحال. كما تُعدّ حالة الوريد الأجوف السفلي مهمة في تحديد قابلية استئصال الورم. في رأينا، لتقييم حالة الأوعية الدموية وفقًا لبيانات مسح دوبلر الملون، يُنصح بتحليل ما يلي:

1. تحديد موقع الشرايين والأوردة الرئيسية تشريحيا بالنسبة للورم (الوعاء لا يتصل بالورم، يتصل بالورم، يقع في بنية الورم).
2. حالة جدار الوعاء الدموي والتجويف (صدى جدار الوعاء الدموي لا يتغير، يزداد؛ حجم التجويف لا يتغير، يتغير في موقع التلامس مع الورم).
3. قيم سرعة تدفق الدم الخطي على طول الوعاء بالكامل، والتي يمكن الوصول إليها من خلال تصوير الموجات فوق الصوتية.

عندما يلامس وعاء دموي ورمًا، فإن تسجيل زيادة موضعية في LSC يشير إلى وجود ضغط خارج الأوعية الدموية ذي دلالة هيموديناميكية على الوعاء بواسطة الورم. في مثل هذه الحالة، تكون المعلومات المتعلقة بغزو الورم لجدار الوعاء ذات أهمية أساسية لتحديد قابلية استئصال الورم. تشير زيادة صدى جدار الوعاء في موقع التلامس مع الورم إما إلى تثبيت الورم أو غزو الورم لجدار الوعاء. تشير زيادة صدى الجدار ووجود ركيزة في تجويف الوعاء إلى غزو الورم للأوعية. يشير عدم وجود صورة بالموجات فوق الصوتية للوعاء الذي يقع مساره التشريحي في بنية الورم أيضًا إلى غزو الأوعية. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يسبب سرطان البنكرياس خثرة جدارية أو انسدادية في الوريد المساريقي العلوي و/أو الوريد الطحالي. يمكن أن ينتشر الخثر من هذه الأوردة أيضًا إلى الوريد البابي.

اليوم، يتيح لنا إعادة البناء ثلاثي الأبعاد لورم البنكرياس والأوعية الرئيسية المجاورة، باستخدام مزيج من الوضع B وتصوير الأوعية الدموية، تقييم علاقتهما التشريحية ودرجة تلامسهما. ومع ذلك، ولحل مشكلة حالة جدار الوعاء الدموي في موقع التلامس مع الورم، تُعد البيانات المُحصلة باستخدام الوضع B ذات أهمية قصوى. تشير مقارنة إمكانيات الوضع B في المسح ثنائي الأبعاد وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد إلى دقة أعلى لهذه الطريقة في التصوير بالموجات فوق الصوتية ثلاثي الأبعاد. يتم تسجيل السمات الهيكلية ومحيط الجدار، بالإضافة إلى حالة صداه، بشكل أوضح، وهو أمر ذو أهمية سريرية كبيرة في تحديد مؤشرات العلاج الجراحي لمرضى سرطان البنكرياس.

تُعدّ طريقة إعادة البناء ثلاثية الأبعاد فعّالة في تقييم حالة جدار الأوعية الدموية، ولها أهمية سريرية أقل في تقييم خصائص الموجات فوق الصوتية للآفة المرضية. إنّ تحسين صورة الورم في الوضع B باستخدام إعادة البناء ثلاثية الأبعاد، مقارنةً بالمسح ثنائي الأبعاد (حيث تُصوّر حدود الورم بشكل أوضح، وتُحدّد السمات الهيكلية بشكل أوضح) ليس معلومةً أساسيةً لتحديد مدى قابلية استئصال سرطان البنكرياس.

مثل هذه المعلومات في مرحلة ما قبل الجراحة تسمح لنا بتحديد تكتيكات إدارة المريض واتخاذ القرار بشأن إمكانية إزالة الورم مع أو بدون إعادة بناء الجزء المصاب من الأوعية.

من خلال تحليل مادتنا، استنادًا إلى نتائج فحص أكثر من 50 مريضًا يعانون من آفات بؤرية في البنكرياس، توصلنا إلى استنتاج مفاده أنه من أجل تقييم حالة جدار وتجويف الأوعية وتحديد إمكانية إجراء العلاج الجراحي وحجمه لدى مرضى سرطان البنكرياس، فإن مؤشر إعادة البناء ثلاثي الأبعاد هو وجود ورم في البنكرياس على اتصال بالأوعية الرئيسية.