الجفاف عند الأطفال والتسمم المبكر مع التسمم الخارجي

التسمم المعوي مع التسمم المعوي في مرحلة الطفولة المبكرة هو متلازمة معقدة تتميز بالجفاف، وتلف الجهاز العصبي المركزي، واضطرابات الدورة الدموية. يُعد التسمم المعوي مع التسمم المعوي (TE) أكثر أنواع التسمم شيوعًا. يمكن أن يتطور الجفاف لدى الطفل في أي عمر ومع أمراض مختلفة، ولكنه أكثر شيوعًا ويكون أكثر شدة لدى الرضع، وخاصةً الصغار.

وفقًا لبعض البيانات، تحدث أكثر من نصف حالات التهاب الدماغ والنخاع الشوكي (TE) في السنة الأولى من العمر. في الساعات الأولى من المرض، تعتمد شدة الحالة على وجود التسمم وشدته، وليس على الشكل التصنيفي للمرض.

[ 1 ]

ما هي أسباب الجفاف عند الطفل؟

يُسهّل التطور السريع للجفاف لدى الطفل، وخاصةً في سن مبكرة، خصائص أيض الماء والملح في جسم الطفل النامي. يحتوي جسم الرضيع على نسبة ماء أعلى من جسم البالغ، لكن حجم الماء أقل بكثير، لذا يكون فقدانه أكثر وضوحًا. على سبيل المثال، يجب أن يكون معدل القيء لدى البالغ 10-20 مرة على الأقل لظهور أعراض المرض، بينما لدى الرضيع 3-5 مرات فقط.

تتكون احتياطيات الماء لدى الطفل بشكل رئيسي من السائل خارج الخلايا، والذي يشمل السائل داخل الأوعية الدموية، وهو القيمة الأكثر ثباتًا التي تحدد حجم الدم المتداول (CBV)، والسائل الخلالي، وهو مؤشر أكثر تقلبًا. يتميز الطفل بمستوى تعرق أعلى، ويعود ذلك إلى ارتفاع معدل التنفس ومساحة سطح الرئة الأكبر لكل كيلوغرام من وزن الجسم (مقارنةً بالبالغ). بالإضافة إلى ذلك، يفقد الطفل كمية أكبر من الماء عبر الجهاز الهضمي، مما يرتبط بزيادة وتيرة التبرز، ومن خلال الكلى (حيث يؤدي انخفاض قدرة الكلى على التركيز نسبيًا إلى فقدان مفرط للماء والأملاح).

يتطور الجفاف لدى الطفل مصحوبًا بفقدان كبير للماء والشوارد، والذي يحدث غالبًا مع القيء والإسهال. ومع ذلك، قد يحدث أيضًا مع زيادة في فقدان السوائل "غير المحسوس" (مثل فقدان الرطوبة عبر الجهاز التنفسي مع ضيق شديد في التنفس، أو عبر الجلد مع ارتفاع درجة حرارة الجسم، إلخ).

في أغلب الأحيان، يتطور التسمم المصحوب بإسهال دموي على خلفية أمراض معدية، وخاصةً التهابات الأمعاء التي تسببها البكتيريا والفيروسات والطفيليات الأولية. قد يتطور الجفاف لدى الأطفال مع الالتهاب الرئوي (بسبب فشل الجهاز التنفسي) والتهاب السحايا (بسبب القيء غير المُسيطر عليه). أما بالنسبة لتطور التهاب السحايا، فلا تُعدّ مسببات المرض الأساسي ذات أهمية حاسمة.

يمكن أن يحدث الجفاف عند الطفل أيضًا بسبب التسمم أو انسداد الجهاز الهضمي (بما في ذلك الشذوذ الخلقي، مثل تضيق البواب الخلقي)، أو الاضطرابات الأيضية الشديدة (متلازمة الغدة الكظرية التناسلية، ومرض السكري).

يمكن أن يكون الجفاف عند الطفل أيضًا من أصل طبي: مع الإفراط في وصف مدرات البول والمحاليل شديدة التوتر ومستحضرات البروتين (على شكل ضخ) واستخدام تركيبات الأطفال المركزة.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري التأكيد على أن السبب الأكثر شيوعا لتطور متلازمة الجفاف هو العدوى المعوية.

علم الأمراض

يؤدي خروج الماء من الأوعية إلى تهيج مستقبلات الضغط وتدفق الماء من النسيج الخلالي، ثم من الخلايا. يؤدي فقدان السوائل إلى زيادة لزوجة الدم وتقليل معدل تدفقه. في هذه الظروف، يتفاعل الجسم بزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي وإفراز هرمونات: الأدرينالين والنورادرينالين والأستيل كولين. يحدث تشنج الشرايين الصغيرة قبل الشعيرات الدموية مع تحويلة شريانية وريدية متزامنة في الأنسجة. هذه العملية تعويضية بطبيعتها، وتؤدي إلى مركزية الدورة الدموية.

تهدف مركزية الدورة الدموية بدورها إلى الحفاظ على إمداد كافٍ من الدم للأعضاء الحيوية، وفي مقدمتها الدماغ والقلب. في هذه الحالة، تتأثر الأعضاء والأنسجة الطرفية. وبالتالي، ينخفض تدفق الدم في الكلى والغدد الكظرية والعضلات وأعضاء البطن والجلد بشكل ملحوظ عن المستوى اللازم لوظائفها الطبيعية. ونتيجة لذلك، يظهر نقص الأكسجين ويزداد في الأطراف، ويتطور الحماض، وتزداد نفاذية الأوعية الدموية، وتتعطل عمليات إزالة السموم، ويزداد نقص الطاقة. على خلفية تزايد نقص الأكسجين الكظري، يزداد إطلاق الكاتيكولامينات، مما يؤدي عادةً إلى تشنج الشرايين قبل الشعيرات الدموية ومركزية الدورة الدموية، وفي ظل ظروف الحماض، يتطور رد فعل متناقض: تتمدد الشرايين (يُستبدل التشنج بشلل في الشرايين قبل الشعيرات الدموية مع تشنج مستمر في الشعيرات الدموية الخلفية). يحدث لامركزية الدورة الدموية وترسب مرضي ("احتجاز") للدم. ينفصل جزء كبير من الدم عن مجرى الدم الرئيسي، مما يؤدي إلى اضطراب حاد في إمداد الأعضاء الحيوية بالدم. في هذه الظروف، يُصاب الرضيع بنقص تروية عضلة القلب وقصور القلب؛ وتتعطل جميع أنواع الأيض في الكبد (تحلل الجلوكوز وتكوينه، ونقل الأمين، إلخ). نتيجةً للاحتقان الوريدي، ينخفض حجم التهوية الرئوية، وتتعطل عمليات انتشار الأكسجين وثاني أكسيد الكربون؛ ويقل الترشيح الكلوي. قد تؤدي جميع هذه العمليات إلى صدمة نقص حجم الدم (صدمة ناجمة عن فقدان الماء).

يتميز متلازمة TE بالجفاف خارج الخلايا المصحوب بتورم خلايا المخ.

أعراض الجفاف عند الطفل

تتطور الأعراض السريرية للجفاف عند الطفل نتيجة فقدان الماء المرضي (التقيؤ، الإسهال، ارتفاع الحرارة لفترات طويلة، كثرة التبول، زيادة التعرق، إلخ) وتتميز باضطرابات في الجهاز العصبي وعلامات سريرية.

تظهر تغيرات في الجهاز العصبي: يصبح الرضيع مضطربًا ومتقلبًا ويظهر استثارة متزايدة (الدرجة الأولى). بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ العطش، وأحيانًا زيادة الشهية (يحاول الطفل تعويض فقدان السوائل). تكون العلامات السريرية للجفاف لدى الطفل معتدلة: انخفاض طفيف في تورم الأنسجة، وجفاف طفيف في الجلد والأغشية المخاطية، ويافوخ كبير غائر قليلاً. قد يكون هناك تسرع طفيف في القلب، وعادةً ما يكون ضغط الدم ضمن المعدل الطبيعي للعمر. يُلاحظ سماكة معتدلة في الدم (يكون الهيماتوكريت عند الحد الأعلى للطبيعي أو يتجاوزه قليلاً). عند دراسة التوازن الحمضي القاعدي للدم (ABB)، يتم الكشف عن الحماض الأيضي المعوض (الرقم الهيدروجيني ضمن الحدود الفسيولوجية). هذه التغييرات هي سمة مميزة للمرحلة الأولية من الجفاف، والتي تتوافق مع الدرجة الأولى TE.

إذا استمر فقدان الماء والكهارل مع القيء و/أو الإسهال، وتجاوز نقص وزن الجسم 5% (الدرجة الثانية)، فإن قلق الطفل يتحول إلى خمول وتثبيط، وتصبح العلامات السريرية للجفاف لديه أكثر وضوحًا. يرفض الطفل الشرب (لأن ذلك يزيد من القيء)، ويحدث جفاف في الجلد والأغشية المخاطية، وينخفض تورم الأنسجة بشكل حاد (عند ثني الجلد، يستقيم ببطء)، وتصبح ملامح الوجه أكثر حدة (الذقن محدد بوضوح، والعينان غائرتان)، وينخفض اليافوخ الكبير. بالإضافة إلى ذلك، يتسارع النبض ويزداد معدل التنفس، وينخفض ضغط الدم في معظم الحالات، وتصبح أصوات القلب مكتومة، ويحدث قلة البول. تتجاوز مستويات الهيماتوكريت المعدل الطبيعي بشكل ملحوظ (بنسبة 10-20%)، ويزداد محتوى كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين في الدم المحيطي بنسبة 10% على الأقل، ويتطور الحماض الأيضي ناقص التعويض (درجة الحموضة 7.34-7.25).

تُلاحظ أشدّ العلامات السريرية للجفاف لدى الطفل، بالإضافة إلى نتيجة غير مرغوبة لمتلازمة TE، في المرحلة الثالثة، عندما يتجاوز نقص الماء 10%. يستمرّ تثبيط الجهاز العصبي المركزي نتيجةً للوذمة وتورم خلايا الدماغ: يصبح الطفل غير مبالٍ بالبيئة، وغير ديناميكي، وقد تُصاب بنوبات صرع. تظهر أعراض الجفاف لدى الطفل بشكلٍ حادّ: جفاف الجلد، وشحوبه، مع زرقة واضحة نتيجةً للاحتقان الوريدي؛ ويُكتشف أحيانًا تصلبٌ في العين (يكون الجلد المصاب بالتصلب باردًا، وشمعيًا، وعجينيًا)، وتقلّ مرونة الأنسجة بشكلٍ حادّ، ولا تكاد طية الجلد تستقيم؛ ويُغطّى اللسان بطبقة بيضاء ومخاط لزج. بالإضافة إلى ذلك، تُعدّ أصوات القلب مكتومة، وغالبًا ما يحدث بطء في القلب. يُسمع صوت خرخرة رطبة (احتقانية) في الرئتين، ويضطرب إيقاع التنفس (من سرعة التنفس إلى إيقاع تشاين-ستوكس وكوسماول). تنخفض حركة الأمعاء، وقد تصل إلى شلل جزئي نتيجة اضطرابات شديدة في الإلكتروليت. يحدث ارتخاء وشلل في المثانة، وانقطاع البول. عادةً ما تنخفض درجة حرارة الجسم، وينخفض ضغط الدم الانقباضي بشكل ملحوظ عن المعدل الطبيعي للعمر. من العلامات غير المواتية للتنبؤ: جفاف القرنية (عدم وجود دموع وعدم إغلاق الجفون)، ولين مقلة العين. تختلف قيم الهيماتوكريت والهيموغلوبين بشكل ملحوظ عن المعدل الطبيعي. يُلاحظ حموضة أيضية لا تعويضية (درجة الحموضة < 7.25).

في معظم الحالات، يُمكن تشخيص الجفاف لدى الطفل من خلال العلامات السريرية. في هذه الحالة، تُؤخذ في الاعتبار طبيعة تطور المرض (سواءً بدأ بشكل حاد أو تدريجي)، والآلية السائدة لفقدان الماء (القيء أو الإسهال)، ومعدل التنفس، وشدة رد الفعل الحراري.

سمات العلامات السريرية للجفاف عند الطفل

معايير	متساوي التوتر	نقص التوتر	ارتفاع ضغط الدم
طبيعة بداية المرض	قد يكون حارا	تدريجي	حار
الآلية السائدة لفقدان السوائل	القيء والإسهال المعتدل أو الإسهال الشديد وزيادة التعرق	القيء المستمر والإسهال الشديد	الإسهال، زيادة التعرق، ارتفاع الحرارة، القيء
فقدان الوزن	معتدل (حوالي 5٪)	أكثر من 10%	أقل من 10%
العطش	معتدل	لم يتم التعبير عنها	مُعبر عنه
درجة حرارة	تحت الحمى	طبيعي أو دون الطبيعي	طويل
جلد	جاف	رطب وبارد نسبيًا مع "نمط رخامي"، زراق الأطراف	جاف ودافئ، احتقاني
الأغشية المخاطية	جاف	قد تكون مغطاة بمخاط لزج	جاف جدًا (اللسان يلتصق بسقف الفم)
ضغط الدم	طبيعي أو مخفض	قليل	طبيعي أو مرتفع
إدرار البول	قلة البول	قلة البول، انقطاع البول	يبقى طبيعيًا لفترة طويلة، ثم - قلة البول
السبيل الهضمي	-	شلل معوي	-
أعراض العين	لم يتم التعبير عنها	العيون غائرة وناعمة.	تصبح مقلة العين صغيرة الحجم، ناعمة، تبكي بلا دموع
حالة اليافوخ الكبير	غرق معتدل	إنه يغرق في	لا تغرق
تشنجات	ليس نموذجي	منشط (لا توجد أعراض سحائية)	ارتجاجي-توتري (هناك تصلب في عضلات القذالي)
تركيز البروتين الكلي	زيادة	مخفض	زيادة
الهيماتوكريت	زيادة	زيادة كبيرة	زيادة طفيفة
تركيز الصوديوم	القاعدة	مخفض	زيادة
تركيز البوتاسيوم	القاعدة	مخفض	زيادة
الأسمولية	القاعدة	مخفض	زيادة
سلوك	الخمول	الخمول، التثبيط، اللاديناميكية	قلق كبير

يُلاحظ الجفاف متساوي التوتر لدى الأطفال بشكل أكثر شيوعًا، ويُعتبر أخف أنواع داء الإسهال، حيث يُفقد الجسم كمية مكافئة من الماء والأملاح، وتُصاب باضطرابات أيضية متوسطة. ومع ذلك، وُصفت حالاتٌ من هذا النوع من الأمراض شديدة الخطورة، مصحوبة باضطرابات في الوعي واضطرابات حادة أخرى.

تظهر العلامات الخارجية للجفاف لدى الطفل بوضوح في النوع شديد التوتر، وتكون معتدلة في النوع منخفض التوتر، على الرغم من أن فقدان الوزن في النوع منخفض التوتر من TE يكون الأكبر. تجدر الإشارة أيضًا إلى وجود تباين بين الجفاف الواضح للجلد والأغشية المخاطية وحالة اليافوخ الكبير لدى مرضى الجفاف شديد التوتر. في الحالات الشديدة، قد تؤدي زيادة التركيز الأسموزي للسائل الدماغي الشوكي إلى حدوث تشنجات وغيبوبة.

في حالات فقدان الماء الحاد (حيث لا يقتصر الأمر على حجم الماء المفقود فحسب، بل أيضًا على معدل فقدان الماء)، وفي ظل ظروف الفشل الدوري المتزايد بسرعة، تتطور صدمة نقص حجم الدم. يُلاحظ هذا النوع من الصدمة بشكل أكثر شيوعًا لدى مرضى فقدان الماء المنخفض التوتر أو المتساوي التوتر، بينما يكون أقل شيوعًا لدى مرضى فقدان الماء المرتفع التوتر. الأعراض الرئيسية لصدمة نقص التوتر هي: انخفاض ضغط الدم، وانخفاض حرارة الجسم، وتسرع القلب، والزرقة. في حال عدم تقديم المساعدة في الوقت المناسب، يموت المريض.

بالإضافة إلى الماء وأيونات الصوديوم، يفقد الأطفال أيونات البوتاسيوم والكالسيوم الحيوية عندما يتقيؤون ويعانون من الإسهال.

قد يتطور نقص بوتاسيوم الدم نتيجةً لنقص تناول البوتاسيوم مع الطعام، أو بسبب التسمم الغذائي الناتج عن القيء والإسهال غير المنضبط، أو عند استخدام مدرات البول، أو لأسباب أخرى (الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات، أو تناول جرعة زائدة من جليكوسيدات القلب، إلخ). أعراض نقص بوتاسيوم الدم:

• اكتئاب الجهاز العصبي المركزي؛
• انخفاض توتر العضلات؛
• ضعف المنعكسات؛
• الشلل والشلل (قد يحدث في الحالات الشديدة)؛
• صعوبات في التنفس؛
• تسرع القلب؛
• شلل معوي؛
• ضعف وظيفة التركيز الكلوي.

إذا انخفض تركيز البوتاسيوم بشكل حرج، فقد يحدث سكتة قلبية (في المرحلة الانقباضية).

يُلاحظ فرط بوتاسيوم الدم مع تطور سريع للجفاف المرتبط بارتفاع ضغط الدم، وقلة البول وانقطاعه، والحماض، وتناول جرعة زائدة من مستحضرات البوتاسيوم، وما إلى ذلك. علامات فرط بوتاسيوم الدم:

• زيادة الاستثارة، واحتمالية حدوث التشنجات؛
• براد و كارديا؛
• زيادة التمعج المعوي.

يمكن أن يؤدي ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم أيضًا إلى السكتة القلبية (في المرحلة الانبساطية).

يتطور نقص الكالسيوم في الدم عند الرضع مع فقدان كبير للسوائل، وكذلك مع الكساح، وقصور وظائف الغدد جارات الدرقية، والفشل الكلوي، وما إلى ذلك. مظاهر نقص الكالسيوم في الدم:

• الاستعداد التشنجي، التشنجات؛
• بطء القلب؛
• شلل معوي؛
• الفشل الكلوي (ضعف وظيفة الكلى في إفراز النيتروجين).

فرط كالسيوم الدم في التسمم المصحوب بتسمم الدم نادر للغاية.

تصنيف

لا يوجد تصنيف متفق عليه عمومًا للتسمم الناتج عن التسمم بالهرمونات. ومع ذلك، هناك ثلاث درجات (حسب شدة الأعراض السريرية) وثلاثة أنواع (حسب نسبة الماء والأملاح في الجسم).

يتم تحديد شدة الجفاف عند الطفل من خلال نقص وزن الجسم (كنسبة مئوية من قيمته الأولية) الذي يتطور نتيجة فقدان السوائل.

1. يتطور النوع الأول (خفيف، مُعوَّض) مع نقص في وزن الجسم يتراوح بين 3% و5%. تكون أعراض الجفاف لدى الطفل طفيفة وقابلة للشفاء. لا توجد اضطرابات هيموديناميكية أو تكون طفيفة أيضًا.
2. المستوى الثاني (متوسط، ناقص التعويض) - نقص وزن الجسم يتراوح بين ٥٪ و١٠٪. لوحظت أعراض متوسطة من فرط التعرق. اضطرابات الدورة الدموية معوضة.
3. المستوى الثالث (شديد، غير مُعوَّض) - يتجاوز نقص وزن الجسم 10%. في حالة فقدان الماء الحاد، ونتيجةً لذلك، نقص وزن الجسم بأكثر من 15%، تحدث الوفاة. في هذه المرحلة، تظهر علامات سريرية واختلال في ديناميكية الدم. يحتاج المرضى إلى رعاية طبية طارئة في أقسام العناية المركزة والإنعاش.

من المهم أن نتذكر أن النسب المذكورة أعلاه لنقص وزن الجسم بدرجات مختلفة تُستخدم فقط للأطفال الصغار (حتى سن 5 سنوات)، وبعد 5 سنوات تتغير هذه المؤشرات نحو الانخفاض.

فقدان الماء عند درجات مختلفة من الجفاف عند الرضع، % من وزن الجسم

عمر	درجات الجفاف
	أنا	الثاني	الثالث
حتى 5 سنوات	3-5	5-10	>10
أكثر من 5 سنوات	<3	3-5	>6

أنواع الجفاف عند الأطفال

منظر	تركيز Naa+ في المصل
متساوي التوتر (متساوي الضغط الاسموزي، مختلط، خارج الخلية)	ضمن الحدود الطبيعية
نقص التوتر (نقص الأسمولية، نقص الملح، خارج الخلية)	أقل من المعدل الطبيعي
فرط التوتر (فرط الأسمولية، نقص الماء، داخل الخلايا)	فوق المعدل الطبيعي

تركيزات الإلكتروليت في المصل طبيعية

الإلكتروليتات	التركيز، مليمول/لتر
الصوديوم	130-156
البوتاسيوم	3.4-5.3
إجمالي الكالسيوم	2.3-2.75
الكالسيوم المتأين	1.05-1.3
الفوسفور	1.0-2.0
المغنيسيوم	0.7-1.2
الكلور	96-109

يتطور الجفاف متساوي التوتر لدى الطفل مع فقدان متساوٍ نسبيًا للماء والشوارد. ويكون تركيز الصوديوم في بلازما الدم في هذا النوع ضمن المعدل الطبيعي.

يحدث نقص التوتر عند فقدان معظم الإلكتروليتات. في هذا النوع من الجفاف، تنخفض تركيزات البلازما الأسمولية (نايوم+ أقل من المعدل الطبيعي)، وينتقل الماء من الأوعية الدموية إلى الخلايا.

يتميز ارتفاع ضغط الدم بفقدان كمية أكبر نسبيًا من الماء، تتجاوز فقدان الإلكتروليتات. لا تتجاوز الخسائر العامة، كقاعدة عامة، 10%، ولكن بسبب زيادة التركيز الأسموزي في البلازما (أيون الصوديوم فوق المعدل الطبيعي)، تفقد الخلايا الماء، ويحدث فقدان الماء داخل الخلايا.

تجدر الإشارة إلى أن بعض الباحثين يُميّزون ثلاث فترات من TE: فترة البادرة، وفترة الذروة، وفترة التراجع. ويقترح آخرون، بالإضافة إلى درجات وأنواع الجفاف، التمييز بين نوعين: مع أو بدون صدمة نقص حجم الدم.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تشخيص الجفاف عند الطفل

يتم تشخيص التسمم بالإسهال على أساس العلامات السريرية للجفاف عند الطفل: العطش، وجفاف الجلد والأغشية المخاطية (الغشاء المخاطي للفم والملتحمة)، وغرق اليافوخ الكبير وكرات العين، وانخفاض تورم ومرونة الأنسجة تحت الجلد، وانخفاض إدرار البول، والتغيرات في الجهاز العصبي المركزي (القلق أو الخمول، النعاس، التشنجات)، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات الدورة الدموية (شحوب وزرقة الجلد، والأطراف الباردة)، وفقدان الوزن الحاد على مدى عدة ساعات أو أيام.

درجة ونوع الجفاف لدى الطفل، وشدة اضطرابات الإلكتروليتات، تساعد في توضيح نتائج الفحوصات المخبرية (تجدر الإشارة إلى أنه ليس من المعروف دائمًا مقدار انخفاض وزن الجسم). يتم تحديد المؤشرات المخبرية التالية:

• تركيز الهيماتوكريت والهيموجلوبين (تعداد الدم الكامل)؛
• تركيز البروتين الكلي والإلكتروليتات - الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم (فحص الدم الكيميائي الحيوي)؛
• اختبار حموضة الدم.

في المرحلة الأولى، تكون قيمة الهيماتوكريت في أغلب الأحيان عند الحد الأعلى من المعدل الطبيعي وتبلغ 0.35-0.42، وفي المرحلة الثانية - 0.45-0.50، وفي المرحلة الثالثة يمكن أن تتجاوز 0.55 (ومع ذلك، إذا حدث الجفاف لدى طفل مصاب بفقر الدم، فإن قيمة الهيماتوكريت ستكون أقل بكثير).

بالإضافة إلى ذلك، مع زيادة TE، يزداد تركيز الهيموجلوبين والبروتين.

في معظم الحالات، يصاحب TE الحماض الأيضي، ويتم تقييم شدته من خلال معايير توازن الحمض القاعدي في الدم (ABS): الرقم الهيدروجيني، الذي يكون عادة 7.35-7.45 (في الأطفال حديثي الولادة، التحول إلى الجانب الحمضي حتى 7.25)؛ فائض/نقص القواعد BE ±3 مليمول/لتر (في الأطفال حديثي الولادة والرضع حتى +5 مليمول/لتر)؛ HCO3 - 20-25 مليمول/لتر؛ التركيز الكلي للقواعد العازلة 40-60 مليمول/لتر.

إذا كان من المستحيل أخذ عينة دم (لأسباب فنية) لإجراء اختبار كيميائي حيوي، فيمكن تقييم اضطرابات الإلكتروليت (وشدتها) بناءً على تغييرات تخطيط كهربية القلب.

في حالة نقص بوتاسيوم الدم، تظهر العلامات التالية على تخطيط القلب الكهربائي:

• انخفاض القطعة ST أسفل خط الأساس؛
• موجة T مسطحة أو سلبية أو ثنائية الطور؛
• زيادة في سعة الموجة P؛
• زيادة في مدة فترة QT.

يصاحب ارتفاع البوتاسيوم في الدم التغيرات التالية:

• موجة T عالية النقطة؛
• تقصير فترة QT؛
• إطالة فترة PQ.

يتميز نقص الكالسيوم في الدم بما يلي:

• إطالة فترة QT؛
• انخفاض في سعة الموجة T؛
• تقصير فترة PQ.

فرط كالسيوم الدم نادر. مع زيادة الكالسيوم، يُلاحظ ما يلي:

• تقصير فترة QT؛
• التغير في سعة الموجة T؛
• زيادة في الفاصل الزمني PQ.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علاج الجفاف عند الأطفال

لعلاج الجفاف لدى الطفل بنجاح، من المهم البدء مبكرًا بالعلاج المُسبب للمرض. وبما أن أحد الأسباب الرئيسية للتسمم المعوي هو العدوى المعوية، فإن المضادات الحيوية الفعالة ضد البكتيريا سالبة الجرام تُوصف في الحالات البكتيرية الشديدة من المرض. في معظم الحالات، تُستخدم الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، أميكاسين)، والبنسلينات المحمية (أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك)، والسيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم) بجرعات مُناسبة للعمر، ويكون العلاج عن طريق الحقن. في الحالات المتوسطة والخفيفة من المرض، تُعطى الأفضلية لأدوية مثل البروبيوتيك (بيفيدوباكتيريا بيفيدوم)، وأدوية النيتروفوران (فيورازولدون)، وعاثيات البكتيريا النوعية (السالمونيلا، كوليبروتيس، إلخ).

العنصر المهم التالي في علاج التسمم الغذائي الناتج عن الإسهال هو التخلص من الإسهال والقيء. يُجرى غسيل معدة للأطفال (باستخدام محلول رينغر بمعدل 100 مل لكل شهر من عمر الطفل حتى عمر سنة، و1.5-2 لتر من عمر سنة إلى ثلاث سنوات)، ويُوصف لهم نظام غذائي للصيام. يعتمد تركيب وكمية الطعام، بالإضافة إلى وتيرة تناوله، على عمر الطفل وشدته. القاعدة العامة للرضع الصغار هي "تجديد" النظام الغذائي، وذلك باستبعاد الأطعمة التكميلية من نظامهم الغذائي، واستخدام حليب الأم، ومنتجات الحليب المخمر السائلة ("أجوشا 1"، "أجوشا 2"، كفير الأطفال، إلخ) ومخاليط الحليب المخمر المُعدّلة ("نان"، "نيوتريلون"، إلخ). تتم زيادة كمية الطعام وتوسيع النظام الغذائي تدريجيًا مع تحسن حالة الطفل واختفاء الأعراض. بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام ميتوكلوبراميد (سيروكال*) وغيره لتطبيع الحركة الدودية.

أساس علاج الجفاف لدى الأطفال هو إعادة ترطيب الجسم، وهدفه الرئيسي هو استعادة كمية وتركيب سوائل الجسم الطبيعية. لإجراء إعادة ترطيب الجسم بشكل صحيح، من الضروري تحديد كمية الماء وتركيبه وطريقة إعطائه. في طب الأطفال، تُستخدم طريقتان رئيسيتان لإعطاء السوائل: فمويًا وحقنًا.

تُستخدم طريقة الإماهة، التي تُعطى فيها الأدوية (محاليل الإلكتروليت) عن طريق الفم، عادةً لدى الرضع المصابين بإسهال من الدرجة الأولى، وفي بعض الحالات المصابين بالدرجة الثانية. تُعطى الأفضلية لإعطاء السوائل عن طريق الفم، نظرًا لسلامتها العملية وإمكانية إجرائها في العيادات الخارجية (تعتمد فعاليتها بشكل كبير على سرعة بدء العلاج بالإماهة). تتوفر محاليل خاصة للإماهة عن طريق الفم (مثل ريجيدرون، جلوكوسولان، إلخ). لعلاج الإسهال الحاد، يُنصح باستخدام محاليل (للإعطاء عن طريق الفم) ذات تركيز اسموزي منخفض، لأن انخفاض تركيز الاسموزي للمحاليل يؤدي إلى انخفاض حجم البراز وتكرار القيء؛ بالإضافة إلى ذلك، تقل الحاجة إلى العلاج بالتسريب.

في ممارسة طب الأطفال، يتم استخدام "مرق الجزر والأرز ORS 200" الذي تنتجه شركة Hipp أيضًا لإعادة الترطيب عن طريق الفم، استنادًا إلى محلول إلكتروليت محسن مع تركيز مثالي.

تركيبة محاليل الإماهة القياسية ذات تركيز اسموزي طبيعي (ريجدرون، جلوكوزولان) و تركيز اسموزي منخفض (جاستروليت)

مكونات الحلول	ريجيدرون	جلوكوسولان	جاستروليت
الصوديوم	3.5 (كلوريد) + 2.9 (سترات)	3.5 (كلوريد) + 2.5 (بيكربونات)	1.75 (كلوريد) + 2.5 (بيكربونات)
كلوريد البوتاسيوم	2.5	1.5	1.5
الجلوكوز	10	20	14.5

يمكن أيضًا إعطاء الطفل محلول جلوكوز ٥٪، ومغلي فواكه مجففة، وشاي، وماء معدني، وماء مغلي (يفضل الطفل مشروبًا دون الآخر، ويعتمد ذلك على نوع الجفاف). يجب الجمع بين استخدام محلول قياسي لإعادة ترطيب الجسم (للإعطاء عن طريق الفم) وإدخال محاليل خالية من الملح؛ أما عند استخدام محاليل منخفضة التركيز، فلا حاجة لذلك. يجب أن يكون السائل بدرجة حرارة الغرفة (حتى لا يُسبب القيء)، ويُعطى على دفعات (باستخدام ملعقة أو ماصة كل ٥-١٠ دقائق).

يُستخدَم العلاج بالتسريب الوريدي في الحالات الشديدة من TE المصحوبة باضطرابات حادة في الإلكتروليتات والأيض. تُستخدم المحاليل الغروانية والبلورية لتطبيقه. يعتمد تأثير بدائل الدم الغروانية على زيادة الضغط الغرواني الأسموزي للسائل داخل الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى احتباس جزء من الماء في الطبقة الوعائية. يُستخدم الألبومين بتركيز 5% و10% والريوبولي غلوسين* في أغلب الأحيان. عادةً، لا تتجاوز الجرعة الواحدة من الألبومين بتركيز 5% والريوبولي غلوسين 10 ملغ/كغ (الجرعة اليومية القصوى 20 ملغ/كغ)، أما محلول الألبومين بتركيز 10% فيُستخدم 5 ملغ/كغ و10 ملغ/كغ. مع ذلك، في معظم الحالات، تكون هذه الكميات غير كافية، لذا يُعاد ملء حجم السائل المتبقي بمحاليل الجلوكوز والمحلول الملحي بتركيز 5% أو 10% (محلول رينجر*، تريسول*، إلخ). لذلك، يُجرى علاج الجفاف باستخدام عدة محاليل وبنسب كمية مختلفة. ويعتمد اختيار المحلول الأولي ونسبة عدد المحاليل على نوع الجفاف وشدته.

في حالة الجفاف المفرط التوتر لدى الطفل مع ديناميكا دموية جيدة، يجب بدء العلاج بمحلول جلوكوز 5%، والذي يدخل فورًا، ودون أن يبقى في الأوعية الدموية تقريبًا، إلى النسيج الخلالي، ثم إلى الخلايا (وهو ما يتطلبه هذا النوع من الإسهال). يُمنع استخدام الغرويات كمحلول أولي لهذا النوع من الإسهال بسبب خطر زيادة الجفاف داخل الخلايا على خلفية ارتفاع الضغط الجرمي.

اختيار الحلول لعلاج الجفاف: نسبة أحجام محلول الجلوكوز والمحلول المحتوي على الصوديوم (الغرواني أو البلوري) للأطفال الرضع من مختلف الأعمار

نوع الجفاف عند الطفل والحل الأولي	حديثي الولادة	1-6 أشهر	أكثر من 6 أشهر
متساوي التوتر (محلول جلوكوز 10٪)	3:1	2:1	1:1
هايبرتونيك (محلول جلوكوز 5٪)	4:1	4:1	3:1
منخفض التوتر (محلول ألبومين 5٪)	3:1	2:1	1:1

في حالة الجفاف متساوي التوتر، يُستخدم محلول الجلوكوز أيضًا كمحلول أولي، ولكن بتركيز أعلى (10%). في هذه الحالة، يسمح فرط الأسمولية في المحلول بالحفاظ على سرطان الخلايا القاعدية (BCC) لفترة من الوقت، بالإضافة إلى تعويض النقص داخل الخلايا بعد خروج المحلول من الطبقة الوعائية.

في النوع منخفض التوتر المصحوب باضطرابات هيموديناميكية، يُنصح ببدء العلاج بمحلول غرواني أو بلوري. في معظم الحالات، يُستخدم محلول ألبومين 5%، وفي حالات نادرة، بدائل بلازما أخرى. مع ذلك، قد يؤدي استخدام ريبولي غلوسين (دواء مفرط التوتر) إلى زيادة الجفاف نتيجة انتقال السائل الخلالي إلى الطبقة الوعائية.

تعتمد نسبة محاليل الجلوكوز إلى المحاليل المحتوية على الصوديوم على نوع المتلازمة الكلوية (TE) والعمر. في حديثي الولادة (بسبب فرط صوديوم الدم الفسيولوجي) والرضع (بسبب الميل إلى فرط صوديوم الدم)، تُعطى محاليل تحتوي على نسبة أقل من الصوديوم. يُعد الإفراط في إعطاء المحاليل الملحية خطيرًا نظرًا لخطر الإصابة بحالات فرط الأسمولية.

يمكن حساب كمية السوائل اللازمة لعلاج الجفاف بعدة طرق. عند الحساب بإحدى هذه الطرق، يُراعى ما يلي: الحاجة إلى الماء (حسب العمر)، وحجم نقص الماء (الفرق بين وزن الجسم قبل المرض ووقت الفحص)، وحجم الخسائر المرضية.

الحاجة الفسيولوجية للماء عند الرضع في مختلف الأعمار

عمر	متطلبات المياه، مل/(كجم ماء)
2-4 أسابيع	130-160
3 أشهر	140-160
6 أشهر	130-155
9 أشهر	125-145
12 شهرًا	120-135
سنتان	115-125
4 سنوات	100-110
6 سنوات	90-100

يُحسب حجم الخسائر المرضية على النحو التالي: ١٠ مل/كجم × يوم لكل درجة ارتفاع في درجة حرارة الجسم فوق ٣٧ درجة مئوية، ١٠-٢٠ مل/كجم × يوم في حالة القيء المستمر، ونفس الكمية في حالة الإسهال (حسب شدة الأعراض). هناك طريقة أخرى، وهي الأكثر ملاءمة للاستخدام العملي، وهي حساب حجم السوائل اليومي وفقًا لجدول دينيس، الذي يأخذ في الاعتبار درجة الجفاف لدى الطفل وعمره. كلما كان عمر الطفل أصغر، زادت الحاجة إلى السوائل لكل كيلوغرام من وزن الجسم لنفس درجة الجفاف.

الحجم اليومي للسوائل لعلاج الجفاف حسب العمر ودرجة الجفاف (حسب دينيس)، مل/كجم

درجة الجفاف	حتى سنة واحدة	1-5 سنوات	5-10 سنوات
أنا	130-170	100-125	75-100
الثاني	175-200	130-170	110
الثالث	220	175	130

يمكن زيادة أو تقليل نسبة كمية السوائل المعطاة عن طريق الفم إلى الكمية المعطاة عن طريق الحقن (إذا كانت كمية السوائل المعطاة عن طريق الفم غير كافية، يجب زيادة الكمية المعطاة عن طريق الحقن؛ إذا تحسنت الحالة وزادت كمية السوائل المعطاة عن طريق الفم، يمكن تقليل الكمية المعطاة عن طريق الحقن).

في علاج الإماهة، الذي يجب إجراؤه منذ الساعات الأولى لتطور التسمم بالإسهال، تعتمد فعالية العلاج بشكل كبير على معدل إعطاء السوائل للمريض. إذا لم تظهر على المريض أي علامات لصدمة نقص حجم الدم، يُعاد ملء السوائل خلال أول 6-8 ساعات لتخفيف نقص حجم الدم، ثم يُستكمل التسمم بالإسهال نهائيًا خلال 16-18 ساعة التالية. بدءًا من اليوم الثاني من العلاج، يعتمد حجم السوائل بشكل أساسي على كمية السوائل المفقودة حاليًا.

إذا شُخِّص المريض بصدمة نقص حجم الدم، يبدأ العلاج بمحاليل غروانية: ألبومين ٥٪ أو ريبولي غلوسين. خلال ساعة إلى ساعتين، تُعطى المحاليل الغروانية بجرعة ١٥-٢٠ مل/كغ تحت السيطرة على ضغط الدم. بعد ذلك، بعد ارتفاع ضغط الدم، يُجرى العلاج بالتسريب الوريدي، وفقًا للمبادئ العامة.

بالإضافة إلى تعويض فقدان المياه، من الضروري باستخدام TE تصحيح اختلال توازن الإلكتروليت.

يتم تحديد نقص الصوديوم (مليمول) بالصيغة:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

حيث: D(Na+) هو العجز (مليمول)؛ Na+norm. هو تركيز الصوديوم الطبيعي (عادةً ما يُعتبر 140 مليمول/لتر طبيعيًا)؛ Na+б. هو محتوى الصوديوم في بلازما المريض (مليمول/لتر)؛ BM هو وزن الجسم (كجم)؛ K هو معامل السائل خارج الخلايا (0.5 للمواليد الجدد، 0.3 للرضع، 0.2 للبالغين). (يحتوي 1 مل من محلول كلوريد الصوديوم 10% على 1.7 مليمول من الصوديوم).

غالبًا ما لا يتطلب نقص صوديوم الدم إعطاء جرعات إضافية ويمكن تصحيحه باستخدام خليط من الجلوكوز والأنسولين والبوتاسيوم، وخاصة عند الرضع الصغار.

الاحتياج الفسيولوجي اليومي للبوتاسيوم هو 1.5-2.0 مليمول/كجم (لوزن الجسم حتى 15 كجم - 2.0 مليمول/كجم، لوزن الجسم أكثر من 15 كجم - 1.5 مليمول/كجم)، عندما يتطور نقص بوتاسيوم الدم، يتم حساب نقص البوتاسيوم باستخدام الصيغة:

DK+= (K+المعيار - K+b.) x MT x K،

حيث DK+ هو مستوى نقص البوتاسيوم، مليمول؛ K+norm. يعتبر عادة المستوى الطبيعي للبوتاسيوم وهو 5 مليمول/لتر؛ K+b. هو محتوى البوتاسيوم في بلازما المريض، مليمول/لتر؛ MT هو وزن الجسم، كجم؛ K هو معامل السائل خارج الخلية. (يحتوي 1 مل من محلول كلوريد البوتاسيوم 7.5٪ على 1 مليمول من البوتاسيوم.)

لعلاج نقص البوتاسيوم في الجسم، تُستخدم محاليل كلوريد البوتاسيوم (4، 7، 5، و10%). تُخفَّف محاليل كلوريد البوتاسيوم في محلول الجلوكوز إلى تركيز 0.5% (الحد الأقصى المسموح به لتركيز كلوريد البوتاسيوم في الجلوكوز هو 1%). تُعطى محاليل كلوريد البوتاسيوم بالتنقيط فقط، بمعدل لا يتجاوز 0.4 مل/دقيقة. عند إعطاء البوتاسيوم، من الضروري مراقبة إدرار البول.

عادةً ما يُجرى تصحيح الحماض الأيضي أثناء علاج المرض الأساسي (IT مع تجديد حجم الدم المتداول، وتصحيح اضطرابات الإلكتروليت). يُنصح باستخدام بيكربونات الصوديوم فقط في حال كان الحماض شديدًا (غير مُعوَّض)، وبلغت مؤشرات توازن الحمض والقاعدة قيمًا حرجة (الرقم الهيدروجيني <7.25؛ BE <10 مليمول/لتر؛ HCO3 <18 مليمول/لتر). في حالات أخرى، هناك خطر الإصابة بالقلاء.

يتم تقييم فعالية العلاج من خلال تقليل وإزالة المظاهر السريرية للجفاف، وتحسين الحالة العامة للطفل، وزيادة الوزن بنسبة 1-2٪ على الأقل يوميًا من البيانات الأولية، والديناميكيات الإيجابية لمعايير المختبر (الهيماتوكريت، ومستوى الهيموجلوبين، والبروتين والكهارل، وتوازن الحمض القاعدي في الدم).

ما هو تشخيص الجفاف عند الطفل؟

يعتمد التشخيص على درجة الجفاف، وعمر الرضيع، ووقت الاتصال بالطبيب، والشكل التصنيفي للمرض الذي أدى إلى تطور الجفاف.