المضادات الحيوية لعلاج الدمامل: دواعي الاستعمال والاختيار

الدمل هو التهاب حاد في بصيلات الشعر والأنسجة المحيطة بها، مع تكوّن تجويف صديدي. في الغالبية العظمى من الحالات، يكون العامل المسبب هو المكورات العنقودية الذهبية، بما في ذلك سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA). نادرًا ما تُصاب بكتيريا أخرى، ولكنها أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين يعانون من حالات طبية كامنة أو بعد إصابات جلدية. يتطلب العلاج المناسب تقييمًا لحجم وموقع ووجود أعراض جهازية وعوامل الخطر. [1]

المبدأ الأساسي: الدمل هو عدوى جلدية قيحية موضعية. في العديد من الحالات غير المعقدة، يكون العلاج الأساسي هو الإزالة الميكانيكية للصديد، وليس الأدوية. يُسمى هذا "الشق والتصريف". تُوصف المضادات الحيوية أيضًا حسب الحاجة، وليس "للاحتياط". يقلل هذا النهج من الإفراط غير الضروري في استخدام المضادات الحيوية وخطر مقاومة المضادات الحيوية. [2]

بعض المناطق أكثر خطورة من غيرها. ترتبط الدمامل على الوجه، وخاصةً في "مثلث الخطر" المتمثل بالأنف ومنطقة الأنف الشفوية، بخطر انتشار العدوى إلى الجيب الكهفي وحدوث مضاعفات خطيرة. في هذه المنطقة، تكون عتبة العلاج الجهازي والمراقبة الشخصية أقل. [3]

تشمل عوامل خطر الإصابة الشديدة بالعدوى داء السكري، ونقص المناعة، والتقدم في السن، وتعدد البؤر. كما يُعدّ علم الأوبئة المحلي للمكورات العنقودية المقاومة مهمًا أيضًا. يساعد تحديد هذه العوامل في تحديد الحاجة إلى المضادات الحيوية واختيار الدواء المناسب. [4]

النظافة، والعلاج الفوري للصدمات الدقيقة، وتجنب الضغط، والعلاج المناسب للأمراض الجلدية المصاحبة، كلها عوامل تقلل من خطر تكرار الإصابة. ويلعب وجود المكورات العنقودية الذهبية في الأنف وعلى الجلد دورًا في تكرار الإصابة، لذا يُنظر في إجراءات إزالة الاستعمار في حالات تكرار الإصابة. [5]

الجدول 1. عوامل الخطر ومسببات الأمراض النموذجية

عامل	تعليق
الرياضات التي تتطلب الاحتكاك الجسدي، والفرق المتماسكة	يزيد من احتمالية انتقال المكورات العنقودية الذهبية
داء السكري، نقص المناعة	ارتفاع خطر حدوث المضاعفات والانتكاسات
الاستخدام السابق للمضادات الحيوية	اختيار السلالات المقاومة
نقل المكورات العنقودية الذهبية	سبب شائع للنوبات المتكررة
التوطين على الوجه، في الأنف	ارتفاع خطر حدوث مضاعفات خطيرة
[6]

متى نحتاج فعلاً إلى المضادات الحيوية؟

القاعدة الأساسية: في حالات التهابات الجلد القيحية غير المعقدة، يكون العلاج الأساسي هو الشق الجراحي والتصريف. لا يُنصح بوصف المضادات الحيوية للجميع. يُتخذ قرار بدء العلاج الجهازي في حال وجود علامات التهاب جهازية، أو ضعف مناعي، أو آفات متعددة، أو التهاب نسيج خلوي حاد حول الآفة، أو عدم استجابة التصريف. [7]

توصي الجمعية المهنية لأخصائيي الأمراض المعدية بالتركيز على العلامات الجهازية للالتهاب: الحمى، وسرعة ضربات القلب والتنفس، وتغيرات في تعداد خلايا الدم البيضاء. في حال وجود هذه العلامات، فإن إضافة مضاد حيوي إلى المحلول يزيد من فرص الشفاء ويمنع المضاعفات. [8]

حتى في حالات الخراجات الصغيرة، قد يوفر العلاج بالمضادات الحيوية فائدة إضافية بعد تصريف كافٍ. وقد أظهرت التجارب العشوائية أن استخدام تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول بعد التصريف يزيد بشكل طفيف من معدلات الشفاء السريري ويقلل من إعادة العمليات الجراحية مقارنةً بالعلاج الوهمي.[9]

يُعدّ الكليندامايسين بديلاً. في دراسات مقارنة، أظهر الكليندامايسين والتريميثوبريم بالإضافة إلى السلفاميثوكسازول فعاليةً مماثلةً في علاج التهابات الجلد البسيطة، على الرغم من أن الآثار الجانبية للكليندامايسين غالبًا ما تشمل الإسهال. يعتمد الاختيار على مدى تحمّل الدواء، والحالات المرضية المصاحبة، والمقاومة الموضعية. [10]

توصي الإرشادات السريرية الحالية باستراتيجيتين لعلاج الخراجات غير المعقدة بعد تصريفها: إيقاف العلاج الجهازي أو إعطائه بالإضافة إليه. في حال اختيار العلاج بالمضادات الحيوية، يُفضل استخدام تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول أو كليندامايسين. [11]

الجدول 2. دواعي استعمال المضادات الحيوية الجهازية لعلاج داء الدمامل

الموقف	هل هناك حاجة إلى استخدام مضاد حيوي جهازي؟
آفة صغيرة وحيدة، بدون أعراض جهازية، بعد التصريف الكامل	في كثير من الأحيان لا
علامات التهاب جهازية، التهاب النسيج الخلوي الواضح حول الآفة	نعم
نقص المناعة، داء السكري، الشيخوخة، بؤر متعددة	نعم
- تواجد الآفة في الوجه والأنف ونموها السريع	فكر في العلاج الجهازي
لا يوجد تأثير من الصرف	نعم
[12]

أي مضاد حيوي يجب اختياره: التكتيكات التجريبية والجرعات التقريبية

يعتمد اختيار المضاد الحيوي على العامل الممرض المحتمل وشدته. في حال الاشتباه في وجود بكتيريا المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، تُعدّ خيارات العلاج الفموي الأولية مناسبة: تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول، أو دوكسيسيكلين، أو كليندامايسين. أما بالنسبة للبكتيريا العنقودية الحساسة للميثيسيلين، فيُعدّ ديكلوكساسيلين أو سيفاليكسين مناسبين. في الحالات الشديدة، المصحوبة بحمى، أو التهاب نسيجي واسع النطاق، أو عدم القدرة على تناول الأدوية الفموية، يُبدأ العلاج الوريدي، مثل فانكومايسين، ثم الانتقال إلى العلاج الفموي مع تحسن الحالة. تُؤخذ بيانات المقاومة الموضعية دائمًا في الاعتبار. [13]

من المهم التحقق من حساسية الكليندامايسين عند استخدامه. إذا أفاد المختبر بوجود مزيج من "مقاومة الإريثروميسين" و"حساسية الكليندامايسين"، يلزم إجراء اختبار مقاومة قابلة للتحريض (ما يُسمى اختبار D). إذا كانت نتيجة هذا الاختبار إيجابية، فلا ينبغي استخدام الكليندامايسين نظرًا لارتفاع خطر الفشل. [14]

تتراوح مدة العلاج عادةً بين 5 و10 أيام، وتعتمد على الاستجابة السريرية. يُقيّم التحسن من خلال انخفاض الألم والاحمرار والتسلل. إذا كانت الاستجابة جيدة، فقد يكون من الممكن تقصير مدة العلاج؛ أما إذا كانت الاستجابة بطيئة، فيمكن تمديدها إلى مدة معقولة. [15]

عند وصف الأدوية الفموية، من المهم شرح تعليمات الاستخدام، ومراقبة الآثار الجانبية، وضرورة استشارة الطبيب في حال تفاقم أي أعراض. ينبغي عند اختيار الدواء المناسب لكل مريض مراعاة الحساسية، وتفاعلات الأدوية، ووظائف الكلى والكبد، بالإضافة إلى الحمل والرضاعة الطبيعية. [16]

في حالات دمامل الوجه والتهاب النسيج الخلوي الحاد، تكون عتبة الاستشفاء والعلاج الوريدي أقل. يُعد البدء بالفانكومايسين، متبوعًا بالانتقال إلى العلاج الفموي بعد استقرار الحالة، أسلوبًا شائعًا عند الاشتباه في إصابة المرضى المصابين بحالات شديدة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للعلاج. [17]

الجدول 3. الخيارات الفموية للبالغين الذين يُشتبه بإصابتهم بخراج المكورات العنقودية

الموقف	الدواء ومخططه الإرشادي	تعليقات
احتمالية عالية للإصابة بالمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين	تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول: جرعات قياسية مرتين يوميًا لمدة 5-10 أيام	تجنب استخدامه في بداية الحمل وعند الأطفال حديثي الولادة؛ راقب ظهور الطفح الجلدي واختلال توازن الكهارل
من الممكن حدوث حساسية، ولا توجد موانع	كليندامايسين: 3-4 مرات يوميًا، عادةً 300-450 مجم لكل جرعة، لمدة 5-10 أيام	التحقق من وجود مقاومة قابلة للتحريض؛ الأكثر شيوعًا هو الإسهال
بديل لعدم التسامح	دوكسيسيكلين: مرتين يوميًا لمدة 5-10 أيام	لا يستخدم للأطفال أقل من 8 سنوات أو أثناء الحمل.
من المفترض أن المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين	سيفاليكسين: 4 مرات يوميًا، لمدة 5-10 أيام	مناسب للسيلوليت الخالي من القيح، حيث تلعب العقدية دورًا رئيسيًا
مسار حاد، عدم القدرة على تناوله عن طريق الفم	فانكومايسين عن طريق الوريد متبوعًا بالإعطاء عن طريق الفم	في حالات المستشفى، حسب تقدير الطبيب
[18]

ماذا تفعل المضادات الحيوية بعد الشق والصرف: بيانات البحث

أظهرت تجربة عشوائية أن إضافة تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول بعد تصريف كافٍ يزيد من معدل الشفاء السريري مقارنةً بالعلاج الوهمي. كانت الفائدة متواضعة ولكنها ذات دلالة إحصائية. وينطبق هذا بشكل خاص على المناطق التي تشهد انتشارًا كبيرًا للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين. [19]

قارنت دراسة واسعة النطاق أخرى بين الكليندامايسين والتريميثوبريم بالإضافة إلى السلفاميثوكسازول لعلاج التهابات الجلد البسيطة، ولم تجد أي فروق جوهرية في الفعالية. مع ذلك، ارتبط الكليندامايسين بارتفاع معدل الإصابة بالإسهال، وهو أمرٌ يُؤخذ في الاعتبار عند اختيار العلاج. [20]

بناءً على مجموعة الأدلة، توصي المبادئ التوجيهية الدولية للممارسة السريرية بوصف المضادات الحيوية بعد تصريف الخراجات غير المعقدة إذا اختار المريض والطبيب هذا النهج. يُعدّ تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول أو كليندامايسين خيارات معقولة. يُتخذ القرار بناءً على المخاطر والتفضيلات الشخصية. [21]

تسمح بعض الإرشادات بإلغاء العلاج الجهازي بعد تصريف كافٍ للخراجات الصغيرة في غياب عوامل الخطر. تقلل هذه الاستراتيجية من استخدام المضادات الحيوية غير الضرورية، ولكنها تتطلب الاستعداد لإعادة التقييم والإحالة في حال حدوث تدهور. [22]

في الواقع العملي، يعتمد الاختيار أيضًا على توافر المراقبة والقدرة على العودة بسرعة إلى الطبيب في حال ظهور علامات تفاقم المرض. في الحالات المشكوك فيها، مثل التهاب النسيج الخلوي الشديد أو المظاهر الجهازية، يكون وصف المضاد الحيوي أكثر أمانًا. [23]

الجدول 4. المضادات الحيوية بعد تصريف الخراج غير المعقد: ما أظهرته التجارب السريرية العشوائية

يذاكر	مقارنة	الاستنتاج الرئيسي
مجلة نيو إنجلاند الطبية، 2016	تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول مقابل الدواء الوهمي	معدل شفاء أعلى وإعادة علاج أقل في مجموعة المضادات الحيوية
مجلة نيو إنجلاند الطبية، 2015	كليندامايسين مقابل تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول	فعالية مماثلة، الكليندامايسين يسبب الإسهال في كثير من الأحيان
توصية BMJ، 2018	اختيار المريض: وصف الدواء أم لا	إذا تم وصف الدواء، فمن المفضل استخدام تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول أو كليندامايسين.
[24]

الحالات الخاصة: الحمل، الرضاعة الطبيعية، الطفولة، مرض السكري

خلال فترة الحمل، يبدأ العلاج بالتصريف. أما بالنسبة للعلاج الجهازي، فتُعطى الأفضلية عادةً للأدوية ذات ملف السلامة الإيجابي، مثل السيفاليكسين. يُمنع استخدام الدوكسيسيكلين أثناء الحمل، كما أن تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول غير مرغوب فيهما في بداية الحمل نظرًا لتأثيرهما على استقلاب حمض الفوليك وقرب الولادة نظرًا لخطرهما على المولود الجديد. يتخذ الطبيب القرار، بعد موازنة خطر العدوى مع مخاطر الأدوية. [25]

أثناء الرضاعة الطبيعية، يُفرز الكليندامايسين في الحليب بكميات صغيرة. لا يلزم عادةً إيقاف الرضاعة الطبيعية، ولكن يجب مراقبة الرضيع للكشف عن الإسهال أو القلاع أو أعراض نادرة لالتهاب القولون. يُنظر في بدائل ذات فعالية أفضل عند الإمكان. [26]

عند الأطفال، يكون مبدأ العلاج واحدًا: تصريف الآفة. يقع اختيار الدواء الجهازي والجرعة على عاتق طبيب الأطفال، مع مراعاة وزن الجسم والقيود العمرية. لا تُستخدم التتراسيكلينات للأطفال دون سن الثامنة، وتُحدد جرعة تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول بدقة بناءً على الوزن. مراقبة الحالة إلزامية. [27]

يحتاج مرضى السكري ونقص المناعة إلى دخول المستشفى بشكل أقل، وتزداد احتمالية العلاج الجهازي لديهم، بالإضافة إلى مراقبة مخبرية. في حال ظهور علامات تطور التهاب النسيج الخلوي وارتفاع درجة الحرارة، يُفضل إجراء تقييم طبي مبكر، وإذا لزم الأمر، العلاج الوريدي متبوعًا بالإعطاء عن طريق الفم. [28]

مع ظهور الدمامل على الوجه وفي تجويف الأنف، يبقى خطر حدوث مضاعفات داخل الجمجمة قائمًا، وإن كان منخفضًا في عصر المضادات الحيوية. أي علامات لتدهور الرؤية، أو تورم شديد في الجفن، أو ازدواج في الرؤية، أو صداع شديد، أو تصلب في الرقبة، هي أسباب تستدعي طلب الرعاية الطبية الطارئة. [29]

الجدول 5. اختيار المضادات الحيوية في الحالات السريرية الخاصة

الموقف	ماذا تفضل	ما يجب تجنبه
الحمل	حسب تقدير الطبيب: سيفالكسين، أموكسيسيلين بالإضافة إلى حمض الكلافولانيك إذا لزم الأمر	دوكسيسيكلين؛ تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول في بداية الحمل ومتأخره
الرضاعة الطبيعية	يمكن استخدام الكليندامايسين مع مراقبة الطفل؛ وقد تكون هناك حاجة إلى بدائل.	الأدوية ذات الخطورة العالية على ميكروبات الأطفال دون الحاجة إلى
أطفال	جرعة الأطفال من تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول أو كليندامايسين؛ تجنب التتراسيكلينات في الأطفال دون سن 8 سنوات	دوكسيسيكلين للأطفال أقل من 8 سنوات
داء السكري، نقص المناعة	عتبة أقل للعلاج الجهازي والاستشفاء	تأخير العلاج إذا ساءت الأعراض
التوطين على الوجه أو الأنف	التقييم الشخصي المبكر؛ عتبة منخفضة للعلاج الجهازي	البثق الذاتي
[30]

مراقبة التشخيص والعلاج: ما الذي يجب فحصه ومتى؟

• الفحص والجس: يُقيّم حجم الآفة، وتذبذبها، ووجود جمرة، وشدة التهاب النسيج الخلوي حولها. هذا يُحدد مدى الحاجة إلى تصريف السائل ومدى التدخل. [31]
• الفحص الميكروبيولوجي للقيح: عند أول انتكاسة، أو مسار حاد، أو أعراض جهازية، أو عدم استجابة. يسمح هذا بتأكيد وجود المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين وتعديل العلاج. [32]
• تشمل عوامل الخطر داء السكري، ونقص المناعة، وأمراض الجلد المزمنة. في حالات تكرار المرض، يُبحث عن أسباب موضعية، مثل خراجات الشعر الشعري أو التهاب الغدد العرقية القيحي. [33]
• اختبار د لاختيار الكليندامايسين: إذا كانت العزلة مقاومة للإريثروميسين وقابلة للكليندامايسين، يلزم إجراء اختبار للمقاومة القابلة للتحريض. إذا كانت النتيجة إيجابية، فلا يُستخدم الكليندامايسين. [34]
• مراقبة الديناميكيات: انخفاض الألم، والتسلل، واحتقان الدم خلال أول 48-72 ساعة. في حال حدوث تفاقم، يُرجى مراجعة الإجراءات العلاجية، وإعادة الفحص، وربما تصعيد العلاج أو الاستشفاء. [35]

الجدول 6. متى يتم جمع المواد اللازمة للزراعة

الموقف	لماذا
الخراجات المتكررة	اختيار العلاج المستهدف، والكشف عن حمل المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين
عدم فعالية العلاج التجريبي	تعديل المضادات الحيوية
مسار حاد، مظاهر جهازية	إزالة النباتات المختلطة والمقاومة
نقص المناعة	التحقق الدقيق من مسببات الأمراض
تفشي المرض في فريق	التحقيق الوبائي
[36]

الوقاية من الانتكاس وإزالة الاستعمار

في حالة تكرار ظهور الدمامل، يُنصح بالبحث عن الأسباب المحلية وإجراء تصريف مبكر باستخدام المزرعة. بعد تحديد العامل الممرض، قد يُوصف علاج قصير بالمضادات الحيوية المُستهدفة. بالإضافة إلى ذلك، يُنظر في برنامج لإزالة الاستعمار لمدة 5 أيام: موبيروسين أنفي مرتين يوميًا، وعلاجات يومية بمطهر يحتوي على الكلورهيكسيدين، وتنظيف يومي للأغراض الشخصية. هذه الإجراءات ذات مستوى منخفض من الأدلة، لكنها قد تُقلل من معدل تكرار المرض لدى بعض المرضى. [37]

عادات النظافة الشخصية لا تقل أهمية عن الأدوية: غسل اليدين بانتظام، وفصل المناشف، وتغيير الضمادات فورًا، وتجنب مشاركة شفرات الحلاقة والملابس والمعدات الرياضية. هذه الخطوات تقلل من خطر انتقال المكورات العنقودية الذهبية داخل العائلات والمجتمعات. [38]

يُنصح أفراد الأسرة الذين يعانون من دمامل متكررة بالخضوع للفحص الدوري وتنسيق إجراءات إزالة الاستعمار والنظافة. وإلا، فقد يُصاب الشخص بالعدوى مرة أخرى من أقاربه وأدواته المنزلية. تُعدّ هذه الاستراتيجية مناسبة بشكل خاص للرياضيين والفرق التي لديها اتصالات وثيقة. [39]

إذا بدأت الانتكاسات في مرحلة الطفولة، فمن المناسب استبعاد خلل العدلات لدى البالغين. يُعد هذا سببًا نادرًا ولكنه مهم لالتهابات الجلد الشديدة. في حال الاشتباه، يُحال المريض إلى طبيب مختص. [40]

يجب أن يسير أي برنامج وقائي جنبًا إلى جنب مع تقليل الصدمات الجلدية، وعلاج الأمراض الجلدية المصاحبة، وتثقيف المريض حول العناية الصحيحة بالجروح والضمادات.[41]

الجدول 7.

خطوة	محتوى
العثور على السبب	استبعاد الكيس الشعري، التهاب الغدد العرقية القيحي، الأجسام الغريبة
البذر المبكر	لكل خراج جديد قبل البدء بالمضادات الحيوية
دورة قصيرة مستهدفة	5-10 أيام حسب نتائج الحساسية
إنهاء الاستعمار 5 أيام	موبيروسين أنفي مرتين يوميًا؛ كلورهيكسيدين يوميًا
النظافة والحياة اليومية	مناشف منفصلة، غسيل، معالجة العناصر
[42]

ما لا يجب فعله ومتى تطلب المساعدة العاجلة

تجنب عصر الدمامل، فهذا يزيد من خطر انتشار العدوى وتكوين جمرة. في حال حدوث تورم شديد، أو زيادة في الألم، أو ارتفاع في درجة الحرارة، أو احمرار متزايد، أو ظهور خطوط حمراء، يُرجى طلب الرعاية الطبية. يجب استشارة الطبيب إذا لم يُجدِ العلاج الذاتي نفعًا خلال بضعة أيام. [43]

تتطلب الدمامل على الوجه والأنف عناية خاصة. أي علامات لتلف محجر العين، أو ازدواج الرؤية، أو الصداع الشديد، أو القيء، أو ضعف الوعي هي أعراض طارئة. في مثل هذه الحالات، يلزم دخول المستشفى والعلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد. [44]

لا داعي للبدء بتناول المضادات الحيوية "احتياطًا" دون تصريف إذا كان هناك تقلبات وإمكانية إجراء جراحة بسيطة. في كثير من الحالات، يُعد إزالة القيح الخطوة الحاسمة، والمضادات الحيوية مجرد مُكمّل. [45]

إذا لم يكن هناك تحسن مع النظام الموصوف، يلزم إعادة التقييم: توضيح التشخيص، والبحث عن الخراجات بعمق، ومراجعة الحساسية، وإذا لزم الأمر، تغيير الدواء أو طريق الإعطاء. [46]

ولمنع الانتكاس، فإن تثقيف المريض، والتحكم في الملابس، وتجنب مشاركة الأغراض الشخصية، والعلاج السريع عند أول علامة على تفشي المرض الجديد، كلها أمور مهمة. [47]

الجدول 8. خوارزمية إجراءات المرضى

الموقف	فعل
عقدة صغيرة مؤلمة بدون أعراض التسمم	كمادات دافئة، تقييم من قبل الطبيب، تصريف في حالة التقلب
تظهر الحمى ويزداد الاحمرار والألم	استشر طبيبًا فورًا وفكر في العلاج الجهازي.
غليان على الوجه أو الأنف	عتبة منخفضة للتقييم الشخصي والمضادات الحيوية
لا يوجد تحسن بعد الصرف	إعادة التقييم والثقافة وتعديل العلاج
حلقات متكررة	برنامج إزالة الاستعمار والنظافة
[48]

دليل سريع لاختيار المضاد الحيوي

• العلاج الأساسي هو الشق والتصريف. تُضاف المضادات الحيوية حسب الحاجة. [49]
• إذا كانت هناك حاجة إلى مضاد حيوي، فإن تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول أو كليندامايسين غالبًا ما يكونان الخط الأول في البالغين، والسيفاليكسين للمكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين. [50]
• عند استخدام الكليندامايسين، اطلب إجراء اختبار D إذا كانت بيانات المختبر متسقة.[51]
• أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية، يتم اتخاذ الاختيار من قبل الطبيب مع إعطاء الأولوية للسلامة؛ يعتبر الدوكسيسيكلين مضاد استطباب، كما أن تريميثوبريم بالإضافة إلى سلفاميثوكسازول غير مرغوب فيهما في المراحل المبكرة والمراحل المتأخرة. [52]