المناعة الذاتية فقر الدم الانحلالي

فقر الدم الانحلالي الناجم عن المناعة الذاتية الأجسام المضادة التي تتفاعل مع خلايا الدم الحمراء عند درجة حرارة 37 ° C (فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية) أو درجة حرارة <37 درجة مئوية (فقر الدم الانحلالي مع راصة الباردة).

انحلال الدم ، كقاعدة عامة ، هو خارج الأوعية الدموية. يحدد اختبار مضاد الغلوبولين المباشر (Coombs) التشخيص ويمكن أن يشير إلى سبب انحلال الدم. تعتمد التدابير العلاجية على السبب، تؤدي الى تطوير انحلال الدم، وتشمل استخدام السكرية، الغلوبولين المناعي الوريدي، مناعة، استئصال الطحال، وتجنب نقل الدم و / أو انسحاب المخدرات.

[1], [2], [3]

أسباب فقر الدم الانحلالي الذاتية

فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية هو الشكل الأكثر شيوعا لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي (AIGA) ، مما يؤثر على النساء في أغلب الأحيان مع هذا النوع من الأنيميا. الأجسام المضادة الذاتية تتفاعل عادة عند درجة حرارة 37 درجة مئوية. يمكن أن تحدث بشكل عفوي أو بالاشتراك مع بعض الأمراض الأخرى (SLE ، سرطان الغدد الليمفاوية ، سرطان الدم الليمفاوي المزمن). بعض الأدوية (على سبيل المثال ، ميثيل دوبا ، ليفودوبا) تحفز إنتاج الأجسام المضادة ضد مستضدات Rh (نوع ميثيل دوبا AIGA). بعض الأدوية تحفز إنتاج الأجسام المضادة ضد المركب الغشائي المضادات الحيوية في كرات الدم الحمراء كجزء من آلية الناقصة العابرة ؛ قد تكون Hapten مستقرة (على سبيل المثال ، جرعات عالية من البنسلين ، السيفالوسبورين) أو غير مستقرة (على سبيل المثال ، الكينيدين والسلفوناميدات). في فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية ، يحدث انحلال الدم في الغالب في الطحال ، وغالبا ما تكون عملية مكثفة ويمكن أن تكون قاتلة. معظم الأجسام المضادة الذاتية لهذا النوع من انحلال الدم هي IgG ، وهو جزء مهم هو panagglutinins ولديه خصوصية محدودة.

الأدوية التي يمكن أن تسبب فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية

الأجسام المضادة	مستقر	آلية غير مستقرة أو غير معروفة
Tsefalosporinы ديكلوفيناك ايبوبروفين انترفيرون يفودوبا حمض الميفيناميك Metildopa بروكاييناميد Tenipozid Tioridazin تولميتين	Tsefalosporinы البنسلين التتراسيكلين Tolbutamid	أمفوتيريسين ب أنتازولين Tsefalosporinы Khlorpropamid ديكلوفيناك ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول Doksepin هيدروكلوروثيازيد ديزاينوزي حمض بيتا أمينوساليسيليك البروبينسيد الكينيدين كينونات ريفامبيسين السلفوناميدات ثيوبنتال تولميتين

يسبب مرض الأجسام المضادة الباردة (الأجسام المضادة الباردة) من الأجسام المضادة التي تتفاعل عند درجة حرارة أقل من 37 درجة مئوية. يحدث في بعض الأحيان في حالات العدوى (وخاصة الالتهاب الرئوي الميكوبلاسيمي أو كريات الدم البيضاء المعدية) والأمراض اللمفية التكاثرية. حوالي 1/3 من جميع الحالات مجهول السبب. مرض البرداء هو الشكل الرئيسي لفقر الدم الانحلالي في المرضى المسنين. عادة ما تسبب العدوى شكلا حادا من المرض ، في حين أن الأشكال المجهولة الهوية تميل إلى أن تكون مزمنة. يحدث انحلال الدم بشكل رئيسي في نظام البلعم الوعائي أحادي النواة للكبد. فقر الدم عادة ما يعبر عنه بشكل معتدل (الهيموجلوبين> 75 غرام / لتر). الأجسام المضادة لهذا النوع من الأنيميا هي IgM. درجة انحلال الدم أكثر وضوحًا ، كلما ارتفعت درجة الحرارة (أقرب إلى درجة حرارة الجسم الطبيعية) ، حيث تتفاعل هذه الأجسام المضادة مع كريات الدم الحمراء.

إن هيموغلوبين الدم الانتيابي (UGS، Donat-Landsteiner's syndrome) هو نوع نادر من داء agglutinin البارد. يحدث انحلال الدم عن طريق التبريد ، والذي يمكن أن يكون محليًا (على سبيل المثال ، بالماء البارد والغسيل بالماء البارد). Autohaemolysins IgG ترتبط بكريات الدم الحمراء عند درجة حرارة منخفضة وتسبب انحلال الدم داخل الأوعية الدموية بعد ارتفاع درجة الحرارة. يحدث هذا غالبًا بعد الإصابة الفيروسية غير النوعية أو عند الأشخاص الأصحاء ، ويحدث في مرضى الزهري الخلقي أو المكتسب. تختلف حدة وسرعة تطور فقر الدم وقد يكون مسارها خاطفًا.

أعراض فقر الدم الانحلالي الذاتية

أعراض فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية ويرجع ذلك إلى وجود فقر الدم. إذا كان المرض شديدًا ، فهناك زيادة في درجة حرارة الجسم ، ألم في الصدر ، إغماء ، علامات قصور القلب. تضخم الطحال المعتدل هو ظاهرة نموذجية.

المرض يتجلى التراغلوتين في شكل أشكال حادة أو مزمنة. قد تظهر أيضًا أعراض كُراوية أخرى (على سبيل المثال ، داء الأكرانيوز ، وظاهرة رينود ، واضطرابات انسدادية مرتبطة بالبرد). يمكن أن تكون أعراض APG ألم شديد في الظهر والأطراف السفلية والصداع والغثيان والإسهال والبول البني الداكن. قد تحدث تضخم الطحال.

تشخيص فقر الدم الانحلالي الذاتية

ومن المتوقع أن AIGA في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الانحلالي ، وخاصة مع أعراض حادة ووجود المظاهر المميزة الأخرى. الفحوصات المخبرية الروتينية عادة تؤكد وجود انحلال الدم خارج الأوعية (على سبيل المثال، gemosiderinurii نقص، المستوى العادي الهابتوغلوبين) إن لم يكن فقر الدم واضح والمفاجئة مكثفة أو قضيته هي APG. الميزات النموذجية هي كثرة الخلايا الحلبية spherocytosis وارتفاع درجة ICSU.

يتم تشخيص AIGA في تحديد الأجسام المضادة باستخدام اختبار تيغلوبولين مباشر (Coombs). يضاف مصل مضاد للجلوبولين إلى كريات الدم الحمراء المغسولة للمريض ؛ يشير وجود تراص إلى وجود عقار مناعي ، وهو عادة ما يكون IgG ، أو مكون C3 مكمل يرتبط بسطح كريات الدم الحمراء. تبلغ حساسية اختبار AIGA حوالي 98٪. إذا كان عيار الجسم المضاد منخفضًا جدًا أو إذا كانت الأجسام المضادة هي IgA و IgM ، فإن نتائج الاختبار السلبي الكاذب ممكنة. بشكل عام، لشدة اختبار أضداد الغلوبولين المباشر يرتبط مع عدد من جزيئات مفتش أو عنصر مكمل C3 المرتبطة غشاء كرات الدم الحمراء، وتقريبا مع درجة انحلال الدم. اختبار مضاد الغلوبولين غير المباشر (Coombs) يتكون من خلط بلازما المريض مع خلايا الدم الحمراء الطبيعية لتحديد وجود الأجسام المضادة في البلازما. غير مباشر اختبار أضداد الغلوبولين الإيجابية والسلبية المباشرة عادة ما يدل على وجود alloantibodies الناجمة عن الحمل أو نقل يكتينس crossreactivity الأولية، وعدم وجود انحلال الدم المناعة الذاتية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن اكتشاف الأجسام المضادة الحرارية بحد ذاته لا يحدد وجود انحلال الدم ، لأن 1/10000 من المتبرعين بالدم العاديين لديهم اختبار إيجابي لهذه الأجسام المضادة.

في وضع من قبل اختبار كومبس تشخيص فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي هو ضروري لجعل التشخيص التفريقي بين فقر الدم الانحلالي مع الحرارة ومرض الأجسام المضادة مع راصة الباردة، وكذلك لتحديد آلية مسؤولة عن فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية. يمكن إجراء هذا التشخيص غالبًا باستخدام تفاعل مضاد جلوبيولين مباشر. هناك ثلاثة خيارات:

1. رد الفعل إيجابي مع مضاد IgG وسالب مع مضاد لـ C3. هذا النمط هو نموذجي من مجهول السبب فقر الدم الانحلالي المناعة الذاتية، وكذلك الطبية أو ميثيل دوبا نوع فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، فقر الدم الانحلالي عادة مع الأجسام المضادة الحرارة،
2. رد الفعل إيجابي مع مضاد IgG ومضاد C3. هذا النموذج نموذجي في حالات فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي SLE أو مع الأجسام المضادة الحرارية وأقل في الحالات المرتبطة بالعقاقير.
3. رد الفعل إيجابي مع مضاد لـ C3 و سلبي مع مضاد IgG. ويتجلى هذا في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مجهول السبب مع الأجسام المضادة الحرارية حيث هناك انخفاض مفتش تقارب، في القضايا المرتبطة المخدرات منفصلة عندما مرض راصة الباردة، الهيموجلوبين الباردة الانتيابي.

الدراسات التشخيصية الأخرى المستخدمة في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي عادة لا تنتج نتيجة محددة. مع هذا المرض ، تتغلغل الجراثيم البارد في كريات الدم الحمراء في مسحات الدم ، وغالبا ما يحدد المحللون الأوتوماتيكيون زيادة في مؤشر MCV ومستويات الهيموغلوبين المنخفضة زورا. بعد ارتفاع درجة حرارة اليدين ثم إعادة حساب النتائج ، تتغير المؤشرات نحو تطبيعها. يمكن إجراء التشخيص التفريقي بين فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية ومرض الجلوتاوتين البارد عن طريق تحديد درجة الحرارة التي يكون فيها اختبار مضاد الغلوبولين المباشر إيجابيًا. إذا كان الاختبار موجبًا عند درجة حرارة تزيد عن 37 درجة مئوية ، فهذا يشير إلى فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية ، في حين يشير الاختبار الإيجابي عند درجة الحرارة المنخفضة إلى مرض من الجلتينتين.

إذا تم الاشتباه في UGS ، فيجب إجراء اختبار Donat-Landsteiner ، وهو محدد لـ UGS. من المستحسن إجراء اختبارات معملية لمرض الزهري.

[4], [5], [6], [7], [8]

علاج فقر الدم الانحلالي الذاتية

مع فقر الدم الانحلالي الناجم عن المخدرات مع الأجسام المضادة الحرارية ، فإن إلغاء المستحضرات يقلل من شدة انحلال الدم. مع methyldopa ، ونوع من فقر الدم الانحلالي الذاتية الذاتية ، يتوقف انحلال الدم عادة في غضون 3 أسابيع ، ومع ذلك ، قد يستمر اختبار Coombs إيجابية لأكثر من 1 سنة. في فقر الدم الانحلالي المناعي المرتبطة بالحيوية ، يتوقف انحلال الدم بعد تنقية بلازما الدم من المخدرات. تناول الجلوكوكورتيكويد يؤدي إلى تأثير واضح بشكل معتدل على انحلال الدم الناجم عن المخدرات ، و lg infusions لها تأثير أكثر أهمية.

جلايكورتيكود (على سبيل المثال ، بريدنيزولون 1 ملغ / كغ عن طريق الفم 2 مرات في اليوم) هو العلاج المفضل في فقر الدم الانحلالي الذاتية الذاتية مجهول السبب مع الأجسام المضادة الحرارية. في انحلال الدم جدا أعرب عن الجرعة الأولية الموصى بها هي من 100 إلى 200 ملغ. معظم المرضى لديهم استجابة جيدة للعلاج ، والتي في 1/3 من الحالات تستمر بعد 12-20 أسبوعا من العلاج. عندما يتحقق استقرار مستوى كريات الدم الحمراء في الدم ، يكون من الضروري حدوث انخفاض بطيء في جرعة الكورتيزون. يتم إجراء استئصال الطحال للمرضى الذين يعانون من تكرار انحلال الدم بعد انسحاب السكرية أو مع عدم فعالية هذه الطريقة في العلاج. بعد استئصال الطحال ، لوحظ استجابة جيدة من 1/3 إلى 1/2 المرضى. في حالة الانحلال الدموي ، يكون استخدام البلازما فعالة. مع انحلال الدم أقل ، ولكن من غير المنضبط ، دفعات من الغلوبولين المناعي توفير سيطرة مؤقتة. العلاج على المدى الطويل مع مناعة (بما في ذلك السيكلوسبورين) قد تكون فعالة في استعادة المرض بعد العلاج مع جلايكورتيكود واستئصال الطحال.

إن وجود الأجسام المضادة ذات التراصات في فقر الدم الانحلالي مع الأجسام المضادة الحرارية يجعل من الصعب مقارنة الدم بين المتبرعين. بالإضافة إلى ذلك ، غالباً ما يؤدي نقل الدم إلى جمع نشاط الأجسام المضادة والأجسام المضادة الذاتية ، مما يحفز انحلال الدم. وبالتالي ، ينبغي تجنب عمليات نقل الدم كلما أمكن ذلك. إذا لزم الأمر ، ينبغي أن يتم نقل الدم بكميات صغيرة (100-200 مل لكل 1 -2 ساعة) تحت السيطرة على انحلال الدم.

في الحالات الحادة من الجيلاتين البارد ، يتم إجراء العلاج فقط ، لأن مسار فقر الدم هو ذاتي الحد. في الحالات المزمنة ، غالباً ما يتحكم علاج المرض الأساسي بفقر الدم. ومع ذلك ، في الحالات المجهولة المجهولة ، يمكن أن يستمر فقر الدم المعتدل (الهيموجلوبين من 90 إلى 100 غم / لتر) طوال الحياة. من الضروري تجنب التبريد. استئصال الطحال ليس له تأثير إيجابي. فعالية مناعة والمحدودية. يتطلب استخدام نقل الدم توخي الحذر ، إذا كان من الضروري تسخين دم نقل الدم في سخانات ترموستاتيكية. إن فعالية عمليات نقل الدم منخفضة ، لأن عمر كريات الدم الحمراء الخالي من الغضروف أقل بكثير من عمر الإنسان ذاتي المنشأ.

مع علاج UGS هو تقييد صارم للبقاء في البرد. استئصال الطحال غير فعال. وقد تبين فعالية مناعة للمناعة ، ولكن يجب أن يقتصر استخدامها على حالات التقدم في العملية أو المتغيرات مجهول السبب. يمكن علاج مرض الزهري المتاحة علاج UGS.