الخيارات العلاجية الحالية والمستجدة لمرضى كوفيد-19

كان لانتشار جائحة كوفيد-19 تأثيرٌ كبير على نظام الرعاية الصحية العالمي. واضطر العديد من الخبراء إلى تعليق بعض الأبحاث الجارية لصالح تطوير واختبار أدوية جديدة لعلاج مرضى فيروس كورونا. وأصبحت المهمة الرئيسية للعلماء هي اختيار الأدوية الحالية وتطوير أدوية جديدة فعالة، مع بناء قاعدة أدلة واضحة على تأثيرها الإيجابي.

لدينا الفرصة للنظر في الأدوية الأكثر صلة المستخدمة لعلاج كوفيد-19 اليوم.

ريمديسيفير

تم إدراج عامل مضاد للفيروسات واسع الطيف يثبط بوليميراز الحمض النووي الريبي المعتمد على الحمض النووي الريبي في بروتوكول العلاج لمرض كوفيد-19 في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة والعديد من الدول الأوروبية.

أجاز متخصصون أوروبيون وإنجليز استخدام الدواء للأطفال من سن 12 عامًا فأكثر، والذين يزيد وزنهم عن 40 كجم، وكذلك للبالغين المصابين بالالتهاب الرئوي والذين يحتاجون إلى العلاج بالأكسجين. في الولايات المتحدة، تتطابق شروط وصف ريمديسيفير، بما في ذلك الرعاية الطارئة لمرضى الأطفال.

مع ذلك، لا تُوافق منظمة الصحة العالمية على استخدام ريمديسيفير للمرضى المقيمين في المستشفيات كمكوّن إضافي للنظام العلاجي القياسي، بغض النظر عن شدة المرض. ويعود ذلك إلى ضعف تأثير الدواء في خفض معدل الوفيات الناجمة عن كوفيد-19، أو في الاختفاء المبكر لأعراض المرض، مقارنةً بالعلاج القياسي. [ 1 ]

رأي ممثلي المعاهد الوطنية للصحة في الولايات المتحدة هو كما يلي:

• يُستخدم ريمديسيفير للاستخدام المستقل (في المرضى الذين لديهم الحد الأدنى من الحاجة إلى العلاج بالأكسجين) أو بالاشتراك مع ديكساميثازون (في المرضى الذين يحتاجون إلى أكسجين إضافي).
• يُنصح باستخدام ريمديسيفير مع ديكساميثازون للمرضى الذين يحتاجون إلى علاج بالأكسجين عالي التدفق أو تهوية ميكانيكية غير باضعة. في حال وجود مؤشرات لاستخدام التهوية الميكانيكية الباضعة أو العلاج بالأكسجين الغشائي خارج الجسم، لا يُنصح بوصف الدواء.
• يمكن وصف عقار ريمديسيفير للمرضى الذين لا يحتاجون إلى العلاج بالأكسجين ولكنهم عرضة لتطور المرض.
• يُنصح باستخدام ريمديسيفير لمدة خمسة أيام (أو حتى الخروج من المستشفى، إن حدث ذلك قبل ذلك). ويُسمح بتمديد فترة العلاج حتى عشرة أيام (في حال عدم حدوث تحسن سريري ملحوظ).
• لا ينبغي استخدام الدواء بشكل روتيني لعلاج المرضى الداخليين الذين لا يحتاجون إلى الأكسجين، مع قيم تشبع الأكسجين أكبر من 94٪.

بسبب التوصيات المتضاربة، يجب الرجوع إلى الإرشادات الإقليمية المحددة لعلاج كوفيد-19 قبل استخدام هذا الدواء.

إمديفيماب / كاسيريفيماب (REGN-COV2)

يخضع الدواء الوريدي، وهو مزيج من أجسام مضادة للغلوبولين المناعي البشري G-1، فعالة ضد مسبب مرض كوفيد-19، لمزيد من البحث. ومع ذلك، فقد تمت الموافقة عليه في العيادات الأمريكية كعلاج طارئ لحالات الإصابة الخفيفة إلى المتوسطة بفيروس كورونا لدى البالغين والأطفال. لم توافق المملكة المتحدة والدول الأوروبية بعد على REGN-COV2، لكن الوكالة الأوروبية للأدوية تواصل دراسة المادة في إطار التجارب السريرية.

أظهرت الدراسات المؤقتة أن إيمديفيماب/كاسيريفيماب يقلل الحمل الفيروسي من الأساس إلى اليوم السابع، وخاصة في المرضى الذين يعانون من استجابة مناعية غير ناضجة أو لديهم حمل فيروسي أساسي مرتفع. [ 2 ]

ثبت عدم فعالية الدواء عند استخدامه مع المرضى المقيمين في المستشفيات أو المرضى الذين يحتاجون إلى الأكسجين. ويجري حاليًا البحث في إمكانية وصف الدواء في الحالات التي لا تتطلب الأكسجين أو للمرضى الذين يحتاجون إلى علاج بالأكسجين منخفض التدفق.

وقد ثبت أن الدواء قادر على تحييد أنواع B.1.1.7 وB.1.351 المنتشرة من فيروس SARS-CoV-2 بنجاح.

تم نشر بيانات حول الاستخدام الإيجابي للأجسام المضادة وحيدة النسيلة المحايدة للوقاية من المرض لدى الأشخاص الذين كانوا على اتصال منزلي بمرضى كوفيد-19: وفقًا للدراسة، منع التطعيم السلبي باستخدام REGN-COV2 الأمراض المصحوبة بأعراض في 100٪ من الحالات وخفض المعدلات الإجمالية للعدوى المصحوبة بأعراض وغير المصحوبة بأعراض إلى النصف.

قبل وصف أي دواء، من الضروري التعرف على تفاصيل بروتوكول العلاج المحلي.

باملانيفيماب

يُعدّ باملانيفيماب (LY-CoV555)، وهو مُمَثِّلٌ آخر للأجسام المضادة وحيدة النسيلة المُحايدة الوريدية، قيد البحث. وقد وافق الخبراء الأمريكيون بالفعل على الاستخدام الطارئ للدواء في الأنظمة العلاجية لحالات كوفيد-19 الخفيفة والمتوسطة لدى الأطفال والبالغين. ولم تحصل دول أخرى على الموافقة بعد. [ 3 ]

وفقًا لتوصيات أخصائيين أمريكيين، قد يُنصح باستخدام باملانيفيماب للمرضى الذين يُعانون من خطر متزايد لتفاقم حالتهم المرضية. تشمل موانع الاستخدام حالات كوفيد-19 الشديدة، والمرحلة المتأخرة من المرض، بالإضافة إلى ممارسة العيادات الخارجية بشكل يومي.

وفقًا لأحدث البيانات، يُخفِّض باملانيفيماب، بالاشتراك مع إيتيسفيماب، الحمل الفيروسي في اليوم الحادي عشر (لم يُظهِر العلاج الأحادي مثل هذا التأثير). لم يُكتَشَف أي تحييد لأنواع B.1.1.7 وB.1.351 المنتشرة.

وفقًا لنتائج دراسة BLAZE-2، يقلل الدواء من احتمالية الإصابة بالعدوى في المنزل (دار التمريض) بنسبة 80%. [ 4 ]

ويخضع الدواء لمرحلة أخرى من البحث، لذا لا يمكن التوصية باستخدامه على نطاق واسع: من الضروري التركيز على بروتوكولات العلاج المحلية.

بلازما النقاهة

مصل دم المتعافين من كوفيد-19 هو مادة حيوية تحتوي على أجسام مضادة جاهزة. يُسمح باستخدام هذا الدواء كمساعدة طارئة للمرضى في أقسام المرضى الداخليين بالعيادات الأمريكية. وتُواصل دول أخرى دراسة الدواء، معتبرةً أن المعلومات المتوفرة عنه غير كافية.

وفقًا لأحدث البيانات، يُقلل بلازما النقاهة من معدل وفيات مرضى كوفيد المُستشفى بنسبة 9% (إذا وُصف خلال ثلاثة أيام من التشخيص) أو بنسبة 12% (إذا وُصف في اليوم الرابع أو أكثر). وتُشير معلومات إلى زيادة في التصفية الفيروسية وزيادة في معدلات التحسن السريري نتيجة استخدام بلازما النقاهة. وقد ثبت التأثير الإيجابي للإعطاء المُبكر للدواء في الحد من تطور المرض ومنع تحوله إلى شكل حاد. [ 5 ]

يتم حاليًا إجراء دراسات إضافية لتقييم سلامة وفعالية مصل النقاهة. [ 6 ]

باريسيتينيب

يمنع مثبط جانوس كيناز، باريسيتينيب، اختلال تنظيم إنتاج السيتوكينات الالتهابية. في الولايات المتحدة، يُستخدم هذا الدواء كعلاج طارئ بالتزامن مع ريمديسيفير، في حالات الإصابة المُشتبه بها أو المُؤكدة بكوفيد-19 لدى المرضى (الأطفال من سن الثانية والبالغين) الذين يحتاجون إلى أكسجين إضافي، أو تهوية ميكانيكية باضعة، أو علاج بالأكسجين الغشائي خارج الجسم.

يُستخدم باريسيتينيب مع ريمديسيفير عند تعذر إعطاء الكورتيكوستيرويدات للمرضى المقيمين في المستشفى دون استخدام أجهزة التنفس الاصطناعي والذين يحتاجون إلى علاج بالأكسجين. العلاج الأحادي مع الدواء غير معتمد حاليًا. [ 7 ]

قد تختلف بروتوكولات العلاج المحلية من منطقة إلى أخرى ومن بلد إلى آخر، لذا يرجى مراجعة هذه البروتوكولات بالتفصيل قبل بدء العلاج. [ 8 ]

الأدوية المثبطة للإنترلوكين-6

ترتبط مثبطات الإنترلوكين-6 بالمستقبلات وتثبط انتقال النبضات. الإنترلوكين-6 هو سيتوكين مُحفّز للالتهابات. في متلازمة إطلاق السيتوكين المُحفّزة بكوفيد-19، يُنصح المرضى بإجراء تجربة سريرية لهذه الأدوية - وخاصةً سيلتوكسيماب وتوسيليزوماب. وقد حصلت هذه الأدوية على موافقة في عدد من الدول، ولكنها مُدرجة ضمن قائمة الأدوية "غير المسموح بها".

يوصي خبراء المملكة المتحدة بوصف هذه الأدوية للمرضى البالغين الذين يعانون من حالات حرجة في وحدة العناية المركزة، ويعانون من التهاب رئوي حاد ويحتاجون إلى دعم تنفسي. تستند هذه التوصية إلى معلومات مؤكدة حول انخفاض معدلات الوفيات بنسبة 24% عند استخدام مثبطات IL-6 هذه خلال 24 ساعة من دخول المريض إلى وحدة العناية المركزة. كما لوحظ انخفاض ملحوظ في مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة، ويُعزز استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات هذا التأثير بنجاح. [ 9 ]

يمكن إعطاء جرعة واحدة من توسيليزوماب بالاشتراك مع ديكساميثازون للأفراد الذين يحتاجون إلى التهوية الميكانيكية أو العلاج بالأكسجين عالي التدفق بسبب تفاقم الفشل التنفسي. [ 10 ]، [ 11 ]

فوائد مثبطات IL-6:

• تقليل مخاطر التهوية الميكانيكية لدى المرضى في المستشفيات؛
• تقليل معدل الوفيات دون زيادة خطر الإصابة بالعدوى الثانوية (مقارنة بالعلاج القياسي).

لا يُنصح بإعطاء مثبطات IL-6 للمرضى الذين لا يحتاجون إلى النقل إلى وحدة العناية المركزة.

لا يتم تضمين مثبطات الإنترلوكين 6 في جميع بروتوكولات علاج كوفيد-19، لذلك يجب النظر في الأنظمة العلاجية المعتمدة محليًا.

إيفرمكتين

أثبت دواء إيفرمكتين، المضاد للطفيليات واسع الطيف، فعاليته ضد عدوى فيروس كورونا باستخدام تقنية المختبر. إلا أن الدواء يخضع حاليًا لمزيد من الاختبارات.

وقد كشفت عدد من الدراسات، التي لم يتم تقييمها من قبل الخبراء بعد، عن حقائق متناقضة:

• وفقًا لبعض البيانات، فإن تناول الإيفرمكتين ليس له تأثير إيجابي سريريًا، وفي بعض الحالات يؤدي إلى تفاقم مسار المرض؛
• وفقًا لبيانات أخرى، على خلفية الإيفرمكتين، يتم تقليل الفترة العرضية ومدة إزالة العامل الممرض من الجسم بشكل كبير، ويتم تقليل العلامات الالتهابية ومعدلات الوفيات.

وللحصول على نتائج واضحة وموثوقة، يتم حاليًا إجراء تجارب سريرية أقوى وأوسع نطاقًا، وسيتم الإعلان عن تقدمها في المستقبل القريب. [ 12 ]

أناكينرا

يُوصف دواء أنكينرا، وهو دواء قابل للحقن (وريديًا أو تحت الجلد) يثبط الإنترلوكين-1، للمرضى في نسخة تجريبية لعلاج متلازمة إطلاق السيتوكينات الناجمة عن كوفيد-19. وقد حصل الدواء على موافقة العديد من الدول، ولكن لا توجد حاليًا أدلة دامغة على فعالية وسلامة وجدوى هذا الدواء من الناحية الاقتصادية لعلاج المرضى الذين يعانون من مضاعفات مثل داء البلعمة اللمفاوية الثانوي.

أظهرت دراسات عديدة ارتفاعًا في معدل البقاء على قيد الحياة لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والالتهابات الشديدة، حيث أُعطي هؤلاء المرضى جرعات أعلى من دواء أناكينرا، بالإضافة إلى التهوية الميكانيكية غير الباضعة والعلاج القياسي بهيدروكسي كلوروكين، ولوبينافير/ريتونافير. وتشير الدلائل إلى انخفاض الحاجة إلى التهوية الميكانيكية الباضعة وانخفاض معدل الوفيات لدى مرضى كوفيد-19 المصابين بحالات حادة.

قد يكون الدواء مفيدًا في علاج متلازمة إطلاق السيتوكين إذا أُعطي في أسرع وقت ممكن. في حالات الإصابة بفيروس كورونا الخفيفة إلى المتوسطة، لا يُنصح باستخدام أناكينرا.

الغلوبولين المناعي للإعطاء عن طريق الوريد

هذا مُنتَج دموي حيوي مُصنَّع من بلازما أشخاص أصحاء. يعمل الغلوبولين المناعي كمُعَدِّل للمناعة، مُثبِّطًا الاستجابة المناعية المفرطة. وقد حظي المنتج بموافقة العديد من الدول، على الرغم من أن قاعدة الأدلة الخاصة به تُعتبر محدودة نوعًا ما (ويرجع ذلك أساسًا إلى ضيق الوقت). [ 13 ]

أظهر تحليل رجعي أن الاستخدام الإضافي للغلوبولين المناعي الوريدي خلال اليومين الأولين بعد دخول المستشفى يساعد على تقليل الحاجة إلى التهوية الميكانيكية وتقصير فترة العلاج. [ 14 ]

ونظرًا لعدم وجود أدلة كافية، لا يمكن حتى الآن اعتبار الغلوبولين المناعي علاجًا موصى به: بل يجب أن يكون القرار بشأن استخدامه وفقًا للبروتوكول العلاجي المحلي المقبول. [ 15 ]

الخلايا الجذعية

بدأت دراسة النشاط المناعي للخلايا الجذعية المتوسطة بنشاط. يعتقد العلماء أنها قادرة على تقليل درجة تلف الجهاز التنفسي وقمع عملية الالتهاب المناعي الخلوي. [ 16 ]

حاليًا، تتم دراسة الخلايا الجذعية المتوسطة من المتبرعين البالغين كتحضير حيوي علاجي لمتلازمة الضائقة الحادة المتوسطة إلى الشديدة لدى المرضى الذين يحتاجون إلى التهوية الميكانيكية. [ 17 ]

الإنترفيرونات

يناقش الخبراء إمكانية استخدام الإنترفيرونات ذات الخصائص المضادة للفيروسات. وحتى تتوافر أدلة دامغة، لا يُنصح باستخدام الإنترفيرونات مع مرضى كوفيد-19 المصابين بأشكال حادة وحرجة. [ 18 ]

في الوقت الحالي النقاط التالية معروفة:

• لم يظهر إنترفيرون β-1a فعالية خاصة.
• لقد ثبت أن استنشاق الإنترفيرون β-1a يزيد من فرص التحسين السريري ويسرع الشفاء.
• أظهر بيجينترفيرون λ انخفاضًا في الحمل الفيروسي وزيادة في تواتر مسحات البلعوم الأنفي السلبية في اليوم السابع لدى المرضى المصابين بـ COVID-19 الخفيف إلى المتوسط.

قبل استخدام الإنترفيرونات، من المهم الحصول على المشورة وفقًا لبروتوكول العلاج الخاص بالمنطقة المعنية.

الفيتامينات

يشير بعض الخبراء إلى فائدة وصف مكملات فيتامين د. ورغم محدودية الأدلة العلمية على فعالية هذا الدواء، فقد أظهرت الدراسات التحليلية أن هذه المكملات قادرة على تخفيف حدة المرض. وقد أدت الجرعات العالية من الإرغوكالسيفيرول إلى خفض معدل دخول المرضى إلى وحدة العناية المركزة بشكل ملحوظ، وساعدت في تحسين نتائج المرض. [ 19 ]

عادةً ما تُؤثر مكملات فيتامين سي إيجابًا على مسار الأمراض الفيروسية. ومع ذلك، لا توجد أدلة كافية على فعالية حمض الأسكوربيك في الحالات الشديدة والحرجة من كوفيد-19. [ 20 ]

وجدت تجربة عشوائية تجريبية أن الحقن الوريدي بجرعات عالية من حمض الأسكوربيك يُحسّن الأكسجين ويُقلل الوفيات لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة. مع ذلك، اعتُبر هذا العمل ضعيف الجودة.[ 21 ]،[ 22 ]

لا توجد أدلة كافية على فعالية الأدوية مثل لوبينافير/ريتونافير (مثبطات البروتيناز الفموية) وهيدروكسي كلوروكين/كلوروكين (أدوية مضادة للروماتيزم ومضادة للالتهابات ومنظمة للمناعة). [ 23 ] ولا يمكن لمنظمة الصحة العالمية أن توصي باستخدام الأدوية ذات الأدلة المنخفضة أو المتوسطة على الفعالية والسلامة.