العلاجات الحالية والناشئة لمرضى COVID-19

أثر انتشار جائحة عدوى COVID-19 بشكل كبير على أنشطة نظام الرعاية الصحية العالمي. اضطر العديد من الخبراء إلى تعليق بعض الأبحاث الجارية لصالح تطوير واختبار عقاقير جديدة لعلاج مرضى فيروس كورونا. كانت المهمة الرئيسية للعلماء هي اختيار الأدوية الفعالة الموجودة وابتكارها في وقت واحد مع إنشاء قاعدة أدلة واضحة لعملهم الإيجابي.

لدينا الفرصة للنظر في أكثر الأدوية ذات الصلة المستخدمة حاليًا لـ COVID-19 .

ريمديسفير

يتم تضمين عامل مضاد للفيروسات واسع الطيف يثبط بوليميراز الحمض النووي الريبي المعتمد على الحمض النووي الريبي في بروتوكول علاج COVID-19 في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة والعديد من الدول الأوروبية. 

وسمح خبراء أوروبيون وبريطانيون باستخدام الدواء من قبل الأطفال من سن 12 عامًا ، والذين يزيد وزنهم عن 40 كجم ، وكذلك البالغين المصابين بالتهاب رئوي ويحتاجون إلى علاج بالأكسجين. في الولايات المتحدة ، متطلبات وصف دواء Remdesivir هي نفسها ، بما في ذلك رعاية الطوارئ لمرضى الأطفال. [1]و  [2]و 

ومع ذلك ، فإن منظمة الصحة العالمية لا توافق على استخدام Remdesivir في المرضى الداخليين كعنصر إضافي للنظام العلاجي القياسي ، بغض النظر عن شدة المرض. ويرجع ذلك إلى عدم وجود تأثير الدواء على تقليل الوفيات الناجمة عن COVID-19 ، أو على الاختفاء المبكر لأعراض المرض ، مقارنة بالعلاج القياسي. [3]

وجهات نظر ممثلي المعاهد الوطنية للصحة بالولايات المتحدة هي كما يلي:

• يشار إلى Remdesivir للاستخدام المستقل (للمرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من الحاجة للعلاج بالأكسجين) ، أو بالاشتراك مع Dexamethasone (للمرضى الذين يحتاجون إلى أكسجة إضافية).
• يوصى بتعيين Remdesivir بالاشتراك مع Dexamethasone للمرضى الذين يحتاجون إلى علاج أكسجين عالي التدفق أو تهوية ميكانيكية غير جراحية. إذا كانت هناك مؤشرات على التهوية الميكانيكية الغازية أو العلاج بالأكسجين الغشائي خارج الجسم ، فلا ينبغي وصف الدواء.
• من الممكن وصف Remdesivir للمرضى الذين لا يحتاجون إلى علاج بالأكسجين ، ولكن لديهم ميل لتطور علم الأمراض.
• يوصى باستخدام Remdesevir في غضون 5 أيام (أو حتى الخروج من المستشفى ، إذا حدث ذلك في وقت سابق). يُسمح بتمديد دورة العلاج حتى 10 أيام (في حالة عدم وجود تحسن سريري واضح).
• لا ينبغي استخدام الدواء في كل مكان لعلاج المرضى الداخليين الذين لا يحتاجون إلى أكسجين ، حيث تزيد قيم تشبع الأكسجين عن 94٪.

نظرًا للتوصيات المتضاربة ، قبل استخدام هذا الدواء ، يجب أن تتعرف على إرشادات علاج COVID-19 المعدلة في منطقتك الخاصة. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

يخضع عقار عن طريق الوريد ، وهو مزيج من الأجسام المضادة للجلوبيولين المناعي البشري G-1 ، الفعال ضد العامل المسبب لـ COVID-19 ، للتحقيق. ومع ذلك ، في العيادات الأمريكية ، تمت الموافقة على الدواء كمساعدات طارئة لعدوى فيروس كورونا الخفيفة إلى المتوسطة الشديدة لدى البالغين والأطفال. لم توافق المملكة المتحدة والدول الأوروبية بعد على REGN-COV2 ، لكن وكالة حماية البيئة تواصل دراسة المواد في التجارب السريرية. 

أظهرت الدراسات الوسيطة أن Imdevimab / Kasirivimab يقلل من الحمل الفيروسي من اللحظة الأولى إلى اليوم السابع ، بشكل رئيسي في المرضى الذين لم يتم تحفيزهم بعد استجابة مناعية ، أو مع حمولة فيروسية عالية أولية. [4]

تم إثبات عدم فعالية الدواء عند استخدامه في المرضى الداخليين ، أو في المرضى الذين يحتاجون إلى الأوكسجين. يجري التحقيق في إمكانية وصف دواء في الحالات التي لا توجد فيها حاجة للأكسجين ، أو في المرضى الذين يعانون من العلاج بالأكسجين منخفض التدفق الضروري. 

تم الكشف عن المعادلة الناجحة لأنواع B.1.1.7 و B.1.351 المتداولة من SARS-CoV-2 مع المستحضر.

البيانات المنشورة حول الاستخدام الإيجابي للأجسام المضادة أحادية النسيلة للوقاية من المرض لدى الأشخاص الذين هم على اتصال بمرضى COVID-19 في المنزل: وفقًا لنتائج الدراسة ، جعل التطعيم السلبي مع REGN-COV2 من الممكن منع الأعراض علم الأمراض في 100٪ من الحالات ، ولتخفيض المعدلات الإجمالية للعدوى المصحوبة بأعراض وعديمة الأعراض إلى النصف. 

قبل وصف الدواء ، تأكد من التعرف على ميزات بروتوكول العلاج المحلي.

باملانيفيماب

ممثل آخر للأجسام المضادة وحيدة النسيلة المعادلة عن طريق الوريد - Bamlanivimab (LY-CoV555) - قيد التحقيق. وافق الخبراء الأمريكيون بالفعل على الاستخدام الطارئ للدواء في النظم العلاجية لـ COVID-19 الخفيف إلى المعتدل في مرحلة الطفولة والبلوغ. البلدان الأخرى لم تتلق الموافقة بعد. [5]

وفقًا لتوصيات الخبراء الأمريكيين ، يمكن الإشارة إلى استخدام Bamlanivimab في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر تفاقم الحالة المرضية. من بين موانع الاستعمال المسار الحاد لـ COVID-19 ، والمرحلة المتأخرة من المرض ، فضلاً عن ممارسة العيادات الخارجية اليومية.

وفقًا لأحدث البيانات ، يقلل Bamlanivimab بالاشتراك مع Etesevimab من الحمل الفيروسي في اليوم الحادي عشر (لم يظهر العلاج الأحادي مثل هذا التأثير). لم يتم العثور على تحييد لأنواع الأمراض B.1.1.7 و B.1.351 المنتشرة. 

وفقًا لنتائج دراسة BLAZE-2 ، يقلل الدواء من احتمالية الإصابة بالعدوى في الحياة اليومية (دار رعاية المسنين) بنسبة 80٪. [6]

يخضع الدواء للمرحلة التالية من البحث ، لذلك لا يمكن التوصية به لوصفة طبية واسعة النطاق: من الضروري التركيز على بروتوكولات العلاج المحلية.

بلازما إعادة الإنعاش

مصل دم الأشخاص الذين تعافوا من COVID-19 هو مادة بيولوجية تحتوي على أجسام مضادة جاهزة. يُسمح باستخدام هذا الدواء كمساعدات طارئة للمرضى في أقسام المرضى الداخليين في العيادات الأمريكية. تواصل دول أخرى دراسة العقار ، معتبرةً عدم كفاية المعلومات عنه. [7]و  [8]و 

وفقًا لأحدث البيانات ، فإن بلازما النقاهة تقلل من وفيات المرضى الداخليين بنسبة 9 ٪ (إذا تم وصفها في غضون ثلاثة أيام بعد إجراء التشخيص) أو بنسبة 12 ٪ (إذا تم وصفها لمدة 4 أيام أو أكثر). هناك معلومات عن زيادة في التصفية الفيروسية وزيادة في التحسن السريري نتيجة لاستخدام البلازما من المرضى الذين أصيبوا بالمرض. تم إثبات التأثير الإيجابي للإعطاء المبكر للدواء في الحد من تطور علم الأمراض وتثبيط تحوله إلى شكل حاد. [9]و 

في الوقت الحالي ، تجري دراسات إضافية لتقييم سلامة وفعالية مصل النقاهة. [10]

باريسيتينيب

الدواء الذي يثبط جانوس كيناز - Baricitinib - يمنع حدوث خلل في تنظيم إنتاج السيتوكينات الالتهابية. في الولايات المتحدة ، يتم استخدام الدواء كدواء طارئ بالاشتراك مع Remdesivir ، عند الاشتباه في COVID-19 أو تأكيده في المرضى (الأطفال من سن عامين والبالغين) الذين يحتاجون إلى أكسجة إضافية أو تهوية ميكانيكية غازية أو غشاء خارج الجسم العلاج بالأوكسجين. 

يستخدم Baricitinib مع Remdesivir عندما يكون من المستحيل إعطاء الكورتيكوستيرويدات للمرضى الداخليين غير المنبوبين الذين يحتاجون إلى علاج بالأكسجين. في الوقت الحالي ، لم تتم الموافقة على العلاج الدوائي الأحادي. [11]

قد تختلف بروتوكولات العلاج المحلية من منطقة إلى أخرى ومن دولة إلى أخرى ، لذلك يجب أن تتعرف عليها قبل بدء العلاج. [12]

الأدوية المثبطة للإنترلوكين 6

ترتبط مثبطات إنترلوكين 6 بالمستقبلات وتمنع انتقال النبضات. Interleukin-6 هو سيتوكين مؤيد للالتهابات. مع متلازمة إطلاق السيتوكينات التي يسببها COVID-19 ، ينصح المرضى باختبار إدارة هذه الأدوية - على وجه الخصوص ، Siltuximab ، Tocilizumab. وقد حصلت هذه الأدوية على الموافقة في عدد من البلدان ، لكنها مصنفة على أنها "خارج التسمية".

يوصي الخبراء في المملكة المتحدة بوصف مثل هذه الأدوية للبالغين المصابين بأمراض خطيرة في وحدة العناية المركزة المصابين بالتهاب رئوي حاد ويحتاجون إلى دعم تنفسي. تستند هذه التوصية إلى معلومات مثبتة حول انخفاض بنسبة 24٪ في معدلات الوفيات باستخدام مثبطات IL-6 هذه على مدار اليوم من لحظة دخول المريض إلى مستشفى تكنولوجيا المعلومات. تم العثور أيضًا على انخفاض واضح في فترة العلاج المكثف للمرضى الداخليين: تم استكمال تأثير مماثل بنجاح عن طريق استخدام الكورتيكوستيرويدات. [13]

من الممكن وصف جرعة واحدة من Tocilizumab بالاشتراك مع ديكساميثازون للأشخاص الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية أو علاج أكسجين عالي التدفق على خلفية تفاقم فشل الجهاز التنفسي. [14]و [15]

فوائد مثبطات IL-6:

• تقليل مخاطر التهوية الميكانيكية في المرضى الداخليين ؛
• تقليل معدل الوفيات دون زيادة خطر الإصابة بعدوى ثانوية (مقارنة بالعلاج القياسي).

لا ينصح بإعطاء مثبطات IL-6 للمرضى الذين لا يحتاجون إلى التحويل إلى قسم تكنولوجيا المعلومات.

لا يتم تضمين مثبطات إنترلوكين 6 في جميع بروتوكولات علاج COVID-19 ، لذلك يجب استخدام الأنظمة المعتمدة محليًا.

ايفرمكتين

أثبت عامل مضاد للطفيليات ذو نطاق واسع من النشاط ، وهو Ivermectin ، فعاليته ضد عدوى فيروس كورونا باستخدام تقنية المختبر. ومع ذلك ، فإن الدواء قيد الفحص حاليًا. [16]و 

وفقًا لنتائج عدد من الدراسات التي لم تحصل بعد على تقييم الخبراء ، تم العثور على حقائق متناقضة:

• وفقًا لبعض البيانات ، فإن تناول الإيفرمكتين ليس له تأثير إيجابي سريريًا ، وفي بعض الحالات يؤدي إلى تفاقم مسار علم الأمراض ؛
• وفقًا لبيانات أخرى ، على خلفية Ivermectin ، يتم تقليل فترة الأعراض ومدة إفراز العامل الممرض من الجسم بشكل كبير ، وتنخفض علامات الالتهاب ومعدلات الوفيات.

للحصول على نتائج واضحة وموثوقة ، يتم حاليًا إجراء تجارب سريرية أكثر قوة وشمولية ، وسيتم الإعلان عن مسارها في المستقبل القريب. [17]

أناكينرا

دواء قابل للحقن (i / v ، s / c) يثبط الإنترلوكين -1 - Anakinra - يوصف للمرضى في نسخة اختبارية لعلاج متلازمة إطلاق السيتوكين التي يسببها COVID-19. حصل الدواء على موافقة في العديد من البلدان ، ولكن في الوقت الحالي لا توجد قاعدة أدلة كاملة للفعالية والأمان والجدوى الاقتصادية لعلاج المرضى الذين يعانون من هذا الدواء الذين يعانون من مضاعفات في شكل كثرة اللمفاويات البلعمية الثانوية. 

أظهر عدد من الدراسات ارتفاع معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والتهاب شديد: أضافوا Anakinra بجرعات عالية إلى التهوية الميكانيكية غير الغازية والعلاج القياسي باستخدام Hydroxychloroquine ، Lopinavir / Ritonavir. هناك دليل على انخفاض الحاجة إلى التهوية الميكانيكية الغازية وانخفاض معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من شكل حاد من COVID-19 على خلفية استخدام Anakinra. [18]و 

يمكن أن يكون الدواء مفيدًا في متلازمة إطلاق السيتوكين ، بشرط أن يتم إعطاؤه في أقرب وقت ممكن. مع مسار خفيف أو معتدل من عدوى الفيروس التاجي ، فإن استخدام Anakinra غير عملي.

الغلوبولين المناعي للإعطاء عن طريق الوريد

هذا منتج دم بيولوجي مصنوع على أساس بلازما الأشخاص الأصحاء. يعمل الغلوبولين المناعي كمنظم مناعي يثبط الاستجابة المناعية النشطة بشكل مفرط. حصل المنتج على الموافقة في العديد من البلدان ، على الرغم من أن قاعدة الأدلة الخاصة به تعتبر محدودة إلى حد ما (بسبب ضيق الوقت في المقام الأول). [19]

أظهر التحليل بأثر رجعي أن الاستخدام الإضافي للغلوبولين المناعي الوريدي خلال اليومين الأولين بعد دخول المريض إلى المستشفى يساعد على تقليل الحاجة إلى التهوية الميكانيكية وتقصير مدة العلاج. [20]

نظرًا لعدم وجود أدلة كافية ، لا يمكن اعتبار الغلوبولين المناعي عاملًا موصى به: يجب أن يتوافق قرار استخدامه مع البروتوكول العلاجي المحلي المقبول. [21]

الخلايا الجذعية

بدأت دراسة النشاط المناعي للخلايا الجذعية الوسيطة بنشاط. يعتقد العلماء أنه يمكنهم تقليل درجة الضرر الذي يلحق بالجهاز التنفسي وقمع عملية الالتهاب المناعي الذي تتوسطه الخلايا. [22]و 

حاليًا ، تتم دراسة الخلايا الجذعية الوسيطة من المتبرعين البالغين كمنتج بيولوجي علاجي لمتلازمة الضائقة الحادة المتوسطة والشديدة في المرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية. [23]

الإنترفيرون

يناقش الخبراء إمكانية استخدام الإنترفيرون بخصائص مضادة للفيروسات. حتى يتم الوصول إلى قاعدة أدلة كاملة ، لا يوصى باستخدام الإنترفيرون في المرضى الذين يعانون من شكل شديد وحرج من COVID-19. [24]

في الوقت الحالي ، النقاط التالية معروفة:

• لم يكن إنترفيرون بيتا -1 أ فعالاً بشكل خاص.
• ثبت أن استنشاق مضاد للفيروسات بيتا -1 أ يزيد من فرص التحسين السريري ويسرع الشفاء.
• أظهر Peginterferon انخفاضًا في الحمل الفيروسي وزيادة في تكرار اللطاخات البلعومية السلبية في اليوم السابع في المرضى الذين يعانون من COVID-19 خفيفًا إلى متوسط.

قبل استخدام الإنترفيرون ، من المهم الحصول على المشورة وفقًا لبروتوكول العلاج في المنطقة المعنية. [25]و 

فيتامينات

يشير بعض الخبراء إلى جدوى وصف مكملات فيتامين (د) ، وعلى الرغم من أن قاعدة الأدلة الخاصة بهذا الدواء محدودة للغاية ، فقد وجد التحليل التلوي أن مثل هذه المكملات لديها القدرة على الحد من شدة المرض. جرعات أعلى من إرغوكالسيفيرول قللت بشكل كبير من تكرار القبول في وحدة العناية المركزة وساعدت على تحسين نتائج المرض. [26]و  [27]و 

مكملات فيتامين ج بشكل عام لها تأثير إيجابي على مسار الأمراض الفيروسية. ومع ذلك ، لا توجد أدلة كافية على فعالية حمض الأسكوربيك في COVID-19 الشديدة والحرجة. [28]

حدد مشروع تجريبي عشوائي أن الحقن في الوريد بجرعات عالية من حمض الأسكوربيك يحتمل أن يحسن الأوكسجين ويقلل من الوفيات في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. ومع ذلك ، تم التعرف على هذا العمل على أنه غير مكتمل بشكل كاف. [29]و [30]

لم يتلق Lopinavir / Ritonavir (مثبطات الأنزيم البروتيني الفموية) [31]و Hydroxychloroquine / Chloroquine (مضادات الالتهاب والروماتيزم المضادة للالتهابات) أدلة كافية على الفعالية . [32]لا تستطيع منظمة الصحة العالمية أن توصي بأدوية ذات ثقة منخفضة أو متوسطة في الفعالية والمأمونية.