العلاج الكيميائي لأنواع مختلفة من السرطان

يظل العلاج الكيميائي الركيزة الأساسية للعلاج الجهازي، إذ يؤثر على الجسم بأكمله، ويمكنه القضاء على النقائل الدقيقة التي لا تظهر في صور الأشعة. وتتنوع أهدافه: علاج مساعد قبل الجراحة (لتقليص حجم الورم قبل الجراحة/العلاج الإشعاعي)، وعلاج مساعد (لتقليل خطر الانتكاس بعد العلاج الجذري)، وعلاج تلطيفي (للسيطرة على الأعراض وإبطاء تطور المرض في مراحله المتقدمة). ويعتمد اختيار النظام العلاجي على ثلاثة عوامل رئيسية: نوع الورم، والتركيب الجزيئي، والأهداف السريرية (الشفاء، وإطالة البقاء على قيد الحياة، وتحسين جودة الحياة). [1]

في السنوات الأخيرة، ازداد دمج العلاج الكيميائي مع العلاج الموجه والعلاج المناعي، وأحيانًا يتم تأجيله إذا كان الورم يستهدف أهدافًا ضعيفة (مثل الطفرات المحفزة في الرئة أو الأورام المعتمدة على الهرمونات في الثدي). ومع ذلك، في معظم مواقع الأورام الشائعة، لا يزال العلاج الكيميائي هو الأفضل: فهو يُحسّن معدلات البقاء على قيد الحياة بشكل عام ويُقلل من خطر تكرار المرض، خاصةً في الأورام عالية الخطورة. [2]

مفتاح السلامة يكمن في العلاج الداعم (مضادات القيء، ومنشطات تكوين الدم حسب الوصفة، والوقاية من الجلطات، والدعم الغذائي). تستطيع بروتوكولات مضادات القيء الحديثة منع القيء والغثيان الشديد بشكل شبه كامل حتى مع الأنظمة العلاجية شديدة التقيؤ، وهذا مهم للالتزام بالجرعات والفترات الزمنية. [3]

عند مناقشة العلاج الكيميائي، تُؤخذ فعالية التكلفة مقابل السمية في الاعتبار: ففي بعض الأحيان، يكون التقليل أفضل (استراتيجيات مختصرة أو "مقيدة"، وتهدئة الأعراض لدى المرضى منخفضي الخطورة). يُتخذ القرار خلال استشارة طبية، ويُراجع بناءً على الاستجابة للعلاج. [4]

سرطان الثدي: حيث لا يزال المعيار الذهبي قائمًا

في سرطان الثدي الثلاثي السلبي والإيجابي لمستقبلات HER2 في المراحل المبكرة، يُعدّ العلاج الكيميائي الركيزة الأساسية للعلاج الجهازي (عادةً في العلاج المساعد قبل الجراحة: فهذا يزيد من فرصة الحفاظ على الأعضاء ويوفر معلومات عن الحساسية). تُعدّ الأنثراسيكلينات والتاكسانات الركيزتين الأساسيتين للعلاج؛ ففي حالات سرطان الثدي الثلاثي السلبي، تُدمج مع العلاج المضاد له، وفي حالات سرطان الثدي الثلاثي السلبي، يُدمج مع العلاج المناعي لدى بعض المريضات. بعد الجراحة، تُعدّل خطة العلاج بناءً على حالة المرض المتبقية (مثل: كابيسيتابين لعلاج سرطان الثدي الثلاثي السلبي المتبقي). [5]

في العلاج المساعد للأورام اللمعية (المعتمدة على الهرمونات)، تعتمد الحاجة إلى العلاج الكيميائي على المخاطر السريرية والجينومية (الحجم، العقد، فحوصات الورم). إذا كان الخطر منخفضًا، يُفضل العلاج الهرموني وحده؛ أما إذا كان مرتفعًا، فيُضاف العلاج الكيميائي لأنه يقلل من احتمالية الانتكاس البعيد والوفيات. يُعالج المرض النقيلي بشكل فردي: في حالات حساسية الهرمونات، تُبدأ العلاجات الهرمونية/الموجهة، بينما يُستخدم العلاج الكيميائي في حالات الأزمة الحشوية أو مقاومة الهرمونات. [6]

باختصار: كلما ارتفع الخطر وصغر عمر بيولوجيا الورم (ثلاثي سلبي، HER2+ عدواني)، كان دور العلاج الكيميائي مبكرًا وأكثر كثافة. في حالات أخرى، تقتصر فائدته على تحسين فرص الشفاء دون سمية مفرطة. [7]

سرطان الرئة: متى يكون العلاج الكيميائي فعالاً ومتى يساعد

في سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة القابل للاستئصال، يُحسّن العلاج الكيميائي المساعد فرص البقاء على قيد الحياة، وفي السنوات الأخيرة، استُخدم العلاج الكيميائي المساعد قبل الاستئصال مع العلاج المناعي لدى مرضى مُختارين. أما في حالات المرض المتقدم موضعيًا وغير القابل للاستئصال، فيظل العلاج الكيميائي والإشعاعي هو المعيار. أما في حالات المرض النقيلي، فيعتمد دور العلاج الكيميائي على المؤشرات الحيوية: ففي حال وجود طفرات مُحفِّزة (مثل EGFR وALK، إلخ)، تُستخدم العوامل المُستهدفة أولًا، بينما يُستخدم العلاج الكيميائي بعد استنفاد هذه العوامل أو بالتزامن معها. [8]

في سرطان الرئة صغير الخلايا، يُعد العلاج الكيميائي حجر الأساس في كلٍّ من المرض المحدود والواسع الانتشار (أنظمة البلاتين-إيتوبوسيد الكثيفة ± العلاج المناعي). يُعد هذا أحد الأورام القليلة التي تظهر فيها استجابة سريرية سريعة للعلاج الكيميائي خلال الأسابيع القليلة الأولى، وهو أمر بالغ الأهمية في حالات النقائل الضخمة المصحوبة بأعراض. [9]

حتى في عصر "علم الأورام الجينية"، يظل "العمود الفقري" للبلاتين هو الركيزة الأساسية للعديد من الأنظمة العلاجية، وخاصة عندما لا يكون هناك وقت للتحقق الجزيئي أو عندما تكون المؤشرات الحيوية سلبية. [10]

سرطان القولون والمستقيم: التركيبات و"التسلسل الذكي"

في سرطان القولون المتقدم موضعيًا والنقيلي، يُعدّ العلاج الكيميائي الركيزة الأساسية للعلاج: تُدمج الأنظمة العلاجية الثنائية والثلاثية (مثل: فلوروبيريميدين + أوكساليبلاتين/إرينوتيكان) مع العلاج المُوجَّه بناءً على الملف الجزيئي (RAS/BRAF، الموقع الأولي، MSI/MMR). وتتمثل الأهداف في إمكانية استئصال النقائل، والسيطرة على الأعراض، وإطالة فترة البقاء على قيد الحياة. [11]

في العلاج المساعد لمرض المرحلة الثانية عالية الخطورة والمرحلة الثالثة، يكون العلاج القياسي هو الفلوروبيريميدين + أوكساليبلاتين لمدة 3-6 أشهر (تُحدد المدة بناءً على الخطورة ومدى التحمل). في حالة المرض النقيلي عالي مؤشر MSI، تتغير الاستراتيجية: قد يسبق العلاج المناعي العلاج الكيميائي. ومع ذلك، بالنسبة لمعظم المرضى، تُحدد التركيبات "التقليدية" وتيرة العلاج الأولي. [12]

غالبًا ما يكون التسلسل الكفء للخطوط (تغيير الشركاء، والتناوب بين أوكساليباتين وإرينوتيكان، والعلاج الصيانة) أكثر أهمية من نظام البدء "القوي للغاية": فهو يوفر الاحتياطيات ويكسب الوقت. [13]

سرطان المعدة والمريء: النهج الجراحي والعلاج التلطيفي

بالنسبة لسرطان المعدة وسرطان المنطقة الانتقالية القابلين للاستئصال، تُستخدم توليفات علاجية خلال فترة ما حول الجراحة (دورات علاجية قبل الجراحة وبعدها) لزيادة فرص الشفاء و"إزالة" الهوامش. أما بالنسبة للسرطانات النقيلية، فيُعد العلاج الكيميائي هو العلاج الأساسي، ويُضاف إليه عوامل مُستهدفة للأورام الإيجابية لـ HER2، بالإضافة إلى العلاج المناعي لدى بعض المرضى. وتُعدّ الوقاية المناسبة من الغثيان/القيء والدعم الغذائي أمرًا بالغ الأهمية في هذه الحالة. [14]

في سرطان الخلايا الحرشفية في المريء، تُستخدم بروتوكولات العلاج الكيميائي والإشعاعي بكثرة، سواءً للعلاج الجذري أو للتخفيف من الأعراض. يعتمد اختيار العلاج المثبط للخلايا والتركيبات العلاجية على مدى تحمّل المريض والهدف (السيطرة على الأعراض/الجذور). [15]

البنكرياس: الأوضاع "السريعة" والتحول إلى الجراحة

في الحالات القابلة للاستئصال والحالات الحدية، تُستخدم توليفات مكثفة قبل و/أو بعد الجراحة (للسيطرة على النقائل الدقيقة وزيادة احتمالية حدوث R0). في الحالات المتقدمة موضعيًا وغير القابلة للاستئصال، ظهر اتجاه نحو استراتيجية العلاج الكيميائي التحريضي مع إعادة التقييم كل شهرين إلى ثلاثة أشهر: يمكن تحويل بعض المرضى إلى الاستئصال. في الأمراض النقيلية، يعتمد اختيار النظام العلاجي على الحالة الوظيفية والأهداف. [16]

النقطة الأساسية: كلما كانت البيولوجيا أكثر عدوانية، كلما كانت إعادة تقييم الفريق والتكتيكات المرنة أكثر أهمية؛ حتى مع وجود تشخيص غير مواتٍ، يمكن للعلاج الكيميائي أن يوفر شهورًا ونوعية حياة أفضل. [17]

سرطان المبيض: البلاتين والسيطرة طويلة الأمد

سرطان المبيض الظهاري مثال على مرض يوفر فيه العلاج الكيميائي (البلاتين + باكليتاكسيل بشكل أساسي) مع الجراحة المناسبة سيطرةً فعالةً على المدى الطويل. في حالات الانتكاسات الحساسة للبلاتين، يظل العلاج المتكرر بالبلاتين فعالاً؛ ويحافظ العلاج المداوم (مثبطات PARP في حالة الحساسية) على الاستجابة، ويوفر العلاج الكيميائي الإطار الذي يعتمد عليه كل شيء. [18]

في الحالة الأولية، تُستخدم دورات العلاج المساعد قبل الجراحة إذا كانت الجراحة الأولية غير آمنة؛ وتُستخدم دورات العلاج المساعد دائمًا تقريبًا. في الحالات المقاومة للبلاتين، يُركز على الأنظمة العلاجية غير البلاتينية والتحكم في الأعراض. [19]

ساركوما الأنسجة الرخوة وأورام الجهاز الهضمي المعدية: قواعد خاصة

بالنسبة لمعظم ساركوما الأنسجة الرخوة، يُعالج المرض الموضعي بالجراحة ± الإشعاع، ويُضاف العلاج الكيميائي في حالات الخطورة العالية/قابلية الاستئصال الحدية أو النقائل (أنثراسيكلين ± إيفوسفاميد؛ وهناك خيارات علاجية من الخط الثاني أو الثالث - بازوبانيب، ترابكتيدين، إلخ). بعض الأنواع الفرعية أكثر حساسية للعلاج الكيميائي (مثل الساركوما الزليلية)، بينما تستجيب أنواع أخرى بشكل أفضل للعلاج الموجه، كما هو الحال في أورام النسيج الضام المعدي المعوي، حيث يحل الإيماتينيب ومثيلاته محل العلاج الكيميائي. [20]

الفكرة بسيطة: في الساركوما، يُعدّ النوع والنوع الفرعي عاملين حاسمين. العلاج بالألوان فعال، ولكن ليس على نطاق واسع؛ فالإحالة إلى مركز مرجعي أهم من اختيار نظام علاجي "قوي" فقط. [21]

الأورام اللمفاوية وداء الأرومة الدموية: حيث لا يزال العلاج الكيميائي هو العلاج "الأول"

بالنسبة لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين والعديد من الأورام الليمفاوية غير هودجكينية، لا تزال الأجسام المضادة للعلاج الكيميائي المركب (مثل: الأجسام المضادة القائمة على الأنثراسيكلين + مضاد CD20) هي المعيار، مما يوفر معدلات شفاء عالية. في سرطان الدم الحاد، يُعد العلاج الكيميائي جزءًا إلزاميًا من عملية التحريض والتثبيت؛ وتُضاف إليه علاجات تستهدف الطفرات (مثل: FLT3، وIDH، إلخ). حتى في عصر مستقبلات كار-ت والمضادات ثنائية التخصص، لا تزال أنظمة العلاج الكيميائي هي منصة العلاج. [22]

يُعدّ دعم تكوين الدم، والوقاية من العدوى، ومضادات القيء، والسيطرة على التهاب الغشاء المخاطي، عوامل أساسية لإتمام الدورة بنجاح. وهنا يكمن دور الالتزام بالبروتوكولات في إنقاذ الأرواح. [23]

العلاج الصيانة ولوجستيات الدورة

عند التخطيط للعلاج الكيميائي، يصف الأطباء العلاج الوقائي المضاد للقيء مسبقًا بناءً على مستوى القيء في النظام: بالنسبة للقيء الشديد...

بالتوازي مع ذلك، تُقيّم مخاطر نقص العدلات وتُناقش عوامل نمو كريات الدم البيضاء في الحالات عالية الخطورة لنقص العدلات المصحوب بالحمى؛ وبالنسبة لمعظم المرضى، يُعدّ هذا علاجًا وقائيًا مُوجَّهًا، وليس "احتياطًا". يُعدّ تثقيف المريض، وتدوين الأعراض، ووضع "علامات تحذير" واضحة (درجة حرارة ≥38.3 درجة مئوية في حالة واحدة أو ≥38.0 درجة مئوية لأكثر من ساعة - يجب التواصل الفوري مع العيادة) أمرًا بالغ الأهمية. [25]

إن الدعم المناسب للألم والنوم والتغذية والنشاط البدني يجعل العلاج الكيميائي مقبولاً وفعالاً. وتُعدّ إرشادات الجمعية الأوروبية للسرطان (ESMO) والجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) للرعاية الداعمة والتلطيفية مفيدة هنا، إذ تُعنى بجودة الحياة بقدر ما تُعنى بالجرعة. [26]